DE LA V

niincp, quel(iucs petites incisions lui donnent instantanément une i;ran{ie largeur; mais si le col est trèsépais le (lébridemenl est moins efficace, plus dangereux, et c'est le cas de faire quelques tentatives de dilatation forcée quoique ce soit une mauvaise opération. Dans des cas pareils, quand le danger ne permet pas d'attendre, on peut dire que les opérateurs les plus habiles sont fort embarrassés.

On rencontre quelquefois encore au niveau de l'orifice un autre obstacle, qui dépend de l'insertion vicieuse du placenta. Quand cet organe n'occupe que l'un des côtés de l'oriflce, on fait pénétrer la main par le point resté libre, en prenant les précautions nécessaires jiour ne pas augmenter le décollement; en cela tout le monde est d'accord, mais quand il est inséré sur l'orifice, centre pour centre, la conduite à tenir est plus difficile. Faut-il arracher d'abord le placenta et faire ensuite la version, faut-il le perforer pour se frayer un passage au travers des ciilylcdons , ou le décoller sur l'un de ses côtés? Simpson conseille de saisir le placenta îi pleine main, de le décoller et de l'extraire, puis d'aller chercher les pieds. Cette méthode hardie aurait donné d'assez bons résultats entre ses mains; sans inconvénients, quand le fœtus est mort, elle ne peut èlie conseillée d'une manière générale. Lorsqu'on entreprend une pareille opération, il faut être sûr de terminer l'accouchement dans le plus bref délai, sans quoi l'enfant meurt asphyxié; comme on n'est jamais certain qu'une difficulté imprévue ne viendra pas retarder l'extraction, nous donnons la préférence au procédé mis en usage par les accoucheurs français. On décollera donc le placenta sur un point de sa circonférence, jusqu'à ce que la main arrive sur les membranes. Ce n'est que lorsqu'on ne peut pas faire autrement, qu'on doit essayer de perforer le placenta en le dilacéranl avec les doigts; mais cette perforation n'est pas toujours facile et nous parait tout aussi dangereuse que la méthode conseillée par Simpson, (\u\, peut-être même, lui est préfél'abU'.

Lorsque la main est dans l'utérus, si cet organe se contracte, il faut mettre la main à plat et laisser pa.sser la contraction sans chercher à y résister; mais il arrive quelquefois que les contractions se succèdent avec une telle rapidité, qu'il est impossible d'avancer, i|iu' la main fortement comprimée s'engourdit, au point de ne plus pouvoir reconnaître ni saisir les parlies qu'elle touche. Il faut donc se résigner ;» retirer la main devenue inutile, pour immédiatement réintroduire l'autre, qui s'engourdira peut-être à son tour. C'est alors qu'on est heureux d'avoir à côté de soi un aille qui puisse vous remplacerl Pour faire disparaître plus vite l'engourdissment des mains, on a donné le conseil de les plonger dans l'eau froide, et après un

F.RSION. 2J7

moment de r.pos, on renouvelle les tentatives. L'utérus finit par s'haliilu/r au contact de la main, et l'intervalle qui .sépare les (ontrartions devenant plus considérable, ro|)ération peut être terminée.

Après l'écoulement du liquide amniotique, l'utérus, en vertu de sa propriété rétractile, revient simplement sur lui-même; (etle rétraction, d'abord toute physiologique, auiïmenteavecle temps et quand elledevienl tétanique, elle rend la version difficile, même impoi^sible. La rétraction tétanique s'observe souvent lorsque le travail a duré longtemps, lorsqu'on a déjà fait quelques tentatives de version, lorsque surtout du stigle ergoté a été malencontreusement administré. On reconnaît cet état morbide ii la difficulté qu'on éprouve à faire cheminer la main dans l'utérus qui est violemment appliqué contre les parties firtales; pour vaincre cette difficulté, il faut introduire la main avec lenteur et ménagement, éditer tout mouvement brusque qui pourrait rompre l'utérus. Si la main s'engourdit, il faut introduire l'autre, renouveler les efforts d'une manière continue pour dilater, poir ainsi dire, l'utérus. La version exige alors, de la part de l'accoucheur, une persévérance, une force qu'il importe de maintenir dans de justes limites. Le plus souvent, on parvient ainsi jusqu'aux pieds, mais quelquefois aussi l'accùucheurs'épuise inutilement; pour obtenir le relâchement de l'utérus, on aura recours aux émissions sanguines; s'il y a pléthore, aux grands bains, aux inhalations du chlorofornie et aux opiacés. Si, à l'aide de ces moyens, on n'obtient rien, si de nouvelles tentatives de version sont inutiles, il vaut mieux recourir à l'embryotomie que s'exposer à une rupture de l'utérus, car presque toujours le fœtus a déjà succombé.

Dans les cas qui paraissent les plus sim|)les, lorsque la main a pénétré dans l'utérus, il arrive que le cordon ombilical vient s'entortiller autour des doigts et gêne leurs mouvements; ou tâchera de l'écarter, de s'en débarrasser, sans règles précises, mais on évitera avec soin de le saisir avec un membre.

La mobilité extrême du corps de l'utérus devient quelquefois la cause d'un certain embarras, sur laquelle M. P. Dubois a appelé l'attention : la main introduite dans l'utérus étant serrée entre les parois utérines et les parties fœtales, tout mouvement que l'on veut exécuter dans le but d'aller saisir les pieds, u'a d'autre résultat que de dépiacer la matrice dans l'abdomen, sans faire éprouvera la main le plus petit changement de rapport avec le fu'tus; de là l'impossiliiliié d'arriver jusqu'aux pieds. Dans ce cas, on fera placer les mains d'un aide sur les parties supérieures et latérales du ventre, et avec une pression modérée, on réussit sans peine à immobilisir la matrice. D'autres fois, l'utérus reste fixe, mais le fœtus pivote si facilement, comme autour. l'un axe qui traverserait la cavité

2i8 DE LA VERSION.

ulériiip du fond vers II' col, que la main ne nuisit pts i contourner la parlie fœtale; le plus pelit mouvement se communique:! l'enfant ; pousse-l-an la main de droite à gaui'iie, le fœtus se déplace dans le même sens ; veut-on la faire reculer, il recule avec elle. La main de l'opérateur et le corps de l'enfant ne forment plus qu'un tout et conservent toujours les mêmes rapports. Il suffit de mentionner une pareille difficulté; on la fera disparaître en déprimant les parois abdominales et les parois utérines avec la main resiée libre.

La reclijrclic et la prise des pieds est le point le plus important de la version, mais c'est aussi l'un des plus difficiles; nous devons dire pourquoi on làlonne souvent, pourquoi on échoue quelquefois. Quand la main a pénétré jusqu'au niveau des pieds, il arrive, en les cherchant, qu'on n'en trouve (|u'un, ou bien encore qu'on ne puisse en saisir qu'un, le premier s'échappant aussitôt qu'on veut prendre le second. Ici nécessité fait loi, on entraînera le pied saisi et on le fera descendre dans le vagin et jusqu'à la vulve pour y fixer un lacs. Mais faut-il terminer la version en tirant sur ce i)ied, faut-il retourner à la recherche de l'autre? Les anciens accoucheurs, Mauriceau, Dionis, Peu, Burton, n'auraient jamais osé tirer sur nne seule jambe. «Penser tirer un enfant par un seul pied, dit Guillcmeau, serait l'escarter et le faire moui'ir et la mère aussi. » Avec de pareilles craintes, la conduite îi suivre est toute tracée : la main, réintroduite profondément dans l'utérus, doit aller ii la recherche du second pied qui est souvent relevé sur la parlie antérieure de l'abdomen; au.ssi cette manœuvre est pénible et quelquefois infructueuse. Depuis Portai, on crut ù la possibilité de tirer sur un seul pied ; les accoucheurs de notre époque, tout en recommandant de saisir les deux quand ou le peut, savent que la version s'exécute presque aussi facilement avec un seul; Kilian et quelques accoucheurs allemands prétendent même qu'il est préférable de n'en sai-ir qu'un; le fœtus serait ainsi moins exposé 'd succomber, et l'explication qu'ils en donnent nous parait plausible : le siège forme , en effet , avec la cuisse relevée une partie volumineuse qui dilate considérablement le canal vulvo-ulérin et rend facile l'expulsion consécitive du tronc et de la tétc. Nous avons eu maintes fois l'occasion de faire la version, et pres(|ue toujours nous l'avons heureusement terminée, en nous contentant de saisir un seul pied. Il n'est, d'ailleurs, pas indifférent pour le succès de l'opération, que le pied dégagé soit l'antérieur, c'est-à-dire celui qui appartient à la hanche qui touche au pubis, ou le postérieur qui appartient à la hanche qui occupe la concavité du sacrum. Supposons, en effet, que l'on tire sur le pied antérieur, au fur et à mesure que

la hanche antérieure descendra dans l'excavation, le pied [ ostérieur et la fesse correspondante viendront se placer dans la concavité du sacrum sans gêner l'extraction. Il n'en est plus de môme quand on tire sur le pied postérieur, car alors le siège se trouve porté trop en avant pour correspondre à l'axe du bassin, et la jambe antérieure peut, pour ainsi dire, s'arc-bouler au-dessus du pubis et empêcher le dégagement. C'est dans ce cas qu'il est bon d'aller à la recherche du .second pied, en prenant pour conducteur le membre dégagé. Cette manœuvre, qui est parfaitement rationnelle, a cependant à nos yeux le tort -de ne pas être aussi facile qu'on pourrait le croire; nous aimons souvent mieux faire quelques tractions sur la jambe postérieure, la prendre à pleine main, lui imprimer un mouvement de rotation quisecommnniqueausiége, et il nous est souvent arrivé de ramener ainsi derrière les pubis la hanche qui se trouvait primitivement en arriére. On transforme par cet artifice le pied postérieur en pied antérieur.

Itien n'est d'ailleurs plus facile que de reconnaître si le pied dégagé est l'antérieurou le postérieur : si son bord .plantaire interne regarde en avant, c'est que l'autre jambe est plus en avant, tandis que si ce bord regarde du côté du sacrum le second membre est en arrière. En faisant la version, on cherchera donc à saisir les deux pieds, et pour peu que cela présente de difficultés, on se contentera d'un seul. Avec le pied antérieur, la version sera très-facile ; si l'on a eu la mauvaise chance d'amener au dehors le pied postérieur, on ira à la recherche de l'autre, ou bien à l'aide d'un mouvement de rotation imprimé au membre, on fera tourner le siège de manière .'i ramener la hanche correspondante sous rarcade du pubis.

On est plus embarrassé encore quand on ne trouve pas les pieds là oïl on croyait les rencontrer. En pareil cas, on se demandera d'aboi'd si l'on n'a pas fait une erreurde diagnostic sur la position occupée par le fœtus; il serait toujours facile de rectifier cette erreur en explorant largement les parties fœtales. D'autres fois, les pieds ont été dérangés par des nianœu\res antérieures; on doit même prévoir cette difficulté toutes les fois qu'un autre opérateur a déjà essayé de faire la version. Pour ne pas s'égarer dans ce cas, il est bon de glisser la main sur le dos du fœtus, d'arriver jusqu'au siège, de le contourner, de suivre la face postérieure des cuisses et les jambes pour arriver enfin aux pieds; mais ce conseil est souvent impraticable et il faut bien se résigner à faire comme on peut.

Lorsque les pieds sont tout à faiten avant, laversiou est assez difficile, quelquefois même la main, arrivée au fond de l'utérus, ne peut contourner assez le fœtus pour les atteindre; c'est dans ce cas qu'il est avantageux de brusquer la version, comme nous l'avons déjà