MANOEUVRE OPÉRATOIRE

La version se fait tantôt avec la main droite et tantôt avec la main gauche; nous devons donc établir d'abord quelles sont les raisons qui, pour tel cas particulier, font plutôt choisir une main que l'autre. Nous étudierons ensuite la manœuvre proprement dite, dont les principaux mouvements ont été divisés en trois temps : 1° introduction de la main; 1° évolution du fœtus; 3° extraction.

Nous prendrons pour type de description une version aussi simple que possible, nous réservant d'indiquer, dans un article séparé, les difflcultés qu'on rencontre.

Choix de lamain. — Quand l'extrémité céphalique se présente, que ce soit par le sommet ou par la face, il faut choisir la main qui, placée dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination, aura la face palmaire tournée vers le plan antérieur du fœtus. C'est en effet sur ce plan que les pieds du fœtus sont pelotonnés, et l'opérateur les reconnaîtra et les saisira avec la plus grande facilité (pi. 81 et 82, fig. 1 et 2).

Pans la présentation du tronc, toutes les fois que le diagnostic est porté d'une manière certaine, si c'est l'épaule droite qui se présente, on devra se servir de la main droite (main homonyme) pour faire l'opération ; si, au contraire, c'est l'épaule gauche, on devra préférer la main gauche. Ce double précepte se fonde sur la situation oci;upée par les pieds dans les deux positions de chaque épaule. Pour faire mieux comprendre notre pensée, nous prendrons l'épaule droite pour exemple. Dans la position acromio-iliaque gauche de cette épaule (pi. 71 et 7-J, fig. 1), le dos est en avant et les pieds, que l'accoucheur doit aller saisii;, sont en arrière et à droite ; or la main droite de l'opérateur, une fois introduite dans l'utérus, aura précisément sa face palmaire dirigée vers la place occupée par les pieds, qui seront saisis avec autant de facilité que possible. La main gauche aurait, au contraire, le désavantage de toucher les pieds par sa face dorsale.

Dans la deuxième position acromio-iliaque droite de l'épaule droite (pi. 71 et 7i', fig. 2), les pieds de l'enfant sont en avant et à gauche. La version, quoique plus difficile que dans le cas précédent, se fera avec la main

droite, mais elle serait presque impossible avec la maiu gauche, par la raison que la face palmaire de la main introduite doit passer d'abord en arrière du tronc pour exécuter ensuite un mouvement très-étendu de rotation d'arrière en avant, en contournant le siège du fœtus, avant d'arriver aux pieds Ce mouvement ne sera possible qu'en tournant fortement la main droite en pronation; la main gauche y serait impropre, parce que, pour exécuter ce mouvement, elle devrait être portée en supination. Or, chacun sait que la pronation est beaucoup plus étendue et plus facile que la supination. Un raisonnement inverse montrerait comment, dans la présentation de l'épaule gauche, la main gauche est préférable à la main droite (pi. 83, fig. 1).

Dans les cas difficiles, quand le diagnostic de la présenlaiiûu est incomplètement connu, qu'on ignore par quelle épaule le fœtus se présente, on peut du moins savoir le plus souvent de quel côté regardent l'acromion et la tête de l'enfant ; si, par exemple, le palper indique que la tête se trouve dans la fosse iliaque droite, c'est la main droite qu'il faut introduire; .si, au contraire, la tête est sentie dans la fosse iliaque gauche, c'est la main gauche qu'on doit préférer. Expliquons pourquoi : la tète étant dans la fosse iliaque gauche, il s'agit d'une position dorso-antérieure de l'épaule droite ou d'une position dorso-posiérieure de l'épaule gauche; or, la version est surtout difficile quand les pieds sont en avant (dorso-postérieure); quand, au contraire, les pieds sont en arrière (dorsoantérieure), quelle que soit l'épaule qui se présente, on les saisit presque aussi facilement avec une main qu'avec l'autre. Pour reprendre notre exemple : quand la tête est à gauche, il faut introduire la main gauche, car, si c'est l'épaule gauche qui se présente, l'opérateur se trouve placé aussi heureusement que s'il eut agi avecundiagnosticcomplet; si, aucontraire, l'épaule droite se présente en première position , les pieds sont alors en arrière, par conséquent accessibles aux deux mains, et l'opération peut être terminée avec la main gauche.

Enfin, quand le diagnostic fait reconnaître une présentation du tronc, sans qu'on sache par quelle épaule il se présente, ni qu'on puisse sentir la tête dans l'une des fosses iliaques, il faut, à tout hasard, introduire la main la plus habile; c'est ordinairement la main droite. En cas d'insuccès, la main gauche sera introduite à son tour

La main étant choisie, le chirurgien otcra son habit et relèvera ses manches de chemise, en évitant de leur donner la forme d'un bourrelet, qui pourrait comprimer le bras et gêner les mouvements. Cela fait, la face dorsale de la main et l'avant-bras dans toute sa longueur seront enduits d'un corps gras destiné à faciliter le glissement. Des serviettes en grand nombre, des

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lacs, un forceps seront disposés pourqu'un aide puisse

les donner à l'opérateur en cas de besoin.

Introduction de la main. — Les grandes lèvres seront écartées ; pendant l'Intervalle d'une douleur k l'autre, la main sera introduite dans la vulve, les quatre derniers doigis ap|)liquésles uns contre les autres, l'index correspondant au pubis, le petit doigt ii la commissure postérieure. Les doigts une fois introduits, il faut les rapprocher en cône de manière ù cacher le pouce dans la gouttière qu'ils forment. L'introduction delà main cause souvent une douleur assezvive, surtout quand les articulations métacarpophalangiennes arrivent au niveau de l'orifice vulvaire; il faut donc user de ménagements, dilater progressivement la vulve, imprimer à la main ([uelques petits mouvements de rotation qui facilitent son introduction. La cavité du vagin est plus large; quand la main y a pénétré, les doigts peuvent s'écarter aisément, et leur extrémité heurte la face antérieure du sacrum ; on louche alors si facilement l'angle .sacro-vertébral que sa saillie parait souvent anormale alors que le bassin est parfaitement conformé. Le poignet sera en ce moment abaissé, et la main, en se recourbant en haut, ira k la recherche de l'orilice dans lequel on la fera pénétrer sans hésitation. Kn palpant l'orilice trop longtemps on s'expose à faire naître, par celle titillation, une contraction qui gêne l'opérateur en le forçant d'attendre qu'elle soit passée.

La main doit franchir l'orifice utérin en gli.ssant entre les parois de la matrice et la parlie fœtale; mais alors se présente une indication qu'il ne faut jamais omettre, c'est de porlei' la main restée libre sur le fond de l'utérus de manière îi empcciier tout mouvement d'ascension qui pourrait rompre les attaches de la matrice au vagin (|)1. 81, fig. 1 et2>. L'opérateur, en faisant lui-même celle manœuvre, y trouve l'avanlage de prendre un point d'appui qui lui permet de mieux régler ses mouvemenls; cependant il est quelquefois plus commode dechargerun aidede refouler la matrice en bas et de la mainlenir ainsi appliquée sur le bassin. Au moment où la main franchit l'orifice, la poche des eaux est encore intacte ou déjà rompue. Dans le premier cas, Peu recommande de glisser avec précaution la main entre la matrice et l'œuf, de ciiemincr ainsi jusqu'au niveau des pieds et de ne rompre les membranes qu'en ce point. Cette méthode, adoptée par Deleurye et par madame Lachapelle, aurait pour avantage d'empêcher l'écoulement du liquide amniolique, en effet chacun sait (jue la version est facile quand le fœtus est mobile ; nous croyons cei)endanl que Levret a eu raison de rejeter celte manière d'opérer, car elle est pres<|ue toujours inutile, quelquefois nuisible : la |)Oche des eaux peut se rompre à la parlie inférieure, tandis que la main est déjà arrivée au fond de

DE LA VERSION

la matrice; alors les membranes n'étant plus soutenues par le liquide amniotique, se relâchent, deviennent flasques et ne se laissent plus déchirer par les doigts. L'opérateur, cela nous est arrivé, est donc obligé de retirer la main et de la réintroduire dans la cavilé amniotique par le point où la poche des eaux s'est rompue. Dans d'autres cas, en cheminant ainsi entre les membranes et l'utérus, la main rencontre le placenta, qui peut se décoller en partie en produisant une hémorrhagie. On rejettera donc la mélhode de Peu, on rompra les membranes au niveau ou près de l'orifice utérin; puis immédiatement on fera vivement pénétrer la main dans l'utérus. La quanlilé de liquide amniotique qui s'écoule alors est peu considérable, car l'orifice se contracte sur le poignet et empêche l'écoulement des eaux. Au moment où la poche se rompt, un flot de liquide s'échappe au dehors; l'opérateur, surpris par cet écoulement, s'il est encore novice, relire quelquefois sa main, tandis qu'il doit, au contraire, la faire pénétrer plus profondément.

Dans le deuxième cas supposé, quand la poche des eaux est déjà rompue au moment de l'inlroduction de la main, il est clair qu'il faut la faire pénétrer directement par l'ouverture que présentent les membranes.

L'orifice utérin franchi et la poche des eaux rompue, la partie fu'lale qui se présente sera repoussée et écartée sans effort pour faire place à la main. Pour aller saisir les pieds, on peut suivre plusieurs chemins : quelques accoucheurs recommandent d'appliquer la main à plat sur le dos de l'enfanl, puis de la faire glisser sur le siège, (jue l'on contourne pour arriver ainsi sur la face postérieure des cuisses et enfin sur lis pieds. Ce précepte aurait pour avantage de mener sûrement sur les pieds, sans crainte de les confondre avec les mains; mais il est d'une exéculion difficile, et l'on peut s'en affranchir sans inconvénients. Nous préférons la manière de faire de notre maître le professeur P. Dubois, qui conseille de passer la main derrière le fu'lus, la face dorsale regardant en arrière, la face palmaire en avant, et de l'enfoncer jusqu'au fond de l'utérus, sans trop se préoccuper des parliis fœtales que l'on rencontre. Une fois au fond de la matrice, on est maître de la silualion; a|)rès s'èlrc orienté, rien n'est plus facile (jne de saisir les pieds (pi. 83, fig. 1).

Dans 1rs posilions dorso-postérieures du Ironc, alors que les |)ieds sont en avant, on a quelque peine à les alteiiulrc, quand on suit le procédé que nous venons de décrire. C'est dans ce cas que l'on peut brusnuer la version, suivant l'expression de madame Lachapelle : la main étant placée en pronalion, le dos du poign("t appuyé contre le pubis, on la fait passer en avant du fœtus pour aller directement là où se trouvent les

DE LA VElîSlON.

pieds Dans bon nombre de cas, on se trouve bien de suivre ce conseil.

Nous n'attachons qu'une mince valeur à tous ces procédés; le mieux est d'enfoncer profondémenl la main en la faisant pénétrer là où l'on rencontre le moins d'obstacles. Les pieds sont souvent très-haut; les jeunes praticiens, qui ignorent ce fait, s'arrêtent à moitié chemin et échouent dans leur entreprise; ils auraient réussi avec un peu plus de hardiesse. Il faut, pour ainsi dire, que l'avant-bras entre dans les parties jusqu'au coude; il n'y a aucun danger h craindre tant qu'on agit avec douceur.

Mutation ou évolution du fœtus. — La main arrivée au niveau des pieds les saisit le plus commodément et le plus solidement possible; il est parfailenieni inutile et souvent impossible de placer, comme on l'a recommandé, l'inde.K entre les deux pieds, le pouce audessus de la malléole externe de l'une des jambes, les (rois derniers doigts sur la malléole de l'autre jambe. Si.commecela arrive fréquemment, on ne trouve qu'un seul pied, il ne faut pas perdre trop de temps à chercher le second, car nous verrons plus tard que la version se fait presque aussi facilement avec un seul pied qu'avec les deux pieds.

Pour opérer la mutation, c'est-ii-dire pour faire exécuter au foetus une évolution qui ramène le siège sur le détroit supérieur, on tire sur les pieds (pi. 81 et bi, lig. 2). Les tractions pelotonnent l'enfant sur son plan antérieur; les membres pelviens s'abaissent d'abord et bientôt un mouvement de totalité annonce que la mutation est opérée (pi. 83, lig. 2). On s'est préoccupé de l'idée que des tractions mal dirigées pourraient renverser le fœtus sur sa région dorsale, qu'on -s'exposerait ainsi à rompre la colonne vertébrale; de là le précepte de ne jamais entraîner le fœtus que dans le sens de sa flexion naturelle. Cette crainte nous parait exagérée; en tirant directement en bas on est sur de favoriser le pelotonnemcnl du fœtus sur son plan antérieur.

Les tractions doivent être faites dans l'intervalle des douleurs, car au moment des contractions le funus est serré, immobilisé par les parois utérines, et tout changement de présentation serait à ce moment impossible sans violence.

Extraction. — Une fois la mutation faite, on se trouve en présence d'une présentation du siège artificiellement pro luite ; on pourrait donc s'arrêter et attendre l'expulsion spontanée; c'est même là une conduite recommandée par Wigand. Puisque dans l'accouchement par le siège tout le monde est d'avis que les tractions sont dangereuses, ne doit-il pas en vtre de même dans la version ? Il nous parait donc, comme à Wigand qu'il serait rationnel de ne pas chercher à extraire le fœtus et de se contenter de changer

la présentation du tronc en prèicntaiion du siège, pour abandonner ensuite le travail à sa marche naturelle ; nous nous promettons d'employer cette méthode quand l'occasion s'en présentera.

L'extraction du fœtus devient au contraire obligatoire quand la femme ou l'enfant court quelques dangers, quand surtout on fait la version pour remédier à un accident de l'accouchement.

Pour faire l'extraction, on tire sur les pieds; si rien ne presse, on ne doit opérer ces tractions qu'au moment des contractions qui secondent les efforts de l'opérateur et maintiennent le fœtus dans son état normal de pelotonnemcnt. S'il existe quelque danger, on opère au contraire l'extraction aussi rapidement que possible.

A mesure que les membres inférieurs se dégagent, on les saisit dans toute leur étendue 'pi. 8i, lig. 1); quand le siège apparaît à la vulve on le prend à pleines mains et l'on continue les tractions en appliquant les pouces sur le dos de l'enfant pendant que les autres doigts embrassent sa face ventrale (pi. Si, lig. 2). Pour que la prise soit plus solide il convient d'appliquei' une serviette sur le faMus. Au moment où l'ombilic se dégage, il est prudent de glisser l'index jusqu'à la racine du cordon ombilical, et si on le trouve tiraillé on le saisit délicatement avec les doigts pour en tirer une anse au dehors, afin d'empêcher sa tension ou même sa rupture pendant la fin de l'opération (pi. 85. lig. î, a).

Le tronc doit être dégagé comme s'il s'agissait d'un accouchement naturel par le siège; le dos doit donc être dirigé parallèlement à l'une des branches iscliiopubiennes (pi. 85, flg. 1). Si les tractions sont faites seulement au moment des contractions utérines, les coudes fortent en même temps que la poitrine; dans le cas contraire les bras sont relevés, et nous verrons plus lard comment on doit les abaisser. Aussitôt que le tronc est dégagé il faut diriger le dos directement en avant pour favoriser le mouvement de rotation de la tête qui doit ramener l'occiput derrière les pubis.

Dans les cas ordinaires la tête reste fléchie: pour favoriser son dégagement, on relève le tronc, bientôt le menton apparaît à la commissure postérieure de la vulve; puis le nez, le front et enfin l'occiput se dégagent comme dans l'accouchement parle pelvis; mais souvent à ce moment on rencontre des difficultés que nous allons bientôt étudier.

DES DlKl-ICl'LTlis I)K LA VKUSIO.N.

Les difficultés de la vci-sion sont nombreuses: nous les éludierons successivement dans chacun des trois temps de la manœuvre opératoire.

L'étroitesse de la vulve, suriout chez les primipares offre un premier obstacle ; mais à moins de conforma-

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T)l-: I.A VERSION.

lion vicieuse on parvient loiijouis, lii iirocédant avec méiiagemeni, à dilater l'anneau vulvaire assez largement pour y faire passer la main.

La procidence du bras dans le vagin et au dehors de la vulve se rencontre souvent dans la présentation du tronc, surtout quand la poche des eaux est rompue depuis longtemps. Cetie procidence a été considérée autrefois comme l'un des plus grands obstacles à la version; aussi s'éverluait-on à rctropulser la main et le bras pour les faire rentrer dans la cavité utérine. Aujourd'hui on regarde celle complication comme peu grave; au lieu de cherchera rétropulser le bras on le maimienten place i l'aide d'un lacs qu'on applique au-dessus du poignet où on le fixe solidement par un nœud coulant (pi. 83, fig. 1, a). On le confie ensuite à un aide qui le maintient sans tirer sur lui. L'opérateur glisse alors sa main dans la vulve en arrière du bras de l'enfant qui se trouve fortement repoussé sous la symphyse pubienne (pi. 8,'V fig. 1). La vulve est assez souple pour livrer simultanément passage au bras du fœinsetà la main de l'aeroucheurqui n'égalent pas ensemble le volume de la lèle de l'enfant. Au moment où la version s'accomplil, l'épaule remonte et le bras entraîne souvent avec lui l'extrémité du lacs qu'on laisse pénétrer dans les parties tout en le maintenant assez tendu pour empêcher le bras de se relever sur les cotés de la tète (pi. 83, fig. 2, b). C'est là le plus grand avantage qu'on relire de l'application d'un lacs sur le poignet; ajoutons qu'on peut s'en servir pour faire quebiues tractions et pour mieux diriger le Ironc dans les mouvements qu'on lui inipiime.

Quand le bras est considérablement tuméfié, il est certain qu'il gêne les manœuvres opératoires; mais c'est moins la présence du bras dans le vagin qui embarrasse l'opérateur que l'engagement profond de l'épaule et la rétraction utérine. I^a tuméfaction du bras n'est, pour ainsi dire, que le signe extérieur des obstacles qui arrêteront l'accoucheur quand il voudra faire pénétrer sa main dans l'utérii.s. Il faut donc savoir surmonter les difficultés sans songer à scarifier le bras, encore moins à l'arracher ou à l'amputer. On s'exposerait à extraire un enfant vivant quoique mutilé; c'est ainsi que Peuavu naître un enfantauquel les deux bras avaient été successivement tordus et arrachés; des exemples analogues ne sont pas très-rares dans la science. L'amputation du bras prati(iuée sur un enfant vivant serait aujourd'hui sévèrement blAmée.

Si le fœtus a cessé de vivre l'ampnlation est encore inutile dans les cas ordinaires, mais si les difficultés sont insurmontables et que l'embryolomie soit nécessaire, il peut êlre utile de eommencer ('etlc opération en faisant l'amputation des bras qui n'est alors que le premier temps de l'embryotoniie, et il n'y a plus d'objection à faire contre elle. iNoes dirons seulement que

l'absence de pulsations dans les arleres du bras a été souvent observée alors que les enfants étaient vivants; qu'elle n'indique nullement la mort. Cette remarque a de l'importance: pour déclarer que l'enfant a cessé de vivre, il faut prendre en considération la longueur du travail, l'état de rétraction de l'utérus, et surtout avoir tenté infructueusement et à plusieurs reprises d'entendre les battements du cœur. Pour nous résumer, nous dirons que l'amputation du bras est toujours inutile, si l'on veut faire la version, qu'on doit la réserver pour les cas où le bras gênerait pour pratiquer la décollation.

I.a procidence du cordon ombilical mérite aussi qu'on s'y arrête; elle peut d'ailleurs à elle seule indiquer la nécessité de la version. Lorsque le cordon fait procidence, que pour une cause ou pour une autre on est amené à pratiquer la version, deux cas peuvent se présenter : l'enfant est mort ou vivant. Dans le premier cas on pratiquera la version sans s'occuper du cordon, dans le second il faut le prendre avec la main et tâcher de l'enlrainer ju.sqii'au fond de l'utérus où on l'abandonne pour saisir les pieds. Cette manœuvre réussit quelquefois, mais souvent le cordon glisse et s'échappe sans qu'on puisse le faire rentrer dans la cavité utérine. C'est là un accident grave qui menace de faire périr l'enfant par la compression des vaisseaux ombilicaux. Aussi, après plusieurs tentatives inuiilesde réduction, le meilleur moyen estd'abandonner le cordon et de se hâter de terminer l'accouchement.

Au moment de pénétrer dans la matrice la main peut être arrêtée par l'orifice qui se rétrécit sous l'influence d'une contraction ; il n'est même pas rare qu'une douleur naisse par le fait de l'excitation produite par les doigts su rie segment inférieur de l'utérus. On reconnaît la contraction h la tension et au resserrement des bords de l'orifice. C'est là un cas peu embarrassant, car il suffit d'attendre que la contraction ait cessé pour que tout obstacle disparaisse.

D'autres fois l'orifice est incomplètement dilaté et l'opérateur reconnaît un peu tard que l'orifice est plus étroit qu'il ne le supposait; si rien ne presse, l'opération sera ajournée jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante; pour la rendre plus rapide on a conseillé les grands bains et l'application sur le col d'une petite (|uantilé d'extrait de belladone. Si la version est rendue nécessaire par un danger imminent, que l'orifice ne laisse pas passer la main, on devra chercher à le dilater en y introduisant successivement les doigts et la main entière. Celle méthode, préconisée par Guillemeau, a reçu le nom de dilalation forcée; c'est une opération longue, difficile et douloureuse dont il faut s'abstenir autant que possible. 11 vaut mieux avoir recours aux débridemenls multiples faits avec des ciseaux ou avec un hislouri boutonné. Si l'orifice est