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faisant glisser le noîud coulant sur lui par des mouvements alternatifs de chacun des doigts. On réussit avec de la patience et de l'adresse, et quand le ruban est au-dessus des malléoles, on le serre en tirant sur les deux chefs qui pendent à l'extérieur. Ce procédé a l'avantage de ne pas exiger d'instrument spécial; cependant Van Iluevel a proposé d'employer une longue pince, dont chacune des branches supporte un demi-anneau métallique; quand la pince est fermée, l'anneau devient complet; on peut ainsi saisir assez fac ilement la jambe et faire des tractions sur elle.

Dans certains cas, l'utérus est si fortement rétracté sur le fii'tus, que, bien que les pieds aient été entrailles jusqu'au détroit supérieur et même jusqu'à la vulve, révolution ne s'opère pas; le fœtus reste dans sa présentation première à laquelle est venue s'ajouter la procidence des membres inférieurs. La difficulté à surmonter est parfoisconsidérable; pour prendre un point d'appui solide, on saisira les pieds avec un linge sec, on les entourera d'un lacs, on variera la direction des tractions. Il faut éviter surtout les efforts brusques, qui pourraient rompre l'utérus; on réussit bien plus sûrement en tirant d'une manière continue et graduelle. Lorsque, dans ces manœuvres, on emploie une grande force , on est encore exposé à produire de graves lésions sur le fœtus; c'est ainsi que les épipliyses peu vent se décoller; le membre abdominal, privé du soutien de son squelette, s'allonge outre mesure autant que le permet la souplesse de la peau ; le pied, la jambe et la cuisse peuvent même être arrachés. Heureusement ces désordres ne s'observent guère que dans les cas de rétraction extrême, lorsque le fa^tus a déjà succombé. Aussitôt que l'on s'aperçoit que les os se disjoignent, il faut cesser toute traction et placer les lacs sur un point plus élevé; quand on est sur que le fœtus a succombé, on peut aussi glisser la main jusqu'à l'anus, y faire pénétrer l'indicateur, que l'on recourbe en crochet pour prendre un point d'appui solide sur le pubis de l'enfant. Enfin, dans quelques cas, on ne parviendra pas à faire la version et l'on aura recours à l'embryolomie.

11 nous reste à étudier les difficultés de l'extraction qui sont d'une importance extrême, car le plus petit retard peut entraîner la mort du fœtus. Ces difficultés sont nombreuses ; nous mentionnerons d'abord la brièveté du cordon quoiqu'elle soit assez rare.

Aussitôt que la région ombilicale se dégage, l'accoucheur, avons-nous dit, doit attirer au dehors une anse de cordon assez longue pour permettre sans tiraillement l'expulsion complète de l'enfant. Si l'anse. est impossible à former, on soupçonnera une brièveté du cordon ; pour prévenir les accidents qui résultent de son tiraillement, le décollement du placenta, l'hémorrhagie consécutive et le renversement de

l'Utérus, on coupera le cordon pour extraire ensuite

le fœtus le plus rapidement possible.

Le volume trop considérable des épaules peut quelquefois créer de grandes diflicullés au moment de leur passages travers le détroit supérieur. Lors donc que les lombes se dégagent à la vulve, si l'on sent de la résistance, on pensera que peut-être le diamètre bisacromial est considérable et qu'il s'engage parallèlement au diamètre sacro-pubien. On imprime alors au siège des mouvements qui le portent alternativement de l'aine d'un côté, vers le ligament sacro-scialique du côté opposé; ces mouvements ont pour résultat de modifier la direction des épaules; le diamètre bisacromial s'incline et les deux épaules s'engagent l'une après l'autre

Lorsqu'on fait des tractions sur le fœius, il arrive souvent que les brasse relèvent sur les côtés de la lête et s'opposent i"i son extraction ; l'indication est formelle, il faut les abaisser successivement (pi. 85, fig. 2). Si, au début de l'opération, on a placé un lacs sur l'une des mains, il suffit de tirer sur lui pour abaisser le bras; rien n'est plus simple (pi. 83, Hg. 2). En général, quand les deux bras sont relevés, c'est le bras postérieur qu'il faut abaisser le premier (pi. 85, fig. 2), par la seule raison (jue la concavilé du sacrum rend celle manœuvre assi'z facile, tandis qu'elleest plus difficile pour le bras antérieur qui se trouve serré contre le pubis; mais ce n'est pas l;i une régie absolue, car, exceptionnellement, on trouve plus de facilité à abaisser le bras antérieur, et il y a alors avantage h commencer par lui. Si, pour opérer l'abaissement du bras, on agit sur un point limité du membre, on s'expose à fracturer l'humérus; pour éviter cette fracture, on devra placer le pouce sur la région antérieure du bras, l'index et le médius sur la région postérieure, de façon à le soutenir dans la plus grande longueur possible, conimeenlre deux attelles; puis, en appuyant surtout sur la région voisine du coude, on imprime au membre un mouvement en avant et en dedans, de manière à le faire glisser de haut en bas sur la face du fd'lus.

Quelquefois on trouve le bras derrière la nuque; il peut même remonter dans cette position en suivant deux chemins différents; soit en passant en avant du thorax, soit eu remontant derrière le dos. On distinguera ces deux modes de déplacement à l'éloignement plus ou moins considérable de l'angle inférieur du scapulum avec le racliis; cet angle est en effet très-éloigné de la colonne vertébrale quand le bras s'est relevé en passant en avant du thorax, il en est au contraire Irôsrapprocbé quand il se relève en passant derrière le dos. Cette distinction est d'une grande importance au point de vue de la manœuvre à exécuter, car pour abaisser le bras, il faut évidemment lui faire suivre

DE LA VERSION

en sens inverse le chemin q l'il a parcouru pour arriver à la position qu'il occupe, sans quoi on s'exposerait .'I dicbirer les ligaments del'ariiculalion scapuloluimérale.

Le bras antérieur esi souvent plus difliiile à abaisser que le postérieur (pi. 86, lig. 1). Quand il est trèsfortement serré entre la tète et la partie antérieure du bassin, il faut refouler le tronc du fœtus pour faciliter l'introduction des doigts; si l'on échoue, on imprime au tronc un mouvement de rotation qui fait tourner la tète et le bras vers l'un des côlés du bassin, où il est toujours possible d'introduire les doigts.

Quelquefois, enfin, les difficultés sont lellement grandes, qu'on se trouve dans la nécessité de dégager la lête en laissant le bras relevé. Cette manœuvre expose à la fracture de l'humérus. Madame Lachapelle fait cependant remarquer qu'on réussit à l'éviter quand on tire avec ménagement; nous avons eu l'occasion de vérifier la justesse de son observation.

Les épaules dégagées, la lête reste encore plus ou moins élevée dans l'excavation; pour l'empêcher de se défléchir et de prendre une direction vicieuse, deux doigts seront glissés jiiS(iue dans la bouche, et l'on abaissera le menton en tirant sur la mfu'hoire inférieure (pi. 86, fig. 2) ; cette manœuvre suffit dans les cas simples, mais les difficultés sont grandes quand la tête est retenue par la rétraction du col qu'on observe surtout quand on a pratiqué la version au travers d'un orifice incomplélement dilaté. Par des tractions trop fortes on s'exposerait à déchirer l'orifice ou à décoller l'enfant; on agira donc avec lenteur et ménagement, malgré le péril qui menace le fœtus. La rétraction spasmodique serait en outre combattue par des moyens locaux et généraux.

Slalheureusement aussi la tête peut être retenue par un rétrécissement du bassin. Lorsque celui-ci est peu considérable, quelques tractions sur les épaules et surtout sur la mâchoire inférieure suffisent pour faire franchir le point rétréci; mais quelquefois la résistance est insurmonlable, et en tirant trop fortement sur le menton ou sur les épaules on s'expose à briser le maxillaire inférieur ou à arracher leçon; c'est dans ces circonstances qu'il faut, si l'enfant est vivant, UNOir recours au leviei' ou au forceps malgré la diflii'ulié de son maniement. Quand le réirécissement est (onsidérable ou la tête très- résistante, on ne pourra terminer l'accouchement que par une application de céphalotribe. Nous nous rappelons avoir vu venir à la Clinique une femme entre les cuisses de kKjuelle pendait le tronc du fœius; le cou était démesurément allongé, et la colonne cervicale brisée par des tentatives faites par un médecin de la ville; le bassin était médiocrement rétréci. D'un coui) de ciseaux de trousse nous sépar.'imcs le tronc de la tête, et une application

DE LA VERSION

de ié|ihalotrilie suffit pour lerminer cet accouchement.

Quand la tête est dans l'excavation, si l'occiput est en avant, il suffit pour opérer le dégagement d'enipécher la tête de se defléctiir, et des tractions sur les épaules feraient courir ce danger; on n'oubliera donc jamais d'introduire la main en arrière, de faire pénétrer deux doigts dans la bouche, et pendant qu'on opérera ainsi des tractions sur le maxillaire inférieur, on repoussera l'occiput en haut avec l'autre main de manière à favoriser le mouvement de bascule de la tète pour que le menton se dégage le premier (pi 86, fig. 2). La résistance du périnée peut, il est vrai, former un dernier obstacle, mais quelques tractions bien conduites en triomphent. Quand l'occiput est en avant, le dégagement de la tète est presque toujours facileqnand on suit les règles que nous venons d'imliquer; en cas d'embarras, on pourrait d'ailleurs avoir recours à une application du forceps, malgré le jugement suivant porté par madame Lachapelle : " Avec les soins que Je viens de détailler, je me suis toujours très-bien passée de l'emploi du forceps, et j'attribue la nécessité où beaucoup d'accoucheurs se sont trouvés d'y recourir, je l'attribue, dis-je, à la négligence de quelqu'une de ces importantes précautions. »

Quand la face est en avant ou sur les côtés, il faut tâcher de la ramener en arrière; pour cela madame Lachapelle conseille d'introduire la main dans la concavité du sacrum, de lui faire contourner la tête d'arrière en avant jusqu'à la bouche; les doigts sont alors recourbés en crochet dans son intérieur, on entraine le menton d'abord sur l'un des côtés du bassin, puis on l'enfonce dans l'excavation en le dirigeant en arrière. Cette manœuvre est certainement facile quand le menton regarde l'un des côtés du bassin, et elle nous a souvent réussi; mais quand il est dirigé directement en avant, elle est assez difficile pour qu'on soit quelquefois obligé d'y renoncer. C'est alors qu'il faut avoir bien présentes à l'esprit les différentes variétés du mécanisme de l'accouchement par le siège : si la tète est fléchie, on fera en sorte de faire glisser la face sous l'arcade du pubis, en tirant sur le menton et sur les épaules; si, au contraire, la tète est défléchie, il faudra relever fortement le tronc du fœtus, de manière que l'occiput se dégage le premier à la commissure postérieure de la vulve. Ce dernier mode de dégagement est assez pénible pour qu'on soit souvent obligé d'intervenir par une application du forceps.

Nous ne terminerons pas i e qui est relatif à la version sans parler de la rétention de la tète fa'tale après l'arrachement ou la section du cou. Gr;'ice aux progrès de l'obstétrique cette cause de dystocie est moins fréquente qu'autrefois; mais est-ce à dire que de nos jours il n'arrive jamais que le tronc se trouve séparé? La mort et la macération du fœtus dont le cou se dé-

chire avec une facilité extrême, une hydrocéphalie méconnue, la déflexion de la tète, la rétraction spasinodique de l'orifice, un rétrécissement du bassin, des tractions trop violentes ou mal dirigées, voilà autant de causes de décollation, sans parler des cas où la détroncalion aurait pu être, à tort ou îi raison, volontairement opérée sur un enfant mort, dans le but de rendre possible ou plus fac ile l'extraction de la tète. Que de causes nombreuses susceptibles de se combiner diversement, et que de différences au point de vue du pronostic et du traitement 1 Aussi quoique l'extraction soit le plus souvent nécessaire, l'expectation peut être exceptionnellement indiquée. Quand, en labsence d'accidents, on a cru devoir différer toute intervention, n'a-t-on pas vu quelquefois l'action de l'utérus se réveiller, devenir eflicace, et la tète, longtemps retenue, être tout à coup expulsée. Dans un cas pareil. Flamant, après de vaines tentatives, ouvrait devant quelques élèves une discussion sur la conduite à tenir, quand on vint lui annoncer que l'expulsion brusque de la tète rendait désormais toute opération inutile. L'expectation peut donc être utile, surtout si elle a pour but d'accorder quelques heures de repos à l'opérée; mais quelques cas heureux, épars çà et là, ne doivent pas faire oublier les difficultés ordinaires, et si la tête est encore dans l'utérus, loute perte de temps pourrait être dangereuse en favorisant la rétraclion spasmodique du col.

Quand il n'y a ni nécessité ni avantage à attendre, il faut agir avec décision et douceur. Le cas évidemment le plus simple, le plus facile, est celui où la léte est en partie descendue dans l'excavation, et n'a pas suivi le tronc parce que le ramollissement du fœtus avait affaibli la résistance du cou. Souvent la bouche ne sera pas loin ; les doigts y seront portés, abaisseront la mâchoire , feront basculer la tête et l'entraineront au dehors. Si l'extrémité céphalique est d'un petit volume, la mâchoire trop peu solide pour donner un point d'appui lésistant, la main pourra être introduite tout entière et glissée jusque sur la voûte du crâne pour l'embrasser de .sa paume et en opérei l'extraction en se retirant. Les crochets mousses, le forc('i)s. le ccphaloltibe senuit rarement nécessaires.

S'il ne s'agit pas d'un enfant de petit volume et macéré, la tète, fùt-elle déjà assez basse, sera moins facilement extraite que dans le premier cas. Son volume plus considérable, sa .solidité plus grande rendront plus difficiles les mouvements propres à corriger les rapports \icieux qui se sont opposés à sa progression régulière, et qu'il faut faire cesser pour en rendre l'extraction possible. C'est encore en allant chercher et en abaissant le menton, qu'on mettra le plus grand diamètre de la tête en rapport avec la ligne

centrale du canal pelvien, pour agir ensuile soit avec la main seule, soit avec un crocliet mousse appliqué sur la mâchoire inférieure, soit avec le forceps. Rarement l'application du céphalotribe sera nécessaire, mais rien ne conlre-indique l'application de cet instrument.

Les grandes difficultés se rencontrent surtout dans le cas où la tète sera restée au-dessus du détroit supérieur, retenue par un rétrécissement du bassin ou par un orifice fortement rétracté, et tout naturellement au plus haut degré dans le cas où ces deux obstacles se trouveront réunis. Quand la lète est retenue par son excès de volume ou par un rétrécissement du bassin, la main suffit rarement; son introduction sera néanmoins utile pour la faire tourner dans le sens le jilus favorable, mais souvent la mâchoire cédera aux tractions faites sur le menton dans l'espoir d'extraire la lète. C'est dans ce cas que les tire-têtes trouvaient autrefois leur emploi, mais ils ont été avantageusement remplacés par le forceps et par le céphalotribe. Malheureusement l'application de ces instruments csl difficile à cette hauteur, et la mobilité de la lèle ajoute encore à ces difficultés ; pour y remédier autant que possible, un aide déprimera la région hypogastrique et refoulera la tète pour la maintenir appliquée sur le détroit supérieur, pendant que l'opérateur placera les branches de son instrument. On réussira avec de la persévérance^ de la patience et de la douceur. Que de malheurs au contraire n'ont pas produits la précipitation et la violence !

DU FORCEPS

11 n'est guère possible que le rétrécissement soit porté au point que l'extraction par les voies naturelles ne puisse avoir lieu. L'ouverture qui a livré passage au tronc sera toujours assez large pour laisser passer la tète vidée et broyée au besoin. L'opération césarienne, comme ressource extrême, est donc ici hors de cause.

Si la rétention de la tête dépend de la rétraction spasinodique du col, l'expectation, les bains, les saignées, les narcotiques, les antispasmodiques, les anesthétiques seront tour à tour employés; si tout a échoué, la dilatation forcée, mais lente, méthodique, progressive, sera l'unique voie de salut, le seul moyen d'arriver jusqu'à la télé, d'avoir prise sur elle avec la main et les instruments, l'acte préalable, indispensable, pour opérer l'extraction avec le forceps ou le céphalotribe. Cette dilatation est habituellement faite avec les doigts; il y aurait peut-être avantage ii essayer de l'obtenir avec de l'éponge préparée ou avec une vessie de caoutchouc. Il y aura malheureusement en ce genre des obstacles absolument invincibles, des cas où la femme épuisée devra succomber, sans que l'accouchement soit achevé, et où cette perspective, toute affreuse qu'elle puisse être, ne justiDcrait pourtant pas cerlaines témérités opératoires. L'opération césarienne permettrait sans doute d'extraire la lète, mais donnerait-elle le moyen de sauver la vie en péril, ne précipiterait-elle pas au contraire une mort inévitable.