CHAPITRE

DU FORCEPS

Le forceps est une sorte de pince à deux branches, avec laquelle on saisit la têle de l'enfant dans la profondeur des parties maternelles, pour faire des tractions sur elle et l'amener au dehors.

Le forceps fut inventé vers le commenceincnl du xvii" siècle, par un accoucheur anglais du nom de Chamberlen. De toutes les découvertes faites en dbstétrique, l'invention du forceps est l'une des plus importantes et des plus fécondes en résultats pratiques, mais on regrette que Chamberlen ait terni sa gloire en gardant son invention comme un secret qui fut exploité par diflërenis membres de sa famille, (|ui promettaient de terminer les aceiiuchemenls les plus laborieux. En 1670, un des Chamberlen vint à Paris, avec l'intention de vendre son seiret; Mauriieau ra-

conte, dans sa \ingl-si\ienie observalidu, commeiil il échoua : 11 s'agissait d'une petite femme dont le bassin était si étroit, (|ue rinlroduclion de la main y était impossible et que Mauriieau avait déclaré l'impossibiliié de l'accoucher. « 11 survint aussitôt un médeiiii » anglais, nommé Chamberlen, (|ui était alors à Paris, 1) el (|ui de père en lils faisait une profession ordinaire ■> des accouchements en .Angleterre, dans la ville de 1) Londres. Ce médecin, voyant cette femme en l'élat » que je viens de déclarer, et ayant appris que ji' » n'avais trouvé aucune possibilité de l'accouclier, té- » moigiia êlre élonnéde ce que je n'en avais pas pu )i venir à boni, moi, qu'il disait et assurait êlre le » plus habile homme de ma profession ijui fût à » Paris; nonobstant quoi, il promit d'abord de l'ac-

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» coucher Irès-assurément en moins d'un (Icmi-qnart » d'heure, quelque difficulté qu'il pût y trouver; pour I) quoi faire, il se mit aussitôt en besogne, et au lieu ï d'un demi-quart d'heure, il travailla durant plus de 1) trois heures entières, sans discontinuer que pour » reprendre haleine. Mais ayant épuisé inutilement » toutes ses forces, aussi bien que toute son industrie, « et voyant que la pauvre femme était près d'expirer » entre ses mains, il fut contraint d'y renoncer et » d'avouer qu'il n'était pas possible d'en venir à bout, » comme je l'avais bien déclaré. » Chamberlen retourna en Angleterre en emportant son secret; plus tard, vers 1693, il fit un voyage en Hollande, où il vendit plusieurs de ses instruments qui furent diversement modifiés. En 1721, Palfin, professeur à Gand, vint il Paris et montra, pour la première fois en France, un instrument analogue.

Le forceps de Chamberlen était droit, ce qui entraînait de nombreux inconvénients pour son application; vers le milieu du xviii' siècle, deux accoucheurs célèbres, Levret, en France, Smellie, en Angleterre, eurent presque en même temps l'idée de courber le forceps pour l'accommoder à la direction de l'axe du bassin. La priorité de celle innovation, quoique vivement disputée, paraît appartenir à Levret, qui fit fonnaitre son forceps courbé deux années avant Smellie; on peut consulter sur ce sujet les thèses inaugurales de Reis et de Risl. Quoi qu'il en soit, ce fut Ih une importante modification, qui fit du forceps un instrument presque parfait ; aussi fut-il promptement vulgarisé. Depuis Levret, tous les accoucheurs ont tour 'd tour modifié le forceps, tantôt dans l'une de ses parties, tantôt dans l'autre; chaque accoucheur a, pour ainsi dire, son forceps, mais toutes ces modifications ont une minime valeur, et en réalité nous nous servons encore aujourd'hui du forceps de Levret.

Le forceps se compose de deux branches ; dans chaque branche on distingue trois parties : 1° la cuiller (pi. 87, fig. 1, a); 2° le manche (pi. 87, fig. 1, c); 3° le point de jonction ou articulation (pi. 87, fig. 1, 6). La cuiller est destinée à être introduite dans les parties pour embrasser la tète du fœtus : elle est large et aplatie ; elle présente deux faces courbées en sens inverse : la face externe est convexe pour se mettre en rapport avec la concavité des parois de l'excavation et des voies génitales (pi. 87, fig. 1, «); l'interne est concave et s'applique sur la tète de l'enfant, en se moulant pour ainsi dire sur elle (pi. 87, fig. /i, le). Chaque cuiller présente une large ouverture centrale qu'on appelle une fenêtre (pi. 87, fig. 3, o); la cuiller se •trouve ainsi réduite à une bande d'acier qui entoure ■la fenêtre (pi. 87, fig. 3, b). Cette ouverture amoindrit le volume et le poids de l'instrument ; elle a, en outre, l'avantage de permettre aux bosses pariétales de s'en-

gager dans le vide de la cuiller, de telle sorte que l'épaisseur de l'instrument est nulle au niveau db diamètre bipariétal, quand celui-ci a été régulièrement saisi.

Chaque cuiller présente, depuis Levret, une autre courbure sur ses bords; cette nouvelle courbure permet à l'instrument de suivre l'axe du bassin : le bord antérieur, légèrement concave (pi. 87, fig. 3, c), doit répondre à la face postérieure du pubis, tandis que le bord postérieur est convexe (pi. 87, fig. 3, x) pour s'adapter à la concavilé du sacrum.

A l'extrémité opposée à celle qu'occupe la cuiller, se trouve le manche qui se termine ordinairement par une extrémité recourbée en forme de crochet mousse (pi. 87, fig. li, c, d). L'un des manches porte à son extrémité, une olive creuse qui se dévisse en laissant à nu un crochet aigu (pi. 87, fig. 1, e). L'autre manche se démonte au milieu de sa longueur, de manière à laisser voir une pointe acérée qui peut servir pour perforer le crûne (pi. 87, fig. 1, d). De telle sorte que sur le même instrument on trouve réuni le forceps, les crochets mousses, un crochet aigu et un perforateur. Les manches sont quelquefois garuis de plaques de bois qui offrent à la main une plus large prise (pi. 87, fig. 3, p).

Au point de jonction de la cuiller et du manche se trouve l'articulation au niveau de laquelle les deux branches se croisent quand l'instrument est .irticulé (pi. 87, fig. 1, /!)■ La partie moyenne ou articulaire est dissemblable sur les deux branches : l'une d'elles, celle qui doit s'appliquersur le côté gauche du bassin, porte un pivot (pi. 87, fig. 1, 6); on VafipeWe branche gauche, branche à pivot, ou bien encore branche mâle. L'autre branche porte au point correspondant une mortaise creusée dans son centre (pi. 87, fig. 1, 0 ou sur l'un de ses côtés; on l'appelle branche droite, branche à mortaise, ou bien encore branche femelle.

De toutes les parties du forceps, l'articulation est peut-être celle qui a été le plus souvent modifiée. Dans le forceps de Levret, la mortaise est longitudinale et percée au centre même de la branche femelle (pi. 87, fig. 1, /). Quand on veut articuler l'instrument , on soulève la branche femelle pour faire pénétrer le pivot dans l'ouverture de la mortaise; pour assujettir les deux branches l'une contre l'autre, le pivot est ensuite tourné en travers (pi. 87 , fig. 1 , b). Les doigts suffisent ordinairement pour faire exécuter au pivot ce mouvement de rotation ; dans les cis difficiles, où il faudrait beaucoup de force, on pourrait employer une espèce de clef (pi. 87, fig. 2), dont on se sert comme d'un tourne-vis. Dans le forceps de Siebold, la morlaise, au lieu d'être percée au centre de la branche femelle, est creusée sur le côté et l'articulation se fait simplement en rapprochant les

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deux branches jusqu'à ce que le pivot entre dans la mortaise à traisiire, où on le fixe en le faisant descendre comme une vis qui entrerait dans un écrou. Ce mode d'articulation est celui dont on se sert le plus communément aujourd'hui. L'articulation du forceps de Bruninghausen se rapproche de la précédente, mais le pivot y est remplacé par un simple clou qui entre dans une mortaise latérale, où il se trouve assez solidement fixé quand la main presse sur les deux manches pour les rapprocher. Le forceps de Smellie présente une articulation par emboîtement ou par double encochure (pi. 87, tiii. 3) ; la branche gauche présente une sorte de fourche dans laquelle est reçue la partie articulaire de la branche droite (pi. 87, lig. 3, a).

Dans les différents forceps que nous venons de décrire, les branches sont croisées et l'articulation n'est possible qu'à la condition que la branche mâle (pi. 87, fig. 1, y) soit placée au-dessous de la branche femelle (pi. 87, lig. 1, /), afin que le pivot puisse entrer dans la mortaise. Pour remédier à cet inconvénient, dont on a bien à tort exagéré l'imporiance, Thenance décrivit, en 1801, un forceps non croisé: les branches y sont parallèles et l'articulation ne se fait qu'à l'extrémité des manches, à l'aide d'une charnière avec goupille; les deux branches sont, en outre, percées sur leur milieu d'une ouverture ovalaire, destinée à recevoir un lacs qui complète l'articulation, en assujettissant plus solidement ces deux bi anches l'une contre l'autre. Ce forceps est encore fort employé dans le midi de la France, où on le connaît sous le nom de forceps hjonnais ; on le trouve longuement décrit dans le mémoire de Martin le jeune. Le désir d'éviter le décroisement des branches a aussi conduit le docteur Tarsitani à imaginer un forceps particulier: les branches y sont croisées comme dans le forceps de Levret (pi. 87, lig. /i), mais le pivot traverse de part en part la branche mâle (pi. 87, fig. 5, a), de telle .sorte que la branche femelle peut aussi bien être placée dessous que dessus. L'articulation est aussi facile dans le premier que dans le second cas, seulement les manches n'ont plus une direction parallèle, et pour les ramener dans le même plan, le docteur Tarsitani a été oblige de briser l'un des manches et de placer au niveau de cette brisure une charnière qui permet d'abaisser ce manche à volonté pourrétahlir le parallélisme (pi. 87, fig. ti, h).

Le forceps, en saisissant la tête du fœtus, la comprime; si les efforts de l'opérateur sont très-énergiques, (ju'il serre trop fortement les manches de l'instrument, cette compression peut devenir dangereuse pour le fœtus. Pour éviter une compression exagérée, Petit a imaginé de placer entre les branches de son forceiis une crémaillère qui limite le rapprochement des cuillers et permet en quelque sorte de

mesurer le degré de compression auquel la tète sera soumise. Lauverjat et d'autres accoucheurs firent subir au forceps des modifications analogues, et c'est peut-être un tort de les avoir fait disparaître des forceps actuels. C'est sans doute conduit par la même idée, que M. Mattei a, dans ces dernières années, décrit un instrument qu'il désigne sous le nom de téniceps; on y retrouve les deux cuillers du forceps de Levret, mais les branches sont coupées au ni\eau de l'articulation ordinaire et les cuillers fixées dans un manche transversal ; des échancrures échelonnées sur le manche, de distance en distance, permettent d'écarter ou de rapprocher les deux cuillers l'une de l'autre. Le principal avantage de cet instrument serait d'avoir un manche transversal qui s'adapte bien à la main de l'opérateur, de prévenir une compression trop forte sur la tête de l'enfant, mais il a l'inconvénient de donner une prise moins solide que le forceps de Levret; de plus, l'écartement des cuillers y est déterminé à l'avance par les échancrures du manche, et il est impossible de proportionner exactement le rapprochement des cuillers au volume de la tête. Sous ce rapport, on devrait préférer les forceps qui présentent entre les manches une crémaillère ou une vis qui permet d'en graduer le rapprochement à volonté.

Dans les rétrécissements du bassin, le forceps, en s'appliquant sur les côtés de l'excavation, comprime la tête d'un côté à l'autre et l'allonge, par conséquent, dans le sens du diamètre antéro-postérieur. Pour obvier à cet inconvénient, Baumers (de Lyon) fit construire un forceps particulier avec une courbure telle, que l'une des branches peut s'appliquer directement en avant, derrière les pubis, et l'autre directement en arrière. C'est dans le même but sans doute (|ue Leake avait fait ajouter aux deux branches latérales une troisième branche qui s'appliquait en avant. Ces forceps ne sont guère ou ne sont pas employés; la difficulté de leur application y a sans doute fait renoncer.

Dans ces dernières années, le docteur Chassagny (de Lyon) et M. Joulîn, agrégé de la Faculté de médecine de Paris, ont, chacun de leur côté, pensé qu'il serait avantageux, dans un accouchement difficile, de suppléer aux efforts musculaires ((ue l'accoucheur doit fiire par une machine à traction continue mécanique. L'instrument imaginé par M. Joulin, qui le désigne sous le nom A' aide-forceps, se compose d'une canule de fer munie d'un pas de vis qui fait mouvoir un taquet mobile tout à fait analogue au serre-nœud de Grœfe. Cette canule, de 35 centimètres do longueur, s'articule à angle droit sur la partie moyenne d'une ti'averse métalli(|ue rembourrée, destinée à servir de point d'appui à l'instrument en s'appliquant sur les ischions de la femme, dont les cuisses ont élti légèrement fléchies. Le for-

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ceps ordinaire étant appliqué , on passe dans les fenêtres des cuillers un lacs qui vient s'attacher au taquet mobile de la canule. Lorsque l'on met en mouvement le pas de vis, le taquet s'éloigne du point d'appui appliqué sur la femme et entraine le forceps, qui embrasse la tète de l'enfant. Le lacs, en passant par les fenêtres du forceps, tend à rapprocher les cuillers avec une énergie proportionnelle à la résistance et augmente la solidité de leur prise. Un petit dynamomètre indique, en kilogrammes, la force employée , de manière qu'on ne dépasse pas les limites d'une intervention prudente. M. Chassagny, après avoir appliqué son forceps, y adapte une corde qu'il fixe, par une de ses extrémités, k deux crochets placés à la jonction des manches et des cuillers : l'autre extrémité de la corde est attachée au milieu d'une traverse qu'on place au devant des genoux de la femme qui lui servent de point d'appui. Une vis de rappel raccourcit la corde qui entraine avec elle le forceps et l'enfant. Les instruments imaginés par MM. Chassagny et Joulin agissent de la même manière, mais celui de M. Chassagny a le tort d'exiger un forceps particulier. Quoi qu'il en soit, le mode d'action le plus important de ces instruments est la traction continue et progressive dont les effets n'avaient pas encore été utilisés dans les accouchements. Cette action sera-t-elle utile, sera-t-elle nuisible? C'est ce que démontrera l'expérience, car les observations recueillies jusqu'ici sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse se prononcer en connaissance de cause.

Nous ajouterons, enfin, que tous les fabricants d'instruments font actuellement des forceps, dont les branches se désarticulent vers leur milieu; c'est là un véritable progrès qui rend le forceps beaucoup plus portatif sans rien lui faire perdre de sa force et de sa solidité.

Il s'en faut de beaucoup que nous ayons épuisé la liste des différents forceps qui ont été imaginés, mais nous croyons inutile de nous arrêter plus longtemps sur ce sujet ; on pourra, d'ailleurs, consulter avec intérêt les travaux de Heiss, de lîist, ainsi que l'atlas de Busch ou l'armamentarium de Kilian. Nous mentionnerons cependant, en terminant, un instrument proposé par Simpson, bien qu'il mérite à peine le nom de forceps. Tout le monde a vu des enfants soulever des pavés à l'aide d'une rondelle de cuir mouillé; i'adhérence entre la pierre et le cuir est telle, qu'on peut enlever ainsi des poids considérables. Le profe.'siur d'Edimbourg a eu l'idée d'appliquer sur la tête du fœtus une rondelle à peu prés .semblable et de s'en servir pour amener la tête au dehors. Son instrument se compose d'une ventouse de caoutchouc préalablement adaptée à un corps de pompe; lorsque la ventouse a été fortement collée .sur la con-

vexité de la tête encore contenue dans les parties maternelles, il fait le vide et rend ainsi très-intime l'adhérence entre le cuir chevelu et le caoutchouc Dès lois il se sert du corps de pompe lui-même pour exercer des tractions qui doivent amener l'enfant au dehors. Nous avons vu Simpson appliquer son instrument sur la paume de sa main, et malgré tous nos efforts il nous fut impossible de les séparer. Cet instrument est, sans doute, fort ingénieux, mais la difficulté de son application sur une tète encore contenue dans le bassin le fera toujours rejeter; ajoutons que si des tractions énergiques élaieiit néces-saires , il pourrait en résulter un décollement du cuir chevelu.

RÈGLES GÉNÉRALES DE L'aPPL1CATI0?( DU FORCEPS.

Avantde procéder à l'application du forceps, on doit reconnaître avec le plus grand soin la présentatioa et la position, car cet instrument ne s'applique guère que sur la tète, et la place occupée par les cuillers varie avec chaque position. Le toucher servira encore à apprécier aussi bien que possible la bonne ou la mauvaise conformation du bassin, le degré de dilatation ou de dilatabilité du col.

La femme sera placée en travers sur son lit, dans la position commune à la i)lupart des opérations et que nous avons déjà décrite. On a l'habitude de chauffer l'instrument en le plongeant dans l'eau chaude, pour éviter à la femme la .sensation pénible qui résulte du contact du fer; mais il faut prendre garde de tomber dans l'excès contraire; on aura le soin d'empoigner le forceps à pleine main pour s'assurer qu'il n'est pas trop chauffé, qu'il ne peut pas produire une brûlure. Puis on graisse la face externe des cuillers pour rendre leur introduction plus facile, et on les confie à un aide chargé de les donner à l'opérateur au moment où il les demandera.

Pour qu'on puisse tenter avec succès une application de forceps, il faut la réunion de certaines circonstances qui sont au nombre de quatre : 1° l"in.strument ne doit être appliqué, en général, que sur la tête du fœtus; 2" la poche des eaux doit être rompue; 3° l'orifice doit être dilaté ou assez dilatable pour le passage des cuillère et de la tète de l'enfant ; 4° il ne faut pas que le bassin soit assez étroit pour mettre un obstacle absolu à l'extraction de l'enfant.

1* Le forceps, avons-nous dit, ne doit être appliqué que sur la tète, qu'elle .se présente par le sommet ou par la face. Les cuillers sont, en effet, courbées sur leur plat pour s'adapter à la convexité de la tête; de toutes les parties du ftHus, le crâne .seul offre une résistance assez grande pour qu'on puisse impunément le saisir, le comprimer entre les deux cuillers. Quelques accoucheurs ont cependant donné le conseil

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d'appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne, mais cette pratique est en général blâmée. Les raisons qu'on en donne semblent excellentes au premier abord : les cuillers s'appliquent, en effet, assez mal sur le siège, et l'instrument glisse au moindre effort. D'un autre côté, les os du pelvis ont peu de solidité pour supporter sans inconvénient la pression nécessaire pour donner à l'instrument une prise solide, les cuillers en déprimant les parois abdominales exposent ;i la contusion et à la déchirure des viscères de l'abdomen. Ces reproches ne sont pas sans fondement ; mais que faire, dans une présentation de l'extrémité pelvienne, quand il est urgent de terminer promptement l'accouchement, que la main est insuffisante? Appliquera-t-on le crochet mousse? Mais le crochet n'est pas sans inconvénients, nous le dirons plus tard; aussi, dans des cas semblables, les professeurs Stoltz et P. Dubois ont eu quelquefois recours au forceps et réussi à amener un enfant vivant. Nous avons vu nous-même, il y a peu de jours, un fait qui montre les dangers du crochet et les services que peut rendre le forceps. Une femme de Montreuil, primipare, arrivée au terme de sa grossesse, était assistée par une sage-femme qui nous fit appeler. A notre arrivée, le travail durait depuis seize heures ; la dilatation était complète ; la poche des eaux se rompit pendant que nous cherchions à reconnaitre la présentation ; l'extrémité pelvienne se présentait en position sacro-iliaque droite, les pieds relevés sur la partie antérieure de l'abdomen ; les douleurs étaient très-énergiques et très-rapprochées. Malgré la persistance des contractions et les efforts de la femme, six heures après, le siège, arrêté par le périnée qui offrait une très-grande résistance, n'avait aucune tendance à se dégager. Nous nous décidâmes à intervenir : il nous fut impossible de saisir solidement le pli de l'aine avec les doigts, malgré des tentatives réitérées ; un crochet mousse fut alors placé, sans trop de difficultés, sur l'aine droite; mais les tractions faites avec cet instrument, surtout au moment des contractions, n'avaient donné aucun résultat après un quart d'heure; malheureusement, dans un dernier effort, un craquement annonça que le fémur venait de se briser. Nous eûmes alors recours au forceps, en prenant la précaution de presser très-peu sur les manches; une première fois l'instrument glissa, mais à une seconde tentative le siège fut extrait sans difficulté. L'enfant était mort; la peau ne présentait aucune lésion, le bassin n'était pas fracturé. La mère se rétablit sans accidents. — Quand le fœtus est mort, il n'y a aucun inconvénient à appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne; sur ce point, tout le monde est d'accord ; mais quand le fœtus est vivant, les opinions divergent. Nous pensons qu'une application

de forceps, faite avec prudence, sans trop serrer les manches de l'instrument, peut rendre de grands services.

2° On s'assurera, avant d'appliquer le forceps, que la poche des eaux est largement déchirée; en appliquant les cuillers sur les membranes on s'exposerait en effet à produire des tiraillements qui pourraient décoller le placenta et devenir la cause d'une héraorrhagie grave. 11 est inutile d'insister plus longtemps sur l'importance de cette condition.

3" Pour ([u'on puisse appliquer le forceps, il faut encore que la dilatation soit suffisante, et cette notion ne s'acquiert bien (jue par une certaine habitude. Quand la tète est descendue au fond de l'excavation, l'orifice s'est déjà le plus souvent rétracté sur le cou de l'enfant, il ne cause donc aucun obstacle; mais il arrive quehiuefois, et ce fait n'est pas rare chez les primipares, que la tète refoule au-devant d'elle le segment inférieur de l'utérus, pendant que l'orifice à peine dilaté reste en arrière ; si l'on n'a pas une grande habitude du toucher, on peut croire que la tète est à nu, tant il est facile de sentirses fontanelles et ses sutures au travers de l'utérus aminci ; j'ai souvent vu commettre cette erreur par des élèves, et ce qui est moins excusable par un médecin de la ville qui avait tenté une application de forceps.

Lorsque la tète est retenue à la partie supérieure de l'excavation, ou arrêtée au détroit supérieur, on sent facilement les bords de l'orifice; mais comment juger si l'ouverture en est assez large? Règle générale, une dilatation un jieu moins grande que la paume de la main suffit quand le col est souple, dilatable ou trèsaminci; mais quand il est épais, résistant, il faut que la dilatation soit à peu près complète. Le professeur P. Dubois avait fait construire un forceps à cuillers étroites, destiné à être appliqué au travers d'un orifice peu dilaté, mais cet instrument n'a jamais donné que d'assez mauvais résultats; il ne suffit pas en effet qu'il y ait assez de place pour l'introduction des cuillers, il faut encore que la tête puisse franchir l'orifice. Malgré des tractions énergiques un orifice étroit et résistant met un obstacle absolu à la progression de la trie, et l'on s'expose à la déchirure du col si l'on déploie trop de force dans les tractions. Le mieux est de savoir attendre que la dilatation soit complète, quand il n'est pas urgent de terminer l'accouchement au plus vite. Si un danger pressant ne permet pas de temporiser, on débride le ( ol sur plusieurs points de sa circonférence. Ce dèbridement, (lui se fait avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux coudés, n'offre pas grand inconvénient et facilite singulièrement l'application du forceps.

W Les rétrécissements extrêmes du bassin, avec une ctroilesse telle qu'elle ne laisse aucun espoir d'extraire

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le fœtus sans mutilation préalable, contre-indiqnent foniiellement l'emploi du forceps, dont le maniement serait difficile, dangereux, complètement inutile, et il faut savoir se résigner à pratiquer l'embryotomie ou même l'opération césarienne.

L'application du forceps a été divisée en trois temps, qui sont : 1° l'introduclion des branches; 2° l'articulation; 3° l'extraction. Nous étudierons les règles générales de cette application dans chacun des trois temps que nous venons d'indiquer.

Introduction des branches. — On a multiplié, peutêtre à tort, les règles qui doivent guider l'opérateur dans une application de forceps ; aussi sont-elles, pour la plupart, chaque jour impunément violées par les accoucheurs les plus expérimentés, et varient-elles dans chaque pays.

La branche mâle s'applique toujours sur le côté ijauche du bassin, et la branche femelle sur le coté droit; telle est la seule loi qui ne doit jamais être transgressée, car elle est fondée sur la forme même du forceps, et sur les courbures qu'il présente pour s'adapter à la direction du bassin. A cette loi nous ajouterons volontiers le précepte suivant :^!(<ani que possible faire exécuter artificiellement à la télé, à l'aide du forceps, tous les mouvements qu'elle exécuterait spontanément dans un accouchement naturel.

Les autres règles, quoique moins importantes, ne doivent cependant pas être négligées C'est ainsi que les cuillers, si cela se peut, seront appliquées sur les côtés de la tête, d'une oreille à l'autre, leur petite courbure dirigée vers le point de la tète qui doit être ramené sous la symphyse des pubis. Lorsque le forceps est ajjpliqué ainsi, la tête est saisie dans le sens du diamètre bipariétal, et les bosses pariétales se trouvent logées dans l'ouverture de la fenêtre; de plus, ([uand au moment de l'extraction le forceps est ramené la petite courbure en avant, le diamètre antéro-postérieur, ou grand diamètre de la tète, correspond précisément au diamètre coccy-pubien (pi. 89, fig. 1). Nous croyons ce précepte trèsutile et bien en rapport avec le mécanisme de l'accouchement naturel; malheureusement il n'est pas toujours applicable : dans les positions transversales, par exemple, il est impossible de s'y conformer, la tête est presque toujours saisie du front à l'occiput. .Ajoutons de plus qu'il n'est guère suivi en Allemagne, où les accoucheurs ont l'habitude de placer les deux cuillers sur les deux cotés du bassin, sans s'occuper de la position de la tète.

Quelle branche faut-il intruduire la première? Lorsque l'instrunicut dnit être placé directement sur les côtés du bassin , aux deux extrémités du diamètre transvcise, on peut constamment commencer par la branche gauche qu'on laisse appuyer sur la commis-

sure antérieure du i)érinée, et la vulve reste libre pour l'introduction de la seconde branche qu'on fait glisser par-dessus la première (pi. 88, fig. 1 et 2) ; de cette façon, la branche à mortaise se trouve tout naturellement placée sur la branche à pivot; l'articulation est aussi simple que possible. La question est plus complexe, plus difficile à résoudre pour les positions obliques; dans ces positions, les branches du forceps, pour rester en rapport avec les côtés de la tête, devront être placées aux deux extrémités du diamètre bipariétal , c'est-;i-dire l'une obliquement en avant , l'autre obliquement en arrière (pi. y'2 et 93}. Dansées cas, c'est ordinairement la branche postérieure qu'on introduit la première, la seconde branche, gauche ou droite, se place aisément par-dessus; en appliquant la branche antérieure la première, on aurait au contraire l'inconvénient de fermer en quelque sorte l'entrée de lavulveetde rendre difficile l'introduction de laseconde branche. Cette méthode est bonne; mais quand par hasard la branche à mortaise se trouve placée la première, il en résulte une petite difficulté au moment de l'articulation : on est obligé de décroiser les manches du forceps pour ramener la mortaise au-dessus du pivot. Dans tous ces préceptes il n'y a rien d'absolu, quelquefois il y a un avantage réel à introduire la branche antérieure la première pour placer la seconde par-dessus ou par-dessous, suivant les cas. C'est au lit de la femme seulement qu'on peut apprécier les particularités qui doivent décider l'accoucheur dans son choix. 11 ne faut d'ailleurs pas s'obstiner quand on rencontre des difficultés : si, la première branche placée , on ne peut pas introduire la seconde , on les retirera toutes deux pour recommencer en sens inverse.

Pour appliquer le forceps sans danger de blesser la mère, la main opposée à celle qui tient l'instrument est graissée, puis introduite pour diriger la cuiller dans la profondeur des parties. Lorsque la tête est au détroit inférieur, U plus forte raison à la vulve, il suffit ordinairement d'introduire deux doigts entre les côtés de la tête et les côtés du bassin (pi. 88; ; mais quand la tète est élevée, il faut introduire la main trèsprofondément, jusqu'à ce que l'extrémité des doigts ait pénétré dans la matrice et dépassé l'orifice ; c'est la seule manière de guider le forceps avec sécurité, sans crainte de déchirer le vagin, sans danger de pincer le bord de l'orifice entre les deux cuillers. Introduire la main profondément, nous le répétons, c'est là une précaution de la plus haute importance, c'est là souvent tout le sccict (jui fait réussir un opérateur là où un autre avait échoué.

Pour introduire le forceps, on prend 1 1 branche gauche de la main gauche et la branche droite de la main droite, pendant que la main opposée à celle qui

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tient la cuiller sert à la diriger dans les parties. On recommande de saisir la branche à introduiie comme une plume à écrire (pi. 88, fig. 1), ou mieux à pleine main, soit au niveau de l'articulatioii, soit h l'extrémité du manche (pi. 88, flg. 2); mais peu importe, la meilleure manière de tenir l'inslrumenl sera toujours celle qui sera la plus commode pour l'opérateur. Dans ces dernières années, le docteur Hatin a proposé d'introduire les deux branches avec la même main. Dans ce procédé, la main gauche de préférence est portée profondément et l'on fait glisser sur elle la première branche du forceps, après quoi la même main, sans désemparer, contourne la tète du fœtus, et va se placer du coté opposé pour recevoir et guider la seconde branche de l'instrument. Le procédé de M. Ilatin aurait pour principal avantage d'éviter à la femme la douleur qui résulte de l'introduction successive des deux mains, mais, en réalité, il rend la manœuvre plus dilïicile.

Au moment de placer la cuiller du forceps, on se demande quel est le point du bassin sur lequel il faut tout d'abord l'introduire. Cette question a été diversement résolue. Ainsi Baudelocque conseille de diriger directement la cuiller sur le point où elle doit rester appliquée. Nous pensons, au contraire, que c'est presque toujours en arrière et de côté qu'on doit la faire pénétrer dans les parties (pi. 88, flg. 1 et 2). C'est là le lieu d'élection ; les branches y rencontrent en effet moins d'obstacle et y pénètrent plus facilement que partout ailleurs. La main qui guide la cuiller est d'abord placée presiiue à plat sur la commissure postérieure de la vulve, la face palmairedirigée en haut ; puis on fait glisser doucement l'instrument d'avant en arrière en le dirigeant du côté du ligament sacro-sciatique. R J'incline, dit madame Lachapelle, l'extrémité de la cuiller au devant du ligament sacro-sciatique; puis, à mesure que j'enfonce , j'abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau de l'anus : parce mouvement je fais décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement en spirale, que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temjis en avant et en haut; il lui fait cerner la tète par un trajet oblique, que représenterait une ligne étendue du ligament sacrosciatique à la branche horizontale du pubis et tracée à l'intérieur du bassin. Ce mouvement est opéré en un clin d'œil, et il se fait sans la moindre douleur, sans le moindre froissement ; il diffère beaucoup de celui qu'indique Levret, qui enfonce d'abord la cuiller en arrière, puis la ramène en sciant au point voulu. Dans son procédé, c'est le bord, ici c'est l'extrémité qui chemine. C'est sur cette extrémité que doit porter toute l'attention de l'accoucheur, c'est elle qu'on doit

toujours suivre et diriger. » Le procédé de madame Lachapelle est certainement en général préférable aux autres ; en donnant plus ou moins d'étendue au mouvement de spirale, on peut amener les branches plus ou moins en avant suivant les indications fournies paj' la position occupée. par la tète.

Quand la tête est Ir'ès-basse, on évitera d'engager trop profondément les branches, afin que l'extrémité des cuillers n'aille pas heurter contre l'orifice. Le soin de veiller à ce que le col ne soit pas lésé par les extrémités des cuillers a une très-grande importance ; c'est parce qu'il est négligé qu'on a souvent à déplorer des ruptures de l'utérus à son union avec le vagin. 1^'introduction des branches du forceps est un véritable catliétérisme ; on introduira donc l'instrument avec douceur, lenteur, en le faisant glisser entre la main qui le guide et la tète de l'enfant. Toute violence est inutile ; les obstacles que l'on rencontre dépendent le plus souvent de la mauvaise direction de la cuiller qui est arrêtée par quelques replis du cuir chevelu ou du vagin. Quand on élève trop le manche, l'extrémité de la cuiller heurte contre les doigts de l'opérateur et n'avance plus ; quand le manche est trop abaissé, c'est, au contraire, la tète de l'enfant qui arrête le forceps. 11 faut donc savoir suivre une route intermédiaire et glisser entre la tète et la face palmaire de la main.

Tant que le forceps n'a pas dépassé l'extrémité des doigts qui lui servent de guide, les sensations fournies par la main avertissent l'opérateur du chemin qu'il parcourt ; mais quand la cuiller entre profondément dans l'utérus, cette sensation fait défaut ; à ce moment, on redoublera de précautions; la cuiller trouve sa voie sans efforts quand elle est bien dirigée. Lorsque la cuiller rencontre un obslaclc, on est malheureusement porté malgré soi, instinctivement, à déployer de la force, il faut avoir assez d'empire sur .soi-même pour se rappeler que toute violence peut déchirer la matrice.

La première branche étant appli(iuée, on la confie îi un aide qui la maintient en place sans lui impriuuT aucun mouvement; puis on procède, de l.i même manière, avec les mêmes soins, à l'introduction de la seconde branche. Celle-ci est, en général, i«lle qui présente le plus de difficultés dans son application. Ces difficultés dépendent quelquefois tout siniplemenl de ce que l'aide refoule la tête sur le côt;' de l'excavation en tirant à lui le manche de la première branche appliquée; rien n'est alors plus facile que de lever cet obstacle. Lorsque plusieurs tentatives ont démontré que l'application de la seconde branche e.st impossible, on n'hésitera pas il retirer les deux branches, pour recommencer par celle ([ui avait d'ahorJ été introduite la dernière. Pourretii'er les branchejs introduites,

(III fait sur elles quelques tractions lentes et ménagées, en (léerivant, en sens inverse, la courbe -qu'elles avaient suivie pendant leur introduction.

l/applitation du forceps, dans les cas de rétrécissement (lu bassin, est souvent fort difficile : presfiue toujours il faut aller saisir la tète au niveau du détroit supérieur; souvent elle est assez mobile pour fuir au-devant de l'instrument: on y remédie en faisant comprimer la région sus-pubienne pour maintenir la léle appliiiuée sur le détroit supérieur. Une aiitrediffilulté tient encore à la mauvaise conformation du bassin : lescuillersdel'instrumentsont, en effet, lourbées de telle manière qu'elles pénètrent facilement dans un bassin régulier; mais sur un bassin déformé leur adaptation est moins facile. La main qui les conduit ne peut pas les empêcher de dévier; elles se retournent ([uel- (|uefois de façon qu'elles offrent leurs faces concaves en dehors, et ce n'est souvent iju'après de longs tâtonnements, après avoir essayé successivement de faire pénétrer l'instrument sur différents points, ffu'on linit par n'ussir.

La procidence du cordon ombilical et celle des membres du fœtus créentun autre genre de difficultés : on devra prendre soin de faire glisser le forceps immédiatement sur la tète en laissant toutes les parties qui font procidence sur la face convexe de la cuiller.

Articulation des branches. — L'articulation est en général facile; on l'opère en rapprochant les deux branches jusqu'à ce que le pivot s'engage dans la mortaise, 011 on le fixe en lui imprimant quelques tours qui le font descendre dans la fraisure (pi. 91, fig. 1); mais pour que ce temps de l'opération réussisse, il faut qu'il y ait un parallélisme parfait entre les deux branches, malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, le pivot ne correspond pas à la mortaise, soit parce que l'une des branches a été enfoncée plus profondement que l'autre, soit parce qu'elle. se renverse trop en avant ou trop en arrière. Dans le premier cas, la diffiiulté n'est pas grande; pour nhissir il .suffit de retirer ou d'enfoncer l'une des branches jusqu'à ce que le pivot corresponde à la mortaise ; dans le second, (jn saisiia h^s deux blanches à pleine main pour imprimer à leur axe un mouvement de rotation en sens inver.se. ("e n'est quebjuefois qu'après des tâtonnements assez longs ([u'on réussit à articuler, mais jamais il ne faut mettre beaucoup de force dans ces tentatives, car on s'exposerait à une déchirure. Quand on éprouve trop de difficultés, elles tiennent à ce que l'instrument a été mal appliqué ou la tète irr('gulièrement saisie; le défaut de rapports entre le pivot et la mortaise persistant, il ne reste plus ([u'à retirer la branche qui parait la plus mal placée, ou même les deux branches, pour tenter de nouveau une application plu régulière. Enfin, on pourra rencontrer des

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difficultés si grandes, qu'on sera obligé de renoncer à l'emploi du forceps.

I-'articulation faite, on doit s'assurer que la tête est bien saisie; pour s'en convaincre, on presse, on tire légèrement sur les manches : Fa résistance iju'on éprouve démontre ((ue la tête est solidement prise; an moindre effort, au (ontraire, le forceps glisse quand il est mal appliqué. L'écartement modéré des manches iu(lii|ue que la tète a été régulièrement saisie entre les cuillers, dans le sens du diamètre bipariélal; un écartement trop considérable annonce que l'application a été faite sur un diamètre plus étendu, du front à l'occiput par exemple; enfin, (juand les manches se touchent à leur extrémité, on est averti que la tète a glissé en dehors des cuillers, et ijue l'instrument est appliqué à vide.

On s'assurera encore ([u'aucune portion, ((u'aucun repli du conduit vulvo-uterin n'est interposé entre la tête de l'enfant et les cuillers ; au moment où l'on presse sur les manches, la femme ne manquerait pas de ressentir une vive douleur si des parties molles étaient pincées. Si la femme n'accuse aucune douleur, on peut continuer l'opération sans auaine crainte; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps ou chercher à dégager avec le doigt la partie pincée. Toutefois, on ne s'en laissera pas imposer par les plaintes et les cris que poussent quelques femmes, quand on a la certitude que le forceps a été bien placé.

Extraction. — Au moment de procéder à l'extraction, quelques accoucheurs entourent le manche du forceps avec une serviette qui maintient l'instrument serré et qui protège les mains de l'opérateur ; cette précaution est au moins inutile dans les cas ordinaires. Pour pratiquer les tractions, on place la main droite sur l'extrémité des manches, la face palmaire regardant en bas, les éminences thénaret hypothénar adossées à la courbure des crochets; la main gauche, la paume dirigée en haut, saisit le forceps au niveau de l'ai-liculation (pi. 89, fig. 1). Mais dès que. la tète est arrivée à la vulve, qu'on opère son dégagement, cette posture devient incommode, on change alors la position respective des mains : la gauche se place pardessus le pivot, la droite au-dessous des manches ([u'elle embrasse en les soulevant (pi. 90, fig. 1).

La direction suivant laquelle on doit tirer varie d'après l'élévation de la tête. Au détroit supérieur, il faut tirer en bas et aussi en arrière que possible, encore ces tractions seront-elles toujours dirigées trop en avant à cause de l'obliquité de l'axe du détroit ; puis on relève peu à peu le forceps pendant que la tête descend dans rexca\-ation. Au détroit inférieur, on tire pres(|ue directement en avant (pi. 89, fig. 1) suivant une ligue horizontale, et l'on relève encore le

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forceps it mesure que la tête avance dans la gouttière périnéale (pi. 90, fig. 1). Quand la tète est à la vulve et qu'on lui imprime son mouvement de dégagement, les manches de l'instrument suivent à peu près une ligne verticale ; dans quelques cas, il est nécessaire de les coucher pour ainsi dire sur les parois abdominales. Il faut, en un mot, que les tractions soient toujours faites parallèlement à l'axe des voies génitales.

La force à déployer est très-variable; c'est avec raison que partout on trouve le conseil de manier le forceps avec adresse plutôt qu'avec force ; mais il n'en est pas moins vrai que cette règle peut être utilement transgressée, à la condition qu'on ne dépassera • pas certaines limites. 11 faudrait n'avoir jamais appliqué le forceps pour ignorer qu'il est nécessaire de déployer quelquefois une certaine vigueur, et que ce n'est qu'après des efforts réitérés, soutenus, qu'on parvient à extraire la tête. Ni trop, ni trop peu, tel est le précepte qu'on doit suivre dans la pratique, relativement îi l'énergie des tractions qu'on emploiera. Dans les cas difficiles on tirera donc avec une certaine force, mais on se gardera d'imiter quelques accoucheurs qui se suspendent aux manches de l'instrument, prennent avec le pied un point d'appui sur le lit, et se renversent en arrière de toute leur force. On peut s'appuyer sur un genou, tout en conservant une altitude qui ne fasse pas perdre l'équilibre si l'instrument vient à glisser. On doit seulement tirer des bras, être prêt à résister à un glissement rapide qui pourrait produire les plus graves désordres; c'est en cela que l'application du forceps est quelquefois extrêmement fatigante, aussi il n'est pas rare de ressentir des douleurs de courbature dans tous les membres, le lendemain d'une opération difficile. Plusieurs accoucheurs ont l'habitude de combiner les tractions avec des mouvements de latéralité, en portant alternativement le manche du forceps vers la cuisse gauche et vers la cuisse droite ; ces oscillations sont certainement utiles, elles font avancer la tète plus aisément que des tractions directes ; mais si l'on juge à propos d'y avoir recours, elles doivent être peu étendues, faites avec une très-grande lenteur, pour éviter la pression douloureuse et les contusions auxquelles elles exposent sans cela.

Dans les positions obliques ou transversales, on combinera les tractions avec un mouvement de rotation qui doit ramener la concavité des bords de l'instrument directement en avant. Ce mouvement de rotation doit être opéré pendant les tractions et seulement quand la tête est arrivée dans le fond de l'excavation, près du détroit inférieur. Mais il n'est pas besoin d'efforts violents; le plus souvent la tête tourne spontanément ;i mesure qu'elle descend en entraînant le

forceps dans sa rotation. Quehjucfois même l'application d'une seule branche suflil pour opérer ce changement; quelquefois aussi la tête pivote entre les deux cuillers.

Une application de forceps n'exige aucune rapidité dans son excécution ; on doit, au contraire, imiter la marche de la nature, extraire la tête très-lentement pour donner au périnée et à la vulve le temps de se dilater ; les cas où il y a danger de mort pour l'enfant ou pour la mère font exception. Quand la tête apparaît à la vulve, on redouble de ménagement et de lenteur; Baudelocque donne, avec raison je crois, le conseil de tenir alors l'instrument avec une seule main, d'appliquer l'autre contre le périnée pour le surveiller avec soin (pi. 90, fig. 2); au moment où l'on relève fortement le forceps, l'extrémité des cuillers appuie sur la gouttière périnéale et fait saillie sous la peau ; un effort mal dirigé produirait infailliblement une déchirure, ce qui ne manquerait pas d'arriver si l'on exagérait le mouvement de bascule qu'on a imprimé au forceps, tandis qu'on éloigne le danger en abaissant légèrement les manches. 11 est ' même des cas où il est prudent de désarticuler et de retirer les branches pour confier, au dernier moment, l'expulsion de la tête aux efforts de la mère. Quelque précaution qu'on prenne, quelquefois l'étroitesse de la vulve rend impossible l'expulsion de la tête, sans déchirure du périnée; Michaelis proposa, pour la prévenir, d'inoi.ser la commissure postérieure sur une longueur déterminée à l'avance, tandis qu'une déchirure peut s'étendre brusquement juscju'ii l'anus. M. P. Dubois préfère avec raison la méthode d'Eirhelbcrg qui pratiquait une incision sur l'un des côtés OU même sur les deux côtés de l'anneau vulvaire, à 2 centimètres environ de la fourchette. Cette petite opération se fait avec de bons ciseaux dont on glisse l'une des lames entre la tête et la grande lèvre correspondante; une incision d'un centimètre de longueur suffit pour donner une largeur suffisante, et la petite plaie qui en résulte se rétrécit encore quand la vulve se rétracte après l'accouchement. La cicatrisation se fait habituellement très-rapidement.

La tête sortie, on enlève le forceps ; si l'expulsion du tronc tarde à se faire, on saisit la tête entre les deux mains, en écartant les doigts pour prendre un point d'appui à sa base, et l'on fait ((uelques tractions en bas pour engager les épaules au détroit inférieur. Quand l'épaule antérieure apparaît sous la symphyse pubienne on soulève doucement le tronc pour dégager à son tour l'épaule postérieure. Toutes ces tractions doivent être progressives, lentement faites, car le dégagement brusque des épaules déchire assez souvent le périnée, alors même que la tête a franchi la vulve sans produire aucune lésion.

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L'exiraclion du fœtus par le forceps n'est jamais plus diffiiile que dans les cas de vices de conformation du bassin. Le degré du rétrécissement a d'ailleurs une grande importance et dirige l'accoucheur dans sa conduite. Les rétrécissements de 8 centimètres forment k peu prés la limite au-dessus de laquelle on doit espérer l'extraction du fœtus par le forceps, au-dessous de laquelle elle est possible, en devenant de plus en plus rare . à mesure qu'on se rapproche davantage de 6 centimètres 1/2. A 8 centimètres et au-dessus, on doit donc insister sur l'application du forceps, la renouveler plusieurs fois, parce qu'on doit avoir la légitime espérance de réussir. Mais comme ce n'est pas sans fatiguer la femme qu'on fait, à plusieurs reprises, de semblables tentatives, on insistera moins au-dessous de 8 centimètres, car les succès qu'on obtiendrait ne seraient peut-être pas compensés par les inconvénients.

La vie ou la mort de l'enfant sert aussi à réglementer l'application du forceps dans tous les cas difficiles et surtout dans les rétrécissements du bassin. Tant (|ue le fœtus est vivant, qu'on a l'espérance de l'extraire vivant, on doit insister sur l'application du forceps, y revenir à plusieurs fois s'il le faut; mais quand il est mort, qu'on en a la preuve à peu près certaine, des tractions peu nombreuses, modérées, doivent seules être employées, et quand elles échouent, on doit éviter à la mère de plus longues souffrances en diminant le volume de la tête par la cràniotomie.

Le forceps, quelque habilement manié qu'il soit, donne toujours des résultats qui ne peuvent pas être comparésà ceux d'un accouchement purement naturel, aussi ne doit-on recourir à son emploi (jue lors(iue l'impuissance des efforts de la nature est bien constatée, et qu'on a la conviction qu'une expectation plus longue deviendrait nuisible à la mère ou à l'enfant. Il faut savoir aussi que le forceps n'est pas d'une innocuité complète pour le fœtus; la compression qu'il exerce sur le crâne peut y déterminer des désordres matériels; nous signalerons les épanchements de sang à la surface du cerveau, les fractures et les enfoncements des os du crâne, la sortie des yeux hors de leur orliite, le décollement du cuir chevelu, les plaies des téguments. Nous y ajouterons la compression du cordon ombilical entre la tête et les cuillers du forceps, et la paralysiedu nerf facial. Celte liste est asseziongue pour démontrer que l'application du forceps ne doit pas être une opération de complaisance, qu'on doit, pour être autorisé à la tenter, en avoir reconnu la nécessité dans l'intérêt de la mère ou de l'enfant.