DIRECTION DU BASSINA

dans la partie de l'exravation comprise entre le promontoire et la deuxième fausse articulation du sacrum en arriére, et une portion correspondanle de la face postérieure de la symphyse pubienne en avant, la ligne centrale du bassin doit être représentée par une ligne droite (pi. 9, fig. 2, mn) dont la direction se confond presque avec celle de la perpendiculaire abaissée sur le milieu du plan du détroit supérienr, et qui se prolonge dans l'excavation pour gagner le sommet du coccyx. La différence de direction de ces deux lignes qu'Osiander regarde îi tort comme nulle, est au moins si peu considérable, qu'on peut en pratique la négliger; mais dans les bassins viciés elle devient assez grande pour qu'on ne doive pas confondre ces deux lignes l'une avec l'autre (voy. pi. 10, fig. 1, mn, o).

Tandis que dans la seconde partie, qui est comprise entre la deuxième fausse articulation du sacrum et le sommet de cet os en arrière, et une portion correspondante de la face postérieure de la symphyse du pubis en avant, la ligne centrale du bassin est représentée par une courbe irrégulière dont les ondulations répondent aux inégalités de la fai'e antérieure du sacrum (pi. 9, fig. 2, n, o), ligne courbe qui est la résultante d'une série de perpendiculaires abaissées sur chacun des plans qu'on peut concevoir en aussi grand nombre qu'on voudra dans cette partie de l'intérieur du petit bassin, à la condition toutefois que ces plans seront partout également distants les uns des autres à leurs deux extrémités (même lig. 1, 2, 3, li, 5, 6, 7, 8, 9).

Que dans la dernière partie de l'excavation qui est formée en arrière par toute la longueur du coccyx et en avant par la partie la plus inférieure de la face postérieure de la symphyse pubienne, la ligne centrale sera, suivant le cas, courbe ou droite, et que de plus elle pourra \arier de siège, par la raison que le coccyx qui forme la paroi postérieure de cette portion du petit bassin est mobile. Ainsi, quand un corps volumineux traverse le détroit inférieur comme le fait la tète du fœtus dans le dernier temps de l'accouchement, non-seulement le sommet du coccyx s'abaisse et se porte en arrière, mais encore toutes les pièces qui composent cet os exécutent un mouvement semblable, par suite duquel le corps entier de celui-ci devient droit, de courbe qu'il était (pi. 9, Hg, 2, X). Ce double mouvement de rétropulsion et de redressement des os coccygiens, que nous avons déjà vu plus haut changer d'une manière notable l'inclinaison du plan du détroit inférieur, en même temps qu'il donne plus de hauteur à la paroi postérieure de l'excavation et (ju'il augmente l'étendue du diamètre anléro-postérieur de cette cavité, cil raodifle encore la position et la direction de

l'axe de cette dernière partie du petit li.Tisin. Cet axe, en effet, qui est représenté par une ligne courbe venant tomber sur le milieu du diamètre coccy-pubien du détroit inférieur, tant que le coccyx conserve sa courbure et sa position normale (fig. 2, OP), se redresse avec cet os quand celui-ci devient droit en se portant en arrière, et tombe alors sur un nouveau diamètre coccy-pubien plus long que le précédent et placé sur un plan inférieur au sien (même fig., EX et OQ).

Enfin, pour avoir une idée complète et juste de la direction du canal que l'enfant doit parcourir pendant le travail de l'accouchement, il ne faut pas le regarder seulement comme étant formé par des os et des ligaments ; il faut aussi tenir compte des parties molles qui fermçnt le détroit inférieur, et en particulier des muscles des aponévroses et des téguments du périnée, du vagin et de la vulve elle-même : car toutes ces parties, distendues et poussées en bas et en avant par la tète de l'enfant, forment, dans le dernier temps du travail, un canal membraneux qui fait suite à celui de l'excavation, et qui n'est pas moins important que lui à connaître dans sa direction (voy. pi. 10, fig. 2).

Se continuant en haut et en arrière avec la circonférence du détroit inférieur, et se terminant en avant à la vulve, ce canal décrit une courbe à concavité antérieure et supérieure qui peut être considérée comme le développement extérieur de la courbure sacro-coccygienne du petit bassin.

De même que le canal osseux, le canal membraneux dont il s'agit ici est court en avant, où il n'est formé que par la commissure antérieure de la vulve, l'urèthre et les parties molles du vestibule, légèrementpoussées au-devant de la symphyse du pubis ; il est au contraire très étendu en arrière, où il n'a pas moins de 135 à 162 millimètres (5 à 6 pouces) depuis la pointe du coccyx, où il commence, jusqu'à la commissure postérieure de la vulve, où il se termine. Il est formé dans ce point par le rectum, les muscles et les aponévroses du creux ischio-rectal, par la paroi postérieure de l'extrémité inférieure du vagin, la commissure postérieure de la vulve, les muscles, les aponévroses et les téguments du périnée.

Les parois latérales sont formées par les fai-es correspondantes du vagin et de la vulve, par le muscle constricteur de cet orifice et par les petites et grandes lèvres aplaties et plus ou moins effacées.

Ce canal, à la fois musculeux et membraneux, offre, en raison de sa structure, une extensibilité qui varie suivant l'Age et la constitution des sujets. On l'a vu quelquefois se rompre dans sa partie postérieure pendant le travail, et donner alors passage ;"» renf;int par une perforation centrale du périnée. Cet accident sur-

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vient suilOLil dans le cas où la rigidité de l'orifice vulvaire faisant obstacle à raccouchemenl, de fortes contractions utérines poussent la tête de l'enfant directement en bas contre le plan charnu du périnée.

La ligne centrale de celte dernière partie du canal vulvo-pelvien sera nécessairement représentée par une courbe qui, faisant suite à l'axe du bassin osseux, commencera au point du diamètre coccy-pubien du détroit inférieur, où nous avons supposé que l'extrémité de cet axe tombait par suite du renversement du coccyx en arrière, et viendra se terminer au centre de la vulve, en restant dans tout son trajet à une égale distance des quatre parois du canal membraneux qu'elle parcourt (voy. même lig. 9, QR).

Telle est, dans toute sa longueur, chez une femme bien conformée, placée dans la station verticale, la direction de l'axe de toute la filière courbe que l'enfant doit traverser de haut en bas et de dedans en dehors, pendant le travail de l'accouchement, direction (lu'il faut autant que possible faire suivre en sens inverse à la main et aux instruments quand on les introduit dans ''.s organes de la mère. Mais on comprend qu(^ celte direction devra offrir des déviations plus ou moins notables, qui seront subordonnées à la situation qu'affectera le bassin, relativement au tronc, dans les diverses attitudes du corps. Ainsi quand la femme sera couchée sur le dos, comme elle l'est en France pendant le travail de l'accouchement, le plan du détroit supérieur, au lieu d'être dirigé en avant et en haut comme il l'est dans la station verticale, regardera en haut et en arrière, et l'axe de ce détroit sera alors oblique de haut en bas et d'arrière en avant, au lieu de l'être d'avant en arrière et de haut en bas. En même temps, le plan du détroit inférieur, qui regardait en arrière et en bas, regardera en avant, et l'axe de ce détroit, qui était dirigé en arrière, se portera presque directement en avant. Ainsi de même lorsque le tronc sera porté en arrière, comme chez les femmes au dernier terme de la grossesse, ou chez celles qui se servent de leur ventre pour porter des fardeaux, ou bien encore chez toutes dans la station sur les genoux ; alors le plan du détroit supérieur sera très rapproché de la verticale, et son axe prolongé en avant, au lieu de se rendre à l'ombilic, comme précédemment, passera bien au-dessous de ce point. Le plan du détroit inférieur subira des changements correspondants. Enfin, lorsqu'au contraire le bassin sera porte en avant par un mouvement de flexion de la colonne lombaire en ce sens, la direction des plans des deux détroits se rapprochera de la ligne horizontale, cl, dans ce cas, la prolongation en avant de l'axe du détroit supérieur passera bien au-dessus de l'ombilic et pourra même se confondre avec la ligne centrale de la poitrine. On comprend sans peine combien de pa-

reils changements peuvent avoir d'intérêt dans l'étude des phénomènes de l'accouchement. Mais un point qu'il ne faut pas non plus perdre de vue dans cette étude, c'est que la direction du canal compris entre les deux détroits reste immuable dans ses rapports avec les axes de ces deux détroits, quellesquesoient la position du corps et les infiexions de la colonne vertébrale: ainsi, que la femme soit debout, couchée ou assise, que son bassin soit fiéchi, étendu ou incliné latéralement sur le tronc, l'axe du détroit supérieur prolongé dans l'excavation aboulira toujours à la face antérieure du coccyx, et l'extrémité supérieure de l'axe du détroit inférieur se terminera toujours de même au promontoire. Enfin la ligne courbe centrale du petit bassin, se continuant avec ces deux axes par ses deux extrémités, traversera toujours cette cavité en se tenant partout à une égale distance de ses parois ; d'où il résulte que si, lors du travail de l'accouchement, le fœtus suit invariablement la direction de celle ligne, sa marche à travers l'excavation sera toujours la même, quelle que soit d'ailleurs l'altitude que pourra présenter la mère.

Celte distinction établie entre la variabilité de direction des plans et axes des détroils el l'invariabilité de la couibe cenlrale de l'excavation appartient tout entière au professeur Xa'gelé. Méconnue ou négligée par la plupart des auteurs, même les plus estimés, elle a porté quelques-uns d'entre eux ii émettre des opinions tout à fait erronées sur le sujet qui vient de nous occuper, et, ce qui est plus grave encore, elle les a portés à tirer de ces opinions des conclusions pratiques nécessairement inexactes.