PARTIES MOLLES DU BASSIN

son feuillet postérieur s'insère sur les côtés de ce dernier conduit, derrière le bullie, tnndis que son feuillet antérieur s'épanouit sur la membrane fibreuse de ce corps érectile {l], et l'embrasse avant de se fixer au vagin. L'insertion différente de ces deux feuillets a porté M. Jarjavay à donner au premier le nom d'oponévrose ischio-puhio vaginale , et au second celui A'' aponévrose ischio-puhio-bidbnirei pi. 8, fig. 2, /, m).

Au niveau d'une ligne transversale qui irait d'une liibérosilé de l'ischion à l'autre, cette même aponévrose donne naissance, par sa face antérieure, îi une lame mince de tissu libro-celluleux qui se recourbe de bas en haut et d'arrière en avant pour se fixer à la lèvre externe de l'arcade du pubis et à la face antérieure du corps de cet os. Celte lame flbro-celluleuse constitue ce qu'on nomme Vaponévrose inférieure du périnée ou Vaponévrose périnéate superficielle; elle forme la paroi antérieure de la gaine dans laquelle sont renfermés les trois muscles groupés autour de l'entrée du vagin, qui sont le transverse du périnée, le constricteur du vagin et l'ischio-caverneux. Elle procède en arrière du feuillet antérieur de l'aponévrose moyenne, dans toute l'étendue de la base de l'arcade du pubis, où elle forme un cul-de-sac résistant (j), qui sépare le tissu cellulaire de la région périnéale de celui de la région rectale ; plus haut, elle s'attache à la lèvre externe des branches ischiopubienneseu recouvrant les muscles ischio-caverneux et les racines du clitoris, jiuis elle se perd au delà dans le tissu cellulaire des grandes lèvres et du mont de Vénus. Comme l'aponévrose précédente, elle est diviséesurla ligne médiane pourle passage del'urèthre et du vagin. Les bords de cette division, après avoir recouvert la face externe du constricteur de ce dernier canal, se fixent sur le derme de la peau des grandes lèvres, dans l'angle ouvert en arrière que forme cette peau quand elle va devenir muqueuse de la vulve. C'est h cause de ces dernières attaches que M. Jarjavay a appelé ce feuillet aponévrose ischio-pubio-vulvaire (pi. 8, fig. 2, kick).

Enfin, du même point de l'aponévrose que nous décrivons, part en arrière une lame mince peu résistante dans la plus grande partie de son trajet, et qui s'aj)plique immédiatement à toute la face inférieure et convexe du releveur de l'anus, qu'elle suit jusqu'à ses insertions supérieures au pubis, à la bandelelle pubiosciali(|ueelù l'aponévrose de l'obturateur interne, etc. C'est Vaponévrose inférieure du releveur de l'anus des autenr.s. Ce feuillet aponévrolique se résont en arrière en ti.ssu cellulaire, mais il est assez fort en avant et sur les cùtés; aussi est-ce dans ces points qu'il forme la paroi interne de deux excavations triangulaires et profondes qu'on décrit sous le nom iVischio-rectales, et dont les parois externes sont formées par l'aponé-

vrose de l'obturateur interne. Elles sont remplies par un tissu cellulaire graisseux, et traversées par les vaisseaux et nerfs hémorrhoidaux (même fig., i i).

Telles sont les aponévroses du périnée de la femme. Leur disposition rend compte de la résistance et de la solidité du plancher du bassin, du siège constant etde la migration de certains abcès et de certains thrombus de la vulve et du vagin, etc.

Pour terminer l'énumération des différents éléments qui entrent dans sa composition, disons que la peau en forme la couche la plus extérieure, et que, comme les muscles et les aponévroses de cette cloison, elle es traversée par les ouvertures terminales des trois canaux que nous avons déjà souvent nommés. Cette peau, du reste, est souple, extensible, et se déplace avec facilité, ce qu'elle doit au tissu cellulaire lâche qui est placé sous elle.

Nous avons déjà dit qu'il résulte de la présence de toutes ces parties molles dans l'aire du détroit inférieur, que l'excavation du bassin, au lieu de représenter un canal largement ouvert par en bas, comme il l'est dans le squelette, prend la forme d'une cavité close inférieurement, ouverte supérieurement, où elle communique avec la cavité abdominale, et destinée comme elle à soutenir et à protéger des organes importants. Ajoutons que malgré ces dispositions nouvelles, celte cavité intérieure du bassin ne perd ni les caractères ni les usages d'un canal; seulement l'ouverture considérable qu'elle offrait à son détroit inférieur est remplacée par l'orifice beaucoup moins large et plus antérieur du vagin.

L'extensibilité dont jouissent ce canal et toutes les parties qui l'entourent explique son allongement en tous sens et son développement au-dessous du plan du détroit inférieur, pendant le dernier temps du travail de laccoucheraent. Nous verrons, en effet, plus loin comment toutes ces parties poussées en avant par la tête du fœtus forment alors un canal musculo-membraneux qui se surajoute au canal osseux de l'excavation, et qui lui donne une longueur et une courbure plus considérables que celles qu'il avait auparavant; nous en étudierons la forme, la direction et la composition.

C'est à la conlraclilité et ;i l'élasticité dont est pourvu le plancher fibro-musculaire de l'excavation, qu'il faut attribuer la rentrée de la tèle après chaque douleur, lors(|u'elle tend à franchir l'ouverture vulvaire. On sait que ce n'est souvent qu'après beaucoup d'efforts d'expulsion que celte élasticité est surmontée dans un premier accouchement. C'est h l'extensibilité de ces mêmes parties qu'est dû ce fait remarquable: que les diamètres du détroit inférieur perdent peu de leur longueur dans la femme vivante. Le diamètre coccy-pubien de ce détroit se trouve, il est vrai, di-

DU UASSIN EN GÉNÉILVL.

minué de l'épaisseur des parois du vagin et du rectum, mais celle diminution est peu considérable dans l'état de dilatation où ces parois se trouvent lors de l'accouchement. Enfin les diamètres obliques de ce même détroit sont légèrement modifiés dans leur longueur par la présence des bords inférieurs des deux muscles fessiers placés à leurs extrémités postérieures; mais ces légères modifications sont aussi amplement compensées par la flexibilité des ligaments sacro-scialiquis qui bornent ce détroit en arrière.

§ H. — DirtECTION DU BASSIN. — Plans et axes

(les détroits et de l'excavation.

{?]. 0 et 10.)

Après avoir envisagé le bassin dans sa composition, dans sa forme et dans ses dimensions, il nous reste encore â étudier la direction qu'il affecte relativement à celle du (ronc, ainsi que la direction des plans et axes de ses deux détroits et de son excavation. Cette partie de notre sujet, qu'on s'accorde à regarder avec raison comme importante dans la théorie et la pratique des accouchements, est difficile .'i exposer, à cause des opinions différentes et souvent contradictoires dont elle a été l'objet. Nsegelé, dans un mémoire publié en 1825, a résumé toutes ces opinions avec soin, et a fait preuve dans ce résumé d'une remarquable érudition. Nous ne saurions mieux faire que d'emprunter à ce travail ce qu'il renferme de plus saillant. Mais, avant de commencer cette exposition, nous croyons devoir définir quelques-uns des termes que nous serons forcé d'y employer.

Toute surface plane est un plan. Les plans des détroits sont des surfaces imaginaires qu'on peut représenter assez exactement en bouchant l'aire de ces délroit avec un corps plan : une feuille de papier, par exemple.

Un plan est dit horizontal, (|uand il est parallèle à l'horizon ; vertical, quand il est perpendiculaire à ce même horizon, ou, en d'aulres termes, quand il forme avec lui un angle droit; il est dit oblique, quand il s'incline plus ou moins au-dessus ou au-dessous de cet liorizon, de manière à former avec lui des angles plus ou moins ouverts.

On a donné le nom d'axe à une ligne droite qui traverse le centre d'un plan et qui es! perpendiculaire à la surface de ce plan.

Ceci posé, jetons un cimp d'icil rapide sur la manière dont les accoucheurs ont jusqu'à présent envisagé l'inclinaison des plans des détroits et la direction de l'excavalion du bassin.

Historique. — Devenler, qui le premier dirigea son allenlion vers celle élude, avait reconnu que la direction du bassin n'est point celle de la colonne verté-

brale, que sa cavité regarde en avant, et qu'il existe un défaut de parallélisme entre ses deux détroits.

Après lui, J.-J. Muller indiqua d'une manière précise le degré d'inclinaison du détroit supérieur, qu'il fixa à ù5 degrés.

Rœderer vint ensuite, et, d'après des mesures prises sur le vivant, détermina le degré d'inclinaison du détroit inférieur, qu'il fixa à 18 degrés. Mais ces deux auteurs, qui les premiers parmi les accoucheurs se sont servis dans leurs démonstrations du terme d'axe du bassin, firent une mauvaise application de ce mot; car ils désignèrent par lui, l'un une ligne droite perpendiculaire îi l'horizon, qui allait de l'ombilic au coccyx; l'autre, au contraire, une même ligne s'élevant perpendiculairement au milieu de l'espace compris entre le sommet de l'arcade pubienne et le coccyx, et qui traversait l'ombilic en se prolongeant en haut : double erreur qui les a conduits à celte autre, que la position du corps fait varier l'axe de l'excavation.

Levret est le premier qui ait reconnu que la cavité incurvée du bassin ne pouvait avoir une ligne droite pour axe.

Pour établir ce poiut important, il imagina un appareil d'axes assez compliqué, dont le but était de déterminer la direction exacte de l'excavalion, el par suite celle que doit parcourir la tète du fœtus pendant l'accouchement, el il la représenta par une ligne courbe, qui, pour n'avoir pas toute l'exactitude désirable, est cependant, au dire deNsegelé, préférable, sous le rapport pratique, aux arcs de cercle imaginés ou renouvelés par plusieurs accoucheurs modernes.

Saxtorph, accoucheur danois, et un peu plus lard Bang, son compatriote, émirent sur le sujet qui nous occupe des idées plus exactes, el surtout plus conformes aux principes de la géométrie. Ils admirent trois axes, mais dans un sens différent de celui de Levret; et Bang, en particulier, sans avoir fait d'expérience directe, s'est dans cette étude fort approché de la vérité en portant l'inclinaison du plan du détroit supérieur par rapport à l'horizon à 55 degrés, et celui du plan du délroit inférieur à 3 degrés et demi. Il reconnut un axe à chacun de ces détroits; et pour lui cet axe est une perpendiculaire abaissée sur le centre des plans imaginaires qu'ils représentent; enfin, il figura la courbure de la cavité pelvienne par un arc de cercle qui passe à la fois par le centre des deux détroits el par celui de l'excavation.

Cette manière de voir fut partagée à quelques égards par Stein l'ancien, et par Haudelocque; mais ce dernier, au lieu de tracer une ligne centre de la cavité ijclvienne, se contenle de faire remarquer que les deux axes des délroils supérieur el inférieur prolongés dans l'excavalion .se coupent en formant à leur point de jonction un angle oiilus qui regarde en avant.

En 1797, Stt'iii le jeune piibliii, dans une dissertation inaugurale ayant pour titre : De pelvis situ (■jusque indinalione, les résultats de mesures prises sur trois bassins de femmes bien conformés et neuf viciés, dont la position avait été réglée d'après la situation horizon taie de lasurfacearlicuiaire inférieure <lu corps de la première vertèbre lombaire. D'après ces mesures, l'inclinaison moyenne du détroit supérieur s'élèverait à ii9 degrés un tiers, et celle du détroit inférieur à 5 degrés un tiers.

Personne ne s'est plus éloigné de la vérité dans la détermination de l'inclinaison du détroit supérieur que le professeur Osiander, de Côttingue, quoiqu'il ait prétendu que sa manière de voir était fondée sur des raisons à priori el ri posteriori, et qu'elle représentait le terme moyen d'un nombre inûni de mesures successivement prises pendant vingt années. Suivant lui, la position du bassin est telle que le détroit supérieur est incliné de 30 degrés seulement, et (|ue Taxe de l'excavation est une ligne droite qui n'est autre chose que l'axe même du détroit supérieur |)rolongé. IN'iegelé, en terminant l'exposition des idées d'Osiander, dit que cet auteur n'a commis que des erreurs en traitant ce sujet, et qu'au lieu de faire faiie un pas à la science, il est resté sur ce point fort audessous de ses devanciers.

En 1820, Carus fixa l'angle d'inclinaison du détroit abdominal à 55 degrés, et celui du détroit périnéal à 18 degrés, et donna pour mesure de l'incurvation du bassin un arc de cercle qu'il décrivit en prenant pour centre la partie moyenne de la symphyse pubienne et pour rayon la moitié du diamètre antéro-postérieur de l'excavation.

A la même époque, Choulant indiqua un aulie procédé pour construire cet arc qu'il nomma directeur de la cavité pelcienne, et il vit que ce n'était pas la partie moyenne de la symphyse des pubis qu'il fallait prendre pourcentre, mais un point situé fort en arrière (le cette symphyse. Toutefois l'arc de cercle qu'il traça ne saurait, non plus que celui de Carus, mesurer la direction de l'excavation, et en général aucune courbe régulière, surtout aucun arc de cercle régulier ne peut ici servir de mesure et de guide.

C'est à ce point que Nirgelé a pris, en 1825, la question de la position du bassin et de la direction de sa cavité. Ses recherches directes, nombreuses et variées, l'ont conduit à une détermination exacte, iiui depuis a été a(loi)tée par la plupart des auteurs modernes, et sur ia(|uelle M. Velpeau a fait une seule renuirque qui nous parait juste.

Depuis lors les frères Weber (Encyclopédie aiiatomiijuc, tome 11) ont soumis les expériences de Naegelé à un rigoureux contrôle, et les résultats qu'ils ont obtenus, à peine différents de ceux de cet accoucheur,

DIRECTION DU BASSIX. 27

quoique presque exclusivement pris sur des bassins d'hommes, en sont ii nos yeux la contirmalion la plus éclatante.

Les anatomistes, et après eux les accoucheurs, ont souvent décrit le bassin comme s'il était placé horizontalement devant eux sur une table, son ouverture supérieure regardant en haut: c'est ce qu'indiquent suffisamment les expressions fausses de branche horizontale et de branches ascendantes et descendantes des pubis dont ils se servent dans leurs descriptions. Ce n'est cependant point ainsi que cette cavité est située dans le squelette. Rcprésenlant un cercle osseux sur la paroi postérieure duquel repose la colonne vertébrale, et (|ui repose lui-même par ses côtés sur les têtes des deux fémurs, le bassin, dans la station droite du corps, est incliné par rapport au sol sur lequel il repose. Cette inclinaison résulte de son mode d'articulation avec le rachis : le bassin se joint, en effet, ii la dernière vertèbre lombaire en formant l'angle obtus saillant en avant que nous connaissons sous les noms d'anglesacro-verlébral el de promontoire. Orcette connexion anguleuse change tellement la direction de cette partie inférieure du tronc, que la ligne verticale qui représente l'axe de la cavité abdominale au lieu de se continuer par en bas avec un point quelconque de l'excavation pelvienne, tombe au contraire sur la symphyse des pubis, et laisse par conséquent derrière elle la plus grande partie de cette dernière cavité; disposition importante;'! noter ici parccqu'elle explique pourquoi, dans l'état de station, les organes contenus dans l'Intérieur du petit bassin sont, partiellement au moins, soustraits aux pressions que pourraient exercer sur eux les viscères abdominaux qui leur sont superposés. L'inclinaison du bassin pourrait se mesurer par l'angle que le plan du détroit supérieur forme avec l'horizon. Cet angle est facile à déterminer sur le squelette; mais il n'y a pas moyen de le connaître exactement sur le vivant, parce qu'il n'est pas possible de voir et de toucher tous les points de sa circonférence. Aussi Nœgelé, à l'exemple de Rœderer, a-t-il substitué à cette mensuration directe impossible une mensuration que nous appellerons indirecte, et qui porte sur le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, lequel a pour extrémités deux points faciles à reconnaître au moyen du toucher : le sommet du coccyx d'une part, et le sommet de l'arcade pubienne d'autre part. Il a donc mesuré sur des femmes debout les distances verticales qui existent entre ces deux points et le sol horizontal au moyen de fils à plomb qu'il laissait tomber des premiers sur le second, et par la différence de longueurdes fils il jugeait de la hauteur différente des deux points. N.Tgelé a répété ces expériences avec une grande précision, et les a continuées avec une persévérance extraordinaire pendant plusieurs années. Or, les me-

sures qu'il a prises ainsi sur 500 femmes bien conformées l'onl conduit à ce résultat, que, sauf un petit nombi'e d'exceptions, la pointe du coccyx est un peu plus élevée dans la station droite que le sommet de l'arcade pubienne, et que la différence deliauteureutre ces deux points est, terme moyen, de 16 millimètres (7 lignes). Ainsi, sur Ixblx femmes, la pointe du coccyx élailplus élevée que le sommet de l'arcade pubienne; sur2C, elle était plus basse; sur 20, elle était au même niveau : d'où il résulte que, 9 fois sur 10, le plan du détroit inférieur est oblique de haut en bas et d'arrière en avant; qu'une fois sur 19 environ, il est dirigé en sens inverse, et qu'enfin, une fois sur 20, il est horizontal.

Mais comme ces mesures, tant qu'on n'y ajoute pas la distance horizontale des deux perpendiculaires, ne suffisent pas pour déterminer le degré d'inclinaison du plan du détroit inférieur, et qu'il est bien moins permis encore d'en rien conclure par rapport à l'inclinaison du plan du détroit supérieur, Nsegelé mil à profit la mort de plusieurs femmes chez lesquelles il avait détermine, d'après le procédé que nous venons d'indiquer, la situation relative delà pointe du coccyx et du sommet de l'arcade pubienne, pour placer ensuite le bassin dans la même position que pendant la vie. 11 marqua ainsi sur ce bassin non-seulement l'inclinaison réciproque des deux détroits, mais encore la véritable inclinaison de la cavité tout entière telle qu'elle était du vivant de la femme dans la station verticale. De onze bassins sur lesquels il eut occasion de faire cet examen, il en a figuré un de structure parfaite dont l'extrémité du coccyx était située pendant la vie à 18 millimètres (8 lignes) au-dessus du sommet de l'arcade pubienne, et se rapprochait par conséquent de la moyenne exprimée plus haut. Sur ce bassin, dont nous avons donné un dessin réduit (pi. 9, fig. 2), le professeur d'ileidelberg a trouvé que le plan du détroit supérieur (AB) formait avec le sol horizontal un angle de 59 i» 60 degrés, et que ce plan avait pour axe une ligne perpendiculaire abaissée sur son centre, et qui, parlant d'un point voisin de l'ombilic, se prolongeait en arrière et en bas, de manière h tomber sur la dernière pièce du coccyx (pi. 9, fig. 1 et 2, CU;; que le plan du détroit inférieur formait avec l'horizon KK' un angle de 10 U 11 degrés (voy. pi. 9, fig. 1 et 2, EF), et que l'axe de ce plan était représenté par une perpendiculaire qui, coupant ii angle droit le diamètre coccy-pubien de ce détroit, s'élevait dans l'intérieur du bassin, croisait vers le milieu de celle cavité l'axe du détroit supérieur en formant avec lui un angle obtus ouvert en avant, et allait enfin se terminer sur l'angle sacro-\erlébral (pi. 9, fig. 1, IIB).

Cette inclinaison de haut en bas et d'arrière en avant du plan du détroit inférieur, semblable, au de-

DU BASSIN EN GÉ.\ÉRAL

gré près, à celle du détroit supérieur, u'élail (jns admise par les accoucheurs français avant le travail de NiPgelé; ils professaient au contraire que ce plan était légèrement oblique de bas en haut et d'arrière en avant. M. Velpeau a montré que cette divergence d'opinions tient à la différencedeconditions dans lesquelles ces mesures ont été prises par les uns et par les autres. L'accoucheur allemand a fait ses recherches sur des bassins de femmes hors le temps du travail, tandis que les accoucheurs français ont étudié ce point de la question en supposant le coccyx abaissé comme il l'est par la tète du fcetus au dernier temps du travail; cas dans lequel il est facile de reconnaître (jue le sommet de cet os se trouve au niveau et quelquefois même au-dessous du sommet de l'arcade pubienne : et ces derniers ont eu raison de dire que dans ce cas le plan du détroit supérieur est oblique de bas en haut et d'arrière en avant, cl que son axe prolongé dans le bassin vient tombersur la première ou sur la seconde pièce du sacrum. Toujours est-il que les plans des détroits sont divergents en arrière, où ilssont séparés par toute la hauteur de la paroi postérieure de l'excavation, tandis qu'ils convergent en avant, où ils ne sont séparés l'un de l'autre que par la hauteur de la symphyse pubienne. 11 résulte de cette disposition que l'angle sacro-vertébral se trouve de 10 centimètres plus haut que le bord supérieur de cette symphyse, et qu'une ligne tirée horizontalement de ce dernier point pour se porter h la paroi postérieure du bassin tombe sur le milieu delà longueur du coccyx. Quant à la direction de l'excavation, elle ne peut èlre que celle d'une ligne qui dans tout son trajet, depuis le détroit supérieur juscju'au détroit inférieur, restera toujours à égale dislance des quatre parois du petit bassin, en passant par le milieu d'une série de l)lans plus ou moins nombreux étendus de la partie antérieure à la partie postérieure de celte cavité. Cette ligne, nommée axe du bassin par les 'uns, ligne centrale et tiyiie de direclion par les autres, ne saurait ni se composer de deux lignes droites, ni être un arc de cercle, comme nous l'avons déjà dit, car elle doit suivre l'incurvation du sacrum et du coccyx, incurvation qui est loin d'être constante et régulièrement courbe.

En effet, la paroi postérieure du ba.ssin réduite au sacrum peut, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, se partager en deux portions qu'on trouve, sur un grand nombre de sujets bien conformés, sensiblement d'égale longueur, et qui se confondent l'une avecl'autre au point de jonclion de la deuxième avec la troisième fausse vertèbre sacrée. Or, la première de ces portions représente une surface à peu près plane; la seconde, au contraire, représente une surface courbe, concave en avant ; d'où il résulte que