En effet

11 1° Diamètre transverse, lil miliim. (5 poucesSlig.). 11 2° Diamètres obliques, 126 miliim. (.'i pouces 8 lig.). 11 Mais dans ce ba.ssin comme dans le précédent, le diamètre droit du détroit supérieur est surtout rétréci parle déplacement des vertèbres lombaires; aussi trouve-t-on entre ces deux bassins, h part une différence de grandeur, une ressemblance des plus frappantes, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

.. Le sacrum a une largeur de li pouces à sa base; mais il se recourbe si fortement que la ligne menée du milieu de cette base à son sommet, et qui, dans un bassin normal, a U pouces et plus, a seulement 2 pouces 2 îi 3 lignes dans le bassin que nous avons sous les yeux. Les cinq vertèbres qui le composent et les quatre trous qu'il offre de chaque côté sont plus petits que d'habitude; la surface articulaire de cette base, loin d'être horizontale comme dans un bassin bien conformé placé sur un plan horizontal, fait ici un angle très aigu de près de 50 degrés.

1) La cinquièmevertèbre lombaire, ense séparant de celte surface articulaire, déviée de sa position normale, s'est tellement inclinée vers le bas de la face antérieure du sacrum, que la surfacearticulaire inférieure du corps de cette vertèbre est tout à fait à nu dans l'étendue de 5 "i 6 lignes et forme dans la cavité pelvienne une saillie si considérable que non-seulement toute la face antérieure delà première vertèbre sacrée mais encore une petite partie de celle qui est au-dessous, sont couvertes par celte vertèbre.

» Les autres vertèbres placées au-dessus, cl qui forment un arctourné du côté de la partie antérieure du bassin, mais .s'indinant un peu à gauche, ont suivi la cinquième lombaire dans son déplacement sur le sacrum, trop courbé, de telle sorte que toutes ces vertèbres, réunies en un seul corps, font saillie dans l'intérieur du bassin, tandis que dans un bassin régu- ! lièrement conformé la cinquième lombaire proémine ! seule au détroit supérieur. C'est cette projection con-

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

sidérable de la colonne vertcliralc en avant qui foriiu' le principal obstacle à raccouchement : en effet, l'espace compris entre la partie la plus élevée de la symphyse des pubis el le bord inférieur de la deuxième vertèbre lombaire, qui est placée en face, est de

I pouce 11 lignes. Cet espace, qui est le plus petit, représente dans le bassin le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.

M Dans ce bassin aussi, on trouve une dilalalion du canal vertébral entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire, elle est de 9 à 10 lignes, et plus bas, un rétrécissement qui offre 2 lignes, rétrécissement auquel participe le reste du canal sacré.

» Terminons en donnant la mesure de la profondeur du petit bassin, qui est si diminuée dans sa partie postérieure, qu'au lieu d'avoir, comme d'habitude,

II pouces et demi, à poucesun tiers, et même 5 pouces, il n'a plus que 16 lignes dans l'espace qui sépare l'articulation de la quatrième avec la cinquième pièce du sacrum du bord supérieur de la dernière vertèbre lombaire si fortement déplacée dans ce bassin, et il a 8 lignes à peine dans celui qui sépare le point de jonclion des deuxième el troisième pièces du sacrum du bord saillant de la cinquième vertèbre des lombes. »

Nous croyons devoir rapprocher des deux observations précédentes une troisième qui, publiée à Paris en 1833, sous le titre vague de Vice de conformation, grossesse, opération césarienne, mort et autopsie, tirera de ce rapprochement des lumières qui lui ont manqué jusqu'ici, el qui permettront de iui donner la seule interprétation qui lui convienne dans l'état actuel de la science.

Cette observation, communiquée d'abord par extrait ;i la Société anatomique par M. Helloc (voy. Bulletin, n° 2, 8" année), a été publiée in extenso, sous le nom deiM. Bello (sans doute par une faute d'impression), dans ks Transactions médicales, t. XIII, p. 285; nous la transcrivons, eu élaguant quelques détails inutiles il notre sujci.

« La femme Mii^not, (jui fait le sujet de celte observation, élail, quand elle mourut, âgée de quarante an.s. " Pendant les donze dernières années de sa vie, elle est devenue enceinte huit fois. La cinquième grossesse et la sixième se terminèrent par des fau.sses couches, qui eurent lieu dans les trois premiers mois; tous ses autre accouchements ont été plus ou moins difficiles, aucun n'a pu avoir lieu sans l'aide du forceps. Le troisième rt le huitième de -ses enfants furent les seuls qui vinrent au monde vivants; l'un vécut dix-huit mois, et l'autre mourut après dix-sept heures do vie extrautérine.

» Ce fut M. C:i|iurou ipii l'assista dans son septième accouchement, qui eut lieu à terme ou à |)eu près, et il neputladélivrerqu'eu pratiquant la version du fœtus

mort et la perforation. Ni M. Bauilelocque ni moi n'avons vu cette femme pendant toutes ses grossesses. » C'est le 3 février seulement que je vis la malade pour la première fois; elle était alitée depuis plusirur.s jours, et éprouvait depuis soixante heures des douleurs de reins périodiiiues et semblables, nonsa-t-elle dit, h celles qui précédaient ses autres couches.

» Elle avait la tète et toute la partie supérieure du troiu' soutenues par des oreillers et beaucoup plus élevées que le bassin; je fais remarquer cette circonstance, parce que nous trouverons, je crois, tout à l'heure, la cause de cette position, qui devait être haliituelle à la malade même, quand elle était en bonne s-anté. Elle était dans un état général assez satisfaisant, et conservait, dans les instants de relâche que lui laissaient les douleurs, beaucoup de tranquillité d'esprit el même de la gaieté.

» Ayant découvert la malade, nous vîmes que le ventre tombait sur les cuisses et cachait eniièremenl les parties génitales, de telle sorte que l'ombilic, situé il la partie inférieure de la tumeur, touchait les cuisses quand la malade était assise.

>i Quoique la grossesse ne fût alors qu'au huitième mois, les douleurs de reins qu'éprouvait la femme, les mouvements très marqués qu'on distinguait dans le ventre, qui se relevait comme par une sorte d'érection, indiquaient le commencement du travail de l'enfantement. Ce travail pouvait il s'exécuter sans le secours de l'art? Iviilemment non! si l'on considère qu'aucune des couches précédentes n'avait pu avoir lieu naturellement, puis l'état d'amincissement et de souffrances dans lequel se trouvaient les parois abdominales, et plus encore la direction éminemment vicieuse de l'utérus.

» Aussi les (|uatre médecins présents, parmi lesquels était iM. Baudelocciue neveu, furent-ils d'avis unanime de terminer l'accouchement avant que des douleurs longues et inutiles il l'expulsion du produit de la conception eussent fatigué la malade et détruitles chances qui restaient de conserver sa vie et celle de son enfant. » Quel moyen devait-on employer dans ce but? Celui qui se présentait le plus naturellement ii l'esprit était de replacer l'utérus dans sa position naturelle, afin que ses contractions pussent engager le fœtus dans le détroit supérieur el rendre alors possible l'application du forceps; mais, it chaque tentative (|ui était faite pour obtenir celte réduction, la malade accusait des douleurs atroces dans les parois abdominales el dans les reins : il fallait donc y renoncer.

«Devait-on essayer la version? Le lonclier, (jui indiipuiit une largeur assez grande du détroit supérieur, ne put faire distinguer le col, malgré plusieurs tenlatives faites par M. Baudelocque et M. Mercier, médecin ordinaire de la malade. D'ailleurs, comment

pratiquer la version dans un ulénis dont tous les rapports iHaient changés, dont le col était plus élevé que le fond? La symphyséolomie, preserile parles auliur.s dans les cas où le diamètre antéro-postérieur du Itassin ne déliasse' pas deux pouces et demi, n'élail pas applicable ici, puisque l'abdomen formant une énorme tumeur retombant sur les cuisses, recouvrait par conséquent l'arcade pubienne, et faisait éprouver, comme je l'ai dit, des douleurs intolérables, quand on faisait des tentatives pour le re|)orter en haut. La gastrotomic restait donc pour unique ressource; elle était indiquée par la position des parties et par l'état des parois abdominales, qui semblaient vouloir s'ouvrir spontanément. Elle fut proposée à la malade, qui s'y décida avec peine, ct()ui pria de remettre l'opération au lendemain. Le h février, à onze heures du matin, elle fut pratiquée par M. Haudeloi:quc; il lit sur le fond de la tumeur et sur la ligne médiane une incision longitudinale d'environ 5 pouces d'étendue. Le premier coup de bistouri donné à la partie supérieure, avec beaucoup de précaution, n'en atteignit pas moins le corps même de l'utérus, quoique la profondeur de l'incision fût au plus d'une ligne. L'enfant fut extrait vivant, mais il était peu développé et dans un état de langueur remarquable; [il ne vécut, comme nous l'avons dit, que dix-sept heures. Toute l'opération, y compris le temps nécessaire au pansement, fut terminée en seize minutes. Pendant toute sa durée, et même pendant l'incision qu'on fitauxtéguments, la malade ne poussa aucun cri, et nous assura même ne pas éprouver la plus légère douleur, ce qui contraste singulièrement avec les cris qu'elle poussait, lorsqu'on exerçait sur le ventre la plus légère pression. L'écoulement de sang qui eut lieu, quoi(iue assez considérable, ne fut cependant pas assez fort pour constituer une complication et pour qu'on dût le regarder comme la cause uni(|ue dune lipothymie qui survint pendant le iianscnienl ; celle-ci parut plutôt occasionnée par l'émotion delà malade, qui, oubliant ses propres dangers, se félicitait du bonheur d'être mère. Llle fut reportée dans son lit, et expira le 5, i» deux heures du matin, quinze heures après l'opération.

a L'aufo/Wi'e fut faittî le même jour, huit heures ai)rès la mort.

» Le cadavre apporté sur une table, nous vîmes que les membres, qui étaient très grêles, n'étaient nullement déformés; leurs extrémités n'étaient i)as gonflées, et ils n'offraient aucune courbure anormale. La colonne vertébrale était très droite depuis le sacrum jusqu'à l'occipital et il était évident que toute la difformité consistait dans un mode vicieux d'articulation de cette colonne avec le sacrum, Les parois abdominales étaient d'une minceur extrême; il était même impossible d'y distinguer les fibres des muscles droits,

DÉFORMATION PAR LU.XATIONS SPONTAM:i:S. 83

qui étaient comme atrophies et réduits en tissu cellulaire rougeâlre.

" Toute la cavité du bassin et une partie de l'abdomen étaient remplies de caillots de sang qui occupaient toutes les circonvolutions intestinales, et avaient donné au péritoine une teinte rouge, qui s'enlevait facilement quand on le frottait avec un linge imbibé d'eau. La malade était donc morte d'hémorrhagie. La matrice était médiocrement revenue sur elle-même; elle contenait dans .sa cavité quelques caillots de sang, et le vagin, qui avait subi une êlongation considérable, permettait de la rcplacerdans la position qu'elle occupait avant l'opération. Alors son fond était situé à la partie inférieure, et c'était sur lui et sur la face postérieure, devenue antérieure, qu'avait porté l'incision faite pour extraire le fœtus; sa face antérieure était devenue postérieure et était appliquée au-devant de la symphyse pubienne. La vessie, couchée entre l'arcade pubienne el le vagin, était recouverte en haut par le col de l'utérus; dans cette situation, l'ensemble du vagin et de la matrice ressemblait assez à une cornue, à laquelle quelques auteurs l'ont comparée.

" 11 n'y avait rien de remarquable dans les ovaires, non plus que dans les ligaments larges el ronds. Les reins et la rate étaient à l'état normal ; le foie, dont la substance ne présentait aucune altération, était refoulé en liant et s'étendait dans l'hypochondre gauche; le mésentère ne différait pas de ce qu'il est ordinairement chez les femmes qut ont eu beaucoup d'enfants.

Il On n'ouvrit aucune des cavités splanchniques autres que l'abdomen.

» Le bassin offre un mode de déformation dont je ne crois pas que les auteurs aient encore ciié des exemples, et qui rend parfaitement compte des phénomènes observés pendant la vie.

» La colonne verlèhrale est soudée à anyle droit sur la face antérieure du sacrum, de sorte que, quand la femme était assise, c'était la face postérieure de cet os qui leposait sur le plan de sustentation, et non les tubérosités sciatiques, qui alors étaient dirigées en avant el un peu en bas; les extrémités des dernières fausses côtes ne sont pas distantes de plus de 9 lignes des épines iliaques.

» Si l'on remarqueque, dans l'état naturel, lerachis forme avec la face antérieure du .sacrum un angle .saillant de 30 degrés environ, on verra qu'il a subi un changement de direction de 110 à 120 degrés, sans qu'aucune fonction ait été troublée, ce qui s'explique par la largeur considérable du canal rachidien, comparativement au volume des nerfs qu'il contient dans cette région.

11 Kn voyant cette direction de la colonne vi'riebrale, on pouvait allirmer à priori que la malade marchait, lesjaiubes un peu fljchies, le tronc fortement porté

su

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

en avant et à gauche, les épaules et les couiles en arrière, la tète dans rextension forcée, la face tournée en haut : les renseignements pris auprès des personnes qui la fréquentaient le plus intimement ont cunlirmé cette prévision {ces personnes comparaient sa marche à celle d'un cerf;.

1) On trouva encore dans celle direction \icieusede la colonne épinière la cause de la position que la malade prenait dans son lit, et dont j'ai parlé plus haut. Elle devait, en effet, ou se coucher sur le côté ou avoir la partie postérieure du tronc appuyée sur plusieurs oreillers disposés en plan incliné; car, si elle eût été horizontale, les tubérosités sciatiques étant dirigées directement en haut, il aurait fallu que les cuisses eussent été fortement fléchies sur l'abdomen, position qu'il eût été impossible de garder longtemps, et les viscères abdominaux, refoulés contre le diaphragme, auraient considérablement gêné la respiration.

" Avant de nous occuper des modilications que devaient subir les fonctions de la gestation et de l'accouchement, par suite de cette déviation, prenons connaissance de l'état du bassin et de ses rapports avec la colonne vertébrale.

» Le diamètre antéropostérieur du détroit supérieur, pris de la symphyse des pubis à la base de la colonne vertébrale, est de U pouces 3 lignes; le diamètre transverse est de Zi pouces 9 lignes. Le premier a donc 3 lignes de moinsque dansie bassin régulièrement conformé. Les diamètres obliques ont li pouces U lignes, c'est-à dire 2 lignes seulement de moinsque dans l'élal ordinaire. Le diamètre antéro-postérieur du délroil inférieur, mesuré de la partie inférieure de la symphyse des pubis îi la pointe du sacrum, a ù pouces 2 lignes; le transversal est seulement de 2 pouces 9 lignes, par conséquent de 15 lignes plus petit qu'à l'état normal.

» La colonne vertébrale, soudée au sacrum de la manière qui a été indiquée, et légèrement déviée à gauche, s'avance sur la symphyse des pubis, des branches horizontales desquelles elle croise la direction à peu près il angle droit; elle n'est séparée de cette symphyse que par un espace de 2 pouces et quart, et parlage ainsi le détroit supérieur en deux parties inégales, dont la droite est la plus grande.

" Étant donnée celle disposition, comment la gestation devait-elle se passer? comment l'accouchement devait-il s'accomplir?

» Les premiers temps de la grossesse ne devaient présenter rien de remarquable; mai.s, quand la matrice avait pris quelque dévelo|q)cment, son fond atteignait le corps des vertèbres, qui lui présentaient un plan incliné et le pou.ssaient en avant : de lu l'obliquité antérieure; et, comme chaque grossesse rendait les paies abdominales de plus en plus flasques, cette

obliquité dut augmenter pendant chacune d'elles, en proportion du degré de l'avancement de la grossesse et du nombre des grossesses antécédentes. On ne doit donc pas s'étonner si, k l'époque où nous avons vu la femme, les parois du ventre, distendues successivement outre mesure par cinq grossesses antérieures (je fais abstraction des fausses couches), avaient perdu toute ou presque toute leur élasticité, et si, réduites à une résistance purement mécanique, elles laissaient retomber sur les cuisses l'uiérus chargé du produit de la conception.

)) D'après la conformation du bassin, abstraction faite de la position de la colonne vertébrale, il est très probable que l'accouchement aurait pu avoir lieu sinon facilement, du moins sans de trop grandes difficultés. Si l'on considère que le plus petit diamètre du détroit inférieur avait 3 pouces moins un quart, et que les femmes déformées accouchent en général prématurément, le diamètre pariétal de la tète du fœtus devait rarement excéder celte mesure, qui était celle du dernier enfant (à huit mois); mais, par la position de la colonne vertébrale, le détroit supérieur était divisé en deux parties, dont la plis grande n'avait que 2 pouces et demi de largeur : c'était réellement un détroit de ce diamètre que la tète avait à franchir. Aussi avons-nous vu qu'il a toujours fallu appliquer le forceps pour terminer l'accouchement, et probablement celte application s'est toujours faite au détroit supérieur. En outre, l'obliquité de l'utérus, chargé du produit de la conception, allant toujours en augmentant, en raison des grossesses antécédentes, chaque accouchement dut être plus laborieux que celui qui l'avait précédé, k cause de la difficulté toujours croissante que la tête éprouvait k s'engager dans le détroit supérieur ; car les contractions de la matrice, dirigeant le fœtus dans le sens de son axe, devaient, principalement dans la dernière grossesse, pousser la têle contre la colonne vertébrale. C'est donc à la direction vicieuse de cette colonne, bien plus qu'à la mauvaise conformation du bassin, que doivent être attribuées l'obliquité de l'utérus, cl par suite la difficulté et l'impossibilité de l'accouchement.

I) Cette direction explique em^ore les douleurs de reins (lu'accusait la femme, lorsqu'on tentait de relever le fond de la matrice ; ces tentatives, ayant pour effet de repousser le col entre la colonne vertébrale et la marge du bassin, déterminaient sur ce col une compression douloureuse.

)) Cette supposition viendrait-elle à l'appui de l'opinion de madame Boivin, qui attribuait les douleurs de reins à la compression qu'exerce sur le col la partie du fœtus qui s'y engage et le dilate?

•> Mainlenant que j'ai exposé les effets du vice de conformation qui nous occupe, qu'il me soit permis