PRONOSTIC F.T TRAITEMENT

ni pur l'anipliation artificielle du bassin, ni par le soin (le provoquer l'accouchement avant que la tète ait acquis ses dimensions normales : l'indication semble positive, elle consiste à ouvrir à l'enfant une autre voie que la voie naturelle. L'opération césarienne paraît donc seule applicable. Mais l'est-elie dans toutes les nuances accidentelles que peut présenter le cas dont nous nous occupons? C'est un point qui mérite d'être sérieusement examiné, car la question n'est pas actuellement jugée de la même manière par tous les auteurs. Dans la discussion à laquelle nous allons la soumettre, nous suivrons une marche différente de celle que nous avons précédemment adoptée. Nous subdiviserons aussi autrement notre sujet, et d'abord :

A. — Que convient-il de faire lorsque, le bassin étant déformé au point de n'offrir qu'un passage de 2 pouces et demi {67 mill.) de diamètre au plus, le travail est commencé, les membranes intactes ou récemment rompues, et lorsqu'aucune tentative d'extraction n'ayant été faite encore, le fœtus est rivant suivant toutes les probabilités?

La réponse à cette question est toute simple, et en quelque sorte obligée. L'opération césarienne est la seule ressource et il convient d'y recourir.

U. — Dans les mêmes cas d'élroilesse du bassin que convient-il de faire lorsque, les membranes étant rompues, et les eaux depuis longtemps écoulées, l'on a toute raison de penser que le fœtus a succombé, soit aux efforts et à la prolonijation du travail, soit à d'autres causes y

Ici encore le choi.x des moyens qu'il convient d'employer est détermine par le degré de resserrement qu'offrent les bassins de cette catégorie même : ou bien cette cavité conserve un vide dont le plus petit diamètre est de 2 pouces au moins (5û mill.), et dans ce cas, la perforation du crâne et sou évacuation suivies de tractions exercées au moyen d'une forte pince ou d'une sorte de forceps disposé pour ce cas particulier (céphalotribe), sont les seules ressources dont il soit couvenable d'user avec une réserve et des niénagoments extrêmes ; pratique toujours préférable à l'usage des crochets aigus ou mousses qui contondent et déchirent si souvent les organes de la mère. Ou bien le bassin a moins de 2 pouces de diamètre (64 mill.) dans quelque point de son trajet, et l'opération césarienne est seule admissible dans ce cas.

Sans doute qu'on a pu quelquefois réussir à faire passer i» travers un détroit qui offrait moins de 2 pouces (6i mill.) d'étendue, une tête de fœtus perforée, vidée, aplatie, et dont la base s'était inclinée et placée presque de cliamp ; mais la pratique a

malheureusement trop des circonstances plus ratoircs exigent de si violents efforts, des répétées et si doulou pour la mère ne sont que celles qui suivent

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souvent appris que, même dans favorables, ces manncuvres opénombreux tâtonnements, de si pressions et des distensions si reuses que les chances de salut après elles pas plus favorables l'opération césarienne.

G. — Que convient-il de faire dans le cas au le bassin déformé conserve moins de "i poucesel demi (67 mill.) dans la direction Je l'un de ses diamètres, lorsque, les membranes étant rompues depuis quelque temps, et les eaux en partie écoulées, les conctractions utérines se sont exercées énergiquement sur le corps du fœtus, ou lorsque les tentatives d'extraction ont été faites sans succès, lorsqu'en un mot la vie du fœtus peut avoir été compromise, soit par la longueur ou la violence du travail, soit par l'intervention infructueuse de l'art?

Ici il faut se conduire de même que dans le cas où l'on a la certitude de la mort de l'enfant, autant qu'il est possible de l'avoir; recourir ïi la crâniolomie, et après cette opération, a. l'extraction du fœtus, lorsque le bassin conserve au moins 2 pouces (5i mill.) de diamètre dans le point le plus rétréci ; à ropération césarienne, lorsque l'une ou quelques-unes de ses dimensions sont au-dessous de 2 pouces (5/i miU.).

Nous avons posé les principesqui précèdent en faisant abstraction des conditions diverses de situation et de rapports dans lesquelles le fœtus peut se trouver dans le bassin dont le rétrécissement est parvenu au degré qui forme celte troisième catégorie, parce que la plupart de ces conditions ne nous ont pas semblé, dans la question présente, de nature à changer les indications principales qui sont positives. Mais parmi elles il en est une toutefois qui mérite de flxer notre attention.

D. — Que convient-il de faire dans le cas où, le tronc du fœtus étant sorti ou extrait en très grande partie, la tête y adhérant encore ou même en étant séparée, se trouverait arrêtée au détroit supérieur dont un ou plusieurs diamètres auraient au plus 1 pouces et demi (67 mill.) d'étendue?

La crâniotomiedevrait être pratiquée et la tête diminuée de volume si le bassin conservait encore au moins 2 pouces de diamètres (54 mill); on ne saurait élever de controverse à cet égard. En devrait-il être de même si le rétrécissement du bassin était plus prononcé? Dans ce cas, il faudrait encore tenter par la perforation et l'évacuation du crâne d'en diminuer le volume, recourir, mais avec réserve, à des tractions convenables, et si elles étaient infructueuses, s'en rc-

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN

poser sur la macération et le ramollissement des os ou sur un travail éliminatoire du soin de l'expulsion ultérieure. Sans doute que cette pratique expose la mère à de graves dangers, mais ceux qui doivent accompagner ou suivre une opération césarienne, faite sur un utérus déjii fortement rétracté ne l'exposent-ils pas plus?

Enfin, pour terminer tout ce qui regarde les indications que présentent les rétrécissements du bassin, nous poserons une dernière question que M. le professeur Dubois n'a pas cru devoir traiter dans sa thèse de concours, parce qu'elle ne lui a pas alors paru digne de discussion, mais qui, depuis l'époque de ce concours, a été, dans des débats académiques, qui ont eu quelque retentissement, examinée dans ses rapports avec la morale, la religion et la législation actuelle ; la voici :

E. — Dans les cas extrcmes de rétrécissement du bassin, est-il permis au médecin de provoquer Vavorlement dans le but d'éviter à la mère les chances si périlleuses de l'opération césarienne?

M. le docteur Cazeaux, dans un rapport substantiel aussi remarquable par le fond que par la forme, rapport qu'il fut chargé de faire i"! l'Académie de médecine en 1852, à l'occasion d'un mémoire que nous présentâmes à cette Société savante sur un cas d'avortement provoqué à trois mois de gestation chez une femme rachitique, dont le bassin offrait moins de 50 mill. d'ouverture dans le diamètre droit de son détroit supérieur, termine son travail par les conclusions suivantes :

1° C'est par suite d'une fausse interprétation que les lois divines et humaines, relatives à l'avortement, ont été appliquées à l'avortement pratiqué dans un but médical;

2° Les lois punissent lecrime, elles ne peuvent donc atteindre, sans injustice, un acte accompli dans les intentions les plus pures;

3° Placée dans la cruelle alternative de choisir entre la vie de son enfant et sa propre conservation, la

femme a, de par la loi naturelle, le droit d'opter pour la mutilation du fœtus ;

U° Dans ce cas le médecin peut et doit sacrifier l'enfant au salut de la mère;

5° L'avortement provoqué étant beaucoup moins grave pour la mère que l'enibryotomie pratiquée au terme de la grossesse, le médecin peut et doit lui donner la préférence ;

6° Les rétrécissements dans lesquels le bassin offre moins de 6 centimètres et demi dans sou plus petit diamètre, les hémorrhagies que rien ne peut arrêter, les tumeurs des parties molles ou dures qui ne sont pas susceptibles d'être déplacées, ponctionnées, incisées ou extirpées, sont les seules indications de l'avortement provoqué ;

7" Le médecin ne doit jamais s'y décider sans avoir préalablement pris l'avis de plusieurs confrères éclairés.

Ces conclusions très sages qui sont depuis longtemps déjà adoptées en principes par les accoucheurs anglais et allemands, n'ont pu obtenir la faveur d'être sanctionnées par l'autorité de l'Académie de médecine. La majorité des membres de celte Société peu soucieuse de dissiper les préjugés et les hésitations des praticiens français, a cédé à des arguments qui s'adressaient bien plus au sentiment qu'à la raison et a réservé son vote. Pour nous, avec presque tous les accoucheurs de l'école de Paris, nous les adoptons pleinemeni, et nous nous réservons d'exposer, en traitant des opérations obstétricales, les motifs de notre adoption.

Quant aux rétrécissements du bassin produits par des tumeurs solides et résistantes, nées des parois de cette cavité ou fortement adhérentes à ces parois; ils peuvent être assimilés suivant leurs degrés, à ceux qui résultent de la déformation des os, et les indications thérapeutiques dans ces cas sont en réalité à peu près les mêmes que dans les autres. Nous n'en dirons pas davantage sur ce sujet, ayant, à l'occasion de la description de chacune de ces tumeurs, déjà indiqué les différents modes de traitements suivis par les accoucheurs qui les avaient rencontrés dans leur pratique.