TRAITEMENT

Mais il est quelques autres conditions physiques ou vitales qui ont sur la marche du travail une innueiice non moins grande que les précédentes. Celles-l;t l'accoucheur ne peut les connaître à l'avance, et elles ne peuvent servir à baser ses déterminations. Ainsi sur le volume de la tête du fœtus il n'a jamais que des données approximatives qui varient suivant les âges et surtout suivant les sujets, et cependant connaître ce volume est tout aussi important que de connaître le degré de rétrécissement du bassin; car dans ce cas particulier c'est principalement sur les proportions qui existent entre ces deux parties, que se fonde le pronostic de l'accouchement.

Il en est de même de la souplesse et de la rèductibilité possible des os de la tête pendant le travail. Cette propriété qu'ont surtout les os plats de la voûte du crflne, de chevaucher les uns sur les autres sous l'inlluence des pressions exercées sur eux, ue s'exerce que dans certaines limites dans la généralité des cas, mais elle peut par exception être portée ii son summum sans dommage pour la vie de l'enfant, et faciliter des accouchements que le degré de rétrécissement du bassin devait rendre impossibles. Uaudelocque cite deux observations très remarquables de ce genre. Malheureusement il n'existe aucun moyen d\ipprécier ri'une manière exacte jusqu'où peut aller cette réduclibilité de la tête du foîtus.

Nous en dirons autant de la mobilité des articulations du bassin, du glissement et de l'écartement des os de cette cavité qui peuvent en résulter, de même que de l'énergie et de la continuité des contractions utérines, qui à elles seules concourent si puissamment à l'expulsion de l'enfant hors du sein maternel, même quand il s'agit d'un bassin rétréci.

Aussi résulte-t-il de l'ignorance forcée du praticien sur la plupart de ces points, qu'il est souvent exposé à voir dans les cas de dystocie par rétrécissement pelvien, des accouchements qu'il aurait jugés de prime abord impossibles, se terminer assez favorablement au bout d'un temps plus ou moins long. Mais ajoutons en terminant que ces cas exceptionnellement heureux ne sont pas de nature k modifier l'application des préceptes généraux, ainsi que la conduile h suivre, et que comme le dit avec raison Scanzoni, quand il faut agir, c'est la règle et non l'exception qu'on doit avoir présente à l'esprit.

Que oonvient-il de faire dans les différents cas d'étroitesse du bassin t

C'est une question qui a été magistralement traitée et sagement résolue par M. le professeur P. Dubois, dans sa thèse de concours pour la chaire de clinique d'accouchement; nous allons emprunter k cet écrit peu répandu les principaux traits de la solution qu'il en

donne, et en naissant ainsi, nous ferons ce qu'ont fait la plupart des accoucheurs français qui, depuis 183i, ont traité ce sujet difficile de pratique obstétricale. L'éminent professeur ayant eu le soin, non-seulement de poser les limites précises des trois catégories de rétrécissements du bassin généralement admises, mais encore d'indiquer lesmodiflcalions qu'on doit apporter aux différentes manonivres prescrites par les auteurs d'après la présentation de l'enfant, d'après l'étal de vie ou de mort de celui-ci et d'après l'époque de la grossesse à laquelle l'accoucheur est appelé à intervenir, nous allons le suivre pas à pas dans cet exposé lumineux.

nitMliiUE CATÉGORIE DE RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN.

A. — Que coinient-il de faire lorsque le rétrécissement du bassin, par vice de conformation de ce canal, est tel qu'il laisse un ou plusieurs diamètres de li pouces 6 lignes ( 94 mill. ) d'étendue au moins, et que le fœtus se présente par le sommet?

En général il convient d'attendre, dit le savant professeur, et de se conduire en cette circonstance comme on le ferait dans toutes celles où l'on suppose le bassin bien conformé, et si les douleurs sont énergiques, si le ficlus se présente dans une situation favorable, si ses dimensions sont celles d'un fœtus ordinaire à terme, et à plus forte raison, si elles leur sont un peu inférieures, il est très présuniable que raccouchement se terminera sans conséquences fâcheuses pour la mère et pour l'enfant. F.e passage de celui-ci h travers le bassin pourra cependant éprouver quelques relards, exiger des contractions plus violentes et plus rapprochées (|ue celles qu'exige un enfantement ordinaire, parce que les frottements seront plus nombreux et plus intimes, et par conséquent, les résistances plus prononcées; mais le résultat sera probablement favorable, et cette probabilité elle-même sera d'autant plus fondée que le degré du rétrécissement se rapprochera de moins de 3 pouces et demi (94 millim.). Attendre, tel est le parti le plus convenable dans le cas qui nous occupe; mais des circonstances assez nombreuses peuvent exiger que cette conduite soit modifiée, et qu'à l'expedalion succède une activité nécessaire.

Ainsi, lorsque les contractions utérines se sont vainement exercées pendant longtemps après la rupture des membranes et l'écoulement d'une partie des eaux de l'amnios, sans que la tête fasse aucun progrès, sans que la portion osseuse de cette région qu'il est bien important de dislingner ici des parties molles dont elle est revêtue, s'avance et chemine en se rapprochant de l'ouverlurc inférieure, alors l'application du forceps est le seul moyen auquel on puisse avoir recours.

D'un autre côté, lorsque, sous l'influence d'cnergiqiirs contractions utérines, le fœtus esl parvenu à

VICES DE C0NF0PuMAT10>" DU BASSIN.

franchir un détroit abdominal rétréci, il arrive assez souvent que la tète parcourt avec une rapidité extrême les autres parties du bassin, et que l'accouchement, fort long en commençant, se termine avec une étonnante promptitude; mais il n'est pas fort rare aussi que la contractilité de l'utérus se soit épuisée contre le premier obstacle qui a résisté à ses efforts et qu'elle suffise à peine ensuite pour vaincre la résistance naturelle du périnée ou pour surmonter les difficultés que lui oppose le resserrement du détroit inférieur quand il existe. Ces deux chances possibles exigent l'une et l'autre quelques précautions. On a quelquefois vu dans le premier cas l'enfant être lancé à une certaine dislance, et de plus des déchirures du périnée, la rupture du cordon ombilical, le décollement prématuré du placenta, et le renversement de l'utérus peuvent être la conséquence fâcheuse de cette extrême précipitation. Nous avons indiqué dans le précédent chapitre les soins préventifs que réclament ces accidents possibles. Quant au second cas, précisément l'opiiosé de celui-ci, il exigera l'application du forceps de préférence à tous les autres moyens oxytûcifjues.

B. — Que convient-il de faire lorsque dans le cas indiqué le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne {fesses, pieds ou genoux) ?

Si le fœlus se présente par l'extrémité pelvienne, au lieu d'abandonner presque entièrement son expulsion aux efforts naturels, comme il convient de le faire lorsque le bassin est bien conformé, il sera nécessaire d'aider par quelques tractions modérées l'impulsion des contractions utérines et abdominales. Ces tractions bien entendues et bien dirigées seront suffisantes dans la majorité des cas pour l'extraction de l'enfant et la terminaison du travail. Mais malheureusement elles ne suffiront pas en général pour lui conserver la vie. 11 peut arriver cependant, et ces cas ne sont pas rares, que les difficultés soient trop grandes pour ((u'à l'aide des tractions convenables dont nous venons de parler, exercées sur le tronc du fœtus déjà sorti, on parvienne à les vaincre. Ces cas rentrent alors pour les indications dans la seconde catégorie dont nous nous occuperons plus loin.

C. — Que convient-il de faire quand le fœtus se présente par la face au détroit supériexir?

Bien (|ue les travaux de Boér et de madame Lachapelle aient mis hors de doute la possibilité de l'accouchement spontané cl heureux dans les présentations de la face, et que dans les cas de ba.ssin normal, on n'ait plus recours aujourd'hui i certaines manœuvres qu'on croyait indispensables au salut delà mère et de l'cnfanl, ce serait pourtant une erreur de croire que la \ii' lie ce dei'uier ne se trouve pas plus exposée

PRONOSTIC ET TlîAlTEMENT.

i|uai]ii il leiid ii sVngygcr [lar celte région de la lète dans l'excavalioii du bassin, (jue quand il s'y présente d'aljord par le sommet: U plus forlf raison en est-il ainsi lorsque la présentation de la face a lieu dans un bassin même faiblement rétréci ; aussi dans ce cas convient-il d'intervenir plulùt que dans la présentation du sommet, de chercher à redresser la tète dès le commencement du travail, et si cette tentative était infructueuse, il faudrait employer le forceps et s'attendre à trouver dans son application plus de difficultés et plus de dangers pour la nière et pour l'enfant que dans une présentation du sommet.

I). — Que convient-il de faire (juand le fœtus se présente par une des régions de son grand diamètre à l'entrée d'un bassin rétréci au degré que nous avons indiqué?

Comme l'expérience journalière a démontré que les présentations du pelvis sont moins avantageuses que celles du sommet, et qu'un rétrécissement même léger du bassin ajoute h la gravité de la position de la mère et de l'enfant, la plus simple réflexion conduit à conclure que s'il était possible, dans des cas semblables, de faire la version du fœtus sur la tête au lieu de faire la version sur les pieds, c'est au premier de ces deux partis qu'il faudrait s'arrêter: mais si cette version offrait ici de grandes difficultés ou était impossible, il faudrait bien se décidera faire la vtrsioii sur les pieds et se comporter ensuite comme si le fn'tus se fût primitivement et spontanément engagé par l'extrémité pelvienne.

E. — Que convient-il de faire dans le rétrécissement du bassin jusqu'à 3 pouces et demi (9i mill.), quand le fœlus est mort ?

Lorsque, au moyen de l'auscultation , on a constaté la mort du fœtus dans le sein de sa mère, et que, par conséquent, on n'a plus à se préoccuper de son salut pendant la durée du travail, soit qu'il se présente par lesonimel, par la face ou par le pelvis, il convient, ù moiiis de contre-indication formelle, d'abandonner la terminaison de l'accouchement aux seuls efforts de la nature; car il est d'expérience que, dans ce cas, la tète du fœtus ordinairement ramollie se prête beaucoup plus que dans toute autre circonstance k une expulsion facile. Mais, dans une présentation du tronc, une version par les pieds devra toujours être préférée aux chances peu probables d'une évolution spontanée.

DRlXliCMl-; C.\TÈG()llir. DE UlirilliCISSESlLCNTS

DU n.\ssiN.

Que convient-il de faire dans les cas d'étroitesse du bijssin dans lesquels les diamètres les plus courts de ce canal conservent encore 3 pouces et demi au plus (9.'i niill.) et 2 pouces 7 lignes au moins (()9 mill.) ?

Ici se présentent les (lueslions les plus ardues et les

plus délicates de la chirurgie obstétricale, parce que. indépendamment des difficultés qui résultent de l'imperfection de nos moyens de diagnostic, de l'ignorance forcée dans laquelle nous sommes de plusieurs éléments qui devraient éclairer notre jugement et motiver notre conduite, ce point de l'art vient encore se compliquer de tous les embarras et de tous les scrupules d'une question de conscience et de morale, d'une sorte de choix à faire entre deux existences qui doivent être également respectées. De là résulte, il faut bien le dire, un problème fort souvent insoluble, celui de concilier au même degré des intérêts que la force des choses rend parfois absolument inconciliables: de là les irrésolutions, les demi-mesures, les concessions dangereuses faites au désir de protéger également les deux êtres dont la vie est en péiil; de là enfin, les inconséquences pour ainsi dire forcées et si fréquemment préjudiciables aux deux individus.

Toutefois nous allons essayer de résoudre cette question comme la précédente, en la subdivisant, mais sans nous astreindre à l'ordre d'exposition que nous avons suivi dans celle-ci.

A. — Que convient-il de faire dans les cas d'étroitesse du bassin dont nous avons placé la première limite à 3 pouces et demi (9i mill.) et la dernière à ^pouces 7 lignes (69 mill.), lorsqu'on a toutes raisons de penser que le fœtus a cessé de vivre avant le terme de la grossesse et l'apparition des premières douleurs, ou qu'il a succombé pendant le travail'.'

Si les contractions utérines sont insuffisantes et avant qu'elles aient été assez prolongées pour compromettre la santé de la mère, il faut recourir à la perforation du crâne, à son évacuation, et immédiatement, si on le juge convenable, à l'extraction du fœtus par des moyens que nous indiquerons plus loin.

B. — Que convient-il de faire dans le même cas lorsque, les membranes étant depuis longtemps rompues et les eaux écoulées en très grande partie ou en totalité, les coittractiojis utérines se sont exercées uniquement sur le corps du foetus, ou lorsque des tentatives d'extraction ont été faites sans succès; lorsque en un mot la vie du fœtus peut avoir été compromise soit par la longueur du travail, soit par l'intervention infructueuse de l'art?

Quel que soit dans ce cas le degré d'étroitesse entre les deux limites que, nous avons posées, M. P. Dubois n'hésite pas à déclarer que, si l'application du forceps a été faite avec soin et assez souvent réitérée pour qu'il n'y ait aucun motif d'espérer que de nouveaux essais seraient plus fructueux, si des tractions à l'aide de cet instrument ont été exercées jusqu'au

142 VICES DE COiNFOUMATION DU BASSIN

flpgrc (li: loicfi (|ui est coiiipaiible avec l'inlérêt de la mère, et H'ontété suivies d'aucun résultat, la diminution du volume de la tète de l'enfant par la crûniotomic, que cette partie de l'ovoïde fœtale se soit présentée la première ou qu'elle ait suivi le tronc, lui paraît le seul moyen auquel on doive avoir recours. Cette opinion n'est pas partagée par un grand nombre d'accoucheurs qui ne veulent en venir ;i cette extréinilé (ju'après avoir acquis la certitude de la mort du fœtus; mais M. Dubois leur démontre par des faits cliniques que, dans les conditions indiquées ri-dessus, les chances de viabilité de l'enfant sont toujours trop incertaines, pour qu'il soit convenable de préférer pratiquer sur la mère une opération grave qui compromet ses jours on tnul au iimins sa sauté future.

C. — Que convient- il de faire lorsque, le haasin étant rétréci dans les limites posées plus haut, la grossesse est parvenue à son terme, et le travail commencé depuis peu, lorsque les membranes sont encore intactes uu tout récemment rompues, lorsqu'enfin il y a toute raison dépenser que l'enfant est virant'.'

Ici l'auteur établit deux nuances de position, afin de pouvoir faire une exposition nette et précise des indications que l'accouclieur doit remplir dans chacune d'elles :

1" Ou bien le bassin laisse dans la direction de son plus petit diamètre une étendue de 3 pouces et demi (M niill.) comme première limite, cl de 3 pouces au plus (81 mill.) comme dernière;

2° Ou bien il ne laisse (ju'une étendue de 3 pouces au plus (81 mill.) et 1 pouces 1 Hi/nes au moins {70 mill.).

Dans le premier cas l'application du forceps, quand la dilatation ou la dilatabilité de l'orifice de l'utérus la rend praticable sans distension trop violente et sans déchirure, sera le moyen auquel il conviendra de recourir ; on la réitérera même après un certain temps, et si l'on n'obtient rien de (hUIc se(^onde opération, on se trouvera alors dans les conditions précédemment supposées, et comme alors la viabilité de l'enfant sera devenue incertaine par suite de la prolongation du travail, on suivra la conduite que nous avons exposée plus haut, c'est-à-dire qu'on opérera la perforation du crâne et la réduction de son volume par l'évacuation du cerveau.

Dans le second cas, les dimensions du bassin ne permettant pas d'espérer aucun résultat heureux de l'application du forceps, et celle-ci pouvant compromettre d'ailleurs la vie du fii'tus, il sera convenable de .s'en abstenir et de prendre, quand toutes les chances sont favorables ii l'enfant, le parti de pratiquer la section de la symphyse. Par clic on augmente

de 9 à 12 lignes (20 ,'i 27 mill.) les diamètres sacropubiens et plus encore les diamètres obli(iues et transverses; mais, par elle, aussi, on n'assure d'une manière positive ni la vie de l'enfant ni celle de la mère.

D. — Que convient-il de faire lorsque le bassin se trouve rétréci au point ou nous l'avons supposé, et que le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne?

Dans ces cas très graves, il faut attendre la sortie du tronc ou l'aider, si les contractions utérines paraissent insuffisantes, diriger convenablement la tète quand elle se présentera au point du bn.ssin qui est rétréci, exercer des tractions convenables, et si elles sont infructueuses, recourir au forceps quand l'obstacle existe au détroit périnéal, îi la perforation du er;"ine quand il existe au déiroit supérieur.

K. — linfn que convient-il de faire dans les cas d'élroitesse du bassin qui sont l'objet de cette discussion, lorsque la grossesse n'a pas encore dépassé la fin du sixième mois, (jue la femme se porte bien, et (pic l'enfant est vivant?

Si la femme est enceinte pour la première l'ois, il conviendra d'attendre que sa grossesse soit parvenue à son terme, que le travail se soit déclaré, et elle se trouvera alors dans les conditions que nous avons étudiées tout à l'heure. F.a crAniotomic et l'extraction du fœtus, s'il est mort, l'application du forceps ou la sympliyséotomie s'il est vivant : tels sont les moyens qui seront à la disposition de l'accoucheur. Si, au contraire, cette femme a déjii eu un ou plusieurs enfants, si le travail a été très laborieux, s'il a exigé que le crAne des enfants fût ouvert pour qu'ils pussent être extraits, ou si même la prolongation nécessaire des efforts utérins et les tenlatives d'extraction jugées indispensables ont chaque l'ois eoilté la vie aux firtus et mis en danger la santé de la mère ; si enfin le bassin offre au moins 2 pouces 9 lignes (74 mill.) d'ouverture dans le point le plus étroit, il conviendra dans ce cas d'avoir recours à l'accouchement prématuré artificiel.

TiiOisiiiMi; c.vri':oonii; dk rijtri'xisskmems DU lîAssm.

Que convient-il de faire quand le bassin est assez déformé pour n'offrir en un point du trajet de son canal que 2 pouces et demi (67 mill ) et à plus forte raison lorsque le rétrécissement est plus prononcé encore?

Comme dans ce cas le fd-lus ne saurait parcourir les voies naturelles ni sous rinfiucn<e des contractions utérines et abdominales, ni à l'aide d'efforts étrangers.