DES PRÉSENTATIONS ET DES POSIITONS EN GÉNÉRAL
Malgré les raûdifications et les simpliflcations apportées à l'œuvre de Baudelocque par ses sueiesseurs, la classification des présentations et des positions était encore assez longue et assez obscure pour fatiguer la mémoire, quand parut en Allemagne la classification de Ntegelé ; admirable de simplicité et de vérité pratique , elle fut bientôt vulgarisée en France par MM. Stoitz et P. Dubois, et c'est celle que nous adopterons.
Pour constituer une présentation distincte, la partie fœtale doit être assez volumineuse pour occuper la plus grande partie du détroit supérieur, et par conséquent pour modifier le mécanisme et la terminaison de l'accouchement. C'est, conduit par cette idée, que M. P. Dubois ne distingue sur le fœtus que trois régions principales qui puissent se présenter au détroit supérieur. Ces trois régions sont : 1° l'extrémité céphalique; 2° l'extrémité pelvienne; 3° le tronc.
L'extrémité céphalique, la tête, peut .se présenter de deux façons différentes : quand la tète est fléchie sur le tronc et le menton rapproché de la poitrine, c'est le sommet de la tête qui s'avance le premier; il y a présentation du sommet. Cette présentation est la plus commune et la plus favorable pour l'accouchement. Quand au contraire, ce qui est rare, la tête du fœtus est fortement renversée en arrière, de telle sorte que l'occiput touche la colonne vertébrale, c'est la face qui s'avance la première, et il y a présentation de la face. Nous verrons plus tard que l'accouchement est moins facile dans cette présentation que dans celle du sommet.
Nous admettrons donc avec Ntegelé deux présentations possibles avec l'extrémité céphali((ue : 1" la présentation du sommet ; *2° la présentation de la face.
Quand le sommet de la tète se présente, le centre du vertex peut correspondre au centre du bassin, mais souvent on y trouve l'occiput quand la tète est fortement fléchie ou la région frontale quand la flexion est peu prononcée; tantôt enfin c'est le pariétal droit ou le pariétal gaudie qu'on rencontre le premier (|uand la tète est inclinée sur l'un de ses côtés.
Toutes ces variétés anatomiques de la présentation du sommet avaient été considérées comme des présentations distinctes, et à côte de la présentation du sommet on rangeait les présentations de l'occiput, du front, du pariétal droit et du pariétal gauche. L'était Ik une complication inutile, car lorsi|ue l'utérus se contracte, le centre du vertex est bientôt ramené au centre du bassin, et le mécanisme de l'accouchement se fait exartement comme si la présentation a\ait été régulière au début. Nous n'admettrons dune (i\i'une seule présentation du sommet.
Ce que nous venons de dire pour le .sommet s'applique aussi à la face qui, au lieu de se présenter par
son centre, peut s'engager par le front, par le menton, par la joue droite ou la joue gauche. Aussi madame Lachapelle désignait encore ces variétés sous autant de noms différents qui ont disparu des classifications actuelles.
Quand l'extrémité céphalique descend la première, deux présentations seulement sont donc possibles : 1° celle du sommet ; 2° celle de la face.
Lors(iue l'extrémité pelvienne s'engage la première, les jambes sont habituellement fléchies sur les cuisses et les cuisses sur l'abdomen. L'extrémité pelvienne est alors complète, c'est la présentation régulière du siège. Mais il peut arriver que le siège se présente seul, et que les membres pelviens, au lieu d'être pelotonnés, soient relevés sur la partie antérieure du tronc; d'autres fois les pieds ou les genoux descendent les premiers, et ce n'est que plus tard que s'engage le pelvis. Enfin le siège peut être incliné de telle sorte, que tantôt le .sacrum ou les parties génitales, tantôt la hanche droite ou la hanche gauche répond au centre du bassin.
Si l'on prend en considération toutes ces variétés, on placera à côté de la présentation du siège complet les présentations du siège décomplétè, des pieds , des genoux, du sacrum, des parties génitales , de la hanche droite et de la hanche gauche
Toutes ces variétés, qui ont une certaine importance au point de vue du diagnostic, n'en ont plus au point de vue du mécanisme de l'accouchement, et l'on n'admet plus qu'une seule présentation pour l'extrémité pelvienne, puisque le mécanisme de l'accouchement est le même dans tous les cas.
Entre l'extrémité céphalique et l'extréniilè pelvienne se trouve compris le tronc; celui-ci peut se présenter au détroit supérieur, et comme il offre une grande étendue , des points différents peuvent rèiwndre à l'ouverture du bassin. Aussi que de présentations distinctes dans la classification de liaudelocque, quand le tronc se présente! Tout cela a cependant pu être singulièrement sinqjlifie.
Suivant une remarque de madame Lachapelle le tronc se présente toujours par l'un de ses côtés, et jamais on ne trouve au centre du bassin la colonne vertébrale ou la ligne médiane du sternum et de l'abdomen; aussi a-t-elle divisé le tronc du fœtus en deux moitiés latérales, l'une droite et l'autre gauche, qui peuvent se présenter isolément au détroit supérieur. De là deux présentations du tronc : 1" présentation du plan latéral droit; 2° près;'ntalion du plan latéral gauche.
Dans la présentation de l'un des plans latéraux, le plus souvent c'est l'épaule qui répond au centre du bassin, et madame Lachapelle désignait simplement ces présentations sous le nom de présenlalions
DES PRÉSENTATIONS ET DES l'OSlTlUNS EN GÉ.NÉliAL.
de l'épaule droite ou gauche. Mais le plan latéral peut Otre incliné sur sa région antérieure ou postérieure, et l'épaule elle-même peut être plus ou moins éloignée (lu centre du bassin. Toutes ces variétés avaient été étudiées à part par Baudelocque et décrites comme autant de présentations différentes. Cependant dans tous ces cas différents le mécanisme de l'accouchement, quand par hasard il peut avoir lieu spontanément, se lait en définitive comme si l'épaule avait primitivement occupé le centre du détroit supérieur; la conduite de l'accoucheur, quand il fait la version, est la même, quelle que soit la variété de présentation qu'il ait reconnue, et il y a tout avantage à n'admettre que deux présentations du tronc : 1° présentation du plan latéral droit ou épaule droite; 2° présentation du plan latéral gauche ou épaule gauche.
En résumé, nous n'admettrons (|ue cinci présentations : 1° du sommet ; 2° de la face ; 3° du siège ; Ix" du plan latéral droit ; 5° du plan latéral gauche. Ces cinq présentations réunies forment, le corps entier du fftlus. Il arrive parfois que la présentation est accompagnée par une partie fœtale qui ne lui appartient pas, par un membre, par exemple, ou par le cordon ombilical. Ce sont là des complications qui ne doivent être étudiées que dans la dystocie.
Arrrici.E ii. — positions.
Nous avons déjà dit que pour établir une position, il faut prendre un point de repère sur la partie fœtale qui se présente et un point de repère sur le pourtour (lu bassin Pour chaque présentation les points de repère sont : l'angle supérieur de l'occiput pour le sommet, le menton pour la face, le sacrum pour le siège et l'acromion pour l'épaule ou plan latéral.
Quant aux points de repère indi(|ués sur le pourtour du bassin, ils varient suivant les classifications, et leur nombre a été .souvent multiplié à tort. Ici, comme pour les présentations, nous adopterons la classification de Nfegelé, et comme lui nous diviserons le bassin en deux moitiés latérales par une ligne fictive (lui partirait de la symphyse du pubis pour aller rencontrer l'angle sacro-vertébral ; ces deux njoitiés latérales suffisent connue point de ralliement pour établir les positions principales. Ainsi, quand le .sommet se présente, l'observation apprend que. à moins d'anomalie tenant au petit volume du fœtus, jamais l'angle supérieur de l'occiput n'est directement en rapport avec le pubis ou le promontoire, et que toujours il est tourné vers l'une des deux moitiés du bassin. Si l'occiput est tourné vers le côté gauche du bassin, on dit que le sommet se présente en position occipito-iliaque gauche, et quand il est tourné vers le
coté droit du bassin, on indique ce dernier rapport sous le nom de position occipito-iliaque droite. Nous aurons donc deux positions princi|)ales du sommet : l'occipito-iliaque gauche et l'occipito-iliaque droite, suivant que l'occiput regardera le cêsté gauche ou le (ôté droit du bassin. On a déjà compris que, lorsque l'occiput regarde la moitié gauche du bassin, il peut être dirigé plus ou moins en avant ou plus ou moins en arrière; ces différences dans les rapports qui existent entre l'occiput et le ba.ssin n'amènent d'ordinaire que peu de changements dans le mécanisme de l'accouchement, et on ne les regarde que (Mmme des variétés de la position principale ; néanmoins, pour en tenir compte, on a indiqué sur chaque partie latérale du bassin les points suivants : l'éminence ilio-pectinée, le milieu de la ligne innominée et la symphyse sacroiliaque, et l'on dira que le sommet se présente en position occipito-iliaquegauche antérieure quand l'occiput est dirigé vers l'éminence ilio-pectinée gauche; en position occipito-iliaque gauche transversale, quand l'occiput est dirigé vers le milieu de la ligne innominée gauche; en position occipito-iliaque gauche postérieure, quand l'occiput est dirigé vers la symphyse sacro-iliaque gauche.
L'énumération que nous venons de faire pour le n'jté gauche s'applique également au C(Jté droit, où la position occipito-iliaque droite aura aussi ses variétés antérieures, transversales et postérieures, suivant que l'occiput y regardera l'éminence ilio-pectinée, le milieu de la ligne innominée ou la symphyse sacro-iliaque.
En résumé, le sommet peut donc se présenter dans deux positions principales, l'occipito-iliaque gauche et l'occipito-iliaque droite, et chacune d'elles offre trois variétés, suivant que l'occiput regarde obliquement en avant, transversalement ou obliquement en arrière.
L'étude que nous venons de faire pour les positions du sommet s'applique facilement aux autres présentations, car les points de repère pris sur le bassin restent les mêmes. Ainsi, pour la face, le menton ne regardant jamais directement en avant ou directement en arrière , nous aurons deux positions principales mento-ilia(iue gauche et mento-iliaque droite, suivant qu'il sera dirigé ou vers le wié gauche ou \ers le C(jté droit du bassin.
A chacun'" de ces deux positions principales on ajoutera comme pour le sommet les variétés antérieure, transvei-sale et postérieure, suivant que le menton sera dirigé obliquement en avant, transversalement ou obliquement en arrière.
Pour le siège, le sacrum étant linijniirs dirigé ou vers le côté gauche ou vers le côté droit, plus ou moins en a\ant ou plus ou moins en arrière, nous aurons encore deux positions principales : sacro-iliaque gauche et sacro-iliaque droite avec leurs variétés antérieures,
DES PRÉSENTATIONS iil DES l'OSlTiONS EN GÉNÉRAL.
transversales cl poslcrieures, exactement comme pour le sommet ou !a face.
On sait déjà que dans la présentation du siéi^e les membres pelviens peuvent s'étendre, et que les pieds ou les genoux s'engagent quelquefois les premiers. Pour reconnaître la position dans ces deux derniers cas, on sera guidé par la situation du talon et de la crête du tibia. Quand les pieds descendent les premiers, si les talons re.gardent à gauche, on saura que le sacrum regarde le même côté, puisque le sacrum et le talon font tous deux partie du plan postérieur du fœtus. Quand les genoux s'engagent les premiers, la jambe, fortement fléchie, est renversée sur la cuisse, de telle sorte que la crête du tibia et l'éminence qui la surmonte sont dirigées en arrière et font partie, dans cette altitude, du plan postérieur du fœtus, et le côté vers lequel est dirigée l'éminence antérieure et supérieure du tibia est aussi le côté vers Lequel est tourné le sacrum. Pour suivre rigoureusement le langage de la nomenclature, on devra donc, lors même que les pieds ou les genoux se présentent, indiquer la position eu prenant pour point de repère le sacrum, puisque nous n'avons admis qu'une présentation du siège ; mais l'usage a prévalu, et l'on a pris comme points de repère, le calcanéum pour les pieds et l'éminence antérieure et supérieure du tibia pour les genoux ; on emploie donc les expressions de calcanéoiliaque gauche et droite, et de tibio-iliaque gauche et droite, pour indiquer les positions des pieds et des genoux; mais il ne faut pas oublier que ces dénominations indiquent en même temps la position du siège et qu'elles ne sont que des synonymes de position sacro-iliaque gauche et sacro-iliaque droite, qui seules ont de l'importance.
Vient enlin le tronc avec la présentation de ses deux plans latéraux. Quand le tronc se présente, il est presque toujours dirigé transversalement, et jamais l'acromion n'est en rapport avec le pubis ou avec l'angle sacro-vertébral , et nous aurons pour chaque plan latéral ou chaque épaule deux positions principales : l'acromio-iliaque gauche et l'acromio-iliaque droite, suivant que l'acromion sera en rapport avec la moitié gauche ou la moitié droite du bassin. Ici même les variétés disparaissent, car il est de nulle importance pour le mécanisme ou la terminaison de l'accouchement que l'acromion soit plus ou moins en avant ou en arrière.
Dans presque toutes les classilications, pour établir et dénommer les positions de l'épaule, on a commis la faute de prendre le point de repère en dehors du tronc, et l'on a choisi la tête du fœtus au lieu de l'acromion, qui nous parait bien préférable. Quand le tronc du fœtus est en travers, la tête et l'acromion sont sans doute en rapport avec le même côté du bassin, et
il est au fond indifférent de dire présentation de l'épaule droite en position acromio-iliaque gauche, ou présentation de l'épaule droite en position céphaloiliaque gauche ; mais ce simple changement de mots apporte le trouble dans l'esprit des élèves, et ils ne voient plus dans la position du tronc la même simplicité que dans les positions des autres présentations. Ces raisons nous ont engagé à faire pour l'épaule ce que l'on fait pour le sommet et la face, et à prendre sur l'épaule même le point de repère, et dous avons choisi l'acromion avec M. Jaaiuemier. Les positions que nous désignons sous le nom d'acromio-iliaque gauche et droite répondent donc aux positions céphaloiliaque gauche et droite de la plupart des auteurs.
Le tableau suivant résume l'étude des présentations et des positions.
Tableau de la classification des présentations et des positions.
Présentations. Positions. Variétés.
/ antérieure.
l Occipito-iliaqiie g;auche . . . < transver.'sale. I (ijostfi'ieure.
^o™™' /anli-rieure.
\ Occipito-iliaque droite. ... ! transversale, (poslérietire.
/ antérieure.
/Hento-iliaque droite l transversale.
Face ' (postérieure.
\ t antérieure.
f Mento-iliaque gauclie. ... I transversale, (postérieure.
! antérieure, transversale, postérieure.
"""^^"^ ; / antérieure.
( Sacro-iliaque droite ! transversale.
( postérieure.
. antérieure.
. 1 ,- 1 (Acromio-iliaque gauche. ..: transversale. , . \ { postérieure.
<'^°" .antérieure,
lu tionc. f Acromio-iliaque droite. .. | transversale. ( postérieure.
( antérieure.
, , ,. 1 f Acromio-iliaque gauche. ..! transversale. Flan latéral l (postérieure.
S^"<="« ( antérieure.
" ' '■ f Acromio-iliaque droite . . < transversale, (postérieure.
En résumé, nous admettons cinq présentations seulement; chacune d'elles n'a que deux positions principales : iliaque gauche et ilia(|ue droite. Chacune dos positions présente en outre trois variétés : antérieure, transversale et postérieure.
La connaifisance imparfaite du mécanisme de l'acAXJUchement a pendant longtemps nui à l'étude des positions. C'est au début du travail qu'il faut constater les positions et les étudier; plus tard, en effet, la
DU M1\CAN1SMK DE L'ACCOUCHKMKiNT.
partir fœlalc, en s'engageanl dans le bassin, tourne de telle sorte que les rapports qui existent entre la présentation el le pourtour du bassin varient ii chaque instant, et se multiplient en se transformant. C'est là ce qui a trompé Baudelocque et tant d'autres, quand il a admis pour le sommet, par exemple, des positions occipito-puliienne et occipito-sacrée (pi. 5, fig. 1 et 1). Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur ce sujet, et de montrer que la confusion dépend de ce qu'on a pris pour des positions primitives de simples mouvements exécutés par les parties fœtales pendant le mécanisme de l'accouchement.
Souvent aussi on désignait les positions admises
sous les noms de première, deuxième position. Ce
fut encore là la cause de nombreuses confusions, et l'on vit par exemple Baudeloc(|ue et madame Lachapelle donner le même nom numérique à des positions différentes. On évitera désormais cette cause d'erreur en .se servant de la nomenclature anatomique que nous emploierons exclusivement.
Il nous reste maintenant à étudier séparément chaque présentation et chaque position , mais nous croyons que cette étude sera mieux placée dans le chapitre consacré au mécanisme de l'accouchement.
