PRESENTATION ET POSITIONS DU SOM.MET

De toutes les présentations, la plus fréquente est celle du sommet : ainsi sur 2020 accouchements, M. Dubois a compté 1913 présentations du vertex. Les autres statisti(tues donnent des résultats analogues, et l'on peut dire approximativement que le sommet se présente le premier 19 fois sur 20. Une telle fréquence ne peut pas être due au hasard : aussi différentes théories ont été imaginées pour expli(|uer les faits; voici celle qui nous parait la plus probable. Les parois utérines ne se moulent pas, comme on pourrait le croire, sur le corps du fetus, elles présentent au contraire une direction «jui leur est propre, et circonscrivent en se développant une cavité de forme particulière; cette cavité peut être comparée à un ovoide dont la grosse extrémité est dirigée en haut et la petite extrémité en bas. (Ju'oa examine, d'un autre côté, le fœtus qui est pelotonné sur son plan antérieur, et l'on verra que dans cette altitude il peut aussi être comparé à un ovoïde dont la grosse extrémité est formée par le pelvis, dont le volume est augmenté par les membres inférieurs (jui \m sont accolés, et que sa petite extrémité est fonnée par la tète (pi. 53, flg. 1). Dans les premiers mois de la grossesse, le fœtus, encore peu développe, nage pour ainsi dire au milieu du liquide amniotique, et peat prendre toutes les attitudes possiltles dans la cavité uti:rine, qui est relativement très-grande;

mais à mesure (|ue la grossesse fait des progrès, l'accroissement du fœtus devient de plus en plus rapide, et l'espace dans lequel il se meut se trome bientôt très-étroit. Au milieu des derniers grands mouvements qu'il pent exécuter, le fœtus doit chercher et garder l'attitude où il est le moins gêné par la pression des parois utérines, et il se place de telle sorte que l'ovofde qu'il représente s'ad;ipte aussi facilement cpie possible dans l'ovoïde utérin. Nous avons vu que la grosse extrémité de l'utérus était en haut et la petite extrémité en bas ; c'est donc en haut que se placera la partie la plus volumineuse de l'ovoïde fœtal, le pelvis entouré defs membres inférieurs, tandis que la tète, qui est moins volumineuse, regardera en bas. A la fin de lagros.sesse, le fœtus a acquis un développement tel, qu'il remplit pour ainsi dire la cavité utérine, et à ce moment tout changement d'attitude est à peu près impossible clans les conditions normales, et le sommet doit s'engager le premier. Ce qui rend plus probable encore l'explication que nous venons de donner de la fré(|uem'e des présentations du sommet, c'est que dans les cas d'bydropisie de l'amnios, alors que la cavité utérine est distendue et agrandie par l'accumulation du li(iuidc amniotique, le fœliis change d'altitude à chaque instant, jusqu'au moment même de l'accouchement, et qu'on peut reconnaître successivement des présentations différentes, et souvent dans ces cas l'accouchement se termine par uue présentation autre que celle du sommet.

En un mot, pour expliquer la fréquence des présentations du vertex, nous dirons que le fœtus, qui jouit de la faculté de sentir et de se mouvoir, se place natiirillcuuMil de façon que son extrémité la plus vulu-

204 DU MÉCANISME DE

mineuse corresponde à la partie la plus large de la cavité utérine.

Dans les présentations du sommet, le grand diamètre de la tète est le plus souvent dirigé dans le même sens que le diamètre oblique gauche du bassin ; ce qu'on peut expliquer en disant que le diamètre oblique droit, rétréci par la présence du rectum, offre moins d'étendue que celui du coté opposé. Il est d'ailleurs important de mieux préciser la fréquence relative des différentes positions.

Sur 1913 présentations du sommet, M. Dubois a noté 1355 positions occipito-iliaques gauches antérieures, Ù9i positions occipito-iliaques droites postérieures, 55 positions occipito-iliaques droites antérieures, V2 positions occipito-iliaques gauches postérieures.

Position occipito-iliaque gauctie antérieure. . IS.'iS

— occipito-iliaque droite postérieure- . dUt

— occipito-iliaque gauclie antérieure . . .55

— occipito-iliaque droite postérieure. . 12

Total 1913

Cette fréquence relative a fait désigner ((uelquefois ces positions sous le nom de première, deuxième, troisième et iiuatrième position. Nous préférons de beaucoup la dénomination anatomique, qui a l'avantage de rendre toute confusion impossible.

On remarquera que M. Dubois n'a jamais noté de position transversale du sommet (pi. 56, fig. 1 et 2). Il n'est pas très-rare cependant de trouver l'occiput à peu près en rapport avec l'une des deux extrémités du diamètre transversal, mais presque toujours aussi il est en même temps plus ou moins dirigé en avant ou en arrière, et l'on peut sans inconvénient confondre ces positions avec les positions antérieures ou postérieures que nous avons indiquées. —Mais si dans l'accouchement normal les positions transversales sont peu fréquentes et peu franches, il n'en est plus de même quand le bassin est rétréci ; dans ce cas en effet les positions transversales sont peut-être aussi fréquentes que les positions obliques; nous reviendrons sur ce sujet quand nous étudierons la dystocie.

DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION Dt SOMMET.

L'interrogation , le palper de l'abdomen , l'auscultation et le toucher vaginal peuvent êti'e utilisés au point de vue du diagnostic de la présentation du sommet. Facile dans la plupart des cas, ce diagnostic est quelquefois assez difficile pour rendre nécessaire l'emploi simultané des différents moyens de diagnostic que nous avons indiqués, et, malgré leur emploi méthodique, le doute ne peut pas être levé dans tous les cas. Quand le sommet se présente, c'est le plus souvent vers le fond de l'utérus que les mouvements de l'enfant sont perçus avec le plus d'intensité : les renseignements de ce genre ne peuvent

L'ACCOUCHEMENT

avoir, on le comprend, qu'une valeur de présomption. La forme de l'utérus a plus d'importance; si l'on constate en effet par la vue et le palper que le grand diamètre de cet organe est dirigé de haut en bas, le grand axe de l'ovoïde fœtal doit avoir vraisemblablement la même direction, et le fœtus se présentera par la tête ou par le siège. La fréquence de la présentation du sommet étant beaucoup plus grande que celle des présentations de la face et du siège, c'est donc une nouvelle présomption en faveur de la présentation du vertex.

Lors(iu'en appliquant les mains sur l'abdomen d'une femme enceinte, on déprime les parois utérines, •on sent assez facilement différentes parties fœtales, et avec un peu d'habitude on arrive à distinguer assez bien ces différentes parties. Pour obtenir de cette recherche tout ce qu'elle peut donner, il faut placer la femme sur le dos, mettre autant que possible les parois abdominales dans le relâchement, et les habituer par des pressions douces au contact des mains. Au début de cette exploration, il n'est pas rare d'être arrêté par une contraction utérine qu'il faut savoir laisser passer. Après quelques tâtonnements, les muscles abdominaux et les p irois utérines se laissent déprimer, et la main qui explore la région hypogastriciue peut y distinguer assez nettement une masse volumineuse, dure, arrondie, qui rappelle exactement le volume et la forme de la tête d'un enfant; au-dessus d'elle on peut souvent aussi reconnaître toute la région dor.sale du fœtus; elle doute se trouve circonscrit entre une présentation du sommet et une présentation de la face.

Une difficulté pourrait arrêter les médecins peu familiers avec ce genre de recherches : à la fin de la grossesse, surtout chez les primipares, il arrive assez souvent que la tête entière plonge déjà dans l'excavation, et qu'elle échappe nécessairement â la main ipii se bornerait à l'exploration de la région hypogastrique. 11 faut dans ces cas appuyer l'extrémité des doigts audessus du corps du pubis, comme pour refouler les parois abdominales dans le petit bassin, et l'on ne tarde pas à sentir une tumeur dure et volumineuse, la tête de l'enfant, qui remplit tonte l'excavation, .l'ai réussi des centaines de fois à arriver ainsi au diagnostic de la présentation du sommet sans causer ni douleur ni aucun accident.

Malgré les services qu'il peut rendre, ce serait une faute d'accorder une valeur trop grande au palper abdominal ; on se trompe quel(iuefois même dans les cas les |)lus simples, et l'erreur est facile quand les parois ;d)dominales sont épaisses ou le liquide aniuiotii|ue :d!on(lant. Enfin il faut sav(iir(|ue chez certaines femmes l'utérus entre si facileineiit en ccintraction, qu'il est impossible de déprimer les parois de cet organe et d'arriver i» aucun résultat. Une autre consi-

DU MÉCANISME DE L'ACCOLClIEMtNT.

délation diminue encore la valeur du palper : c'est que ce palper est surtout facile avant le travail de l'accouchenient, et qu'il devient difficile et bien souvent impossible pendant l'accouchement lui-même ; ce qui s'explique par les douleurs vives qu'il cause aux femmes et par les contractions faciles qu'il excite dans l'utérus. — C'est donc surtout quand il est important de porter le diagnostic, que les renseignements fournis par le palper nous font défaut. — 11 n'en reste pas moins vrai qu'on doit accorder de l'importance à ce genre d'exploration que je suis bien plus disposé à louer qu'à blâmer, et auquel j'ai souvent recours avec succès.

Le diagnostic peut aussi être éclairé par l'auscultation. M. le professeur Depaul a complètement élucidé cette question dans son traité de l'auscultation obstétricale ; je rappellerai seulement ici que dans les présentations de l'extrémité céphali(|ue les battements du cœur s'entendent avec leur maximum d'intensité audessous d'une ligne horizontale qui passerait par l'ombilic, et que dans les présentations du siège leur maximum s'entend au niveau ou au-dessus de cette ligne. Cette loi n'admet que de très-rares exceptions quand le bassin est normal, et ce qui est relatif aux ■vices de conformation du bassin ne doit pas nous arrêter ici.

De toutes les méthodes d'exploration celle qui donne les résultats les plus certains et les plus complets, c'est sans contredit le toucher vaginal. — Quand le sommet est engagé en partie ou en totalité dans l'excavation, le doigt le reconnaît facilement; il y forme en effet une saillie volumineuse remplissant entièrement l'aire du petit bassin ; cette tumeur est régulièrement arrondie, dure, et en l'explorant avec soin on y distingue les fontanelles et les sutures dont la présence ne peut laisser aucun doute.

Le diagnostic est un peu moins facile quand la tête est encore élevée et mobile; elle fuit alors devant le doigt, qui ne peut pas l'atteindre ; c'est dans ce cas qu'il ne faut jamais oublier de porter la main gauche sur l'abdomen et surtout sur la région hypogastrique, pour fixer et faire descendre la partie qui se présente, pendant qu'on cherche à la reconnaître avec l'index de la main droite. Malgré tout, l'erreur est possible, et nous devons en exposer les causes les plus fréquentes. Quand le sommet se présente, que la poche des eaux est rompue, et que le travail dure depuis un certain temps, il se forme sur le cuir chevelu une bosse œdémateuse qui masque complètement tes caractères habituels du sommet ; sa résistance osseuse est en effet remplacée par une tumeur mollasse, et l'on ne trouve ni sutures ni fontanelles ; c'est dans ces cas que l'on peut croire à une présentation de la face ou du siège. Pour éviter l'erreur, il suffit

d'explorer le sommet profondément au pourtour du ba.ssin, là où la bosse œdémateuse ne s'est point formée. D'autres fois on réussit en appuyant fortement la pulpe du doigt sur la partie œdématiée; la pression fait refluer le liquide, et le doigt laisse sur le cuir chevelu une impression qui, si elle est profonde, permet à la pulpe digitale d'arriver sur le plan résistant formé par les os du crâne.

Les présentations du sommet peuvent aussi être méconnues, quand elles sont compliquées par la procidence d'un membre. On peut, d'autre part, croire à une présentation du sommet quand le siège ou la face se présente. Les considérations qui se rapportent k ces causes d'erreur seront mieux placées ailleurs.

Ce que le médecin ne doit pas perdre de vue, c'est que dans la présentation du sommet, le diagnostic, ordinairement facile, peut être difficile, impossible même au début du travail, et qu'il faut alors savoir rester en suspens ; qu'il ne faut négliger aucun des moyens d'investigation qui .sont en notre pouvoir, que les indications fournies par l'un d'eux prennent plus de valeur quand elles sont confirmées par le contrôle des autres, mais que le toucher vaginal peut seul fournir des résultats certains, et qu'on doit le préférer de beaucoup à l'auscultation, qui fait défaut quand l'enfant a succombé, et au palper abdominal, qu'il est souvent impossible d'appliquer avec succès pendant le travail.