DIAGNOSTIC DES POSITIOMS DU SOMMET

Le sommet se présentant, comment diagnostiquer sa position?

Par le palper on peut, dans certains cas, savoir si le dos du fœtus est dirigé vers le cùté gauche ou le côté droit du bassin ; c'est là un premier pas vers le diagnostic.

L'auscultation est encore plus importante : chez le fœtus, dont les poumons sont encore aplatis contre la colonne vertébrale, le bruit du cœur est transmis à notre oreille par la région dorsale ; la colonne vertébrale répond donc à peu près au point oii le maximum des battements cardiaques se fait entendre, et comme le rachis et la fontanelle postérieure sont dirigés dans le même plan vertical et dans le même sens, on n'a qu'à tracer par la pensée, sur les parois abdominales et parallèlement à l'axe du corps, une ligne qui passerait par le point où s'entend le maximum des battements du cœur; c'est aussi vers cette ligne que l'occiput se trouve dirigé. Dans la position oœipitoiliaque gauche antérieure, le cœur bat en avant et à gauche, tandis qu'on l'entend en arrière et à droite dans la position occipito-iliaque droite postérieure.

DU MÉCANISME DE L'AGCOUCHtMENT.

Le même raisonnement indique sûrement dans quel point doit se faire entendre le cœur pour chaque position en particulier. Pour ne pas être trompe par les données fournies par l'auscultation on doit toujours rechercher et préciser avec soin, non pas le point où se fait entendre le cueur, mais le point où il se fait entendre avec son raaximun d'intensité. Sans cette précaution, l'auscultation serait aussi nuisible qu'utile pour arriver au diagnostic de la positioTi.

C'est surtout par le toucher qu'on apprécie les rapports exacts de la tête avec le pourtour du hassin ; l'occiput est là où l'on sent la fontanelle postérieure, et le front là où se trouve la fontanelle antérieure. Toute la difficulté est donc de reconnaître la fontanelle. Voici la méthode qui nous paraît la plus simple. L'indicateur introduit dans le vagin sera appliqué par la puipe sur la tête, qu'il parcourra directement û'avant en arrière aussi loin que [jossible, en appuyant assez fortement sur elle. Dans ce parcours le doigt rencontre habituellement la suture sagittale qui forme une espèce de sillon qui partage le sommet. Cette suture reconnue, il ne faut plus la quitter; en la sui- <van,t dans son trajet, on atteint bientôt, soit en avant, soit en arrière, l'une des deux fontanelles. La fontanelle antérieure se reconnaît à un espace memhraneux losangique sur lequel quatre sutures viennent converger à angle droit. La fontanelle postérieure, toujours beaucoup plus petite que la précédente, manque souvent ; on reconnaît néanmoins sa place à la bifurcation de la suture sagittale (pi. 53, fig. 3).

Supposons que la suture sagittale soit reconnue dans la direction du diamètre obliciue gauche du bassin, l'occiput ne peut être qu'en avant et à gauche ou en arrière et à droite. Si le doigt trouve en même temps la fontanelle postérieure en avant, il s'agît d'une position occipito-iliaque gauche antérieure ; la même fontanelle placée en arrière et à droite aurait indiqué une position occipito-iliaque droite postérieure. Si la fontanelle postérieure n'était pas accessible, on trouverait du moins la fontanelle antérieure, et comme celle-ci est toujours en un point diamétralement opposé h celui occupé par la fontanelle postérieure, on saura toujours où se trouve l'occiput, alors même qu'on ne. pourra toucher que la fontanelle antérieure. Dans un cas, par exemple, où la suture sagittale serait dirigée dans le sens du diamètre oblique droit, et la fontanelle antérieure sentie en arrière et à gauche, n'est-il pas clair que la fontanelle postérieure serait en avant et à droite? Il est inutile d'insister d.ivantage sur cet exposé.

Quel((uefois le doigt, au lieu de rencontrer d'abord la suture sagittale, tombe d'emblée sur une fontanelle ; après l'avoir reconnue, il ne reste plus qu'à chercher dans quel sens est dirigée la suture sagittale, et nous

venons de voir comment s'établit alors le diagnostic de la position.

En théorie, rien n'est donc plus simple que d'arriver au diagnostic des différentes positions du sommet ; il n'en est plus de même en pratique. Souvent gêné par l'oertéme du cuir chevelu, l'rxcoucheur ne peut reconnaître ni sutures ni fontanelles, et il est oblige de s'en rapporîei' à ce que lui apprend l'auscultation ou le palper. D'autres fois les fontanelles, facilement accessibles, présentent des caractères anormaux : c'est ainsi que la fontanelle antérieure peut être petite, et par conséquent confondue avec la fontanelle postérieure, si l'on n'a pas le soin de prendre en considération le nombre des sutures qui y aboutissent et l'iingle qu'elles forment avec elle. Par contre, la fontanelle postérieure, peu ossiliée, peut offrir un espace membraneux étendu qui i)ourra faire croire qu'on a sous le doigt la fontanelle antérieure; c'est encore par le nombre et la direction des sutures qu'on évite l'erreur. Enfin il existe parfois des fontanelles supplémentaires sur le trajet de la suture sagittale ; avec un peu d'attention, on reconnaît ces fontanelles à leur forme arrondie, et à ce qu'elles sont placées entre les deux tronçons de la suture sagittale.

DU MECANISME DE L'ACCOlCIlEMEiNT DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET.

Les différents mouvements qui sont imprimes à la tête du fœtus pendant l'accouchement ont pour but de rendre son expulsion ])lus facile : c'est ce qui ressortira de l'étude que nous allons faire de ces mouvements, que l'on désigne communément sous le nom de temps de l'accouchement. On distingue cinq temps principaux dans l'accouchement par le sommet ; en les énumérant suivant l'ordre dans lequel ils se font, on trouve, successivement: 1° la flexion; 2° l'engagement; 3° la rotation; h" l'extension ou dégagement; 5° la restitution.

Nous étudierons séparément chacun de ces mouvements, mais ,pour bien comprendre leur importance, il faut ne pas oublier qu'il existe pour ainsi dire des rapports mathématiques entre le volume de la tête de l'enfant et la capacité du bassin; aussi nous croyons utile de rapproclier les unes des autres les dimensions principales du canal pelvien et de l'extrémité céphalique du fœtus.

Les diamètres les plus importants de la tête du fœtus sont les diamètres autéro-poslérieurs et les diamètres transversaux; leurs mesures sur un fœtus de volume ordinaire sont les suivantes :

Centimètpes.

Diamètre occipito-menlonnier d3 1/2

— occipito-rroiitiil. 11 1/2

— sous-occi|iito-breginatique. . 9 1/2

— bipariétdl '9 1/2

DU MJiCANISiiE IHl

Du colé du bassin, nous trouvons au détroit supérieur :

Diamètre antéro-postérieur 11 centimètres.

— oblique 12 —

— transverse 13 t/2

Ajoutons que tous les diamélros de l'excavation mesurent 12 centimèti'es, et ((ue tous ceux du détroit inférieur sont de 11 centimètres; mais il est de la plus haute importance de se rappeler ([u'au détroit inférieur, le diamètre antéro-postérieur ou coceypuliien s'allonge d'un centimètre environ, quand le coccyx est refoulé en arrière par la pression de la tète fœtale. Ces notions nous permettent d'aborder plus facilement l'étude des différents temps de l'accouchement.

Quelle que soit la position du sommet, le mécanisme de l'accouchement est soumis aux mêmes lois générales; ce sont ces lois que nous étudierons dans leur ensemble sans nous occuper des variétés qu'elles présentent pour chaque position, et quand elles nous seront connues, rien ne sera plus simple que d'en faire l'application à chaque cas particulier.

l" Temps. — Mouvement de flexion.

La tète étant placée au détroit supérieur dans une direction intermédiaire entre la flexion et l'extension, le premier effet des contractions utérines est de faire exécuter à cette tète un mouvement de flexion qui rapproche le menton de la poitrine.

Ce mouvement de flexion est facilité par l'attitude naturelle du fœtus, <[ui est courbé sur son plan antérieur; il est d'ailleurs facile de l'expliquer sans celte considération. Au début du travail, et surtout après la rupture de la poche des eaux, le corps du fœtus est poussé de toutes parts, et principalement de haut en bas par les contractions utérines, et ces pressions sont transmises du rachis à la tète au niveau même de l'arliculation atloido-occipitale ; or le trou occipital est situé beaucoup plus près de la région postérieure de la base du crftne que de la région antérieure, et la pression exercée par la colonne vertébrale se transmet plus directement ji l'occiput qu'au menton. L'occiput doit donc s'abaisser plus facilement et plus tôt que le menton, et la tète se fléchit.

Pour rendre cette explication plus claire, on peut envisager la question d'une autre façon. Ainsi tandis que la tète appuie de haut en bas sur l'oriflce et sur le pourtour de l'excavation, il est évident que de leur cùlé ces parties molles résistent, et que par leur élasticité elles repoussent le sommet de l)as en haut. On peut donc dire, en renversant le problème, que la tète est soumise ii une |)ression qui s'exerce de bas en haut et qui est uniformément répandue sur toute la

L'ACCOUCIIEMLNT. '207

voûte du crâne, et (|ue la li-le, ne résiste ii cette pression qu'en prenant un point d'appui, sur la colonne vertébrale. Si ce point d'appui était au milieu de la base du crâne, la tète resterait en éiiuilibre; mais comme il la. divise en deux bras de levier inégaux dont l'antérieur est plus grand et le postérieur plus petit, il suit delà (jue les pres.sions que nous supposons dirigées de bas en haut sont plus considérables en avant, et que le menton doit s'élever et se rapprocher de la poitrine, tandis que l'occiput s'abaisse.

Ne pourrait-on pas dire encore plus simplement que la partie de la tète située en arrière de la colonne vertébrale, offrant moins de surface que la partie qui est située en avant, doit trouver moins de résistance pour s'abaisser au milieu des parties molles?

Quelle que soit l'explication qu'on adopte, on arrive il cette conclusion,, que l'occiput s'abaisse ou que le menton s'élève, c'esl-à-dire que la tête se fléchit.

La flexion a pour résultat de placer la tète de telle sorte qu'elle présente au bassin des diamètres qui sont d'autant plus petits, que le mouvement de flexion est plusgranJ. Que l'on place un fœtus de façon que le diamètre occipito-mentonnier réponde au plan du détroit supérieur, et il suffira de fléchir la tête de plus en plus pour qu'elle se présente successivement par le diamètre occipitû-frontal et sous occipito-bregmatique. En se fléchissant, la tète subit donc en quelque sorte une véritable réduction de volume qui rend son engagement plus facile. On peut, dans certains accouchements, suivre le progrès du premier temps en recherchant d'instant en instant la hauteur relativedes fontanelles postérieure et antérieure. Plus la fontanelle postérieure se rapproche du centre de l'excavation, plus la flexion est prononcée ; la fontanelle antérieure donne des indications inverses. Mais il faut être prévenu que, bien souvent, surtout chez les primipares, la flexion est déjà considérable avant le début du. travail, et c'est pour celte raison que, de tous les. temps du mécanisme de l'accouchement, c'est celui qù'onale moinssouvent l'occasion de suivre pasà pas.

Ce serait aussi une erreur de penser que la flexion doit être complète avant l'engagement de la tète; en théorie , la flexion doit être décrite avant l'engagement ; mais nous dirons bientôt que le plus souvent ces deux mouvements se combinent et se font simullanément.

2" Temps. — Engagement ou mouvement de descente.

Dans le deuxième temps, le sommet, poussé par la contraction utérine, presse sur l'orifice, (lu'il franchit, et descend dans revavation. Ce mouvement n'est complet que lors(iue la tète vient appuyer sur le périnée, et que le diamètre bipariélal répond au détroit inférieur.

Pendant l'engagement, la tête doit parcourir toute la hauteur de l'excavation, qui est beaucoup moins considérable en avant qu'en arriére ; et tandis que la partie fœtale qui se trouve derrière le pubis n'a qu'à en mesurer la hauteur pour arriver au niveau de l'arcade pubienne, la partie fœtale qui est en arriére doit parcourir un chemin beaucoup plus long et se mettre successivement en rapport avec tous les points de la courbe formée par le sacrum et le coccyx.

11 est rare que le sommet s'engage de telle sorte que la suture sagittale soit en rapport avec le centie de l'excavation ; presque toujours il est incliné : le coté de la tête qui touche au pubis est plus abaissé que le côté opposé, et c'est en arriére qu'il faut se diriger pour atteindre la suture sagittale. Cette inclinaison de la tête tient vraiseml)lablement à la différence de hauteur du corps du pubis et du sacrum ; elle se corrige d'ailleurs avec les progrés de l'engagement, et a disparu quand le sommet appuie sur le périnée.

Rien n'est plus facile que de suivre la marche du deuxième temps ; il suffit, en pratiquant le toucher, de remarquer h quelle hauteur se trouve le sommet. Il existe cependant une cause d'erreur bien fréquente dans ce diagnostic: je veux parler de la tumeur œdémateuse qui se forme si souvent sur le cuir chevelu pendant l'accouchement. Cette tumeur est quelquefois considérable ; elle s'avance dans l'excavation et touche le périnée, tandis que la voûte osseuse du crâne est encore fort élevée ; on pourra donc penser, après un examen superficiel, que l'engagement est presque complet alors qu'il est ;i peine commencé, et croire à un accouchement facile, alors qu'il existe peut-être un obstacle à l'expulsion de l'enfant. On évitera cette erreur en appuyant le doigt sur la tumeur qui se présente. Quand le sommet s'engage véritablement, on le reconnaît k sa résistance osseuse, ;i ses sutures et à ses fontanelles; quand, au contraire, l'engagement est simulé par une tumeur œdémateuse, on la reconnaît îi sa consistance piteuse et ù l'impression qu'y peut laisser le doigt.

La flexion et l'engagement, au lieu de se succéder, se font souvent simultanément. Ainsi la tête s'engage à mesure qu'elle ,se flécliit ; les parois latérales de l'excavation se rapprochant en allant du détroit supérieur vers le détroit inférieur, et laissant entre elles un intervalle de plus en plus étroit , la flexion de la tête doit augmenter à mesure que l'engagement devient plus complet.

Nous dirons aussi, pour le deuxième temps, ce que nous avons dit du premier, quesouvent il est en partie exécuté à la fin de la grossesse, avant le début du travail, et qu'il n'est pas rare, surtout chez les primipares, de trouver la tète encore coiffée du segment inférieur de l'utérus, au milieu de l'excavation.

DU MÉCAiNlSME DE L'ACCOUCHEMENT.

3* Temps. — Mouvement de rotation.

Quand la tête est engagée, et quelquefois pendant qu'elle s'engage, elle exécute un mouvement de rotation qui est l'un des plus curieux et des plus importants du mécanisme. Dans ce mouvement, la tête pivote dans l'excavation comme autour d'un axe fictif qui la traverserait en allant du centre du détroit supérieur au centre du détroit inférieur, et l'occiput, quelle que soit sa position première, vient se placer derrière la symphyse pubienne (pi. 58, fig. 2).

La rotation se fait tantôt de gauche à droite et tantôt de droite à gauche ; le sens suivant lequel s'effectue le mouvement dépend de la position primitive de l'occiput, qui est toujours ramené derrière le pubis par le chemin le plus court : ainsi, dans la position occipitoiliaque gauche, l'occiput se meut de gauche i» droite et d'arrière en avant, tandis que dans la position occipito-iliaque droite, il se déplace de droite à gauche et d'arrière en avant.

Puisqu'en définitive l'occiput vient se placer derrière le pubis, sa rotation est d'autant plus considérable qu'il est, ;i son point de départ, placé plus en arriére, et, sous ce rapport, les positions antérieures sont plus favorables ([ue les positions postérieures, car le mouvement de rotation , y étant moins étendu, se fait plus facilement et plus rapidement.

L'explication du mouvement de rotation a exercé tous les esprits, sans qu'on soit arrivé à une solution bien satisfaisante. Dire, par exemple, que la rotation de la tête est produite par les plans inclinés du bassin sur lesquels elle glisse, ou qu'elle résulte de la forme de la tête et du canal pelvien, c'est avouer son ignorance. Il est probable ((ue la cause de ce mouvement réside dans la combinaison d'un assez grand nombre d'éléments, et une expérience faite par M. Dubois .semble démontrer que l'élasticité des parties molles y joue un rôle important.

Il Chez une feunue morte peu de temps après êln» accouchée, l'utérus, resté flasque et volumineux, fut largement ouvert jusqu'auprès de l'orifice. Le fœtus de cette même femme fut placé ii l'orifice utérin, trèsbéant et très-mou, dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sommet. Plusieurs élèves sagesfemmes, comprimant et poussant le fœtus de haut en bas, le firent pénétrer sans peine dans l'excavation du bassin ; il fallut beaucoup i)lus d'efforts pour que la tête parcourût le périnée et franchit la vulve ; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vinu's, peiulant trois essais successifs, que, quand la tête traversait les voies génitales externes, l'occiput était revenu en avant et à droite, et (|ue la face s'était portée eu arrière et :i gauche. Nous répétâmes une quatrième fois l'expérience ; mais cette fois la tête franchit la vulve, l'occiput étant

DU MÉCANISME DE

resté en arrière. Nous primes alors un fœtus mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent ; nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve après avoir exécuté son mouvement de rotation : au troisième essai et aux suivants, elle se dégagea sans qu'il eût été exécuté. Ainsi, le mouvement de rotation n'a cessé d'avoir lieu que lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui, du moins, en provoquait l'accomplissement. »

Le troisième temps produit, dans les rapports de la tète et du bassin, des changements éminemment favorables à l'expulsion de l'enfant. C'est par lui, en effet, que le diamètre antéro-postérieur, ou grand diamètre de la tête, est ramené dans le sens du diamètre coccypubien, et comme celui-ci s'allonge par le recul du coccyx, le sommet peut franchir le détroit inférieur. La sortie d'un corps aussi volumineux que l'ovoïde formé par la tête eût été difficile ou impossible sans ce mouvement, les autres diamètres du détroit inférieur n'étant pas susceptibles d'allongement notable.

Ce que nous venons de dire pourrait faire supposer que l'accouchement est difficile chaque fois que la rotation fait défaut ; cependant l'observation clinique démontre que l'accouchement est encore possilile quand la tête ne tourne pas ; mais ce sont là des faits assez exceptionnels pour que nous les étudiions avec d'autres anomalies.

Rien n'est plus facile que d'apprécier les différentes phases du mouvement de rotation ; il suffit en effet de reconnaître au début du travail la direction de la suture sagittale, et quand la tète a tourné, la suture sagittale s'est elle-même déplacée.

La rotation se fait le plus souvent lentement et progressivement, mais quelquefois elle est rapide et s'accomplit en quelques instants, sons l'influence d'une seule douleur par exemple ; dans ce cas, quand on a le doigt appliqué sur le sommet, on se rend admirablement compte des mouvements que nous décrivons.

U° Temps. — Moiwement d'extension on de

dégagement.

Au moment où la tête franchit le détroit inférieur, elle appuie sur le périnée qu'elle distend et transforme en gouttière; l'occiput ne tarde pas à apparaître à la vulve, et quand les parties sont découvertes, le quatrième temps s'effectue sous les yeux de l'observateur. A chaque contraction, la tête descend et le périnée s'allonge; puis, la contraction passée, le périnée se rétracte en repoussant un peu la tête en haut. Enfin, la vulve s'entr'ouvre pendant un nouvel effort, et l'occiput est la première partie qu'on aperçoit sous l'arcade pubienne A ce moment, la tèteest encore fléchie (pi. 58, fig. 2), mais bientôt la nuque semble prendre un point

L'ACCOUCHEMENT. 209

d'appui derrière le pubis, la tête franchit complètement l'orifice vulvaire en exécutant un mouvement d'extension , et l'on voit successivement apparaître, après l'occiput, le vertex, le front, le nez, la bouche et le menton, (jui sort le dernier et reste appliqué contre la commissure postérieure de la vulve, dirigé vers la région anale.

On donne habituellement de ce mouvement une explication qui nous parait singulière : suivant l'opinion la plus accréditée, la pression transmise par le rachis îi la tête se séparerait, au niveau du trou occipital, en deux forces, dont l'une tendrait à abaisser l'occiput et l'autre le menton ; et quand l'occiput est engagé sous l'arcade pubienne, la portion de forces qui s'y distribuerait serait neutralisée par le point d'appui que la colonne vertébrale prendrait sur la partie postérieure du pubis, tandis que ces forces se transmettraient facilement en avant et continueraient à agir sur le menton (jui s'abaisserait, et s'éloignerait de la poirine en produisant le mouvement d'extension. « Une » fois l'occiput engagé sous l'arcade du pubis, la partie » postérieure du cou vient s'appliquer contre la face » postérieure de la symphyse, et celle-ci détruit par » sa résistance toute la portion de force utérine qui » agissait sur l'occiput : il ne reste donc plus de cette » force que la partie qui agissait sur le menton. Cellei> ci continue son action ; le menton est abaissé, et ce )) mouvement d'abaissement du menton force l'occiput » a se relever, c'est-à-dire toute la tète à se renverser » au-devant de la symphyse du pubis. » (Cazeaux, S>' édit., p. i27.)

N'est-il pas évident, au contraire, lorsque l'occiput est dégagé, que toutes les parties molles qui forment le périnée repoussent en haut et en arrière la partie antérieure delà tête sur laquelle elles sont appliquées, et que le mouvement de flexion est alors aussi exagéré que possible ?

Voici comment nousexpli(juerons le dégagement de la tète. I.e tronc s'engage dans l'excavation pendant que la tête distend et repousse le périnée, et le menton reste appliciué sur la poitrine, non-seulement jusqu'au moment où l'occiput se place sous l'arcade pul)icnne, mais encore jusqu'au moment où le bregmaap; araità la commissure postérieure de la vulve. C'est alors que le périnée agit comme une sangle élastique qui, d'une part, repousse la tête en haut du côté du pubis, tandis que, d'autre part, elle glisse rapidement sur la face qu'elle laisse à découvert en se rétractant vers la région coccygicune qui lui donne attache. Le dégagement de l'occiput et du vertex ne commence qu'autant que la tête est refoulée par le tronc; mais, à ce moment, le périnée, qui jusque-là était passivement distendu, reprend son activité et se rétracte comme nous l'avons dit, et en glissant sur la face imprime à toute

aïo

DU MÉCANISME DE

la tète ce niûiivement d'extension qui a pour centre llarcade du pubis. Aussi c'est dans cette deuxième période du détçagement du sommet ([ue le mouvement d'extension est vraiment évident.

5" Temps. — Moiicement de restitution.

Quand la tète est dégagée et que le menton a dépassé la commissure postérieure, la face, qui n'est plus soutenue par le périnée, tombe d'abord vers la région anale, tandis que l'occiput reste dirigé en avant. Bientôt la tète, qui reste appliquée par sa base contre la vulve, éprouve un mouvement de rotation qui porte l'occiput vers l'une des cuisses, tandis que la face se met en rapport avec la partie interne de la cuisse du côté opposé (pi. 59, fig. 2).

Pendant longtemps on a cru que ce mouvement était produit par une détorsion du cou de l'enfant ; on pensait, en effet, que le tronc du fœtus était immobilisé par l'utérus, et que la rotation interne de la tète ne pouvait avoir lieu qu'à la faveur de la torsion du cou. 11 était donc naturel de penser que la tète sortie, le cou, en se détordant, ramenait le sommet dans sa position primitive : de là la dénomination de restitution appliquée à ce mouvement ; et ce qui donnait plus de vraisemblance à cette explication, c'est que, dans la position occipitoiliaque gauche, l'occiput se met en rapport avec la cuisse gauche, tandis que dans la position occipitoiliaque droite, il tourne vers la cuisse droite.

M. Gerdy a montré quelle était la véritable cause de ce mouvement. Quand on l'étudié avec soin, on remarque que le plus souvent il ne se produit pas immédiatement après le dégagement, et qu'il n'a lieu que lorsque survient une nouvelle contraction utérine.

Cette simple remarque met d'abord à néant l'explication de la restitution ; car en l'acceptant pour véritable, elle devrait toujours avoir lieu aussitôt que la tête est dégagée.

Le mouvement de rotation que subit la tète à l'extérieur ne fait que reproduire sous nos yeux un mouvement semblable exécuté par le tronc au moment où il franchit le détroit inférieur.

Après le dégagement de la tète, le diamètre bis-acromial, qui est le plus grand diamètre des épaules, se trouve en effet en rapport avec le diamètre transver.sal du détroit inférieur, et franchirait difficilement ce détroit ; survient alors pour le tronc un mouvement de rotation analogue à celui que la tête exécute au troisième temps, et les épaules tournent de telle sorte que l'une d'elles vient se placer sous le pubis, tandis que l'autre se porte eu arrière ; dans cette nouvelle situation, le diamètre bis-acromial est en rapport avec le diamètre coccy-pubien, et le passage des épaules devient plus facile. La tète est entraînée dans ce mouve-

L'ACCOUCIIEMENT.

ment et tourne à l'extérieur pendant que le tronc tourne à l'intérieur (pi. 59, fig. 2).

11 reste à dire pourquoi, dans la position occipitoiliaque gauche, l'occiput tourne vers la cuisse gauthe et vers la cuisse droite dans la position occipito-iliafme droite.

Pendant le troisième temps, la rotation de la tète se transmet au tronc par l'intermédiaire du cou, qui se laisse véritablement tordre, bien qu'<à ua très-faible degré, et quand l'occiput est ramené immédiatement derrière le pubis, les épaules sont encore légèrement obliques par rapport au diamètre transversal du bassin. Dans la position occipito-lliaque gauche, par exemple, ■quand la tête se dégage, l'épaule droite est à droite et un peu en avant, tandis (jue l'épaule gauche est à gauche et un peu en arrière; et quand les épaules tourneront k leur tour, il est tout naturel que l'épaule di'oile, qui est la plus rapprochée du pubis, soit portée vere lui, et que l'épaule gauche, qui est plus eu arrière, se place du côté du coccyx. Dans ce mouvement, l'occiput est donc dirigé vers la cuisse gauche.

Un raisonnement inverse montrera comment, dans la position occipilo-iliaque droite, l'épaule gauche est à gauche et un peu en avant, et comment la restitution doit ramener l'occiput verela cuisse droite.

La légère torsion du cou, sur laquelle nous nous appuyons pour expliquer [le sens dans lequel aura lieu la restitution, peut être démontrée. Au moment même où la tète vient de se dégager, on voit souvent en effet que la tète s'incline légèrement ou d'un côté ou de l'autre. Ce premier mouvement est véritablement dû au faible degré de torsion que nous venons de décrire. Mais il y a loin de cette inclinaison latérale au mouvement de restitution produit par la rotation des épaules, pendant lequel l'occiput parcourt un quartde cercle.

Envisagé comme nous venons de le faire, le ciniiuième temps pourrait donc recevoir les noms de rotation extérieure de la tète ou de rotation des épaules ; nous lui avons cependant conservé le nom de restitution qui, bien que basé sur une erreur, a l'avantage incontestable d'indiquer du premier coup à l'esprit le sens dans lequel tournera la tète après sou dégagement.

Dégagement du tronc.

Après le cinquième temps, le tronc du fœtus est encore tout entier dans les parties génitales, et le mécanisme de son expulsion doit nous arrêter quelques instants. — L'épaule antérieure vient d'abord se placer au-dessous du pubis, et elle se montre à nu au travers de la vulve; bientôt le tronc subit un mouvement d'inflexion latérale, et l'épaule postérieure s'a-

vame.'i son tour, i)arcourt tonte la longueur du périnée, et franchit la vulve jipndant que l'épaule antérieure reste encore comme immobilisée sous le pulns. Aussi peut -on disenter sans fin pour savoir quelle est celle des deux épaules qui se dégage ta première. Est-ce l'épaule antérieure, par la raison qu'elle s'avance la première et vient se placer sous l'arcade pubienne ? Est-ce au contraire l'épaule postérieure, par la raison qu'elle a franchi îa vulve, alors que l'autre épaule est encore sous le pubis?

Pour rester imrement dans le domaine de l'observation, nous répéterons que l'épaule antérieure se dégage en partie avant l'épaule postérieure, mais que celle-ci sort complètement des parties génitales avant l'épaule antérieure.

Le dégagement des épaules est rapidement suivi de l'expulsion du tronc tout entier, qui glisse facilement dans le canal élargi qui vient de donner passage à la tête et aux épaules, et quand les contractions utérines sont très-énergiques, le fœtus est projeté loin de la vulve.

DU MÉCANISME HT. l'ACCOUCHEMENT DATVS CHAQUE POSITION EN PARTICULIER.

■L'étude générale que nous avons faite de l'accouchement par le sommet nous permettra d'être très-bref sur le mécanisme particulier à chacune des positions.

A. De r accouchement dans la position occipito-iliaque gauche antérieure.

Dans cette position, l'occiput répond à l'éminence ilio-pectinée gauche ; le front est dirigé vers la symphyse sacro-iliaque droite, et le diamètre bipariétal correspond ,^ peu près au diamètre oblique droit du bassin ; l'épaule droite est en avant et U droite, et l'épaule gauche en arrière et à gauche.

1" temps. — La tête se fléchit, et le diamètre sousoccii)ito-bregmatique vient prendre la place du diamètre occipito-frontal, qui était d'abord dirige dans le sens du diamètre oblique gauche (pi. 5Zi, fig. 1).

2" temps. — En descendant dans l'excavation, l'occiput glisse sur la paroi postérieure de la cavité cotyloïde, dont il est séparé par l'épaisseur du muscle obturateur; le front presse en arrière sur le bord interne du muscle psoas, puis sur le muscle pyramidal (pi. 58, fig. 1).

3'' temps. — Quand le vertex appuie sur le périnée, l'occiput tourne de gauche à droite et d'arrière en avant, et vient se placer derrière le pubis (pi. 58, fig. 2).

li' temps. — Le dégagement de la tète se fait par un mouvement d'extension qui n'a rien de particulier, et J)0ur lequel nous renvoyons aux généralités Qd. 50, fig. 1).

DU SilîCANISML DE L'ACCOUCHEMENT. 211

5* (cmp.s.— Icila tête se tourne de telle sorte que l'occiput vient se placer en rapport a^ec la cuisse gauche, pendant (jue l'épaule droite tourne en avant et l'épanle gauche en arrière (pi. 59, fig. 2).

B. De V accouchement dans les positions occipito-iliaques gauche postérieure et gauche transversale.

Dans la position occipitû-iliaques,auche postérieure, l'occiput est en r.pport avec la symphyse sacro-iliaque gauche, et le front avec l'éminence ilio-pectinée.droite; le diamètre bipariétal est dirigé dans le sens du diamètre oblique gauche (pi. 55, fig. 2\

Au ))remier temps, la tête se fléchit, mais elle garde sa direction primitive pendant l'engagement ; l'occiput est donc encore en rapport avec la symphyse sacroiliaque gauche quand survient le troisième temps, qui le fait tourner en avant et le ramène successivement vers la paroi postérieure de la cavité cotyloide gauche et derrière le pubis. — Tout se passe ensuite comme s'il se fût agi, dès le début, d'une position oaipitoiliaque gauche antérieure ; il est inutile d'y revenir.

On comprendra aisément comment les choses doivent se passer quand il s'agit d'une position occipiloiliaqucgauche transversale (pi. 50, fig. l);on peutdonc dire que le mécanisme de l'accouchement est le même pour taules les positions occipiio-iliaqnes gauches, et qu'on n'y trouve de différence que dans l'étendue du mouvement de rotation, qui est d'autant plus considéralile que l'occiput est primitivement placé plus en arrière.

C. Mécanisme de l'accouchement dans la position occipito-iliaque droite postérieure.

Dans cette position, l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque droite et le front à l'éminence ilio-pectinée gauche, et le plan postérieur du fœtus regarde en arrière cl h droite; le plan antérieur en avant etk gauche. Le diamètre bipariétal répond au diamètr oblique droit du bassin (pi. 55, fig. 1).

1" temps. — La tôle se fléchit comme dans les autres positions, et comme nous l'avons décrit dans nos généra fît es.

2"^ temps, — La tête .s'engage en conservant la direction que nous avons indiquée.

3= temps. — L'occiput tourne d'arrière on avant et de droite à gauche, et vient successivement se placer derrière la partie ipostérieure de la cavité cotyloide droite et derrière le pubis. Ce mouvement est donc fort étendu. Le tronc suit la tète dans cette rotation.

Il' temps. — Le dégagement ne présente rien de particulier h cette position.

5" temps. — Dans le mouvement de restitution, Tocciput tourne vers la cuisse droite; celte roiaflon

DU MÉCANISME DE

extérieure de la tète csl produite par la rotation interne des épaules, qui se placent, l'épaule gauche en avant, et l'épaule droite en arrière.

D. Mécanisme de l'accouchement dans les positions occipito-iliaques droite antérieure et droite transversale.

Les rapports de la tête avec le bassin sont, pour la position occipito - iliaque droite antérieure, les suivants : l'occiput répond îi l'éniinence ilio-pectinée droite, le front à la symphyse sacro-iliaque gauche; le dos du fœtus est dirigé en avant et ii droite; le diamètre bipariétal suit le diamètre oblique gauche du bassin (pi. bh, fig. 2).

Dans cet accouchement, tout se passe comme dans une position occipito- iliaque droite postérieure; seulement, le mouvement de rotation y sera moins étendu par la raison que l'occiput est placé primitivement plus en avant. Il serait oiseux d'entrer dans de plus longs détails. Nous en dirons autant de tout ce qui est relatif aux positions occipito-iliaques droites transversales (pi. 56, fi g. 2).

IRRÉGULARITÉS DU MÉCAiNISME DE l'aCCOUCHEMENT.

En décrivant le mécanisme de l'accouchement, nous avons laissé de côté certains faits qui auraient nui à la simplicité de l'exposé; nous devons revenir maintenant sur ces faits, et montrer comment ils peuvent modiûer chacun des temps de l'accouchement.

Irrégidarités du l" temps.

Le premier temps est habituellement régulier; mais, dans certains cas, la tète subit un mouvement exagéré de flexion ou reste trop étendue; il en résulte que le sommet a de la tendance à s'engager par l'occiput ou par le front, en juslifiaut ainsi la présentation occipitale et frontale des anciennes classifications.

On reconnaît facilement ces anomalies du mécanisme de l'accouchement. Quand la flexion est excessive, la fontanelle postérieure occupe le centre de l'excavation; on y trouve au contraire la fontanelle antérieure quand la tète reste trop étendue. Ces irrégularités ont en général peu d'importance; elles relardent bien l'engagement pendant un certain temps, mais bientôt elles disparaissent sous rinfluence des contractions utérines, et presque toujours la tète reprend sa direction normale, sans qu'il soit besoin d'une intervention directe.

Irrégularités du 2' temps.

Avec des dispositions analomiques normales du côté de la mère et de l'enfant, l'engagement, si simple en apparence, présente des variétés infinies au point de

L'ACCOUCHEMENT

vue de sa durée; sa rapidité dépend, en effet, en grande partie de l'énergie des contractions utérines et de la résistance plus ou moins grande des parties molles; aussi on compte, pour ainsi dire, autant de variétés différentes que d'accouchements.

En exposant le mécanisme régulier de l'engagement, nous avons dit que le plus souvent la tête est inclinée de telle sorte que le pariétal antérieur s'avance avant le pariétal postérieur. Il en résulte que, lorsque l'engagement se fait avec lenteur, c'est sur le pariétal antérieur que siège la bosse sérosanguine, et la position qu'elle occupe sur le crâne pourrait indiquer, après l'accouchement, en quelle position s'est effectué l'engagement. Dans la position occipitoiliaque gauche, c'est sur le pariétal droit qui occupe le centre de l'excavation, que se produit cette bosse sérosanguine. Elle occupe au contraire le pariétal gauche dans la position occipito-iliaque droite.

Par exception, la suture sagittale, au lieu de regarder en arrière, occupe le centre du bassin ou regarde en avant. C'est encore là une anomalie que nous devons signaler sans nous y arrêter, car elle se corrige spontanément par le progrès du travail.

Irrégularités du 3° temps.

Le mouvement de rotation s'accomplit quelquefois avant que la tête soit descendue sur le plancher du bassin ; elle tourne dans l'excavation même, de telle sorte que les trois mouvements de flexion, d'engagement et de rotation se font simultanément.

La rotation présente aussi d'autres variétés très-importantes. Ainsi, dans la position occipito-iliaque antérieure gauche ou droite, la rotation peut manquer, surtout si la tête est petite, et le sommet franchit le détroit inférieur et la vulve dans une direction oblique, l'occiput appliqué contre l'une des branches ischiopubiennes. C'est là une condition qui rend l'expulsion du fœtus plus pénible; nous avons dit pourquoi.

D'aulrcs fois, quoique plus rarement encore, le mouvement de rotation continue alors que l'occiput est déjà ramené derrière le pubis, et la région occipitale passe, par exemple, de gauche à droite et transforme une position occipito-iliaque gauche en une position occipito-ilia(iue droite. Mais bientôt la tête s'arrête, et l'occiput, pour réparer pour ainsi dire son erreur, recule et revient derrière le pubis.

C'est surtout dans les positions occipito-iliaques postérieures qu'on observe une irrégularité importante duo au défaut de rotation; cette anomalie, qui n'est pas très-rare, modifie complètement le mode d'expulsion de la tète, et demande à être étudiée avec soin.

11 est bien difficile de dire exactement sous quelle influence l'occiput, lorsqu'il est primilivemenl en rapport avec l'une des symphyses sacro-iliaques, est

DU MÉCANISME DE

laniptié derrière le pubis; aussi ce mouvement, qui s'accomplit en général avec, lenteur, manque complé- (fiment dans certains cas.

Dans CCS conditions, la tète se fléchit fortement; l'occipnt se place presque directement en arrière et appuie sur la partie postérieure du périnée, tandis que le front est en rapport avec la symphyse pubienne (pi. 8, (ig. 1). Sous l'influence de nouvelles contractions, la flexion de la tète s'exagère encore, et l'occiput parcourt d'arrière en avant toute la longueur de la gouttière périnéale (pi. 8, lîg. 2), et apparaît à la commissure postérieure de la vulve, où il se dégage pendant que le périnée glisse sur la nuque. La tète alors exécute un mouvement d'extension, et l'on voit successivement sortir au-dessous de l'arcade pubienne le front, les yeux, le nez, la bouche et le menton, qui reste dirigé en avant.

Quoique irrégulier dans son mécanisme, cet accouchement peut être comparé à l'accouchement ordinaire. Comme dans celui-ci, c'est l'occiput qui se dégage le premier; mais son dégagement se fait en arrière au lieu de se faire en avant, et dans le mouvement d'extension qui suit, la nuque prend son point d'appui sur le raphé médian du périnée, au lieu de le prendre sous l'arcade pubienni\ Quoique spontané, ce mode d'expulsion du sommet ralentit la marche du travail et expose \\ une rupture du périnée; et il n'est pas rare qu'on soit obligé d'intervenir par une a|>plication du forceps.

Enfin, la lêle, placée en position occipito-iliaque postérieure peut se défléchir, etîi une présentation du sommet succède une présenlation delà face. L'occiput reste alors en arrière, au lieu de s'avancer sur le périnée; le front et la face s'abaissent au-dessous du pubis, et le menton se dégage le premier. M. Guillemot pense que, dans cette mutation, l'occiput remonte vers le détroit abdominal pendant que le menton s'abaisse dans l'excavation; mais, à moins de croire à un mouvement d'ascension qui reporte toute la tôle audessus du détroit supérieur, ce qui parait inadmissible, on sera forcé de convenir qu'il un certain moment le menton est derrière le pubis pendant que l'occiput est dans la concavité du sacrum. Un pareil mouvement de bascule est impossible, puisque le diamètre occipitomenlonnier a 13 centimètres et demi, et que le diamètre de l'excavation n'est que de 12 centimètres. Cet accouchement n'est donc possible que dans des i:ouditions spéciales d'amplitude exagérée du bassin ou de développement incomplet de la tête fœtale.

Irrégularilés du W tejnps.

y.n décrivant les anomalies du troisième temps, nous avons dit que l'occiput pouvait se dégager direclement en arrière, ou obli(iuement sur l'une des

L'ACCOUCHEMEM.

liranches ischio-pubiennes; nous n'y reviendrons pas. Le dégagement du sommet se fait habituellement par un mouvement d'extension; ce mouvement est d'autant plus prononcé que le périnée est plus long et plus résistant; mais quand les parties génitales externes sont très-largement ouvertes, que leur tissu est peu élastique, que le périnée est déchiré, la tète sort brusquement et glisse au dehors sans mouvement d'extension bien marqué.

Irrégularités du 5° temps,

La rotation extérieure de la tête dépend, on lésait, de la rotation interne des épaules, et comme le diamètre bis-acromial est très-réductible et que les voies génitales ont été largement dilatées par le passage de la tête, il n'est pas rare que les épaules se dégagent obliquement; il en résulte que le mouvement de restitution est souvent incomplet.

D'autres fois le mouvement de restitution se fait en sens inverse de celui qu'on devait prévoir, et dans une position occipito-iliaque gauche, par exemple, l'occiput est ramené vers la cuisse droite. Il suffit, pour expliquer cetteanomalie, dese rappeler que les épaules sont presque transversales pendant le dégagement de la tête, et l'on comprend que l'épaule qui doit être ramenée en avant puisse facilement tourner en arrière.