DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

peut se produire primitivement et spontanément alors que les contractions utérines n'ont que peu d'influence sur les rapports anatomiques que la tète présente avec le bassin.

Quoi qu'il en soit, dans le plus grand nombre des cas, la présentation de la face succède à une présentation du sommet, et cette mutation n'arrive que pendant le travail, et presque tous les accoucheurs ont accusé l'obliquité utérine de ce changement; le fœtus, poussé obliquement sur le plan du détroit supérieur, vient heurter par l'occiput sur l'un des points du pourtour du détroit supérieur, et pendant que la région occipitale est ainsi arrêtée, le front occupe le milieu du bassin où il descend quand l'utérus se contracte. Mais pour qu'un pareil renversement puisse avoir lieu, il faut admettre avec Gardien et madame Lachapelle, que la tète soit préahiblement légèrement déllèchie, sans quoi l'accouchement se fait par le sommet; M. Dubois a d'ailleurs fait remarquer que sur 85 femmes dont les enfants se sont engagés par la face, il n'y en avait pas 3 chez lesquelles l'obliquité utérine fut trèsprononcée.

Hypothèse pour hypothèse, voici quel est le sentiment de madame Lachapelle. L'obliquité utérine est toujours plus ou moins antérieure, et le front du fœtus est le plus souvent tourné en arrière; plusieurs causes concourent, en telle disposition, à renverser la tète : 1° son propre poids, qui l'entraîne en bas et porte le front, comme partie plus pesante, vers le vide du bassin; 2" la contraction de l'utérus, qui, au moment de la rupture des membranes, appuie et pousse sur les parties les plus saillantes du fœtus, el par conséquent sur le front. L'occiput ne résiste pas autant, il remonte, et le front descend en produisant l'extension de la tête.

La petitesse du fœtus et la grande quantité du liquide amniotique peuvent, dans d'autres cas, servir à expliquer une présentation de la face; on doit néanmoins avouer avec M. Jacqueniier que les causes qui amènent à l'entrée du bassin le diamètre menlofrontal au lieu du diamètre occipito-frontal, sont loin de pouvoir être toujours déterminées d'une manière positive.

A moins d'aiioiiialic tenant au petit volume du fœtus, nous admettons avec madame Lachapelle que le menton ne se trouve jamais primitivement placé directement en avant ou directement en arrière, et que toujours il regarde l'une des deux moitiés latérales du bassin; seulement l'illustre sage-femme a exagéré la fréquence des présentations transversales (pi. 63, fig. 1 et 2). Comme dans l'accouchement par le sommet, le diamètre fronto-menlonnier est presque toujours diagonalement dirigé.

Les présentations de la face peuvent donc être regardées comme de simples transformations du sommet; la position occipito-iliaque gauche antérieure, en se défléchissant, donne lieu à une position mentoiliaque droite postérieure, et la position oceipitoiliaque droite postéi'ieure peut de la même manière se transformer en une position mento-iliaque gauche antérieure. On pourrait donc établir pour la face les mêmes variétés de position que pour le sommet. Pour nous conformer à l'usage adopté, nous négligerons l'étude de ces variétés, et nous dirons que dans leur ensemble les positions mento-iliaques droites sont un peu plus fréquentes que les positions mentoiliaques gauches, dans le rapport de i? à 38, suivant le relevé de M. P. Dubois.

D'après leur ordre de fréquence, on désigne donc ces positions de la façon suivante :

Première position. — Mento-iliaque droite. Deuxième position. — Mento-iliaque gauche.

Abstraction faite des différentes variétés des deux positions principales.

Nous devons ajouter qu'il y a moins de différence, dans leur rapport numérique, entre les positions de la face qu'entre celles du sommet. Ainsi les mentoiliaques gauches sont presque aussi fréquentes que les mento-iliaques droites , ce qui dépend vraisemblablement de ce que les présentations du sommet en positions occipilo-postérieures, malgré leur raielé relative, se convertissent plus facilement en présentation de la face, que les positions occipilo-anlérieures.

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS DE LA FAC.i:.

Le palper n'est pas d'un très-grand secours dans le diagnostic des présentations de la face, il fera bien reconnaître que le grand axe de l'utérus est longitudinal; on pourra peulêlre sentir au travers des parois de l'abdomen l'extrémité céphalique en rapport avec l'ouverture supérieure du bassin, mais comment savoir si la tête est fléchie ou défléchie ?

L'auscullaliou donne dans la présentation de la lace des résultats moins nets que dans la présentation du sommet, el M. Depaul a pu dire que ce serait aller trop loin que de demander à l'auscultation un moyen de distinguer la présentation de la face de celle du sommet. Il est cependant utile de faire remarquer avec M. Devilliers que, la face s'engageant moins facilement que le sonimel, le summum des battements du cieur fœtal peut occuper l'un des points de l'abdomen où on les entend le plus ordinairement dans la présentation de l'extrémité |)elviennc, ou dans la présentation du sommet avec obstacle au détroit su-

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périeiir. C'est là une caose d'erreur dont il faut être prévenu.

Ce n'est donc que par le toucher que l'on arrive au diagnostic.

La présentation reste le plus souvent élevée au début du travail, ce premier fait doit éveiller l'atlenlion de l'accoucheur. Quand la partie fœtale est accessible, on la reconnaît à la mulliplicilé et à ladiversité des parties qui la composent. Le front avec sa suture présente des caractères analogues à ceux que l'on trouve dans la présentation du sommet, mais au-dessous du front on sent le rebord saillant des orbites, puis les yeux, r[ui donnent la sensation de deux petites tumeurs mollasses et arrondies d'une consistance que l'on ne reconnaît bien que par l'habitude du toucher. Au-dessous des yeux, le nez forme une saillie caractéristique, au-dessous de laquelle on distingue très-bien l'ouverture des deux narines. De toutes les parties qui composent la face, le nez est celle qui se reconnaît le plus facilement. Puis, vient la bouche, entourée par les lèvres, qui, sous la pression du doigt, se déplacent comme deux voiles membraneux. Derrière les lèvres, on touche le rebord résistant des alvéoles, et, quand on peut faire pénétrer le doigt entre les deux maxillaires, on sent le bord libre des arcades alvéolaires qui donnent une sensation qu'on ne peut guère méconnaître. Parfois même le doigt introduit dans la bouche peut sentir distinctement des mouvements de succion exercés par l'enfant. Enfin, au-dessous de la bouche, on trouve la saillie formée par le menton, et, de chaque côté de la face, l'os de la pommette et la joue.

Les erreurs de diagnostic sont faciles dans les présentations de la face; au début du travail la partie fœtale est, en effet, élevée et on l'explore difficilement. Le médecin qui n'a pas une longue expérience personnelle n'a, d'ailleurs, que rarement l'occasion de se familiariser avec les signes de cette présentation. Quand le doigt atteint le front seulement, rien n'est plus facile que de croire ;i une présentation du sommet ; l'erreur serait même inévitable si l'on négligeait la précaution de palper les parties fœtales sur la [ilus grande étendue possible.

Lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps, le gonflement des parties peut être tel que le diagnostic devient difficile, alors même que la face est profondément engagée. Les joues tuméfiées se touchent sur la ligne médiane, et le nez est profondément caché dans le sillon qu'elles laissent entre elles. C'est dans ces circonstances que l'on peut prendre les joues pour les fesses, que l'on croit reconnaître d'autant plus sûrement qu'elles semblent séparées par un sillon semblable au sillon interfessier. C'est en enfonçant le doigt jusqu'à ce qu'il atteigne le nez, qui

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se laisse peu déformer, que l'on évitera une pareille erreur.

Tout le monde sait aussi qu'on peut confondre l'anus et la bouche, et chacun répète la mésaventure d'un ancien professeur d'accoucbentent qui assurait à ses élèves qu'il venait de reconnaître la face, et qu'il avait mis le doigt dans la bouche du fœtus, tandis que le doigt indicateur, enduit de méconiuin, et qu'il étendait en gesticulant, lui donnait un d-ementi formel. Pour se mettre à l'abri d'une erreur semblable, il suffit de se rappeler la forme et la dureté des rebords alvéolaires, et l'on ne confondra jamais la bouche avec l'anus.

Les paupières tuméfiées peuvent aussi en imposer pour les parties génitales; on ne saurait donc trop répéter le conseil d'explorer toutes les parties accessibles sur une étendue aussi large que possible.

Dans cette exploration, il fant d'ailleurs, user de ménagement, sans quoi la pression du doigt pourrait être dangereuse ou produire des excoriations et des contusions sur la peau de la face. Nous avons aussi vu le toucher répété par un trop grand nombre d'élèves produire, dans ce cas, la formation de petites phlyctènes.