DIAGNOSTIC DES POSITIONS DU SIF.GE

La présentation du siège étant diagnostiquée, le palper et l'auscultation peuvent indiquer de quel côté est dirigé le dos de l'enfant, et par conséquent quelle est la position du siège. Mais, c'est surtout par le toucher qu'on peut déterminer d'une manière rigoureuse le rapport du fœtus avec les différents points du bassin. La face postérieure du sacrum et du coccyx étant prise comme point de repère, on diagnostique facilement une position sacre - iliaque gauche ou droite, suivant que le sacrum regarde k gauche ou à droite, et les variétés antérieure, transversale et postérieure se reconnaissent tout aussi aisément.

222 DU MÉCANISME DE

Quand les pieds sont étendus, on se souvient que le talon regarde du même coté que le sacrum; mais quand le siéyf est complet, les pieds sont croisés et tournés dans l'adduclion ; il faut tenir compte de cette direction , car alors le talon ne regarde plus exactement la face postérieure du sacrum. Il est inutile d'insister plus longuement sur ci' diagnostic.

DU SIÉCAMSME DE L'ACCOLCUIîMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE.

Le mécanisme de raccouchement dans la présentation du siège a la plus grande analogie avec celui que nous avons décrit dans l'accouchement par l'extrémité céphalique; nous y décrirons donc cinq temps qui se suc(èdent dans l'ordre suivant : 1" pelotonnemenl du siège ; 2° engagement; 3° rotation; li" dégagement du siège et du tronc; 5° rotation et dégagement de la tête.

1=' Tempa. — Pelotunne.menl du siège.

Au moment où le travail se déclare, le premier effet des contractions utérines est de pelotonner le fœtus sur son plan antérieur, et les membres pelviens viennent fortement appuyer contre le siège, de manière à former avec lui une partie assez petite pour s'engager dans l'excavation, l.e siège de l'enfant subit donc une compression (\u\ diminue véritablement son volume en même temps que la direction du siège s'adspte mieux sur l'ouverture du détroit supérieur. Cet amoindrissement devient plus complet après la rupture de la poche des eaux, mais souvent aussi il se produit b ce moment un allongement des membns pelviens, qui donne lieu aux variétés de l'accouchement par les pieds ou les genoux, et quand le siège est ainsi dédoublé, sa descente n'en est que plus facile.

Ce temps est analogue au premier temps de l'accouchement par le sommet, mais ici l'amoindrissement est véritable et assez grand pour permettre au siège de descendre dans le bassin, tandis ijuc dans la présentation du vertex, la boîte crânienne étant peu compressible, c'est par une sorte d'artifice et en se fléchissant que la tète se présente avec des diamètres favorables à l'engagement.

2' Temiis. — Engagement.

Aussitôt (lue la dilatation est complète, le siège descend dans l'excavation en glissant contre ses parois. Presque toujours la hanche antérieure, celle qui est le pins avant, descend plus vile que la hanche postérieure. Ce mouvement de progression se fait avec beaucoup de lenteur quand les membres restent accolés au siège; il est plus rapide dans le cas con-

L'ACCOUCIIEMEM.

traire. C'est par ce mouvement que la présentation du siège, primitivement élevée, finit par descendre jusqu'au fond de l'excavation et appuyer sur le plancher périnéal.

3'^ Temps. — Rotation.

Quand l'extrémilè pelvienne appuie sur le périnée et commence il le distendre, elle exécute un mouvement de rotation, analogue à celui du troisième temps de l'accouchement par le sommet, et tourne comme autour d'un axe fictif (|ui traverserait l'excavation. Dans ce mouvement, la hanche qui se trouve la plus rapprochée de la symphyse pubienne s'avance d'arrière en avant vers le pubis, tandis que la hanche postérieure se porte vers la concavité du sacrum. Dans ce mouvement, le plus grand diamètre de la prèsenlalion pelvienne, le diamètre bifémoral, d'abord parallèle à l'un des diamètres obliques de l'excavation, finit par se placer dans la direction du diamètre coccy-pubien ou grand diamètre du détroit inférieur. N'est-ce pas le même fait que l'on observe au troisième temps de l'accouchement jiar le sommet et par la face?

La hanche qui vient se placer ainsi sous le pubis, n'arrive pas tout d'abord sous le milieu de l'arcade pubienne, presque toujours elle se place sous la branche ischio-pubieuuc la plus rapprochée d'elle, et ce n'est que lorsque le périnée se distend que la rotation devient complète.

U^ Temps. — Dégagement.

En arrivant dans la partie recourbée du canal pubien, el surtout dans la gouttière formée par le périnée distendu, la région lombaire du foetus s'infiéchit fortement en avant, et cette inflexion augmente îi mesure que le siège se rapproche de la vulve. Pou.ssée par la colonne vertébrale, la fesse qui est en arrière parcourt un plus long espace que la fesse antérieure, se recourbe en avant en déprimant le périnée, et arrive bientôt à son tour ;i la vulve. C'est la hanche antérieure qui apparaît la première, mais bientôt la hanche postérieure se dégage ii son tour, el le retrait du périnée, qui glisse sur elle en se reportant en arrière, la laisse à nu sur une plus grande étendin» que la fesse qui est en avant.

Ce n'est pas seulement le siège, mais le tronc tout entier qui doit .se dégager dans ce qualrième temps. Une fois le pelvis dégagé, son diamètre bifémoral .se place ordinairement dans une direction légèrement oblique jiar rapport au diamètre coccy-pnbien. A ce moment, si l'on examine attentivement les phénomènes du dégagement .sans les modifier par une intervention intempestive, on voit, surlout chez la primipare, le siège s'avancer obliiincment en avant

et en haut autant que peut le permettre l'inflexion latérale du tronc Cette direction qui lui est imprimée par l'élasticité des parties molles du périnée, est bien propre à démontrer que le mouvement d'extension dans l'aceouchemenl par le sommet n'est produit, comme nous l'avons dit, que par la courbure et l'élasticité des voies génitales, car si le mouvement de la tête y est si prononcé, on ne doit ratlril)uer qu'à la granJe mobilité des articulations qui permet à l'occiput de se renverser au-devant du pubis, tandis que la rigidité de la colonne lombaire limite singulièrement l'étendue du même mouvement dans l'accouchement parle siège.

Les membres pelviens, suivant qu'ils sont plus ou moins relevés, deviennent libres plus ou moins rapidement, et quand l'enfant est vivant, ils exécutent quelques mouvemenis. La contraction utérine continuant, le tronc sort pelil à petit de la vulve par un mouvement de glissement qui est plus ou moins rapide, suivant l'énergie des contractions et la dilatation plus ou moins complète des parties molles; après l'abdomen, la base de la poitrine se dégage; les avant-bras, fléchis sur le bras, restent habituellement appliqués sur le thorax, et les coudes ne tardent pas à se dégager l'un sous l'arcade pubienne, l'autre à la commissure postérieure.

On n'a pas oublié que dans son mouvement d'expulsion, le diamètre bilatéral du tronc est légèrement oblique par rapport au diamètre coccy-pubien ; aussi quand les épaules s'engagent dans le détroit inférieur et la gouttière périnéale qui lui fait suite, elles exécutent un mouvement de rotation qui n'est que la répétition de la rotation des hanches ; le diamètre bis-acromial devient parallèle au diamètre antéropostérieur; l'épaule antérieure se dégage la première et l'épaule postérieure ne tarde pas à la suivre. Le dégagement du tronc est alors complet, et comme il n'est plus soutenu que par le cou, qui est très-flexible, il retombe entre les cuisses de la mère.

5" Temps. — liolalion et dcijagement de la tcte.

La tète, chassée par les contractions utérines, est fléchie sur le devant de la poitrine, quand elle descend dans l'excavation, et lorsque les épaules sont dégagées elle se présente par sa base au détroit inférieur et presse sur le périnée. Les diamètres antéro-poslérieurs de l'extrémité céplialique sont presque toujours alors parallèles aux diamètres obliques du bassin et rarement dirigés transversalement d'un côté à l'autre. A ce moment, la femme fait quelques efforts d'expulsion, et la tète tourne dans l'excavation de manière à amener, par le chemin le plus court, l'occiput derrière le pubis et le front dans la concavité

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du sacrum. A ce mouvement de rotation succède le dégagement. La nu(|ue arrêtée sous l'arcade du pubis, semble s'y immobiliser, tandis que la tète se fléchit de plus en plus. La face glisse dans la gouttière périnéale, et l'on voit successivement se dégagera la commissure! postérieure de la vulve le menton, la bouche, le nez, le front, la fontanelle antérieure, et l'occiput sort le dernier des parties génitales. La tête se dégage donc en présentant successivement k la vulve ses diamètres sous-occipito-mentonnier, sousoccipito frontal et sous-occipito-bregmatique.

DU .MECANISME DE l'ACCOIXHëME.NT DANS CIIAQLE POSITION DU SIÈGE EN PARTICULIER.

A. De l'accouchement dans la position sacro-iliaque (jauche antérieure.

Dans la position sacro-iliaquegauche antérieure qui est la plus fréquente, le plan postérieur du fœtus regarde à gauche et en avant, le plan antérieur à droite et en arrière ; la hanche gauche est en rapport avec l'érainence ilio-pectinée droite, la hanche droite avec la symphyse sacro-iliaque gauche (pi. 67, ûg. 1). Après le pelotonnementqui se fait au début du travail, le siégn descend dans l'excavation, la fesse gauche restant plus abaissée que la fosse droite, et le sillon interfessier incliné du côté du sacrum. La rotation ramène la hanche gauche sous la branche ischiopubienne droite par un mouvement qui se fait de droite à gauche et d'arrière en avant, pendant que la hanche droite roule en sens inverse dans la concavité du sacrum. Pendant le dégagement, le côté gauche du tronc regarde en avant et le côté droit en arrière; l'épaule gauche apparaît sous le pubis, et l'épaule droite à la commissure postérieure de la vulve. La tête, au moment du dégagement des épaules, est descendue dans l'excavalion. L'o ciput répond à l'éminencc ilio-pectinée gauche et le front ii la symphyse sacroiliaquedroile. .\u cinquième temps, l'occiput tourne d'arrière en avant et de gauche à droite pour venir se placer sous l'arcade pubienne; le dégagement delà tête n'ofl're ici rien de particulier.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés en étudiant le mécanisme de l'accouchement par le siège en général, nous dispensent d'insister plus longtemps sur chaque particularité.

B. De l'accouchement dans la position sacro-ilioqiie gauche postérieure.

Dans cette position, le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et k gauche et son plan antérieur en avant et à droite; le diamètre bifémiral correspond au diamètre oblique gauche du bassin, et la