DIAGNOSTIC DKS PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

Pour reconnaître une présentation du siège, on emploiera successivement le palper, l'auscultation, et le toucher.

Par le palper, exercé suivant les règles déjà indiquées, on peut sentir l'extrémité céphalique à la partie supérieure de l'utérus, et si l'on peut nettement la circonscrire, le diagnostic laisse peu de doute. Cependant, pour peu que les parois abdominales soient épai.sses ou les parois utérines rigides, on peut confondre l'extrémité céphalique avec l'extrémité pelvienne, surtout quand on touche celle-ci par sa face postérieure ou sacrée. Il ne faut donc accorder qu'une médiocre importance à ce genre d'exploration ; il n'en est pas moins vrai qu'il a son utilité, et nous avons en mémoire tel fait clinique où l'auscultation et le toucher semblaient indiquer une présentation du sommet, tandis que par le palper on sentait la tête au fond de l'utérus, et l'enfant naquit par le siège.

L'au.scultation peut faire reonnaître une présentation de l'extrémité pelvienne; quand cette dernière partie se présente, la région dorsale du fœtus remonte assez haut, et le maximum des battements du cœur occupe un point plus élevé que dans la présentation de l'extrémité céphalique ; aussi est-ce au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic ou au-dessus de cette ligne que retentit habituellement le bruit du cœur avec un maximum d'intensité. Mais des faits exceptionnels peuvent se produire, et l'on perçoit quelquefois le maximum des battements cardiaques audessusde l'ombilic, alorsqu'il s'agit d'uneprèsentation du sommet, et nous l'avons trouvé au-dessousde l'ombilic dans une présentation du siège.

Comme pour le sommet et la face, c'est encore le toucher qui donne les résultats les plus certains. Au début du travail, presque toujours la présentation est élevée, ;i peine accessible; quelquefois le doigt rencontre un petit membre qui flotte dans le li(]uide amniotique ou que le fœtus dè|)lace par un mouvement spontané. Ces premiers renseignements éveillent l'attention de l'accoucheur sans lui |)crmi'tlre d'établir un diagnostic certain, à moins ((u'il n'ait simultanément recours aux autres moyens d'exploration.

DU MÉCANISME DE Plus lard, la poche des eaux se forme et presque toujours elle csl Volumineuse; en déprimant les membranes entre deux contrariions, on peut reconnaître le siège qui s'est abaissé ; plus lard en lin les membranes se rompent et le diagnostic devient encore plus facile. La rupture de la poche est suivie d'un signe propre à la présentation de l'extrémité pelvienne, je veux parler de l'écoulement du méconium. Quand l'abdomen est pressé par les contractions utérines, le méconium s'accumule dans le gros intestin, et franchit l'anus pour tomber immédiatement dans le vagin. Dans d'autres présentations, quand le fœtus a souffert ou quand il a succombé, il n'est pas rare qu'il s'écoule du méconium, mais presque toujours il est délayé dans le liquide amniolique avec lequel il est plus ou moins intimement mélangé, tandis que dans l'accouchement parle siège, il conserve sa consistance poissée : cette différence d'aspect a une grande importance au point de vue du diagnostic.

Les signes fournis par le toucher sont nombreux et varient suivant le genre de présentation. Les fesses fiirment une tumeur volumineuse, charnue, mollasse dans sa plus grande élenJue; néanmoins, quand le doigt arrive d'emblée sur l'ischion ou la face postérieure du sacrum, si l'on néglige d'explorer la présentation sur une plus large surface, la forme arrondie et dure de l'ischion, la résistance du sacrum, pourraient faire croire à une présentation du sommet; mais lorsque le doigt parcourt la partie qui se présente comme pour reconnaître la suture sagittale, on rencontre une rainure, le sillon interfessier, au centre de laquelle on sent une dépression, l'anus, qui est fermé si le fœtus est vivant. Cette ouverture s'entr'ouvre et laisse passer le doigt quand on presse sur elle avec quelque force, et le plus souvent, en retirant la main, on ramène une plus ou moins grande quantité de méconium. En arrière de l'anus, le coccyx forme une saillie osseuse mobile au milieu des parties molles, qu'on ne peut confondre avec aucune autre partie fœtale. Plus haut encore, on trouve la face postérieure du sacrum qui présente une crête formée par le rudiment des apophyses épineuses. A l'autre extrémité du sillon inlerfessier se trouvent les [larlies génitales. La vulve est difficile à reconnaiire, et c'est plutôt par des caractères négatifs qu'on reconnaît les organes génitaux des petites filles, cependant on pourra quelquefois distinguer l'orifice vulvaire et les deux grandes lèvres qui le bordent. Chez les garçons, le scrotum, qui forme une petite tumeur d'une mollesse extrême, pend le plus souvent au-dessous des deux cuisses qui sont relevées. En explorant celle tumeur, on sent la verge sous la forme d'un cordon arrondi qui résiste sous le doigt et roule sur le scrotum. Dans ces conditions, on peut annoncer à l'avance le sexe de l'enfant; il

L'ACCOUCHEMENT. 221

faut être plus réservé quand on ne reconnaît pas distinctement le scrotum.

Les pieds, soit qu'ils descendent les premiers, soit qu'ils restent accolés aux fesses, se reconnaissent à leur petit volume et ii leur forme particulière. Les orteils, le talon, les malléoles, sont les parties les plus faciles il bien sentir, mais on peut confondre le pied avec la main; on évitera cette erreur en se rappelant (|ue les orteils, quoique assez longs, sont plus courts que les doigts, qu'ils sont tous rangés sur la même ligne, tandis que le pouce est toujours plus ou moins éloigné des quatre doigts. Le talon et les malléoles forment aussi des saillies qu'on ne reirouve pas à la main ; enfin quand l'exploration est facile, on remarquera que le pied s'articule h angle droit avec, la jambe, tandis que l'axe de la main se confond avec la direction suivie par l'avant-bras.

Il est bon de savoir distinguer le pied droit du pied gauche, on y parviendra de la façon suivante. Quand le pied a été reconnu, on détermine d'abord la position occupée par les orteils et par le talon; puis en explorant les deux bords de la plante du pied, on cherche le bord inlerne, qui est plus épais que le bord externe. Rien n'est plus facile que desavûi^alorsquel est le pied qu'on touche; il suffit pour cela que l'observateur place par la pensée son propre pied dans la situation exacte du pied de l'enfant, de manière que le talon, le bord interne et les orteils puissent, pour ainsi dire, se superposer; il diagnostiquera un pied du côté droit, s'il réussit avec son propre pied droit, et un pied gauche, s'il ne réussit qu'avec son pied gauche.

Les genoux (pi. 70, fig. 1 et 2) se reconnaissent à une tumeur arrondie, dure, de petit volume, surmontée par le pli du jarret et se continuant avec la jambe et la cuisse. La rareté de cette préscntaliou fait qu'au premier abord on est toujours embarrassé, mais une exploration attentive ne permet guère de méconnaître les caractères du genou.