DES PRÉSEMTATFONR ET DES POSITIOÎSS DU TRONC

Nous avons déjà dit que le tronc se présente toujours par l'un de ses plans latéraux ii l'ouverture du détroit supérieur; delà deux présentations distinctes : celle du plan latéral droit et celle du plan latéral gauche, qu'il est utile d'étudier .séparément au point de vue du diagnostic, mais que nous devons réunir dans une description générale; car toute remarque

L'ACCOUCHEMENT

applicalilc à la présentation de l'épaule droite l'est également ii l'épaule gauche (pi. 71, 72, 7;!).

Eiivisagéesdans leur ensemble, les présentations du tronc sont rares, moins rares cependant que les présentations de la face. Sur 22 2/(3 accouchements, madame Lachapelle trouve 118 fois l'épaule, ce qui fait à peu près une sur 188. En examinant comparativement d'autres statistiques, on arrive à ce résultat que le tronc se présente environ une fois sur 200 accouchements. Dans ce nombre, les présentations de l'épaule droite sont un peu plus fréquentes que les présentations de l'épaule gauche. Quant aux variétés, il est assez difficile de déterminer leur fréquence relative; mais il arrive souvent que le bras s'éloigne du tronc et s'engage le premier dans les parties génitales ; cette sortie est presque constante après la rupture de la poche des eaux, quand surtout le travail est abandonné pendant un certain temps à sa marche naturelle.

Presque toujours le tronc est transversalement dirigé par rapport au bassin, et pour chaque épaule il existe deux positions principales : l'acromio-iliaque gauche et l'acromio-iliaque droite suivant que l'acromion regarde l'osilium gauche ou droit. Les positions diagonales sont rares, on ne les rencontre guère qu'une fois sur trente, et quand on leur applique rigoureusement le langagede la nomenclature, on les désigne sous les noms de positions acromio-iliaque gauche antérieure ou gauche postérieure, droite antérieure et droite postérieure.

Pour chaque épaule, tantôt le fœtus se présente le dos en avant et tantôt le dos en arrière; c'est ainsi que dans la position acromio-iliaque gauche de l'épaule droite (pi. 71, fig. 1), le dos est en avant et qu'il est en arrière dans la position acromio-iliaque droite de la même épaule (pi. 71, fig. 2) ; c'est le contraire qu'on observe dans les deux positions de l'épaule gauche. Quelle que soit l'épaule qui se présente, on trouve plus souvent le dos en avant qu'en arrière; la position acromio-iliaque gauche de l'épaule droite ou dorsoantéri; ure est donc plus fréquente que la position acromio-iliaque droite, et la dorso-antérieure de l'épaule gauche (pi. 73, fig. 2) plus fréquente aussi que la position acromio-iliaque gauche ou dorso -postérieure delà même épaule (pL73, flg. 1).

La cause la plus fréquente peut-être des présentations du tronc est la petitesse du fœtus et sa mobilité au milieu d'un liquide amniotique abondaiit. L'obliquité utérine et les contractions irrégulières qui agissent de la même façon peuvent avoir le uiénieeffet en poussant obliquement le fœtus sur l'ouverture du delroil supérieur de manière à faciliter le glissement de la tête sur l'une des fosses iliaques.

Tous les obstacles qui empêchent la tête de franchir le détroit supérieur favorisent encore la présen-

Dr JIECAMSMK DE L'ACCOIXIIEMKM

talion (]ii lionc; c'est ainsi que les rétrécissements du bassin et l'insertion vicieuse du ptacenta sur le segment inférieur de l'utérus peuvent devenir des causes de la présentation du tronc.

D'autres foison a expliqué ces présentations par une cause fortuite, par un choc, une chute, et surtout des commotions répétées, comme celles qu'on éprouve dans une voiture ou pendant l'équilalion. Si quelques faits bien observés semblent prouver celle possibilité, il ne faut pourtant pas les accepter sans contrôle, etjecrois qu'il n'y a souvent là qu'une simple coïncidence.

Chez certaines femmes la présentation du tronc se reproduit avec une telle persistance dans plusieurs accouchements successifs, que ces faits devaient attirer l'aitention. On en trouve une explication plausijjle si l'on admet que, dans ce cas, la forme de l'utérus est particulière, et que le grand diamèlre de cet organe, au lieu d'être vertical, est transversalement dirigé par suite d'une conformation primitive. On comprend dès lors avec M. Danyau la facilité des présentations du (ronc. ??liU8 acceptons volontiers celte explicalion, et nous admettons avec Wigand que la cause des présentations de l'épaule réside souvent dans une forme irrégniière de la matrice, et non dans les mouvements que le fœtus a exécutés volontairement ou passivement.

DIAG.^OSïIC DES PllIiSliSTATIONS ET DES POSITIO.NS DU TUO.NC.

Avant le début du travail on peut soupçonner une présentation de l'épaule à la forme transversalement élargie du globe utérin; mais, suivant une remarque de M. Ilergolt, cette forme disparait après la ruplure de la poche des eaux, et lorsque l'épaule appuie sur le détroit supérieur le tronese relève presque verticalement (pi. 73, lig. i).

Le palper abdominal peut aussi èlre d'un grand secours; en déprimant les parois abdominales, ou sent quelquefois les deux extrémités céphalique et pelvienne du fœtus sur les deux côtés du ventre, et en appuyant allernalivement sur elles, on peut déplacer l'ovoïde fœtal qu'on saisit ainsi entre les deux mains.

Dans les conditions normales , en pratiquant le palper abdominal, surtout chez les multipares, on tiiiuve souvent la tète de l'enfant en rapport avec l'une des fosses iliaques, sur le pourtour du détroit supérieur, dans lequel elle n'a pas encore plongé. Dans une thèse, d'ailleurs reman|uable, M. Nivert a regardé cette situaticm occupée par la tête comme un signe des présentations du lionc; c'est là, selon nous, une erreur complète, et nous n'y voyons ((u'une présentation du sommet avec une simple obliquité qui se corrigera spontanément aussitôt qu'apparailruiit les premières contractions utérines.

L'auscultation donne pour les présentations du tronc des résultais douleux; M. Depaul croit cependant qu'on peut arriver au diagnostic par ce moyen, quand le dos de l'enfant est dirigé en avant. Dans ce cas, dit cel auteur, tout est favorablement dispose pour que le summum d'intensité soit facilement reconnu, et il existera sur la partie antérieure du segment inférieur de l'utérus, comme dans la irésen talion de la tète. Mais ce qui établira une différence d'aulanlplus tranchée que la position sera plus transversale, c'est que le bruit, au lieu de se porter en diminuant vers le fond de la matrice, s'étendra, au contraire, dans une direction à peu près horizontale, j d'une fosse iliaque à 1'; ulre, par exemple, et manquera dans une grande partie de la région supérieure de l'organe.

L'opinion de M. Depaul est rationnelle et s'appuie sur quebiues faits; il n'en est pas moins vrai qu'avec l'auscullation seule les présentations du troncs^raient presque toujours méconnues.

Avant le travail ou à son début, quand on pratique le toucher, la piésentaiion est élevée, quelquefois inaccessible au doigt. La poche des eaux qui se forme est volumineuse, et l'on sent quelquefois le bras ou la main qui flotte dans le liquide amniotique. A mesure que la partie descend, le diagnostic devient de plus en plus facile, car le doigt peut explorer l'enfant en déprimanl les membranes ; plus tard enfin les membranes se rompent, et nous devons indiquer successivement les signes à l'aide desquels on peut reconnailro la présentation.

Dans 1r cas le jilus simple, l'épaule est fortement abaissée, et le bras est déjà hors des parties génitales ou engagé dans le vagin (pi. 12 et 73;. 11 suflit de regarder la main ou de la loucher pour la reconnaître, mais il ne faudrait pas en conclure trop vite qu'il s'agit d'une présentation de l'épaule; la main ptui, en effet, faire procidence au-dessous d'une présentation du sommet ou de la face, et pour assurer qu'il s'agit d'une présentation de l'épaule, il faut, en suivant le bras, arriver directement sur le ironc et le re^ connaître. Pourtant, quand le bras sort des iiartie^ de' presque toute sa longueur, il est bien probable qu'H s'agit d'une présentation de l'épaule et non d'une simple procidence (pi. 73, flg. l).

Lorsque le bras reste appliqué contre la poitrine (pi. 71), le diagnostic est plus diflicile, et les signes de la présentation diffèrent avec chaque variété.

L'épaule se reconnaît à une saillie arrondie en arrière de laquelle on seul i'omoplate, dont on dislingue quelquefois l'épine ou le bord postérieure! l'angle inférieur en les soulevant avec le bout du doigt En avant de l'épaule, la clavicule forme un petit relief sous la peau. Le pli de l'aisselle a encore plus

228 DU MÉCANISME DB

d'importance, car on le reconnaît souvent alors qu'on ne peut distinguer ni l'onioplale , ni la clavicule. Le meilleur caractère distinctif de la présentation du tronc est fourni par une série de saillies et d'enfoncements parallèlement dirigés, qui sont formés par le relief des cotes et la dépression des espaces intercostaux Ce signe est surtout évident quand on a soin d'explorer le thorax par un mouvement de va-et-vient imprimé au doigt.

D'autres fois, en contournant profondément le tronc soit en avant, soit en arrière, on tomhesur la colonne vertébrale ou sur la paroi abdominale. La colonne vertébrale se reconnaît à sa rigidité, et à une crête inégale et saillante formée par lasailliedes apophyses épineuses. Quanta l'abdomen, sa mollesse embarrasserait fort l'observateur, s'il ne pouvait atteindre les dernières côtes.

Le coude occupe, dans la variété cubitale, le centre du bassin (pi. 71, fig. 1); on le reconnaît aussi à sa forme particulière et aux trois saillies formées par l'olécrâne, l'épitrochlée et l'épicondyle.

On peut cependant confondre la saillie formée par le coude avec la saillie du talon, et prendre le relief de tubérosité épilroehléenne et épicondylienne pour les deux malléoles. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur est de suivre le membre qu'on touche sur une aussi grande longueur que possible.

Si la main s'offre à l'observateur, il la reconnaîtra à sa forme, et en prenant en considéraiion la longueur des doigts qui semblent démesurément longs, il évitera de la confondre avec le pied; nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce diagnostic différentiel que nous avons déjà indiqué en étudiant la présenlalioii des pieds. Quand le fœtus est vivant, il n'est pas trèsrare que l'observateur sente nettement que .son doigt est entouré et comme saisi par la main du hrlus, ce qui rend toute erreur impossible.

Une fois la présentation du tronc reconnue, il faut encore rechercher quelle est l'épaule qui se présente et dans quelle position elle est située. Le cas le plus simple est celui dans lequel le bras fait procidence; lorsqu'en effet la main est hors de la vulve, il suffit de reconnaître la main droite ou la main gauche pour savoir quelle est l'épaule qui se présen(e(pl. 72 et 73). Pour distinguer les deux mains l'une de l'autre, on donne généralement le conseil suivant : saisir la main qui fait procidence et la tourner de telle sorte que la face palmaire soit dirigée en avant et en haut, et dans cette situation, si le pouce est tourné vers la cuisse droite de la mère, c'est la main droite ; s'il est tourné vers la cuisse gauche, c'est la main gauche. Ce conseil est infaillible, mais on l'ijublie ; nous croyons qu'il est préférable que l'opérateur remarque simplement à laquelle de ses deux mains ressemble exactement la

L'ACCOUCHEMENT

main du fœtus, et le diagnostic sera tout aussi assuré, car, au volume près, la main droite d'un adulte est exactement faite comme la main droite d'un enfant, et toutes les mains gauches sont calquées sur le même plan, tandis que de notables différences séparent une main droite d'une main gauche.

L'aspect de la main ayant appris quelle est l'épaule qui se présente, on peut souvent, sans autre examen, savoir quelle est sa position; quand, en effet, le bras sort dans son altitude la plus naturelle, la face dorsale de la main regarde du côté de la tète, et le petit doigt est dirigé du côté du dos (pi. 72, fig. i). Supposons la sortie de la main droite, supposons encore ' que sa face dorsale regarde la cuisse gauche et que le petit doigt soit du côté du pubis, nous saurons que la tète du fœtus est à gauche, que son dos est en avant, et nous diagnostiquerons une présentation de l'épaule droite en position acromio-iliaque gauche ou première position. Pour les autres positions, la main aurait une direction que l'on trouvera facilement.

Le problème est plus difficile quand le bras reste dans l'utérus : ici, après avoir reconnu le tronc, il faut chercher où est le dos du fœtus, s'il est en avant ou en arrière, ce qu'on reconnaîtra î\ la position occupée par le scapulum ou par la colonne vertébrale. Si le plan antérieur est seul accessible, on saura que le dos occupe le point diamétralement opposé. C'est là un premier pas vers le diagnostic. La direction du dos une fols reconnue, on cherche de quel côté se trouve la tète du fœtus, et la palpation peut ici rendre quelques services en faisant sentir la tète dans l'une ou l'autre fosse iliaque. Le doigt est encore plus utile en allant à la recherche du fond du creux de l'aisselle, dont l'ouverture regarde un point diamétralement opposé à celui occupé par l'acromion et par la tète {[A. T2, fig. 2).

Les points occupés par le dos et par la tète du fa-tus étant bien reconnus, on sait exactement (|uels sont les rapports du corps de l'enfant avec le bassin, et l'on arrive du même coup au diagnostic de la présentation et de la position. Quanil la tète esta gauche, si le dos est en avant, il s'agit d'une présentation de l'épaule droite en première position (pi. 71, fig. 1) (acromio-iliaque gauche); si le dos est en arrière, c'est une présentation de l'épaule gauche en première position (acromio-iliaque gauche) (pi. 73, fig. 1). Quand, au contraire, la tête est à droite (deuxième position pour les deux épaules) si le dos est en avant, c'est l'épaule gauche qui se présente (pi. 73, fig. 2), et c'est l'épaule dmite, si le dos est en arrière (pi. 71, fig. 2}.

DU MECAMSME DE L'ACCOUCHEMEiN'T.

DU MÉCANISME DE L'ACCOLCHEMEN'T SPONTANÉ DANS LES PRÉSENTATIONS DU TRONC.

L'expulsion spontanée du fœtus, quand par hasard elle a lieu dans les présentations du (ronc, peut se faire de deux manières différentes : par version spontanée et par évolution spontanée.