Nerf grand sympathique

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les plaies de cette région sont assez fréquentes ; beaucoup de suicides ont lieu par des plaies faites sur le larynx ou la trachée. Or, ces plaies sont presque toujours pénétrantes, et elles offrent quelques différences suivant qu’elles sont sur la région hyo thyroïdienne, le larynx ou la trachée. Les plaies de la région hyo-thyroïdienne pourront ouvrir les cavités buccale et pharyngienne, si l’instrument vulnérarit est porté en haut et en arrière. Si l’instrument est porté en bas et en arrière, l’épiglotte sera coupée soit à la base, soit au milieu ; un lambeau de muqueuse ou d’épiglotte peut alors venir obstruer les voies aériennes et produire l’asphyxie. Issue des mucosités buccales, des boissons et des aliments entre les lèvres de la plaie, troubles de la déglutition, de la phonation et de la respiration, tels sont les signes physiologiques de ces plaies. Les mouvements incessants de déglutition et de respiration, l’abaissement et lclévation de la mâchoire, occasionnent un écartement considérable des bords de la plaie. La réunion est ici indiquée, mais elle peut offrir quelques inconvénients en empêchant les mucosités de sortir; c’est pour cela qu’il ne faut réunir que les angles de la plaie, si elle est trop étendue.

Les plaies du larynx présentent de nombreuses variétés ; elles intéressent tantôt les cordes vocales, tantôt elles les laissent intactes; la phonation est abolie si la plaie est au-dessous des cordes vocales, et, dans tous les cas, l’air sort au moment de l’opération avec un bruit caractéristique.

Les plaies de la trachée sont souvent accompagnées d’hémorrhagie, et le sang peut alors pénétrer dans les voies aériennes, non-seulement par son propre poids, mais encore par l’aspiration, et si l’œsophage est ouvert en même temps les aliments peuvent arriver dans le canal aérien ; de là deux causes de mort. Lorsque la trachée est complètement divisée, les deux bouts se réfractent en sens opposé, l’inférieur se cache sous les parties voisines, l’air n’arrive plus dans la poitrine et l’asphyxie est imminente. Comme la trachée est entourée d'une gaine celluleuse à la manière de la gaine celluleuse des artères, il en résulte que le travail de cicatrisation se fait dans cette gaine. La suture est rejetée par tous les auteurs, cependant elle nous paraît indispensable lorsque la section est complète; seulement, pour éviter le gonflement de la muqueuse qui tapisse la trachée, il serait utile de ne faire porler la suture que sur la gaine celluleuse.

Toutes les plaies peuvent présenter un accident commun : c’est l’emphysème, qui, de proche en proche, envahit quelquefois tout le corps, et qui se produit par le défaut de parallélisme entre les bords de la plaie des téguments et ceux de la plaie de la trachée.

Des fistules succèdent souvent aux plaies que nous venons d’étudier. Pour les traiter, il fautles distinguer en celles qui occupent la région thyro-hyoïdienne et en celles qui siègent au-dessous de ce point. M. Velpeau a fait remarquer que les premières guérissent difficilement, parce que les parties diviées sont très mobiles. Pour les fistules de la seconde espèce on doit employer une des méthodes suivantes : 1° prolongation des angles supérieurs et inférieurs de la fistule, avivemen , des bords et réunion par la suture ; 2° anaplastie par décollement; 3° cautérisation. M. Velpeau a guéri une fistule rebelle en faisant un bouchon avec un lambeau et en le fixant entre les bords de la plaie.

Le corps thyroïde étant placé superficiellement au-devant du larynx, est souvent affecté par les instruments vulnérants ; ses plaies seront graves à cause de l’hémorrhagie, parce qu’il est très vasculaire.

L’œsophage est profondément situé derrière la'trachée, de sorte que ses plaies sont rares. Cependant on en a observé, et elles se compliquent souvent de blessures du larynx ou de la trachée. L’issue des boissons et des aliments caractérise ces plaies. La position et la sonde œsophagienne sont des moyens souvent efficaces de produire la guérison.

Les phlegmons et les abcès de la légion thyro-liyoïdienne peuvent être situés : 1° entre la peau et le peaucier ; 2° sous le peaucier; 3° au-dessous de l’aponcvrose superficielle ; i" au-dessous des muscles thyro-hyoïdiens ; 5° dans la bourse séreuse hyo-thyroïdienne ; 6° sous la membrane muqueuse du larynx. Les phlegmons et les abcès profonds, qu’ils soient idiopathiques ou symptomatiques d’une affection de la langue, de l’épiglotte, du cartilage thyroïde, apportent une gêne considérable dans la transpiration, et amènent une infiltration sous-muqueuse, tout en refoulant l’épiglotte sur l’ouverture supérieure du larynx; de là des dangers de suffocation. Aussi dès que l’on soupçonnera la formation du pus, on fera, entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, une incision qui traversera la membrane fibreuse thyroïdienne H, et l’on pénétrera dans le foyer. C’est là la bronchotomie sous-laryngieime de Vidal.

Les tumeurs du corps thyroïde sont susceptibles de se rattacher aux quatre variétés suivantes : 1° les hypertrophies, 2° les kystes, 3’’ le goitre plongeant, 4" lu cancer.

Toutes ces tumeurs offrent un caractère commun : le développement de la partie antérieure du cou. Appuyées sur le cartilage thyroïde, qui résiste en forme d’un coin ou d'un bouclier, elles sont forcées de se porter en avant, ce qui fait que les voies aériennes ne sont pas comprimées. Cependant le goitre plongeant ou suffoquant amène la suffocation en s’enfonçant derrière le sternum ou la clavicule, par la compression de la trachée. Il est curieux de voir que si l’on retient cette humeur avec les doigts au-dessus du sternum, la suffocation n’a pas lieu ; d’où l’indication de la fixer en ce point d’une manière permanente (Bonnet). D’où proviennent ces sortes de tumeurs? Sont-elles formées par le corps thyroïde? Nous ne le croyons pas. Voici notre opinion à cet égard. Nous avons décrit dans la thèse de M. llouel (thèse de concours pour l’agrégation, 1860) de petits grains glanduleux ayant le volume depuis un grain de chènevis jusqu’à une cerise, et appartenant au corps thyroïde par leur couleur, leur situation et leur structure, tout eu ôtant séparés de lui. Ces petits corps thyroïdes peuvent s’hypertrophier et donner naissance à des tumeurs. Nous en avons observé un cas que nous avons communiqué à M. Houel. Nous croyons que ces corps hypertrophiés constituent la tumeur du goitre suffoquant.

On a proposé de lier les artères qui vont au corps thyroïde; mais il suffit de voir combien ces vaisseaux sont nombreux, combien ils peuvent avoir d’anastomoses et d’anomalies, pour comprendre que cette ligature serait impuissante.

Les veines ne sont pas moins nombreuses que les artères, et lorsque l’hypertrophie porte sur ces deux ordres de vaisseaux, il en résulte une forme de goitre dit vasculaire qui peut parfaitement simuler l’anévrysme de la carotide, quand il est semi-latéral, par ses mouvements d’expansion, de resserrement, par son affaissement quand on comprime la carotide, et par le bruit de souffle ; mais la mobilité dont jouira la tumeur, sa situation, son mouvement d’expansion moindre, suffiront pour la faire reconnaître.

Tous ces vaisseaux expliquent parfaitement combien se produiront facilement des épanchements sanguins dans le corps thyroïde.

Les cellules, les vacuoles du corps thyroïde, en se développant outre mesure, constitueront des kystes dont l’existence est assez fréquente.

Pour faire pénétrerde l’air dans les voies aériennes, le chirurgien peut être appelé à pratiquer le cathétérisme des voies aériennes. Cette opération doit être faite avec promptitude. La figure de la planche XXX, la figure 2 de la planche XXV1U et la figure 2 de la planche XXIX sont destinées à montrer les conditions anatomiques de ce cathétérisme, qui se fait souvent chez le nouveau-né en état de mort apparente, et plus rarement chez l’enfant ou chez l’adulte. On saisit le tube laryngien de la main droite comme une plume à écrire, on porte sa petite extrémité dans la bouche, le long du doigt préalablement introduit ; lorsqu’il est parvenu le long du larynx, on l’incline vers la commissure gauche, et par quelques légers mouvements on cherche à soulever l’épiglotte ; il suffit alors de redresser l’instrument et de le porter en même temps vers la ligne médiane pour que son extrémité s’engage dans la glotte. Pour prévenir le reflux de l’air que l’on insuffle, on conseille divers moyens : 1° le disque d’éponge, de peau ou d’agaric sur le tube, à 3 ou 4 centimètres de son extrémité ; 2° boucher l’entrée du larynx à l’aide de l’indicateur ; 3° en pinçant fortement les lèvres des deux côtés de la canule avec le pouce et l’indicateur de chaque main, tandis que les deux médiums bouchent le nez en comprimant les narines. Nous pensons que le meilleur moyen est de porter le doigt indicateur sur l’ouverture supérieure du larynx.

L’ouverture supérieure du larynx est entourée d’un repli muqueux qui s’infiltre facilement de pus ou de sérosité ; de là des accidents de suffocation, de là l’œdème du larynx, que l'on combat sans efficacité en détruisant par la déchirure ce repli au moyen d’un bistouri courbe ou mieux avec le doigt.

Lorsque le cathétérisme est impuissant à faire pénétrer de l’air dans les voies respiratoires, il reste la ressource de la laryngotomie et de la trachéotomie. La laryngotomie peut se faire de trois manières : 1° entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde ( laryngotomie sous-hyoïdicnne)\ 2° en fendant le cartilage thyroïde ( laryngotomie thyroïdienne ) ; 3° en divisant la membrane qui sépare le cartilage thyroïde du cartilage cricoïde (laryngotomie crico-lhyroidicnne). Ces diverses opérations sont peu usitées, tandis que la trachéotomie est souvent faite.

On pourra étudier sur cette planche le rapport de la trachée avec le corps thyroïde, l’œsophage, le nerf récurrent, les muscles, les aponévroses; on verra qu’ici il existe une veine volumineuse qui est au-devant de la trachée et que sa section est presque inévitable. Si un cas semblable se présentait dans la pratique, il faudrait lier les deux bouts de la veine avant de l’ouvrir, cette ouverture, en effet, pouvant donner lieu non-seulement à l'introduction du sang dans la trachée, mais encore à l’introduction de l’air dans les veines, ainsi que nous en avons observé un cas. Inférieurement on peut voir une veine transversale (4) qui peut être blessée si l’incision descend trop bas. Quant au tronc brachio-céphalique, il est ici caché par les muscles sterno-hyoïdien et sternothyroïdien.

L’œsophage est situé profondément et abrité par le larynx et la trachée-artère, de sorte qu’il est peu exposé aux plaies du dehors. Mais, par contre, il offre des altérations assez fréquentes, des rétrécissements soit fibreux, soit cancéreux. Ces rétrécissements siègent précisément dans le point où naturellement 1’œsophage est un peu moins large, c’est-à-dire à son ouverture dans le pharynx et vers la partie inférieure de la région cervicale; c’est aussi dans ces points que l’on voit s'arrêter les corps étrangers. Toutes ces affections pourront exiger deux opérations : le cathétérisme et l’œsophagotomie.

Les rapports de l’ouverture supérieure de l’œsophage expliquent pourquoi on peut introduire une sonde dans le canal, soit par les fosses nasales (Desault), soit par la bouche. L’œsophage est placé derrière la trachée, presque sur la ligne médiane, s’inclinant à gauche à mesure qu’il descend, de sorte qu’il est bon de diriger le bec de la sonde très légèrement de ce côté. Quand un corps étranger est arrêté dans l’œsophage, il y a trois méthodes pour débarrasser le malade : 1° la propulsion dans l’estomac, 2° l’extraction par la bouche, 3° l’œsophagotomie.

Trois voies ont été proposées pour découvrir l’œsophage : Gualtani avait conseillé de l’aller chercher entre la trachée elles muscles sterno-hyoïdien et sterno-lhyroïdien du côté gauche ; Eckholt, entre les deux faisceaux extérieurs du slernomastoïdien ; enfin Boyer, entre le sterno-mastoïdien et le sterno-hyoïdien.

Région sterno-mastoïdienne on carotidienne.

Plan superficiel.

EXPLICATION

A. Coupe de la peau doublée du fascia.

B. Muscle peaucier.