Rameau du petit nerf sciatique

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

La peau qui recouvre cette région se continue insensiblement avec la muqueuse du vagin et de l’anus ; aussi possèdet-elle presque toutes les propriétés des muqueuses, telles que la souplesse, la couleur, l’extensibilité. Cette dernière propriété est surtout mise en jeu quand la tête de l’enfant se présente à la vulve; aussi quand celte même peau se trouve altérée par une inflammation aiguë ou chronique ou bien encore par des cicatrices suites de plaies ou de déchirures, elle ne se présente plus aussi bien à la distension et il en résulte un obstacle considérable à l’accouchement. De là la nécessité dans laquelle se trouve l’accoucheur, d’inciser les bords de l’ouverture vulvaire pour permettre l’issue de la tête

du fœtus. Or cette incision doit être pratiquée dans les points les plus résistants et surtout en arrière et en bas, un peu obliquement de dedans en dehors, à côté de la ligne médiane. 11 est curieux de voir combien est petite après l’accouchement une incision même très-étendue faite pendant la distension de la région par le fœtus. 11 n’est point rare de voir quelques éraillures se manifester à la surface de la peau pendant le passage de la tête à travers la vulve, et cela sans que l’orifice vulvaire présente de solution de continuité.

Celte peau, comme la muqueuse des grandes et des petites lèvres, présente un grand nombre de follicules ou plutôt de glandes sébacées qui produisent un suintement très-utile pour lubrifier les organes ; mais ce produit de sécrétion est trèsfacilement altérable, d’où la nécessité de l’enlever si l’on veut prévenir les irritations causées par son séjour prolongé. Les glandes qui occupent l’orifice vulvaire sont tellement nombreuses qu’elles forment une couche spéciale sous la muqueuse, et il n’est point rare de voir leur inflammation. Dans la grossesse j’ai observé maintes fois leur hypertrophie ainsi que celle des glandes qui sont sous la peau du voisinage.

Le tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux est très-extensible et renferme de la graisse dans quelques points seulement. 11 s’enflamme facilement et alors il se laisse imbiber d’une telle quantité de liquide, que les parties deviennent énormes au point d’obstruer les orifices naturels de la région. L’inflammation de ce tissu est ordinairement circonscrite, d’où la formation d’abcès dans la grande lèvre, dans la petite lèvre ou bien sous la peau.

Dans l’épaisseur de la grande lèvre, il existe une sorte de séreuse décrite par M. Broca sous le nom de sac dartoïquc, et qui représente ici la tunique vaginale. Cette membrane peut être le siège d’une hydrocèle et même d’une hématocèle, au même titre que la tunique vaginale.

Il existe dans cette région une grande quantité de vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. Or celte seule disposition rend compte de l’abondance de l’écoulement sanguin dans les plaies qui intéressent cette région sans aller au delà de l’aponévrose superficielle. C’est sans doute à la déchirure de ces vaisseaux qui se produit pendant le passage du fœtus à travers la vulve qu’il faut attribuer la production d’une variété du thrombus de la vulve. Pendant la grossesse, ces vaisseaux se congestionnent et l’aspect général de la région devient violacé, et c’est là un des symptômes anatomiques de la grossesse dont il est bon de tenir compte.

On peut voir que le muscle constricteur de la vulve et du vagin est pour ainsi dire sous la peau et sous la muqueuse, comme le muscle sphincter de l’anus. Or, à la vulve il se passe des phénomènes morbides qui sont exactement la reproduction de ceux qui ont lieu à l’anus. Le sphincter vaginal et vulvaire peut être le siège d’une conslriction, d’une contracture qui est tantôt idiopathique et tantôt symptomatique d’une fissure, d’une gerçure même légère de la vulve. Cet état qui empêche ou met obstacle au coït et à l’accouchement doit être combattu par des moyens identiques avec ceux qui ont réussi pour la fissure à l’anus ; nous voulons parler de l'incision et de la dilatation forcée. Dans ces dernières années, M. Michon a publié un mémoire excellent sur l’efficacité de la dilatation forcée au moyen des doigts, pour combattre cette affection dont il possédait plusieurs exemples remarquables.

On voit qu’en arrière du méat il existe un tubercule charnu qui est une dépendance des saillies de la paroi antérieure du vagin. Or il est important de constater l’existence de ce tubercule, parce que lorsqu’on veut sonder une femme sans le secours de la vue, il suffit d’introduire le doigt dans la vulve en pénétrant du côté de l’anus et de trouver ce tubercule pour que le bec de la sonde appliqué au-devant de lui rencontre l’urèthre dans lequel il pénètre.

L’entrée du méat est quelquefois fermée par une petite masse charnue, irrégulière, et dont la présence amène une foule de petits inconvénients. En effet, la colonne d’urine chassée par la vessie, au lieu d’ètre lancée en un seul jet, vient se heurter contre cette petite masse, et l’urine, jaillissant de tous côtés, vient souiller les organes voisins, et entretient ainsi dans ces organes une irritation, un état subinflammatoire chronique fort incommode et dont le traitement est toujours impuissant si l’on ne fait disparaître la cause première. J’ai déjà observé deux cas semblables et deux fois j’ai pu délivrer les femmes de leur incommodité.

On distingue trois portions au rectum. La première est celle qui est revêtue en totalité ou en partie par le péritoine. En avant, elle est en rapport avec la face postérieure de la vessie, de laquelle elle est presque toujours séparée par une ou deux circonvolutions intestinales qui arrivent ordinairement jusqu’au fond du cul-de-sac vésicorectal, et c’est ce rapport qui explique la formation des fistvdes dites intestino-vésicales. En arrière, le rectum répond au tissu cellulaire abondant qui est dans le repli du péritoine appelé méso-rectum, tissu cellulaire qui se continue en haut avec le tissu cellulaire de l’abdomen et en bas avec le tissu cellulaire de l’espace pelvi-rectal supérieur. La deuxième portion s’étend depuis le point où le péritoine manque jusqu’à l’extrémité antérieure de la prostate. Oblique en haut et en arrière et longue d’environ 8 centimètres, elle est très-élargie et répond à l’extrémité inférieure de la face antérieure du sacrum et de la même face du coccyx sur les côtés ; on peut constater qu’elle répond au tissu cellulaire pelvien et au muscle releveur de l’anus. En avant, elle touche le bas-fond de la vessie, les canaux éjaculateurs, et la prostate, et les vésicules séminales, et même l’extrémité vésicale de l’uretère; d’où une série d’applications à la constatation de l’état anatomique ou pathologique de ces organes qu’il est facile de déduire. La troisième portion correspond aux sphincters de l’anus, elle est la plus courte et offre des rapports avec la région périnéale que nous avons déjà examinés. Il est utile d’établir ces distinctions, au point de vue du cancer surtout, parce que si la tumeur a envahi déjà la portion péritonéale, l’opération n’est plus praticable. Quand, au contraire, le mal est circonscrit aux deux parties sous-jacentes ou seulement à l’une d’elles, l’opération n’offre plus la même gravité.

Le rectum présente un calibre qui n’est pas le même dans toute son étendue; il offre en outre des saillies, des valvules et des replis, et c’est précisément dans ces points que l’on rencontre les rétrécissements organiques ou syphilitiques.

Le tissu cellulaire sous-muqueux est très-ductile. Quand il s’engorge il devient dur, lardacé, et donne alors au doigt la même sensation qu’une tumeur cancéreuse. 11 faut tenir compte de celte particularité dans le diagnostic différentiel des tumeurs de l’extrémité inférieure du rectum. Les replis et les saillies de la muqueuse rectale la font ressembler un peu à la muqueuse nasale, et, comme cette dernière, elle se trouve quelquefois le siège de polypes de diverses formes plus fréquentes chez les enfants.

Des tumeurs autres que le cancer peuvent affecter le rectum, parmi elles nous citerons les tumeurs hypertrophiques qui sont constituées par un ou plusieurs des tissus qui entrent dans la composition du rectum. Ainsi l’on voit des tumeurs glandulaires, des tumeurs vasculaires de toutes sortes, des tumeurs musculaires, des tumeurs fibreuses, etc.

Le rectum est appliqué. au-devant du sacrum, de sorte que les tumeurs de celui-ci peuvent le dévier, le comprimer, l’obstruer, d’où constipation, d’où quelquefois tous les phénomènes de l’étranglement interne. Parmi ces tumeurs, il y en a de cancéreuses, d’osseuses et de cartilagineuses. Parmi les tumeurs tuberculeuses, il faut citer celles qui se rattachent au mal de Polt. J’ai en ce moment, dans mon service à l’hôpital Saint-Antoine, un jeune homme qui présente une tumeur énorme, occupant presque toute la cavité pelvienne, comprimant non-seulement le rectum, mais encore la vessie qui est refoulée en haut dans la région hypogastrique. Or cette tumeur est constituée par une collection purulente dépendante d’une tuberculisation du sacrum ou d’une partie plus élevée de la colonne vertébrale.

.1 BKflHID ANAT CH1RURG

Région ano-pcrinéale cbez la femme.

Plan profond.

EXPLICATION

CÔTÉ DROIT (lre couche).

A. Coupe de la muqueuse de l’anus.

B. Muscle sphincter externe de l’anus.