Filets cutanés du nerf crural

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les applications que nous allons donner ne porteront que sur les tissus compris entre la peau et l’aponévrose superficielle. Les lésions physiques qui intéressent ces tissus ne peuvent guère être graves, mais elles n’en sont pas moins dignes de fixer notre attention. Les plaies, les contusions de la peau n’offrent aucun caractère spécial. Ainsi, qu’elles soient produites par un instrument piquant, tranchant ou contondant, elles se comporteront ici comme dans toutes les autres régions du corps. Il en sera de même si elles atteignent le tissu cellulaire sous-cutané. Mais si ces violences arrivent plus profondément, elles rencontreront des veines et des lymphatiques, et alors elles produisent des désordres assez graves. Parmi les lésions physiques qui appartiennent au tissu sous-cutané, nous signalerons les décollements traumatiques de la peau suivis d’un épanchement séreux ou séro sanguinolent, qui ont été vus pour la première fois et décrits avec tant de fidélité et de talent par M. Morel-Lavallée, chirurgien de l’hôpital Beaujon. On peut s’assurer que toute la région est couverte de veines qui sont déjà très-volumineuses dans leur état normal, mais qui, sous certaines influences, comme la compression, l’inflammation, acquièrent quelquefois un volume énorme, au point de constituer de véritables tumeurs vasculaires. Or, une blessure peut atteindre ces veines, et présenter une certaine gravité par l'hémorrhagie ou la phlébite qui en sont la conséquence presque inévitable. A cause de la situation superficielle de ces vaisseaux veineux, il sera toujours facile de savoir si le sang qu’ils fournissent vient d’eux ou de l’artère fémorale, si déjà le chirurgien n’avait pas d’autres moyens, tels que la compression au-dessus ou au-dessous delà plaie, la couleur du sang, etc., pour établir son diagnostic d’une manière positive. Cette situation superficielle, comme du reste la direction de ces veines (veines ou branches de la saphène), permet encore de reconnaître facilement l’existence d’une phlébite par la présence d’un cordon dur, saillant sous la peau et manifestement douloureux.

Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux et souvent blessés, mais ils sont très-petits, de sorte que ne donnant lieu à aucun écoulement apparent, leurs plaies passent souvent inaperçues. Mais dans certaines conditions de climat (île Bourbon), ces vaisseaux acquièrent des dimensions considérables, et, s’ils sont blessés, ils fournissent un écoulement de lymphe assez grand pour devenir grave. Tel est le cas observé par M. Gubler sur un habitant de l’ile Maurice, qui avait une perte tellement grande, que l’on put ramasser le liquide en assez grande quantité pour en faire plusieurs analyses. Du reste, ces cas de varices et d’hémorrhagies lymphatiques avaient déjà été signalés par M. Beau et consignés dans la thèse de M. Binet.

Les plaies qui atteignent les nerfs ne peuvent guère être inquiétantes en général. Mais on comprend que dans les pays chauds, malgré leur bénignité, elles soient quelquefois compliquées de tétanos. Les blessures des artères sous-cutanées ne sont pas susceptibles d’ètre suivies d’hémorrhagie, parce qu’elles sont peu volumineuses. Ce sont ces petites artères qui vont se dilatant de plus en plus après la ligature de la fémorale dans l’aine, et qui battent sous la peau. Si après cette dilatation on était obligé de faire l’amputation de la cuisse, on aurait certainement à compter avec quelques unes d’entre elles, et il faudrait les lier pour éviter l’hémorrhagie.

Les lésions vitales sont assez fréquentes. Nous devons nous occuper des phlegmons et des abcès. On peut voir que la stratification des couches est la suivante : 1° la peau; 2° le tissu graisseux sous-cutané; 3° le feuillet superficiel du fascia superficialis ; 4° la couche adipeuse dans laquelle se trouvent les vaisseaux et nerfs sous-cutanés ; 5° le feuillet

profond du fascia superficiaiis ; 6° l'aponévrose superficielle ou d’enveloppe. Or, il peut se faire qu’une inflammation se confine entre chacune de ces six couches, et alors nous avons les variétés d’inflammation qui suivent : 1° un phlegmon sous-cutané compris entre la peau et le premier feuillet du l'aseia superficiaiis ; 2° une inflammation comprise entre les deux feuillets du fascia superficiaiis; 3° une inflammation entre le feuillet profond de ce fascia et l’aponévrose. De là trois sortes de phlegmons, auxquels on pourrait ajouter les inflammations qui envahissent les deux feuillets euxmêmes du fascia. Les abcès se présenteront avec les mêmes caractères quant au siège. Des abcès par congestion se montrent fréquemment dans le haut de la région Ils sont en général liés à une lésion de la colonne vertébrale, et sortent du bassin en suivant, soit le canal crural, soit la gaine du muscle psoas. Ceux-ci méritent de fixer l’attention, parce qu’ils refoulent en avant l’artère fémorale, et, si l’on voulait les ouvrir, on pourrait traverser le vaisseau et produire ainsi une grave complication dans un état déjà bien grave.

Les lésions organiques sont assez fréquentes. Nous signalerons les tumeurs graisseuses, fibreuses, les kystes, les varices, les tumeurs ganglionnaires et les cancers.

Parmi toutes les tumeurs dont la présence s’explique naturellement par la seule inspection de la région, ainsi que par ses caractères communs et spéciaux, je signalerai seulement les tumeurs ganglionnaires. On sait que M. Richard, chirurgien de l’hôpital Cocbin, a établi depuis longtemps que les vacuoles que l’on trouve dans les ganglions peuvent, en se dilatant outre mesure, et à la longue, convertir un ganglion en un kyste sereux ou séro-lactescent, ou môme sanguinolent. Nous ne voulons pas parler de ces tumeurs. 11 s’agit de ces tumeurs qui atteignent les vaisseaux lymphatiques en même temps que les ganglions. Quand les ganglions sont ainsi dilatés, anévrysmatiques en quelque sorte, ils constituent des tumeurs assez volumineuses dans le haut de la cuisse; ces tumeurs sont inégales, bosselées, assez dures dans certains points, et molles, fluctuantes dans d’autres, et on les voit se manifesler comme les varices chez les habitants de Pile Maurice ou des îles voisines.

Peu d’opérations spéciales réglées se font dans cette couche de la région. Pour l’ablation des tumeurs que nous venons de nommer, on n’aura guère à se préoccuper de l’hémorrhagie. On a cependant proposé de faire la section de l’arcade fibreuse sur laquelle passe la veine saphène interne pour se rendre dans la veine fémorale. On prétendait que la section de cette bride fibreuse aurait pour effet de faire cesser une prétendue compression de la veine saphène, et de remédier ainsi aux varices qui étaient la conséquence de cette compression. C’était là tout simplement une vue de l’esprit; je ne pense pas que cette opération entre jamais dans la pratique usuelle.

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Région fémorale.

Deuxième couche.

EXPLICATION

A Coupe de la peau limitant la région.

B. Coupe du tissu cellulaire sous-cutané.