KYSTES HYDATIQUES. — PARASITES DU FOIE
la perforer. Dans de rares circonstances, il se vide dans les canaux hépatiques. Le plus souvent, le foie ne contient qu'un seul kyste hydatique, quelquefois deux et très-rarement davantage. Sur sept cas qui me sont personnels, cinq fois la glande hépatique renfermait un kyste unique, une fois elle en contenait deux, une autre fois trois ; chacun de ces kystes était constitue par une seule poche.
Telle est la forme la plus commune des tumeurs hydatiques du foie. A côté de cette forme, il en est une seconde récemment étudiée et désignée sous le nom de tumeur à échinocoques multiloculaire, tumeur hydatique alvéolaire. Au lieu d'être unie, élastique, molle, la tumeur hydatique, dans cette dernière forme que je n'ai rencontrée qu'une seule fois, est souvent bosselée, d'une consistance presque cartilagineuse, et si parfois elle devient fluctuante, ce n'est jamais que fort tard. Elle est formée d'un stroma fibreux circonscrivant des cavités arrondies, allongées, anfractueuses, dont le volume est celui d'un grain de millet ou celui d'un pois. Ces cavités communiquent le plus souvent entre elles par des ouvertures d'une étendue variable; à leur intérieur sont contenues des vésicules gélatineuses arrondies, dont les parois sont formées de couches concentriques. Souvent ces vésicules, parsemées de gouttelettes et de granulations graisseuses, sont plissées, en voie de destruction, et accompagnées de corps sphériques formés d'une base organique imprégnée de sels calcaires, de cristaux en aiguilles, et d'hématoïdine en grains ou cristallisée. Dans quelques vésicules , celles qui occupent les plus grandes alvéoles, on peut apercevoir des points blancs très-fins, et au microscope des échinocoques avec leurs couronnes de crochets et leurs corpuscules calcaires, identiques avec ceux des kystes hydatiques unîloculaires ; mais le plus grand nombre des vésicules demeure stérile. Après un certain temps, le centre de la tumeur se ramollit, forme une ou plusieurs excavations, ou bien la tumeur entière s'enflamme et suppure, sans que rien puisse expliquer la grande fréquence de ce phénomène (1). Cette forme spéciale a été attribuée au siège du parasite dans telle ou telle partie du foie ; mais, à la vérité, on ne s'accorde guère sur ce siège, que les uns placent dans les vaisseaux lymphatiques, les autres dans les canaux biliaires ou les vaisseaux sanguins. Il est toutefois vraisemblable que les kystes uniloculaires ont aussi l'un de ces canaux pour siège primitif; ainsi il faut reconnaître que nous sommes jusqu'ici peu renseignés sur les conditions pathogéniques de cette forme particulière.
Deux autres parasites ont été rencontrés dans le foie, ils appartiennent aux genres pentastome et distome. Le pentastome occupe les parties les plus superficielles de la glande, où il se présente sous la forme d'un noyau lé- Ci) Voyez, sur cette afrcetion^ l'importante monographie de Carrière, De la tumeur hydatique ahéohire. (Thèse de Paris, 1868.)
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gèrement saillant, par suite de son enkysteraent dans une capsule fibreuse résistante. Ce parasite a été rencontré principalement en Egypte et en Allemagne. Le distome a pour siège les conduits biliaires ou les branches de la . veine porte; il est libre à Tintérieur de ces canaux et ne produit chez Thorarae aucun symptôme accusé.
CHOLÉCYSTITES ET CARCINOMES DES VOIES BILIAIRES,
Conséquence ordinaire d'une irritation venant par propagation de Tintestin, ou de la présence d'un calcul agissant comme corps étranger, les cholécystites sont ou exsudatives ou suppuratives. Par l'injection et l'exsudation qui les accompagnent, les cholécystites du premier groupe (catarrhales des aiiteurs) rétrécissent et obstruent les canaux biliaires, amènent la rétention de la bile et un ictère ; dans quelques cas, un certain degré de dilatation des canaux hépatiques leur succède.
Les cholécystites suppuratives ont pour point de départ ordinaire la présence d'un calcul ; elles s'étendent [à la plus grande partie des voies biliaires (Obs. LUI), ou restent localisées au voisinage des corps étrangers. Dans ce dernier cas, elles peuvent produire l'ulcération ou même la perforation de la paroi affectée, comme le montre l'exemple suivant :
Ors. LXXXIl. Calcul et ulcération de la -vésicule biliaire i abcè» correspondant du foie. Calculs vésicaux» maladie de Bright, myocsardlte, etc. — Lc comte de V...., artiste peintre, âgé de cinquante-cinq ans, entre à THAtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 17 (seiTice de M. Parrot), le 8 février 186/i. Le 9 au matin, ce malade, très-agité, répond à peine aux questions qu'on lui adresse; il est brusque, maussade ; sa langue est sèche, trem- J)lante, et do temps à autre il a des soubresauts de tendons; 8/^ pulsations. Du 10 au 12, l'agitation persiste, la parole s'embarrasse, les pupilles se contractent, la miction est diflîcile; les urines, épaisses, renferment de l'albumine et du pus. Le 1 3, mêmes symptômes, diarrhée, abattement plus considérable encore, mort dans la nuit. Ces derniers accidents paraissent devoir être rattachés aune intoxication urineuse; toutefois ce malade s'adonnait depuis 1ong« temps à des excès alcooliques.
PI, 13, fig. 8. Autopsie. — Opalinité des méninges à la convexité des hémisphères et atrophie de quelques-unes des circonvolutions en ce point. Altération athéromateuse du tronc basilaire et de plusieurs branches artérielles; lésions granulo-graisseuses de la substance nerveuse en plusieurs endroits. Les ventricules cérébraux sont dilatés. Emphysème, œdème et pigmentation des poumons ; légère dilatation des grosses bronches ; rougeur et inégalité de la membrane muqueuse de ces canaux. Le cœur renferme un sang noir, à peine coagulé, contenant de nombreux globules graisseux; il est un peu augmenté de volume, chargé de graisse à sa base ; au niveau des ventricules droit et gauche, large tache blanche; en ce point, le tissu musculaire est remplacé par du tissu fibreux et il existe une légère dilatation (myocardile partielle). Les fibres nuisculaires présentent partout ailleurs de fines granulations brunâtres disposées selon la direction des stries. Léger épaississement des valvules aortiques, qui sont insuffisantes. L'aorte (;st semée de plaques jaunes athéromateuses, dont quelquesunes, ulcérées, produisent un chatoiement dû à la présence de cristaux de cholestérine.
Le foie est d'un volume normal, les vaisseaux sont libres, mais les artères hépatiques sont dilatées et crétifiées. La vésicule biliaire est agrandie et ses parois sont épaissies. Sur la porticm qui adhère au foie, existe un calcul arrondi, du volume d'une noix, au niveau duquel la vésicule enflannnée est presque totalement détruite. Dans le voisinage de ce point, la vésicule
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adhère à la substance hépatique ; la partie de cette substance qui correspond au calcul est enHanimte et infiltrée de pus, dans une profondeur de quelques centimètres. Atrophie de la rate à son sommet, consécutive à Tossification avec thrombose de Tune de ses branches artérielles. La substance corticale des reins est jaunâtre, comme lardacée et parsemée de petits kystes séreux. Les épithéliums des tubuli sont pour la plupart granuleux. La vessie a des dimensions à peu près normales ; ses tuniques sont épaissies et elle est tapissée de colonnes charnues; la muqueuse est ecchymosée, la prostate hypertrophiée. Les organes digestifs sont peu modifiés; le pancréas est volumineux.
Un malade, sans manifestations antérieures de coliques hépatiques, présente des phénomènes fébriles ataxiques qui remportent bientôt. A Tautopsie, la vésicule biliaire est ulcérée, perforée, et la substance hépatique correspondante infiltrée de pus. C'est là une forme de la suppuration des voies biliaires, un des rares accidents des calculs qui s'y développent. Nous indiquerons d'autres conséquences fâcheuses de ces corps étrangers.
Les tumeurs des voies biliaires sont relativement rares. Pourtant nous savons que la tuberculose peut les envahir , que l'épithéliome s'y rencontre quelquefois, que certaines formes de carcinome s'y développent d'une façon plus spéciale. Ajoutons que le carcinome de la tête du pancréas s'étend assez fréquemment au canal cholédoque, qu'il en amène le rétrécissement et détermine ainsi tous les désordres résultant d'une rétention biliaire prolongée, comme le montre le fait ci-dessous :
Obs. LXXXIII. Carcinome de la tète da paneréavet dmcanal cholédoque i nodule* cancéreux diaoémlnéo dan* le foie. Altération oecondaire de cette glande. —
C...... âgée de soixante-sept ans /journalière, admise à THôlel-Dieu, salle Sainte-Anne,
n® 34 (service de M. Horteloup), le 14 février 4 864, présente un état d'extrême maigreur et un ictère vert généralisé, ayant une durée d'environ six semaines. Cette malade a de Tanorexie, des vomissements, quelquefois même un peu de diarrhée. A la palpation, on constate, au niveau et à droite du tiers supérieur du muscle grand droit de Tabdomen, l'existence d'une tumeur ferme, ou môme très-dure, du volume d'un œuf de poule. La coexistence de celle tumeur et de l'ictère conduit à diagnostiquer un cancer de la tète du pancréas, ce que vint bientôt confirmer l'autopsie, car la mort eut lieu le 9 mars, dans un état d'épuisement de plus en plus profond .
Autopsie. — La plupart des organes, colorés par la matière biliaire, ne sont pas altérés d'ail- H. lo, flf . 3, 3' leurs, à l'exception toutefois du pancréas et du foie. La tête du pancréas, volumineui»e et ««S',
indurée, présente à la coupe, vers sa partie moyenne, une masse carcinomateuse, ramollie à son centre et colorée en jaune par suite de la transformation graisseuse déjà subie par ses éléments. Cette tumeur se trouve située au niveau des points de réunion des canaux pancréatique et cholédoque, qui l'un et l'autre participent à l'altération. Le canal pancréatique, ouvert dans notre figure, est dilaté, renflé et sinueux ; il renferme un liquide violacé, couleur lie de vin, dans lequel le microscope découvre des globules sanguins altérés, des épithéliums en voie de destruction et des gouttelettes graisseuses. Le parenchyme du pancréas, ferme, induré, offre deux petits noyaux cancéreux vers sa petite extrémité. Le canal cholédoque est large, manifestement dilaté ; ses parois sont épaissies et indurées, surtout dans le voisinage du pancréas. Les canaux hépatiques, dilatés, renferment dans plusieurs points de leur étendue des amas de matière colorante biliaire rouge ou verte et de cellules épithéliales cylindriques. Le parenchyme hépatique n'est pas seulement le siège de quelques noyaux cancéreux disséminés à sa surface, il est de plus profondément modifié par suite de la rétention de la bile. Il est mou, friable, de coloration verdàtre et jaunâtre, partout semblablement altéré. Une coupe fine de cet organe, placée sous le champ du microscope et examinée à un grossissement de 40 diamètres, permet de reconnaître non-seulement le dépôt de matière colorante rouge sous forme de grains plus ou moins volumineux répandus à l'intérieur sur le trajet des
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conduits biliaires à la périphérie des lobules, mais encore rinfiltration des cellules hépatiques par du pigment vert ou brunâtre (pi. 40, flg. 3")» et quelques petits blocs verdàlres dans l'épaisseur du lobule entre les cellules. Outre Tinfillration dont elles sont le siège, ces reUules sont plus ou moins profondément modifiées ; un certain nombre sont atrophiées.
Une femme âgée est atteinte d'un ictère qui acquiert bientôt la plus grande intensité; elle a une tumeur dure et résistante située au tiers supérieur et à droite du muscle grand droit de Tabdomen. Elle dépérit chaque jour et meurt dans le marasme. Un nodule cancéreux occupe la tête du pancréas, d*où il s'étend au canal pancréatique et à une partie du canal cholédoque ; d'autres nodules sont disséminés dans le parenchyme du foie. Cette glande est de plus profondément modifiée parla rétention de la bile. Elle a moins de consistance et une teinte verdâtre marbrée sur ses faces et à la coupe ; elle présente à l'examen microscopique une altération des cellules hépatiques avec infiltration de pigment biliaire ; quelques dépôts de matière biliaire existent entre ces cellules, disposition qui semble confirmer Texistence des canalicules biliaires capillaires décrits par Gerlach et plusieurs autres auteurs. Des concrétions de bilirubine s'observent à la circonférence des lobules dans les conduits interlobulaires dilatés. — Cette altération secondaire, que caractérisent une teinte jaune verdâtre, la friabilité et le ramollissement du parenchyme hépatique, finit dans certains cas par la destruction des cellules. Alors elle est accompagnée des symptômes de l'ictère grave et suivie d'une mort rapide. Les masses carcinomateuses n'en sont pas la seule cause ; tout ce qui peut rétrécir les voies biliaires (1) et mettre obstacle à l'écoulement de la bile contribue à la produire ; aussi est-elle plus commune dans les cas de calculs hépatiques que dans toute autre circonstance.
