VEINES

Les veines ont une structure qui varie avec leur diamètre et leur siège. Les plus petites sont presque uniquement formées de tissu conjonctif fibrillaîre ou homogène et d'un épithélium. Les veines d'un diamètre moyen, de même que les plus volumineuses, possèdent trois tuniques, externe, moyenne et interne. La tunique interne, qui est la plus mince, est composée, d'après KoUiker, d'une couche épithéliale à cellules allongées, d'une lame striée à noyaux, et d'une membrane élastique longitudinale. La tunique moyenne comprend deux ordres de couches, les unes transversales, les autres longitudinales : les premières sont formées de tissu conjonctif onduleux, traversé par des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses ; les secondes sont composées de véritables fibres élastiques, moyennes ou fortes et réunies en réseau. La tunique externe, presque toujours plus développée que la tunique moyenne, ne contient que du tissu conjonctif ordinaire et des membranes réticulées élastiques à direction longitudinale. Dans certaines veines viscérales, on trouve en outre des fibres musculaires longitudinales.

Les différences de structure présentées par les veines, selon leur siège,

iSa APPAHIîlI. I)K r,A ClRCl'UTIOK.

tiennent au développement exagéré ou àl'absencedeleurportionmusculeuse; je n'insiste pas sur ce point, qui est traité dans les ouvrages spéciaux. Un grand nombre de veines renferment des valvules qu'on peut considérer comme formées par un prolongement de la tunique interne et de la tunique moyenne.

Les veines sont des oi^anes assez peu susceptibles d'altération ; raremeol influencées par les maladies constitutionnelles, la tuberculose, la carcinose, la scrofulose ou la syphilis, elles sont quelquefois atteintes par les manifestations du rhumatisme et de la goutte, et toujours très-exposées À l'action des agents traumatiques et septicémiques. Les phlébites sont tes altérations les plus communes du système veineux : les trois tuniques veineuses y prennent souvent part ; mais, dans certains cas, le mal se limite à l'une d'entre elles : de là, distinction des phlébites en trois groupes, endophlébite, mésopblébite et périphlébite. Cette distinction est de la plus grande importance quand il s'agit d'une phlébite suppurative, oil les conséquences sont bien différentes, suivant que le pus est versé dans les veines ou au dehors.

PHLÉBITES SUPPURATIVES.

Obs. ci. Phlébite ovArIfinMfi ■■pparatlve. — H...., coloriste, &géc de vingt aiL«, est accouchée te 20 mai à la Malemilé. Le 1" juia, elle quitte cet hApiiel non entièrement rétablie ; deux jours après, elle est prise d'un fris^^on qui se renouvelle, et elle se décide à Tenir ji l'Hatel-Dieu où elle est admise le 6 juin (salle Saint-Antoine). Cette jeune personne, d'uuc santé liabiluellement bonne, est d'une plleur excessive depuis son accouchement; dès son eutrée à l'Hùlèl-Dieu, survient un nouveau frisson, suivi d'une sueur Irés-légére. Nous lui comptons 120 pulsations lors de notre visite, le pouls est bondissant comme dans la chlorose ; elle accuse une douleur de la jambe gauche qui, du reste, est légèrement tuméfiée à sa partie supérieure. La fosse iliaque du même cèté est résislanle et empotée; le col utérin est mou et entr'ouvert. La respiration est accélérée, mais pure à l'auscultation. Appétit faible, l^;ère diarrhée. Alcoolature d'aconit et sulfate de quinine. Le 9 juin, gangrène de la muqueuse des grandes lèvres se traduisant par une teinte verdâtre, une odeur fétide et spécifique. Le 10 juin, état adynamique , délire se continuant jusqu'à la mort, qui a lieu le 13.

Autoime. — La fosse iliaque gauche est remplie d'un liquide sale, purulent, qui s'échappe à l'ouTerture du fascia iliaca. Ce liquide renferme des grumeaux de sang épanché et des débiv de fibres musculaires ; le foyer qui contient ce liquide se continue sous l'arcade de Fallopc jusque dans la région du muscle pectine, il circonscrit ainsi l'articulation, qui est elle-même en suppuration. Les grandes lèvres sont inflltrécs de pus, le périoste qui tapisse l'osiliaque et le pubis est décollé par un liquide purulent. Les veines caves, iliaques interne et externe, fémorales, sont libres; l'utérus, non complètement revenu sur lui-même, renferme un froment de placenta à son intérieur (partie gauche) ; ta trompe et l'ovaire droits ne sont pas affectés, mais la trompe et ire gauches sont enflammés; les sinus utérins du voisinage sont en suppuration. Là < uléro-ovarienne correspondante est lésée dans plus de sa moitié inférieure. Avant

FiG. lu.

PHLEBITES SUPPUHATIVES. 153

l'arriver au détroit supérieur, ce vaisseau se renfle et acquiert le volume du pouce. Une incision pratiquée à ce niveau prouve de la façon la plus nette que le renflement est Tcfl'et de la suppuration de la paroi et de la présence d'un abcès entre ses tuniques moyenne el externe. D'ime étendue de plusieurs centimètres, comme le montre la ûgure iU celte collection purulente, a, a, se trouve parfaitement limitée par les tuniques en question. Â Tintérieur du vaisseau il existe un magma purulent que circonscrit à sa partie supérieure un petit coagulum taillé en pointe et nullement déchiré, c. Le péritoine renferme une faible quantité de sérosité, mais il n*est pas enflammé. La rate, volumineuse, mesure \U centimètres dans son plus grand diamètre ; elle est le siège d'un infarctus hémorrhagique du volume d'un noyau de cerise. Le foie est mou, teinté de jaune; ses cellules sont inflltrées d'abondantes granulations graisseuses. L'estomac et les intestins sont sains. Le péricarde contient une faible quantité do sérosité louche ; il présente des fausses membranes organisées à la base des gros vaisseaux et sur l'auricule droite. Les orifices du cœur sont sains. Le ventricule gauche est un pou hypertrophié. Une faible quantité de sérosité est épanchée dans les plèvres ; les poiunons sont violacés et œdématiés à leur base, ils ne sont le siège d'aucun infarctus. Le cerveau est injecté, et quelques caillots fibrineux sont renfermés dans les sinus cérébraux.

Une jeune femme, quelques jours après sa sortie de la Maternité, ressent des frissons multiples, tombe dans Tadynamie et succombe. L'examen cadavérique révèle Texistence d'im abcès de la fosse iliaque gauche qui a fusé jusque dans la cuisse et donné lieu à la suppuration de Tarticulation coxofémorale. L'ovaire gauche est en suppuration; la veine utéro-ovarienne correspondante a acquis le volume du pouce, elle a une teinte jaunâtre et présente entre ses deux tuniques externes une collection purulente qui occupe une étendue de plusieurs centimètres ; Tincision de sa paroi laisse écouler du pus et permet de voir un foyer qui occupe toute la circonférence du vaisseau. A rintérieur de ce vaisseau il existe un magma purulent limité à sa partie supérieure par un thrombus fibrineux. Quelques-uns des viscères sont le siège de petites infiltrations sanguines, mais on n'y trouve aucun abcès métastatique. — C'est là un exemple de l'inflammation suppurative des veines localisée aux tuniques externes ; cette inflammation s'est terminée par un foyer étendu de suppuration. Le vaisseau affecté renferme en même temps un thrombus formé de pus et limité par de la fibrine. Nul doute que cette inflammation n'ait été causée par la présence de produits purulents ou septiques, développés dans l'utérus, ou par le voisinage de la veine ovarienne avec le phlegmon iliaque. Mais comment se rendre compte de la suppuration bien constatée du thrombus, lorsque la tunique interne ne présente aucune solution de continuité et n'est môme pas dépolie? Cette suppuration serait-elle l'efiFet de l'inflammation de la paroi? serait-elle le résultat de la multiplication des globules blancs et de leur transformation en pus? Telles sont les deux hypothèses en présence. Je n'ai pas de preuves irrécusables à donner à l'appui de l'une ou de l'autre ; mais dans le cas actuel, où la tunique interne ne paraît pas altérée, il me semble préférable d'admettre la seconde de ces hypothèses, et d'ailleurs, quand on sait que le caillot peut, par la prolifération des globules blancs, se changer en tissu conjonctif, est-il impossible que , par un phénomène analogue, il se -trans- Torme en pus? Remarquons que je ne parle que du cas actuel, et que je suis

loin de nier rinflammation suppurative de la tunique interne. J'admets son existence, mais je reconnais qu'elle est un phénomène relativement rare. Le plus souvent, le thrombus formé au sein ou dans le voisinage d'un foyer purulent est simplement soumis à une imbibition des liquides provenant de ce foyer ; et de là, cette transformation purulente ou septique qui le ramollit et lui donne des propriétés spéciales. C'est dans ces nouvelles conditions qu'il est emporté par parcelles, et qu'il engendre des foyers métastatiques dans divers organes. S'il n'en a pas été ainsi dans notre fait, cela a tenu uniquement sans doute à ce que la portion suppurante du thrombus se trouvait limitée par une portion fibrineuse non encore altérée.

Obs. CII. Phlébite fémorale. — B..., âgé de seize ans, imprimeur, est admis à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service du professeur Trousseau, le 26 mars 1864. H a une fièvre vive, un aspect typhoïde, et raconte que sa maladie a débuté, quatre jours avant son entrée à ThApital, par une vive douleur dans Faine droite, et il croit que cette douleur est duc à ce qu'il avait scié beaucoup de bois la veille. Le pied droit est rouge et tuméfié ; le mollet et la cuisse sont tuméfiés également. 11 y a de plus une douleur intense dans toute la partie interne de la cuisse et dans la région inguinale correspondante. Cette douleur augmente par la pression, et Ton sent sur le trajet des vaisseaux fémoraux un cordon dur et cylindrique au milieu d'un empâtement périphérique. On diagnostique une phlébite. Violente impulsion du cœur, sans bruit de souffle à la pointe. Soif ardente, fièvre intense. Albuminurie très-légère. Loquacité pendant le jour, délire tranquille la nuit. Le 29, huitième jour de la maladie, vomissements et délire dans la journée. Mort à six heures du soir. PI.17, fifr-neiG'. A. V autopsie, la veine fémorale est obturée dans une partie de son étendue. La veine

poplitée est oblitérée par un coagulum récent jusqu'au tiers inférieur de la jambe. La veine iliaque externe, la veine iliaque primitive et la veine cave sont complètement perméables. Les parois de la veine fémorale ont plus que quintuplé d'épaisseur, l'ouverture en reste béante comme le ferait l'incision d'une artère. Cette altération des parois commence au-dessous du point de jonction de la fémorale avec lasaphène interne et se prolonge vers le pli de l'aine. C'est au niveau de ces points d'altération que se trouve un caillot ancien, grisâtre, formé de couches concentriques et adhérant par sa couche extérieure à la tunique interne, de sorte qu'il faut un certain effort pour l'en détacher. La partie centrale de ce caillot est formée d'une fibrine mal agrégée, comme pultacée, à demi-liquide et qui s'écrase à la moindre pression. Au niveau de ce caillot, la veine fémorale présente une dilatation ampullaire telle que son calibre est aussi considérable que celui de la veine cave. Au-dessous de ce caillot, à l'endroit où la tunique interne de la veine fémorale est plus épaisse, se voit une tache blanche de 2 millimètres de diamètre, faisant à peine saillie au-dessus de la tunique interne. Dans le voisinage, on découvre plusieurs petits pointsblancs, du volume d'une tète d'épingle, injectés à leur circonférence. Ces lésions (fig. 6'), constituées par des noyaux et des jeunes cellules déposés dans des espaces plus ou moins allongés, résultent d'une prolifération manifeste des éléments de la tunique interne. La veine fémorale, au niveau des points où elle est ainsi altérée, est intimement adhérente au tissu cellulaire ambiant, et sa tunique interne est dépolie. Les poumons sont intacts et l'artère pulmonaire est partout libre ; le cœur est sain. Hypérémie notal3ledu cerveau, sans autre altération appréciable. Intégrité des plaques dePeyer. Quelques érosions à la surface de la membrane muqueuse de l'estomac. Les reins ne sont pas examinés. (Peter, Gaz. mM., 186^ )

Il s'agit, dans ce fait, d'un jeune homme qui, à la suite d'une fatigue excessive, éprouve de la douleur dans la jambe gauche et est atteint d'accidents typhoïdes qui finissent par l'emporter. L'autopsie révèle ce qui avait été diagnostiqué, savoir : une phlébite de la veine fémorale ; toutefois il n'existe aucune autre altération. Pour se rendre compte de ce fait, il faut admettre que la

PHLÉBITES PROLIFÉRATIVES. 155

fatigue excessive subie par ce jeune homme Ta placé dans les conditions d'un individu surmené, et a contribué à développer la phlébite et les phénomènes typhoïdes. La mort a été rapide, sans quoi la phlébite eût vraisemblablement fini par suppurer; c'est pourquoi ce fait paraît devoir être compté parmi les phlegmasies suppuratives.

PHLÉBITES PROLIFÉRATIVES.

Obs. gui. Phlébite prollféraclve des Telnea paimonalres A lear entboaehiire dans rarelilette ganehe. OblUératlon flbreasedes |»etlies branches veineuses. — S...,

ûgée de vingt-neuf ans, chapelière, entre le 8 janvier 1866 à THôlel-Dieu, salle Saint-Antoine, n® 20, dans le service de M. le docteur Parrot. Elle n* accuse aucune maladie antérieure, mais elle se plaint de tousser depuis un an ; elle a eu ses règles il y a cinq mois, et depuis deux mois elle garde le lit. Elle nous arrive avec de roidôme aux membres inférieurs, de la bouffissure do tout le corps, une décoloration générîile des téguments et une teinte livide des extrémités. Elle présente une dyspnée considérable, et ces différents symptômes attirent l'attention vers les organes tlioraciques. La percussion des poumons ne fournit aucune donnée, et Tauscultation nous apprend simplement que le murmure respiratoire va diminuant des sommets à la base, où il est très-faible ; des râles sonores sont entendus aux sommets, et des rAles muqueux aux deux bases ; les crachats, peu abondants, sont clairs et mousseux. Le pouls est petit, régulier, 100 pulsations^ bruits normaux. Foie volumineux et douloureux à la percussion; urines normales. Les jours suivants, Tétatde cette malade change peu, le pouls seulement diminue de fréquence ; cependant Tanasarque s'accroît peu à peu, les mains et les avant-bras se tuméfient, et la percussion révèle l'existence d'une augmentation du volume du cœur. Cette augmentation est considérée comme liée secondairement à la bronchite et à un léger degré d'emphysème. Le 22, crachats sanguinolents, sans autre trouble appréciable; large vésicatoire. Le 25, mômes crachats et de plus ecchymose sous-conjonctivale à droite. Le 16, l'hémoptysie cesse complètement, l'oppression et la dyspnée continuent néanmoins; le 27, râles trachéaux à distance ; un vomitif est administré. Les jours suivants, même état, tension et reflux veineux manifeste dans les deux jugulaires. Le 9, oppression considérable ; le 12, léger souffle à la base du cœur, battements toujours réguliers, pouls petit. A partir de ce jour, phénomènes asphyxiques de plus en plus marqués jusqu'à la mort, qui survient le 17 février.

Aittopsie. Décoloration complète des téguments ; anasarque généralisée et plus prononcée à pi. 17, fijr. 1, p,q. gauche qu'à droite, surtout au membre supérieur. Adhérence du poumon droit à la cage ihoracique, épanchement séreux dans la plèvre gauche ; atélectasie dans une grande étendue des deux poumons. Absence de tubercules, mais congestion aux sommets et œdème aux deux bases. Vers la partie moyenne, au niveau de la racine des bronches, le tissu pulmonaire, ferme, mais sans friabilité, est remarquable à la coupe par une coloration marbrée spéciale. Cette coloration, que représente la figure U, Q, est due à l'existence de taches pigmentaires inégales, disséminées, et de taches polygonales d'un gris rougeâtre, circonscrites par des traclus fibreux et blanchâtres. Sur cette même coupe se voient trois des veines pulmonaires obstruées par des concrétions fibrineuses, et dans l'une d'elles un contenu, également fibrineux plus ancien, de teinte blanc jaunâtre. Les veines pulmonaires sont altérées à leur embouchure dans l'oreillette (fig. U, P); trois d'entre elles, v, v, v, sont complètement oblitérées, par un tissu fibroïde vascularisé, les deux autres sont restées en partie perméables ; de ces deux dernières, l'une, s, ne possède plus qu'un faible pertuis, elle est comblée par un tissu fibroïde vascularisé, l'autre, tj est intacte. En poursuivant ces veines dans le parenchyme pulmonaire, on reconnaît que l'altération se prolonge et que les tractus fibreux signalés plus haut sont le résultat de la transformation des plus petites branches en cordons fibreux. La muqueuse des bronches est injectée, violacée et couverte d'un mucus épais. Le cœur est rempli de sang et augmenté de volume. Les cavités cardiaques droites sont notablement dilatées, et leurs parois sont épaissies. Un contraste manifeste existe entre les deux cœurs : à droite, la cavité auriculaire est dilatée, ses parois ol les colonnes charnues de sa surface interne sont manifestement hypertrophiées, la valvule de Thébésius est forcée; la cavité de l'oreillette gauche est au contraire rétrécie. Les parois du ventricule droit sont fortement indurées, tandis que celles du ventricule gauche sont friables et plutôt atrophiées. Ces changements dans l'état du cœur ne doivent pas surprendre, ils sont

156 APPAUKIL DE LA GIUCULATION.

Fcffet de l'obstruction dos veines pulmonaires et de la forte tension qui a dû en résulter dans la circulation pulmonaire. Les valvules des deux cœurs sont dans un état d'intégrité presque parfait ; les fibres musculaires cardiaques présentent au microscope un aspect granulé, plus prononcé peut-être à gauche où les stries transversales ont disparu, qu'à droite où elles s'aperçoivent encore. Le foie est lourd, volumineux, gorgé d'un sang liquide et noir, il est un peu induré et friable ; tacheté do brun et de jaune à la coupe, il offre les caractères du foie dit noix muscade, c'est-à-dire du foie atteint d'hypérémie stasique; ses éléments cellulaires renferment de nombreuses granulations graisseuses. La rate est augmentée de volume, indurée et brunâtre. Les reins, d'assez petit volume, offrent des inégalités à leur surface ; la substance corticale en est jaunâtre et un peu atrophiée ; la substance tubuleuse est violacée. L'utérus est sain, l'estomac et le tube digestif sont simplement congestionnés ; le péritoine renferme plusieurs litres de sérosité limpide. Le cerveau offre un léger piqueté rougeâtre à la coupe ; les ventricules cérébraux sont un peu larges.

Une jeune femme d'une bonne santé tousse pendant quelque temps, puis elle est prise d'une oppression assez vive avec décoloration des téguments et anasarque. Ces différents symptômes conduisent naturellement à diagnostiquer une affection secondaire du cœur ayant son point de départ dans les poumons. Cependant l'expectoration séreuse et spumeuse de cette malade n'était pas celle d'une bronchite passée à l'état chronique , mais bien celle de l'œdème pulmonaire, et cette particularité laissait planer quelque doute sur le diagnostic. La dyspnée et l'anasarque continuant à faire des progrès, la mort eut lieu dans une sorte d'état asphyxique. L'examen nécroscopique vint révéler l'existence d'une lésion qui rendait un compte exact des symptômes observés pendant la vie, mais qu'en raison de sa rareté il eût été téméraire de diagnostiquer. Cette lésion est une phlébite des veines pulmonaires dont plusieurs troncs se trouvent plus ou moins complètement obturés. Elle rend compte de la toux avec expectoration séreuse et spumeuse, de la dyspnée, de la dilatation secondaire du cœur et de ses conséquences, enfin de l'anasarque. Quant àla cause de cette lésion, elle fait totalement défaut ; car le peu de renseignements fournis par la malade n'apprirent absolument rien à cet égard. Ce fait est intéressant à enregistrer au point de vue des symptômes ; mais il attend de l'avenir des éclaircissements étiologiques.

Obs. GIV. Phlébite prollfératlve de la veine Jagalalre interne et de la veine eave sajpérleare avee €M»mcrétlom me prolongeant dans ToreiUette dn mémo eôté. Adénome du eorps thyroVde. — L..., âgée de soixante-deux ans, journalière, est admise à THôtel-Dieu, salle Sainte- Martine, dans le service de M. le docteur Gueneau de Mussy, le 12 juin 1866. Cotte malade, sur laquelle M. Attimont, élève de ce service, a bien voulu me donner les renseignements qui suivent, ne présenta de troubles bien^manifestes que dan& les derniers jours. Elle devint alors somnolente, fut prise d*un léger subdelirium et d'ua certain degré d'agitation, et succomba dans cet état le 27 juillet, sans avoir présenté antérieurement d'œdème en aucun point du corps ; mais la constatation d'un souffle cardiaque et une bémoptysie survenue quelque temps avant la mort avaient fait songer à la possibilité d'une affection cardiaque.

Autopsie. Cadavre très-amaigri ; absence d'œdème aux membres , au tronc et à la face ^ dilatation des veines du cou. Congestion générale des deux poumons ; absence de noyaus. apoplectiques; artères pulmonaires un peu larges, mais non obstruées. Le cœur, d'un volume assez normal, présente à gauche un très-léger épaississement de la valvule mitrale, san^ rétrécissement ni insuffisance de l'orifice , une légère opacité de l'endocarde dans roreil —

PHI.ÉDITES l'ROLIFÉHATlVES.

lelle cl uoe plaqne alhéromaleuse de pclile étendue k l'origine de l'ni eslnormal, la valvule tricuspide cslîniacle; maisTonScede mCine par l'extrémité d'un coa^lum qui se continue dans la Teiiie cave supérieure, il permet à peine l'introduction de deux doigts. La valvule de Thebesîus est forcée et le trou de Botjil n'csl qu'incomplélemenl bouché ; on peut y iniroduirc rexlrémilë du manche d'un scalpel. La veine cave supérieure c, s, est large, volumineuse, solide, complètement ohslruéc par un coagulum Tibrineux jaunâtre prolongé dans la veine sous-claviére, assez ferme et résistant, traversé par des traclus filamenteux. Ses parois sont tapissées de fausses membranes diversement colorées par <le rbémaiinc, elles sont notablement épaissies dans loule leur longueur ; il en esl de même de celles de )a jugulaire inlerue. Cette dernière veine, du reste, est aussi dilatée et complètement oblitérée dans sa plus grande étendue. Le caillot qui l'obstrue et qui du sinus latéral se continue jusque dans le cœur est partout ferme, ou à peine ramolli; il présente un diamètre de 3 centimètres et demi dans l'oreillette droite u, et se termine au niveau du ventricule v par une pointe mousse, mamelonnée, arrondie et moulée sur les cordages tendineux de la valvule. Dans cette partie, il est d'un beau jaune, semé de taches rouges ou noires, et peut Stre comparé à un morceau de cire arrondi et moulé sur les parties qui l'environnent. La veine cave inférieure c, i est libre. Une sérosité abondante est innitréc dans les méninges cérébrales. Le sinus latéral droit est obstrué par on coagulum ancien, noirâtre et 1res 'adhère ni il ses parois Le cerveau esl pâle, exempt d'hémorrliagics capillaires cl de ramollissement ; il est un peu affaissé adroite. Le foie esl volumineux, congestionné comme dans les afleclions cardiaques. La rate est ferme et brunâtre. La muqueuse de l'estomac est pigmentée au niveau de la région pylorique. Les oi^anes génitourinaires sont sains. La glande thyroïde est augmenlée de volume ; ses vaisseaux veineux et artériels sont dilatés et variqueux. Les vésicules closes sont Tolumincuses ; les unes, qui paraissent de formation récente, renferment des éléments nucléaires et cellulaires arrondis et nombreux, d'autres contiennent une substance colloïde ; il en est enfin qui sont transformées en kystes caséeui ou sanguins Un grand nombre possèdent des grains d'hématiue, et celte substance exble encore dans la trame conjonctive.

Une personne, qui n'avait pour tout symptôme qu'un léger souffle cardiaque et une dilatation des veines du cou est prise d'accidents de compression cérébrale et succombe. Les veines cave supérieure et jugulaire interne du côté droit sont obstruées, dans toute leur étendue, par une concrétion membraneuse et fibrineuse qui se prolonge jusque dans le ventricule correspondant. L'existence d'une phlébite peut être mise en doute dans ce cas, mais la dilatation de la veine et l'épaississement de ses parois portent à croire qu'il s'agit d'une pblegmasie plutôt que d'une simple thrombose. Quant à savoir quelles sont ici la cause et la palhogénie de cette altération insolite, c'est là un point que nos renseignements par trop incomplets ne nous permettent pas d'élucider. Cette

FiG. 15.

absence de renseignements n'existe heureusement pas toujours; il est des cas où Torigine de la phlébite est dévoilée par ses propres caractères, sinon par les lésions qui l'accompagnent.

Obs. CV. Phlébite ambulante desdeox Jambefl. — D..., âgée de cinquante-quatre ans, sans profession, chargée d'embonpoint, entre \e \U mars 1860 à riiôpitsd de la Pitié, dans le service de M. le docteur Marrolte, salle Saint-Charles, n** 29. Elle se plaint d'êtrir malade depuis trois semaines, d'avoir éprouvé tout d'abord dans les membres inférieurs et dans la région des reins des douleurs vives qui Tobligèrent à se courber en marchant. Quelques jours plus tard, ces douleurs étaient localisées dans la jambe gauche et surtout au niveau du mollet et du triangle de Scarpa; en même temps, le pied et une partie de la jambe devinrent œdémateux, la cuisse elle-même augmenta de volume. Trois ou quatre jours après, les symptômeà diminuent, et c'est vers cette époque que la malade est admise à l'hôpital. Il lui reste un léger gonflement de la jambe gauche, une douleur presque insigniûante, une desquamation légère de l'épiderme; mais la jambe droite est douloureuse depuis la veille ; au mollet et à la région supérieure de la cuisse, on sent un cordon ferme et solide; la jambe est violacée, le pied s'œdématie, et bientôt après la jambe et la cuisse se tuméûent à leur tour. Ces symptômes persistent quelque temps, diminuent peu à peu, et le membre se desquame. Le 5 avril, cette malade quittait l'hôpital presque complètement guérie; ses jambes toutefois se tuméfiaient encore, lorsqu'elle venait à marcher. Elle prit pour toute médication un éméto-cathartique et plus tard un purgatif dont l'indication se trouvait dans l'état saburral des voies digestives. Elle nous accusa comme cause de sa maladie son séjour la nuit dans une chambre très-humide, située au rez-de-chaussée. Elle ne nous dit pas si antérieurement elle avait eu des atteintes rhumatismales.

Un point digne de remarque dans ce fait est l'évolution particulière de l'affection veineuse. Son début spontané et son passage d'un membre dans un autre sont des circonstances significatives. Ces circonstances se retrouvent encore dans le fait suivant :

Obs. GVI. Phlébite ambiilaiite des deux Jambes. Angine et eelatlqne. —

11..., domestique, âgée de trente et un ans, admise à l' Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, sei-vice de M. Potain, le 11 mai 1863, est une femme forte, bien constituée, d'un embonpoint assez prononcé. 11 y a quinze jours, cette femme a été prise d'un mal de gorge, puis de douleurs dans l'une des épaules et successivement dans les articulations des membres supérieurs et inférieurs. Ces douleure sont très-vives dans les articulations coxo-fémorales et à la partie supérieure des cuisses. Un très-léger souffle s'entend au premier temps du cœur et dans les vaisseaux du cou ; fièvre ; état dyspeptique habituel, pituites le malin. Vésicatoires volants à la partie supérieure des cuisses. Les douleurs persistant, le sulfate de quinine est administré à la dose de 75 centigrammes. Les jours suivants, légère amélioration, il existe un peu de sérosité dans les deux genoux ; on ajoute au traitement des préparations alcalines, des bains de vapeur. Ces médicaments sontcontinués jusqu'au 28, où l'amélioration est notable. Le 30, les douleurs articulaires ont disparu, mais on remarque la présence d'un léger œdème du pied qui bientôt s'étondil à toute la jambe. Cet œdème, assez dur et ferme, est accompagné de douleur et de dureté sur le trajet des veines superficielles de la jambe, la saphène en particulier. Au bout de quelques jours, cet œdème diminue ; la jambe du côté opposé se gonfle, mais le gonflement ne dépasse pas le genou, il disparaît après une dizaine de jours de durée. La sortie eut lieu dans les premiers jours de juillet. Cette malade était guérie ; antérieurement (*lle avait toujours eu une bonne santé ; elle prétendait avoir habité pendant cinq ans une chambre humide située au rez-de-chaussée. Sa mère, un peu maigre, accusait des troubles de l'estomac ; quant à son père, il était depuis l'Age de douze ans atteint de douleurs qu'il avait contractées en gardant les bestiaux et couchant sur la terre.

L'existence d*iuie phlébite est aussi incontestable dans ce fait que dans celui qui le précède ; mais ce que nous tenons à faire remarquer, ce senties circon-

PHLÉBITES PROLIKÉKATIVES. 159

Stances au milieu desquelles se sont développées ces phlébites et la marche qu'elles ont suivie. En ce qui concerne le dernier cas, il n*est pas douteux que le rhumatisme ne soit en cause, et pour ce qui est du premier, il y a lieu de croire, malgré l'absence de renseignements positifs, que le froid n'a été que l'occasion. La mobilité, la douleur, le siège de ces phlébites, sont autant de caractères qui les rapprochent des manifestations du rhumatisme, et nous pensons qu'on peut admettre une phlébite rhumatismale. Une lésion qui a de nombreux points de contact avec celle-ci a été étudiée par J. Paget (1), qui l'a observée chez des personnes sujettes aux accidents de la goutte, et l'a pour ce motif appelée du nom de phlébite goutteuse. Dans les cas rapportés par cet auteur comme dans les nôtres, les veines des jambes étaient le siège de l'altération, qui se faisait remarquer par.'son extrême mobilité.

Parallèle des phlébites. — Le fait principal à déduire des observations précédentes, c'est que les phlébites sont des lésions souvent fort différentes par leur origine et parleurs effets. Si quelquefois ces inflammations n'ont pas des causes parfaitement déterminées, il est des cas oii ces causes sont très-évidentes et dans lesquels l'espèce se dégage nettement : telles sont les phlébites pyohémiques, puerpérales, les phlébites traumatiques, comprenant celles qui sont produites par une dilatation veineuse, les phlébites liées à un ulcère ou à une inflammation suppurative circonvoisine, celles enfin qui surviennent dans le cours ou au déclin d'une maladie infectieuse aiguë. Toutes ces phlébites sont remarquables par leur tendance à la suppuration. Au contraire, les phlébites rhumatismale et goutteuse, celles que paraît développer dans certains vaisseaux, la veine porte par exemple , l'abus des alcooliques, et quelques autres enfin dont l'origine est demeurée obscure, se distinguent par une tendance opposée. Chacune de ces altérations présente en outre des caractères propres à la cause qui lui a donné naissance; c'est là un point qu'il importe de faire saisir. En effet, les phlébites qui se développent au milieu d'un foyer purulent ou septique revêtent une teinte locale , et si elles deviennent le point de départ d'une infection générale, les foyers secondaires sont de même nature que le foyer primitif. Les phlébites causées par un agent purulent ou septique, par des instruments malpropres, ont également leur cachet spécial, tenant à la nature de l'agent qui les produit. La phlébite puerpérale qui se manifeste peu de temps après l'accouchement se fait remarquer par une grande tendance à la dissémination. Les phlébites rhumatismale et goutteuse se distinguent par leur siège aux membres inférieurs et principalement aux veines superficielles de ces membres,

(1) s. Papfet, 0/1 gouttjand someother fonns ofPhlebitis, Saint- Rartholomew^s Hospitaf Reports, vol. II, p. 82, 1866. — Plusieurs observations de phlébite rhuinalismuie ont été rassemblées par le docteur Lelong (thèse iuaugurale. Paris, 1869).

ICO APPAIŒIL DE LA ClUGULATloN.

parleur mobilité et le défaut de suppuration; celles qu'engendrent dans quelques circonstances les excès alcooliques sont remarquables par leur localisation à la veine porte, par la formation de productions membraneuses à Tintérieur de ce vaisseau, et par leur coïncidence habituelle avec une cirrhose hépatique. Ces dernières lésions sont quelquefois, comme nous le verrons bientôt, difficiles à séparer des phlébites consécutives aux thromboses.

VARICES VEINEUSES.

Les varices, que caractérisent la dilatation et l'agrandissement des veines, sont constituées par Thyperplasie avec hypertrophie des différents tissus qui forment les parois de ces canaux. Ces altérations, tantôt produites par une cause mécanique, sont tantôt inhérentes à certaines organisations, et s'observent principalement dans la descendance des goutteux. Toutes les veines du corps peuvent en être affectées; mais les veines des membres inférieurs et les veines superficielles qui ont surtout à lutter contre Taction de la pesanteur y sont beaucoup plus prédisposées.

Les varices se rencontrent quelquefois aux membres supérieurs et même dans les veines des viscères. Parmi ces dernières, les veines hémorrhoïdaires mises de côté, ce sont les veines splénique et utéro-ovariennes qu'il faut placer eu première ligne.

Ous. CVII. ¥arlcocèIe ovarien ; caillots flbrlneox A iHnIérIenr des veines o%'a« riennes. Phlébollthes. Infarctus pulmonaire. — P...., âgée de soixante-dix ans, sans profession, est admise à riKHel-Dieu lo 27 octobre 1866, pour une affeclion double du cœur et de l'aorte, à laquelle elle succombe trois jours plus lard. PI. it, fig. U Autopsie. Lésion athéromateuse et dilatation de Taorte ; insuflisance aortique produilet

par répaississemeut des tubercules d'Ai'anzi et un néoplasme situé au point d'insertion des valvules ; bypertrophie consécutive du ventricule gauche ; légère dilatation du cœur droit. Noyau d'apoplexie du volume d'un omf à la base du poumon gauche ; caillot sanguin déjà ancien dans la branche correspondante de Tarière pulmonaire. Foie volumineux et congestionné ; reins indurés et légère atrophie de la substance corticale ; estomac injecté et non pigmenté. Oblitération du museau de tanche, élargissement de la cavité du col utérin dans laquelle est renfermée un liquide visqueux et verdàtre. État à peu près normal de la cavité utérine. Adhérence peu solide des trompes aux ovaires. Un kyste du volume d'un gros noyau de cerise a pour siège l'ovaire gauche, sa paroi est très-épaisse et sa cavité parsemée de grosses papilles ; l'ovaire droit est intact. Les artères ovariennes sont saines, mais les veines de même nom forment de chaque côté de l'utérus un cordon bosselé, irrégulier, assex analogue à un chapelet. Elles présentent sur leur parcours de petites tumeurs aiTondics, ayant le volume d'un grain de raisin et môme celui d'une noisette. Fermes et de coloration blanchâtre, ces tumeurs, a a, ont leur siège dans le tronc veineux et en général au niveau de 'orifice d'une veine collatérale, elles sont constituées par des concrétions sanguines, formées, comme les caillots des anévrysmes, de couches concentriques de fibrine. Déposées autour d'un seul ou de plusieurs noyaux centraux, 6 6, ces couches fibrineuses sont plus ou moins décolorées ; quelques-unes d'entre elles, incrustées de sels de chaux, font efFervescence par l'acide nitrique. A la surface des trompes s'observent de petites concrétions blanchâtres, c c, également incrustées de sels calcaires.

Une femme ûgée présente, en même temps qu'ime affection cardiaque à laquelle elle succombe, une dilatation variqueuse des deux veines ovariennes que

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES DES VEINES. 161

remplissent, soit des concrétions flbrineuses, soit de véritables phlébolithcs. Cette lésion, dont la cause échappe quelquefois, et qui est souvent héréditaire, n'avait déterminé aucun désordre appréciable. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Les phlébectasies des ovaires, de même que celles des membres inférieurs, se rompent dans quelques circonstances et donnent lieu, dans le cul-de-sac péritonéal, à un épanchement sangain qui, au bout d'un certain temps, peut se trouver limité par des adhérences membraneuses. Cet épanchement constitue Tune des formes de l'altération connue sous le nom d'hématocèle rétro-utérine. Des faits de cette nature ont été rapportés par le professeur Richet et par le docteur Devalz (1). Les varices veineuses des autres viscères ont été peu étudiées, et c'est à peine si Ton trouve quelques exemples de varicocèle splénique, quoique cette lésion tienne le premier rang après le varicocèle utéro-ovarien. Un malade que j'ai observé présentait une lésion de ce genre accompagnée de l'obstruction de la veine splénique. II mourut d'une hématémèse, c'était la quatrième fois depuis six semaines que reparaissait cet accident. La rate était très-volumineuse. L'hypertrophie de cet organe, plus souvent encore que l'hématémèse, est une conséquence du varicocèle splénique. La rupture de la veine en est une terminaison peu commune.

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES DES VEINES.

Il est rare que les veines soient primitivement atteintes de lésions carcinomateuses ou épithéliales ; quelquefois cependant il m'est arrivé de voir des carcinomes se localiser tout d'abord aux parois de la veine porte et s'étendre seulement plus tard au tissu du foie. L'épithéliome primitif des veines n'a présenté jusqu'ici aucun exemple bien authentique, et cette circonstance indique, ce me semble, que le revêtement de la surface interne des veines est d'une nature très-différente de celui de la peau ; aussi la dénomination d'endothéliumqui lui a été donnée dans ces derniers temps me paraît-elle très-légitime. Au contraire, le carcinome et l'épithéliome affectent assez communément les veines qui sont dans leur voisinage. Les tuniques de ces vaisseaux s'infiltrent des éléments de la néoplasie, elles s'atrophient peu à peu ; une perforation peut avoir lieu, et le canal veineux être obturé. Dans quelques cas, le bouchon obturateur est déplacé par le courant sanguin et devient une source d'embolie, comme je l'ai montré ailleurs (2).

Ces. CVIll. Épithéllonie «eeoiidaire de la Yetne Iliaque externe. ÉpIthélioiBe l^lmiiir du ▼asln et de l'utéms. Urémie, Choléra. — M. . . , âgée de cinquante-cinq ans , journalière, entre le 29 juin 1866 à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n'* 11, service du professeur Piorry. Cette femme, mère de quatorze enfants, d'une santé toujours excellente, a souffert de métron'hagics dans le courant de Tannée dernière. Sa santé, depuis lors, s'est

(1) Richet, Traiié (Tanatomie chirurgicale, p. 735. Paris, 1857. — S. Devalz, Du varicocèle ovarien. Thèse de Paris, 1858.

(2) Voyez Bulletin de la Société anatomique^ 1858^ p. 515.

LANCUEAUX. il

altérée ; elle accuse des douleurs fréquentes dans le bas-ventre, à Tanus, à la région des reins et à la partie supérieure des cuisses^ et se plaint d'un écoulement jaunâtre un peu sanieux. A ces symptômes se sont ajoutés, il y a quinze jours^ des vomissements de matières séreuses blanchâtres, et plus récemment une céphalalgie intense, quelques vertiges, un léger état de somnolence. Lors de notre examen, amaigrissement extrême, absence de tissu adipeux, atrophie musculaire ; urines retenues dans la vessie et chargées de phosphates ; tumeur arrondie élastique au-dessus de Tarcade de Fallope, à gauche. Au toucher, saillies dures, bosselées, à la partie supérieure du vagin ; destruction partielle du museau de tanche. Appétit nul, vomissements, et quelques jours plus tard diarrhée. Dans les premiers jours de juillet, la céphalalgie et la somnolence cèdent un peu ; la malade se plaint, la nuit surtout, de douleurs extrêmement vives sur le trajet des nerfs sciatique et crural gauches. La jambe du même côté, déjà œdématiéc autrefois, est de nouveau le siège d'une infiltration œdémateuse ; les veines superficielles du membre, dilatées, indiquent une obstruction des veines profondes; la tumeur du ventre comprime en effet les veines iliaques. L'état de cette malade s'améliorait peu à peu sous Tinfluence de soins hygiéniques, de bains, du repos, lorsque survint une atteinte de choléra qui l'emporta en quarante-huit heures; eUe succomba le 18 juillet. ^1. 17, fiff. 7, T Autopsie. L'utérus et ses annexes remplissent une partie de l'excavation pelvienne ; la •t T, ' tumeur, située au-dessus de l'arcade de Fallope, molle et fluctuante, laisse écouler à l'incision un liquide blanchâtre, tenant des cellules épithéliales en suspension et non des globules de pus. Le vagin présente à sa partie supérieure plusieurs masses marronnées et légèrement érodées à leur surface. L'extrémité inférieure du col utérin est totalement détruite, une faible partie du corps de l'utérus participe même à l'altération ; les parois de l'utérus sont épaissies et sa muqueuse est injectée; sa cavité renferme du muco-pus. La trompe droite, atteinte d'hydropisie, adhère par son pavillon à la masse caixinomateuse. Le rectum et la vessie adhèrent chacun de leur côté à la tumeur utéro-vaginale, et sous la muqueuse de chacun de ces organes on aperçoit des saillies blanchâtres formées de cellules épithéliales diverses, les unes arrondies et multinucléolées, les autres fusiformes, étoilées ou cylindriques. Tous ces éléments ont un noyau très-volumineux ; ils sont infiltrés dans la tunique musculaire du rectum comme dans celle de la vessie, et ils en ont atrophié les fibres contractiles. La veine fémorale, à sa partie supérieure gauche, et la veine iliaque externe du même côté, sont le siège de thromboses déjà anciennes. Ouverte dans toute sa longueur, la veine iliaque (fig. 7, A) offre à son intérieur un petit champignon cancéreux circonscrit par une vive injection. Cette veine, totalement bouchée, donne à la coupe la fig. 7 , B, où l'on voit les tuniques externe et interne b et c fortement épaissies pardes cellules épithéliales (fig. 7"), en voie de multiplication, tandb que la tunique moyenne a a conservé une intégrité presque complète. Le bouchon fibrineux d qui obstrue ce vaisseau est ferme et grisâtre. Une coupe fine de ce bouchon, placée sous le champ du microscope, nous a donné la fig. 7', extrêmement remarquable par la disposition des cellules épithéliales au sein de la gangue fibrineuse. Ces ceUules occupent des espaces circonscrits par une fibrine granuleuse et allongés, sortes d'alvéoles qui paraissent être autant de centres particuliers de formation. L'artère iliaque primitive (fig. 7, C) commence à prendre part à l'altération ; sa tunique externe, grisâtre, est épaissie^ la tunique moyenne est intacte et la tunique interne un peu renflée. L'os iliaque est lui-même altéré sur un point, le périoste est détruit et le tissu osseux infiltré de cellules épithéliales. Légère dilatation des bassinets des reins (hydronéphrose) par suite de la compression et du rétrécissement des uretères à leur embouchure dans la vessie. Induration et atrophie des reins (néphrite secondaire). Faible stéatose hépatique ; gastrite urémique ; psorentérie cholérique; rate, cœur et cerveau assez sains ; les poumons sont congestionnés et les branches de Tarière pulmonaire renferment quelques concrétions fibrineuses greffées au niveau de leurs éperons. Ces concrétions sont d'anciennes embolies.

Une femme est atteinte d'un opithéliome utérin qui peu à peu s'étend au rectum et à la vessie, envahit les vaisseaux et Tos iliaques. La tunique externe de rartère iliaque est seule affectée, il n'en est pas de même des parois de la veine. Une coupe de cette dernière nous permet de constater un épaississement notable de ses tuniques externe et interne, sans altération appréciable de la membrane moyenne. Par conséquent la perforation du vaisseau n'est pas due ici à

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 163

une destruction par pression de la paroi veineuse, mais bien a la formation d'éléments carcinomateux dans l'épaisseur de cette paroi. On constate de plus, dans ce fait, la présence de cellules cancéreuses dans des espaces disséminés au sein d'un coagulum fibrineux. Cette disposition semble indiquer que certains éléments constitutifs du caillot sanguin pourraient se multiplier et former, sous une influence spéciale, des éléments cancéreux, de même que dans d'autres circonstances ces éléments donneraient naissance, suivant quelques auteurs, soit à un tissu fibroïde, soit à des globules de pus. Mais rien ne prouve qu'il en soit ainsi dans ce fait, pas plus que dans l'observation CI, p. 153, à propos de laquelle nous avons incliné vers la théorie allemande qui admet l'organisation et la transformation purulente du tbrombus. Un nouvel examen de nos faits nous a convaincu que cette hypothèse était inadmissible. En tout cas, les veines sont susceptibles d'être envahies par des lésions épithéliales ou carcinomateuses, qui peu à peu envoient des végétations à leur intérieur; mais de plus elles peuvent être obstruées par des masses carcinomateuses développées dans l'épaisseur de leur tunique interne et par des éléments cancéreux provenant de cette membrane.

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES.

Le nom de thrombose sert à désigner l'obstruction d'un vaisseau par un bouchon développé sur place, celui d'embolie s'applique au même phénomène produit par un bouchon déplacé. Toutes les parties del'appareil circulatoire peuvent être le siège de thromboses; quelques-unes seulement sont affectées d'embolies, ce sont celles qui occupent les parties terminales d'un système, le cœur droit et l'artère pulmonaire pour le système veineux, les artères des membres, du cerveau et de quelques autres viscères pour le système artériel. Il importe donc d'étudier séparément la thrombose et l'embolie de chaque système, c'est le seul moyen de saisir le lien qui unit ces deux phénomènes. Nous commencerons par les thromboses et les embolies veineuses.

Obs. GIX. Thrombose de la veine fémorale gauche et métamor|ihose grals- •ense du thrombnoi embolies pnlmonairea. Rétréciseement du reetnm. — B..., âgée de trente-huit ans, couturière, entre à riiôpital de la Pitié, salie du Rosaire, n** 8, le 13 mars 4 861. C'est une femme bien constituée, amaigrie depuis quelque temps, au teint cachectique; elle présente un léger œdème de lajambc droite, un gonflement dur, œdémateux et un peu douloureux de la partie supérieure de la jambe gauche. Depuis plusieurs mois elle est atteinte d'une diarrhée rebelle, elle a le pourtour de F anus, dans une zone de plusieurs centimètres, couvert de plaques saillantes, indurées, sorte de condylomes plus colorés que la peau. L'orifice anal est légèrement rétréci, et, si Ton explore plus profondément, on éprouve, à 2 ou 3 centimètres de cet orifice, une résistance que ne peut vaincre Tindex; on a la sensation de brides indurées. L*abdomen est ballonné. Respiration et circulation normales )

foie développé, absence d'albumine dans les urines. Le début du rétrécissement anal remonte à huit ans, et depuis cette époque la malade a été traitée dans plusieurs seniccs de chirurgie , mais elle n'a jamais obtenu qu'une amélioration passagère. Outre cette affection, je diagnostique Texistence d'une thrombose fémorale, et à dater de ce moment, ou du moins quelques jours plus tard, la malade se plaignit d'une sensation de dyspnée qu'elle n'avait pas encore accusée et qui alla en augmentant jusqu à la mort. Cette gêne devint tout à coup si considérable qu'elle attira toute l'attention de la malade^ qui cessa de se préoccuper de sa diarrhée. A la visite du matin et du soir, elle me demandait un soulagement à l'étouffement qui l'obsédait sans cesse. Ces plaintes réitérées provoquèrent des examens multipliés de la poitrine, et toujours je fus surpris de n'y trouver aucun signe physique. La respiration paraissait du reste se faire noruialement. La diarrhée continua, un traitement hydrargyrique d'abord institué dut être suspendu; les forces s'affaiblirent de plus en plus et la malade succomba le 2 avril, après quelques instants d'agonie.

Autopsie. — A 2 centimètres du rebord anal, rétrécissement prononcé dans une étendue de 7 à 8 centimètres ; la surface interne du rectum est parcourue de brides analogues aux colonnes charnues de l'oreillette, constituées par des fibres musculaires hypertrophiées et un tissu dur, lardacé, gris noirâtre. Au-dessus de ces brides, coloration ardoisée et épaississement de la muqueuse dans ime étendue de 5 à 6 centimètres. Plus haut, ulcérations nombreuses, ovales, taillées à pic, à bords assez réguliers : ces ultérations n'intéressent que les couches muqueuse et celluleuse, et se continuent jusque dans VS iliaque; quelques-unes sont en voie de réparation. Kyste du volume d'un œuf d'oie dans l'ovaire droit; trompes adhérentes aux ovaires et enkystées; pelvi-péritonite. — Le foie est volumineux et gras; la rate et les i-eins sont sains. La veine iliaque externe gauche renferme un caillot qui remplit le tiers de son calibre. Ce caillot, noirâtre dans sa partie moyenne, se termine en haut par une languette lisse, non déchirée. En bas, il se continue sans interruption avec un coagulum qui occupe la veine fémorale et la plupart de ses branches. 11 est constitué par une couche externe fibrineuse, facile à détacher de la paroi veineuse, et dans laquelle on trouve des cellules épithéliales détachées de la paroi et altérées ; la partie centrale de ce caillot est ramolhe, transformée en un liquide lactescent mêlé de sang et composé de granulations moléculaires et graisseuses libres ou en amas, de corpuscules granuleux, de globules rouges altérés. Ce ramoUissement occupe toute l'étendue du caillot contenu dans les veines fémorale et poplitée ; c'est au niveau de l'embouchure de la saphène interne qu'il est le plus prononcé ; la paroi veineuse est légèrement épaissie; la suiîace interne de la veine a conservé son poli sur quelques points. Les veines du membre du côté opposé sont libres. La branche droite de l'artère pulmonaire renferme un caillot cylindrique, jaunâtre, canaliculé, puriforme à son centre; im caillot analogue occupe la division qui se rend au lobe supérieur, la bouche incomplètement et ne présente d'adhérence qii'avec un éperon ; des concrétions semblables se rencontrent dans les branches vasculaires qui gagnent les lobes inférieur et moyen. Le caillot de la division inférieure, arrondi, puriforme à son centre, est à cheval sur l'éperon de bifurcation auquel il adhère à peine; de ce coagulum partent deux prolongements fibrineux cylindriques, longs de /i à 5 centimètres et de formation récente. Les parois artérielles sont intactes. Le poumon droit est œdémateux à sa base, mais non autrement altéré; les bronches sont remplies d'écume. A gauche il existe à cheval, sur une des bifurcations de la branche artérielle qui se distribue au lobe inférieur, un coagulum avec des prolongements cylindriques récents. Excavé et un peu aplati, ce coagulum n'oblitère qu'incomplètement le vaisseau ; il est constitué par de la fibrine altérée et granuleuse. La partie correspondante du poumon est œdématiée. Le cœur est Intact.

Une femme atteinte d'un rétrécissement du rectum, épuisée par une longue diarrhée, est affectée de thrombose des veines des membres inférieurs. Formés, dans le principe, de fibrine concrétée emprisonnant des globules sanguins, les thrombus ont, avec le temps, subi une véritable métamorphose graisseuse et se sont transformés à leur centre en un liquide blanchâtre, sorte d'émulsion longtemps considérée à tort comme dn pus. Dans les branches de Tartère pulmonaire existent des concrétions multiples analogues à celles des veines et comme elles ramollies à leur centre et canaliculées. Ces concrétions

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 169

siègent au niveau des éperons, auxquels elles sont à peine adhérentes ; plusieurs d'entre elles ont des prolongenients Qbrineiix récents. Ce cas nous Tait voir les modiOcations que subit le thrombus à l'intérieur des tissus sains; il nous apprend de plus que ces modifications ne diffèrent pas sensiblement de celles des tissus de l'économie qui cessent de vivre par défaut de sang. L'obsersvation suivante nous montre l'effet du thrombus sur la paroi veineuse.

Obs. CX. Thr«tnb«Me de la veine fémoMilei eml

rcatooaae. — H.,.., âgé de cinquante nos, est im hommR de petite taille et trâs-maigre, que l'on coQsiiMre, dans les premiers jours de son entrée àTHôtcl-Dicu, comme phthisique, À cause surtout de son apparence extérieure. Il tousse un peu, mais il n'expectore pas; il a perdu l'appétit depuis un certain temps et il éprouve des régurgitations, mais il no vomit pas ; enfin il ne présente pas à l'épigaslre de tumeur appréciable k la palpaUon. Cependant il a les membres œdémaliés et surtout la jambe droite, à la partie supérieure de laquelle existe, sur le trajet des vaisseaux, un cordon dur et résistant. La peau est satinée, fine, décolorée. Jointà la thrombose, ce symptùme éveille le soupçon d'un cancer de Vestomac ; mais l'absence de toute tumeur à la région épigaslriquc laisse le diagnostic dans la réserve. La mort a lieu dans le marasme le plus absolu.

Autopsie. Un liquide sale existe en petite quantité dans In cavité abdominale. A quelques centimètres du pylore, l'eslomar présente une large plaque indurée, occupant presque toute sa circonférence ; sa paroi est épaissie à ce niveau, mais sa muqueuse n'est pas ulcérée ; quelques ganglions lymphatiques du voisinage sont le siège d'une semblable altération. Un noyau induré, cancéreux, se rencontre â la surface du foie. Quelques noyaux anali^ues sont disséminés à la surface des poumons. La rate, les reins, le cœur et le cerveau ne sont pas sensiblement altérés. Le cœur est intact, mais les veines et les branches de l'artérc pulmonaire, sans être lésées, sont obstruées par des concrétions sanguines. La veine fémorale droite renferme un coagulum jaii- Diltrc, ferme, fibrineux, du volume du petit doigt. Ce coagulum, qui a pris naissance dans les nids valvulaires situés un peu au-dessous de l'embouchure de la fémorale profonde, s'étend de là jusqu'à l'arcade de Fallopc, où il se termine par une extrémité ramollie et manifestement déchirée; l'épithélium veineux est modiUé à son niveau, et des iractus membraneux a, a le maintiennent à la paroi. La veine saphènc est libre et le sang qu'elle charrie coule entre le caillot qu'il baigne et la . paroi veineuse. La fémorale gauche n'est pas obstruée. Dans les plus grosses branches de l'artère pulmonaire se rcncon- Irent quelques caillots librineux non adhérents, canaliculés et d'une longueur d'environ ua centimètre ; déchirés à leurs extrémités, ramollis à leur centre, ces caillots sont formés par une fibrine déjà altérée et par des granulations moléculaires. De plus, il existe, à cheval sur les éperons formés p>r les branches de deuxième et troisième ordre, des concrétions fermes, i prolongements dans les branches subséquentes. Ces concrétions, adhérentes à la paroi du vaisseau, ne sont pas uniquement composées de fibrine ; elles présentent à leur périphérie un véritable tissu nouveau, foimé de noyaux et de cellules allongées, soudées par une substance homogène amorphe, quelques fibrilles, des granulations et des cristaux d'hématoldine. Los prolongements amincis de ces concrétions sont le siège spécial de ce travail organisateur, qui semble ainsi d'autant plus avancé que la couche fibrincusc est moins épaisse.

Un malade succombe à l'épuisement déterminé par une affection carcinomateuse de l'estomac; sous l'influence de cet épuisement, le sang se coagide dans l'unedes veines fémorales, et cette coagulation se produit au niveau des points

Fio. IG.

ruban é«

OÙ les veines cessent d'adhérer aux toiles aponévrotiques, à la limite d'action de la force d'aspiration thoracique, c'est-à-dire à l'endroit où le sang a plus de tendance à s'arrêter. Cette concrétion sanguine de la veine fémorale adhère h la paroi veineuse par des tractus fibreux résultant de l'irritation que sa présence y a développée; elle est accompagnée de concrétions semblables dans les branches de l'artère pulmonaire : les unes, un peu molles , canaliculées et complètement libres, sont formées de fibrine en voie de régression ; les autres, plus fermes, solides, adhérentes, présentent à leur périphérie une sorte de tissu embryonnaire formé de noyaux et de jeunes cellules allongées.

Obs. CXI. Tlirombose do la ▼elne porte et pyléphléblte eonsécative. —

D...., âgé de quarnnle-cinq ans, paveur, est admis à THôtel-Dicu, saUe Sainte- Jeanne, n" 34, le 26 mars 1862. Ce malade, bien constitué et d'une bonne santé habituelle, boit pour trois et quatre sous d*eau-de-vie chaqui^ matin. Il travaille depuis quelque temps dans les carrières de Montrouge, où il a presque toujours les pieds dans Teau. Dans le courant de septembre, il éprouve des engourdissements dans les membres, des crampes dans les mollets, et vers cette époque aussi il perd Vappétit et commence à maigrir. Un peu plus tard, il a des garderobes noirâtres (entérorrhagic probable), ses jambes enflent, il se trouve fatigué el dans Tobligation de C(?sser son travail. Lors de son entrée à THôlel-Dieu, il a déjà été traite ailleurs et a subi une ponction abdominale ; sa maigreur est extrême, ses conjonctives sont décolorées; sa peau est ridée, terreuse, les veines sous-cutanées du ventre et de la partie supérieure des cuisses sont dilatées. La cavité abdominale, distendue, renferme une grande quantité de liquide. Le tissu cellulo-adipeux des jambes et de la partie inférieure de Tabdomen est œdématié. Le foie est petit, difficile à délimiter; la rate, volumineuse, déborde les fausses c(Mes. Les urines n*ont rien ; le cœur présente un souffle doux à la base et au premier temps; les poumons paraissent intacts. L'appétit est faible et il existe une diarrhée qui cède au bout de quelques jours à l'emploi du sous-nitrate de bismuth. L'ascite continue néanmoins d(» s'accroître et nécessite une ponction ; celle-ci a lieu le 25 avril ; Tœdème des jambes diminue à la suite, mais bientôt Tabdomen se remplit, malgré l'emploi de Fiodurc de potassium; une troisième ponction est pratiquée, sans amélioration appréciable. Le malade meurt le 10 mai.

PI. 17. fip. 5. Autopsie. Les membres inférieurs ne sont presque plus onlématiés ; le cadavTe présente

une maigreur excessive. Plusieurs litres d'un liquide jaunâtre s'écoulent de la cavité abdominale; le péritoine est épaissi, noirâtre et pigmenté sur une grande surface. Les tuniques intestinales sont également épaissies et pigmentées ; les glandi;s lymphatiques du mésentère sont complètement noires et du volume d'un petit haricot. Le pancréas estperdu au sein d'une masse adipeuse. ï^a rate, a 26 centimètres de long sur 6 à 8 centimètres d'épaisseur; sa consistance est ferme, élastique, son tissu résistant, sa surface légèrement ridée, sa capsule épaissie, opaque et sur qu(»lques points adhérente aux organes du voisinage. Sa surface de section, d'apparence charnue, de teinte brunâtre, laisse voir un grand nombre de taches noires dues à l'intiltralion pigmentaire des parois veineuses. Le foie est un peu petit, légèrement granuleux, d'un jaune foncé ; il a son sillon transverse rempli par une masse cclluloailipcuse. Le tronc de la veine porte présente une tache jaunâtre qui met sur la voie d'une altération, il est solide, ferme, obturé dans toute sa longueur. A son intérieur il existe un coagulum sanguin formé de couches concentriques et dont la partie inférieure est noirâtre, taudis que la portion supérieure, fibrineuse, ressemble îi une gelée très-épaisse. Cette concrétion se continue dans les deux branches veineuses qui rampent dans le sillon transverse avant de pénétrer dans le foie; là elle change de caractèn», elle est presque complètement fibreuse ; enfin elle se termine dans les branches divisionnaires par des cylindres canaliculés et formés de plusieuis couches dont l'extérieure est la plus résistante. Accolés sur leur trajet à la paroi veineuse, ces cylindres y adhèrent intimement à leur terminaison. Ils sont composés, sur quelques points, de noyaux et de cellules allongés, fusiformes; en d'autres endroits, d'un tissu fibroïde ou fibreux infiltré de grains rouges d'hématine ; leurs couches les plus

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 467

profondes renferment des granulations moléculaires et graisseuses, et c/est sans doule à la résorption de ces granulations qu'est dû leur canal central. Les branches veineuses afférentes au tronc de la veine porte présentent à leur intérieur des fragments membraneux noirâtres ou rouilles par Tinliltration de la matière colorante du sang. La veine splénique, dilatée, offre une cloison transversale en partie calcifiée, et plus loin un petit cylindre creux qui donnerait lieu de croire à un dédoublement de ce vaisseau. Des altérations analogues existent dans les veines mésentériques. La circulation collatérale s'est faite en grande partie par le ligament suspenseur; là, en effet, existe un canal veineux du volume d'un manche déplume, et de ce canal émanent plusieurs branches perméables ; une autre branche veineuse plus petite, aboutissant au hile du foie, m'a paru appartenir à la veine cystique. 11 existe du tissu celluleadipeux abondant et une bride fibreuse dans le sillon transverse. Les reins et les organes urinairesnesont pas altérés ; l'encéphale présente simplement une légère opacité des méninges à sa convexité.

Un homme adonné à Tusage de Teau-de-vie et employé à des travaux pénibles perd son appétit et ses forces, il maigrit, s'œdématie, et est atteint d'une ascite qui l'oblige à réclamer les secours de l'art. Une première ponction lui est pratiquée ; il en résulte une légère amélioration et l'œdème des jambes diminue. Mais, peu de temps après, ces accidents reparaissent et exigent une nouvelle intervention du médecin ; une seconde ponction est faite, puis une troisième; la mort survient quelques jours plus tard. La principale altération constatée à l'autopsie est l'obstruction du tronc de la veine porte par un coagulum iibrineux se continuant par des prolongements canaliculés de tissu fibrolde avec débris de fibrine et granulations diverses à leur centre. Admettre que les éléments cellulaires et fibreux qui composent ces cylindres sont l'effet d'une transformation des globules blancs du caillot, est une hypothèse qui ne me paraît nullement prouvée, et à laquelle ce fait ne donne aucun appui. Je suis porté à croire qu'il s'agit plutôt ici d'une phlébite ; mais la difficulté n'est que reculée, car il reste à déterminer si cette phlébite est primitive ou consécutive à la présence du thrombus. Le défaut d'épaississement de la paroi de la veine porte, la compression de cette veine par une masse cellulo-adipeuse, sont des circonstances qui me font incliner vers l'hypothèse d'une phlébite consécutive à un trombus, et qui ont déterminé la place de cette observation. Ainsi la dénomination de thrombus organisé que porte la légende de la figure qui représente cette altération, ne doit pas être prise à la lettre, puisque que la partie organisée du contenu veineux a son point de départ non dans le thrombus lui-même, mais dans la paroi de la veine, dont elle est une efilorescence.

Les effets de cette obstruction, c'est l'état de maigreur excessive dans lequel est tombé le malade et l'affaiblissement progressif qui l'a conduit au tombeau. Notons, comme ayant contribué à ce dénoûment, l'altération secondaire du péritoine, celle de l'estomac, des intestins, de la rate et du pancréas, c'est-àdire de tous les organes tributaires de la veine porte. Remarquons enfin la pigmentation et l'épaississement de la substance conjonctive des organes affectés, et la voie suivie par la circulation collatérale dont les troncs veineux du ligament suspenseur faisaient les principaux frais.

Les observations qui précèdent nous font connaître la principale modification du thrombus, qui est une métamorphose graisseuse, et la phlébite secondaire dont il peut être le point de départ; plus loin nous parlerons de sa transformation purulente. Deux de ces observations sont en même temps des exemples d'embolie pulmonaire sans accidents sérieux, en raison du petit volume des embolus. Ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent à la suite de la thrombose des grosses veines des membres. Si, dans cette condition , Tembolie se produit à une époque où la métamorphose du thronibus n'est pas très-avancée, le caillot migratoire est quelquefois naatii volumineux pour amener une mort subite, d'autant mieux que plusieurs cûtf. lots peuvent être emportés successivement ou simultanément. En voîcî *df^ exemples:

Obs. GXII. Thrombose des veines fémorales et embolies ipnlmonsires a«

d*ane pneamonie, mort subite. — D , âgée de soixante-six ans, blanchisMM^

est admise le 20 avril 1861 à Thôpital de la Pitié, salledu Rosaire, n<^ 35, service de M . GenSm^ Petite, mais néanmoins d'une bonne santé habituelle, cette femme, déjàatteinte dcfluxioini^. poilrinc, vient se faire soigner pour une pneumonie. Cette affection, qui date de qncl^pBt jours, se révélé par ses signes habituels, souffle bronchique, râles crépitants, fièvre, laqgM sèche, etc.; elle est locahsée au sommet gauche et sous Taisselle correspondante. Une sâi^^iiée de 150 grammes est d'abord pratiquée; le lendemain^ on applique un vésicatoire volant entre les deux épaules. Le septième jour de la maladie, défervescence. Lel*' mai, la malade reçoit une portion. Du 1*' au 6, Tamélioration se continue, bien qu'il persiste toujours un léger souffle bronchique au sommet du poumon gauche. Cependant le mollet est un peu douloureux, il sunicnt un léger œdème des jambes. Le 6 mai, à huit heures du matin, cette malade, sans fièvre, me réclame de nouveaux aliments, qui lui sont accordés. A onze heures, elle entre dans un accès de colère contre sa voisine, gesticule dans son lit ; à midi, elle se lève, s'assied à côté de son lit et marche un peu ; à trois heures, elle monte sur son lit en s'aidant de ses mains et de ses genoux, mais avec d'assez grands efforts pour que l'infirmier soit obligé d'intervenir à la fin. Elle est à peine sur son lit qu'elle jette un cri, disant qu'elle se trouve mal, s'assied un instant, puis retombe sur ses oreillers. Ses traits s'altèrent, sa fac« pâlit, ses extrémités se refroidissent, quelques inspirations bruyantes et prolongées se font encore entendre, et la mort a lieu dix ou douze minutes environ après le début de cette scène.

Autopsie. — L'œdème des jambes, localisé à la partie inférieure de la jambe gauche, occupe la jambe droite tout entière ; il est assez ferme. Lesveinescave, iliac[ues externes ethypogastriques sont libres. Dans la fémorale droite, X, existe un caillot sanguin qui, des nids valvulaires situés au-dessous de l'embouchure de la fémorale profonde, se prolonge jusqu'à l'arcade de Fallopc ; un peu aplati d'avant on arrière, ce caillot n'obstrue qu'incomplètement le calibre de ce vaisseau. Bifurqué à Tune de ses extrémités, il se termine par une autre extrémité conique, offre des prolongements dans les veines adjacentes et des reliefs valvulaires sur son trajet, s'il est détaché du vaisseau qui le renferme. Plus bas, le même vaisseau contient un autre coaguhuu moins volumineux que le précédent. A gauche, la saphène interne est remplie par un caillot fibrineux débordant d'environ un centimètre dans la fémoi*ale. Y, où il se termine par une extrémité arrondie. La fémorale profonde, p, renferme également un caillot qui se prolonge de deux centimètres dans la fémorale. Ces veines ont leurs parois intactes. Les autres organes sont sains.

Les organes thoraciques sont enlevés avec le plus grand soin et déposés sur une table. Le ventricule gauche est sain ; le ventricule droit, un peu large, contient une faible quantité (le sang liquide. L'artère pulmonaire, Z, renferme deux concrétions fibrineuses entièrement libres ; une de ces concrétions A, cylindrique, brimâtrOj de /!( à 5 centimètres de long, a une extrémité conique parfaitement lisse, tandis que l'autre extrémité laisse voir trois petits mamelons dont l'un surtout parait s'être formé dans un nid valvulaire, car il en est l'empreinte exacte ; ce|te concrétion présente sur s^ longueur quelques saillies seYnbla))|es à des moules

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. I6S

de TalTnles et un prolongement collatéral, évidemment de fonnation veineuse. LasecondeconcrétionB, d'une longueur de & centimètres, cylindrique, slriée en travers, déchirée à l'une de ses eitrémités, offre dans sa continuité de petites saillies mamelonnées et lisses semblables à des moules de Tslvules. Une troisième concrétion, C, se rencontre dans ta branche de l'artère pulmonaire qui se rend au lobe inférieur droit; située au niveau d'un éperon auquel elle adhère, cette concrétion, ferme et arrondie, est un peu différi^nle des précédentes ; cependant on peut reconnaître une légère bifurcution à l'une de ses extrémités. Dans le même vaisseau Ke trouve encore une sorte de bandelette fibrineuse jaunillrc, adhérente àla paroi sous-jacenle

FiG. 17.

dont il est presque impossible de la détacher. Un caillot (Ibrincux, jaune sale, est adhèrent h l'un des éperons des branches qui gagnent le lobe supérieur, eteovoie des prolongements dans chacune des branches adjacentes. Le parenchyme pulmonaire correspondant n'est pas altéré, il est simplement un peu pâte et anémié. 11 n'existe aucun épaocbement pleural, mais le lobe supérieur gauche est recouvert d'une fausse membrane ferme, indurée, de coloration grisâtre et marbrée à la coupe ; il est friable et ne surnage pas dans l'eau ; il a les caractères d'une pneumonie en voie de résolution. Les autres organes sont sains.

Une femme dont la santé ne laissait rien à désirer est atteinte d'une pneumonie qui a une évolution normale ; au moment de la défervescence de cette maladie, il se produit une thrombose double des membres inférieurs, qui s'eedématient quelque peu. Les choses n'en vont pas plus mal et la convalescence s'alarme de plus en plus. La malade rMame des aliments; mais un jour elle se met en colère, s'agite, se lève, se promène et puis monte elle-même sur son lit, et cela non sans de grands efforts de sa part. A peine est-elle assise qu'elle jette un cri aigu, s'affaisse, pâlit, fait plusieurs inspiralions profondes et metirt tout à coup. Le cœur est intact, mais l'artère pulmonaire renferme plusieurs concrétions fibrineuses qui l'obstruent en grande partie, sinon totalement; ces concrétions, tout à fait libres, sont cylindriques, moulées, pourvues de prolongements fibrineux,caractëresqui indiquent qu'elles

ont dû se former ailleurs que dans Tarière pulmonaire. La veine fémorale droite contient un coagulum analogue à ces concrétions, et de l'examen compa« ratif de ces coagulations fibrineuses il résulte clairement que cdles d'entre elles qui existent dans le tronc de l'artère pulmonaire ont pris naissance dans les veines des membres inférieurs et vraisemblablement dans la veine fémorale ou iliaque du côté droit. Quant aux concrétions adhérentes au niveau des éperons des branches de l'artère pulmonaire, elles proviennent également des veines des membres, mais leur arrivée dans l'artère pulmonaire remonte à une époque plus éloignée. Les symptômes observés sont du reste d'un accord parfait avec ces données anatomiques. La colère, l'agitation de la malade, les efforts qu'a faits pour monter sur son lit une femme de cet âge aflrai-> blie par la maladie, sont autant de circonstances qui ont dû activer la circu* lation et contribuer à décoller les caillots des veines des membres. Enfin, sous l'influence des mouvements de flexion et d'extension des jambes, ces caillots se sont détachés, ont été emportés par le courant sanguin, sont arrivés dans le cœur dont ils ont troublé la fonction, puis dans l'artère pulmonaire, et c'est alors que la mort a eu lieu.

Obs. GXIII. Embolie pulmonaire i mort oobite.TliromliOse Yeineme mm troisième

mois de ia srooseiwe. — M...., âgée de vingt-quatre ans, est reçue le 13 avril 1861 à r hôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n' 11, service de M. Gendnn. C'est une jeune femme d'une force moyenne ci d'une bonne santé ; elle a eu, il y a deux ans, une grossesse et un accouchement qui se sont très-bien passés. Depuis quatre mois, elle n'est plus menstruée, et dans le dernier mois la partie inférieure de son abdomen a pris un très-grand développement. Elle se présente à notre examen avec une tumeur qui de l'excavation pelvienne remonte à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Cette tumeur, liquide et enkystée, n*est le siège d'aucun battement, et bien que les seins soient développés et contiennent du colostrum, il n'y a pas lieu de croire qu'elle soit due au développement de l'utérus. La malade prétend qu'elle urine souvent et sans difficulté ; cependant je pense qu'il est utile de la sonder, et j'extrais une grande quantité d'urine ; à la suite de cette opération, il reste dans le bassin une tumeur plus petite qui, cette fois, est l'utérus en voie de développement. Les membres inférieurs et surtout les parties génitales externes sont le siège d'un œdème tellement considérable qu'il est impossible d'atteindre le museau de tanche par le toucher. On ne sent pas de cordon dur sur le trajet des vaisseaux, et pourtant les veines sous-cutanées sont développées, et l'existence d'une phlegmatia alba ou mieux d'une thrombose des veines n'est pas douteuse. Toutes les fonctions s'exécutent assez bien d'ailleurs, la malade prend une ou deux portions pendant les jours qui suivent son entrée. Elle accuse simplement une sensation incommode de dyspnée dont l'auscultation ne peut rendre compte, car il n'existe nulle part de lésion pulmonaire ; de plus, la face est pâle et le pouls petit et fréquent. Quelques bains sont administrés et ne produisent aucun changement appréciable ; la dyspnée est au contraire de plus en plus pénible. Les choses en étaient là, lorsque le jeudi 21 avril, après la visite de quelques parents ou amis, cette malade jeta tout à coup un cri aigu, disant : j'étouffe, je meurs! Elle se releva sur son lit, retomba aussitôt, fit à de longs intervalles quelques profondes inspirations, et succomba en moins de 10 à 12 minutes.

PI. 18, fif . « et 3. Autopsie, — Les poumons, libres d'adhérences, sont simplement un peu pâles ; les plèvres

sont intactes. L'artère pulmonaire est incisée sur sa face postérieure ; elle renferme à gauche deux caillots, dont l'un, jaunâtre et ancien, se trouve à cheval sur un éperon formé par la division des branches de second ordre, tandis que l'autre, d'une teinte noirâtre, plus mou et récemment formé, est rencontré dans la branche principale qu'il obstrue en grande partie A droite, il existe également deux caillots. L'un, plus ancien, jaunâtre, cylindrique, occupe une branche de second ordre ; replié sur lui-même, il adhère à la paroi vasculaire, surtout au niveau des éperons, et envoie des prolongements dans les divisions subséquentes. L'autre, plusnouYcau,

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 171

un peu moins ferme, do teinle jaune ou noirâtre, suivant la proportion de fibrine ou de glo> bules qu'il renferme, est moulé, cylindrique, et présente à Tune de ses extrémités une empreinte valvulaire très-évidente ; ime empreinte semblable se retrouve sur sa continuité, et comme ces moules n'ont pu se produire dans Tartère pulmonaire, qui ne possède aucune valvule, ils ont nécessairement dû prendre naissance autre part^ vraisemblablement dans les veines fémorales. Le ventricule droit contient plusieurs coagulations de petit volume, et deux d'entre elles, moins volumineuses que celles de l'artère, mais, comme elles, parfaitement moulées, semblent bien reconnaître la même origine. Les deux oreillettes sont vides ; le ventricule gauche, dont la paroi est un peu hypertrophiée, contient une très-faible quantité de sang coagulé. La plupart des branches veineuses qui partent des hypogastriques sont obstruées par des coagulations fermes, cylindriques, noirâtres et jaunâtres, et ainsi s'explique chez notre malade l'oedème si considérable des parties génitales externes et des parties avoisinantes Les iliaques primitives sont libres ; mais au niveau des arcades de Fallope et au-dessus, c'est-à-dire à la réunion des veines fémorales et des iliaques externes, existe de chaque côté une concrétion fibrineuse allongée, d'une longueur de 6 à 8 centimètres, qui en haut se termine par une extrémité conique et arrondie, et qui en bas prend naissance dans un ou plusieurs nids valvulaires, dont elle conserve l'empreinte. Cylindriques et un peu aplaties, ces coagulations présentent plusieurs moules de valvules sur leur trajet, elles adhèrent à peine aux parois veineuses et envoient dans les veines adjacentes quelques prolongements fibrincux plus récemment formés. Les autres veines sont libres. Toutes ces concrétions sont composées de fibrine à l'état fibrillaire ou granuleux et de globules sanguins. La vessie est distendue, mais non enflammée ; l'utérus renferme un fœtus d'environ quatre mois, et l'ovaire gauche un magnifique corps jaune. Les uretères et les bassinets sont dilatés, les reins sont à peine altérés ; le foie est un peu gras, la rate et le corps thyroïde sont volumineux ; la muqueuse de l'estomac est épaissie, celle de l'intestin est intacte. Le cerveau est sain.

Une jeune femme est atteinte, au quatrième mois d'une grossesse, d'une rétention d'urine et de thrombose veineuse (phlegmatia alba) ; sa santé est relativement bonne, quand tout à coup, h la suite de la fatigue produite par la visite des étrangers qui a lieu chaque jeudi dans les hôpitaux, elle est prise d'une angoisse extrême, se plaint d'étouffer, et meurt en quelques minutes. Le tronc de l'artère pulmonaire est en partie obturé par un bouchon présentant des moules de valvules qui ne peuvent laisser de doute sur le siège de sa formation ; en outre les deux branches du vaisseau sont obstruées, l'une par deux bouchons différents et complètement libres, l'autre par un bouchon ancien et replié sur lui-même, ce qui ne peut avoir été que l'effet d'un déplacement. Les veines fémorales renferment des coagulations analogues à celles qui occupent l'artère pulmonaire. Chacune d'elles, en effet, contient un caillot sanguin allongé, ayant son point de départ dans un nid valvulaire dont il porte l'empreinte. Vraisemblablement le dernier l)ouchon arrivé dans l'artère pulmonaire, et qui a causé la mort, avait pris naissance dans un point plus élevé. Ce fait montre à la fois et le mode de formation ^e la thrombose veineuse et les caractères des caillots emboliques. L'observation qui suit nous donne des caractères encore plus nets de ces caillots.

Obs. GXIV. Embolie cardiaque. IHort subile A la salie d'an aceèa de rire.

Thrombose des Jambes. — Ch , âgée de vingt -trois ans, domestique, est admise

il l'Hôtel-Dieu le 6 décembre^ pour un empAtement œdémateux et probablement phlegmoxeiix de la jambe gauche. Cette lésion était améliorée et la malade se disposait à sortir, lorsqu'elle succomba tout à coup dans un accès de rire.

Autopsie. — 11 existe dans le ventricule droit du cœur deux concrétions fibrineuses longi- h. u, Cr* 4t ab.

tudinalement couchées dans Tinfundibulum et couvertes d'une ininc« couche sanguine coagulée. D'une longueur de 8 à 9 centimètres et de forme cylindrique un peu aplatie, ces concrétions, dues à la coagulation du sang, offrent des caractères précieux au point de vue de leur origine. Elles ont Tune et T autre une extrémité conique et une extrémité bifurquéeqoi présente un ou deux mamelons sépares par un sillon d'environ un demi-centimètre de profondeur et rétrécis à leur base. Chaque caillot présente deux faces dont l'une est lisse et striée en travers, tandis que l'autre est irrégulière, convexe et grenue. Sur la première de ces faces, il existe des sillons transversaux qui sont évidemment dus à des empreintes de valvules. Plusieurs branches de l'artère pulmonaire sont partiellement obstruées par des caillots de diverses formes, dont quelques-uns représentent assez bieaun cône tronqué ou un sommet de pyramide. Ces bouchons ont le système veineux pour point de départ incontestable. L'un d'eux, en effet, est en tout semblable à une concrétion encore existante dans une des valvules de la veine fémorale, de sorte qu'un examen comparatif ne laisse pas le moindre doute à cet égard. Toutefois, les veines iliaques et fémorales sont libres, les veines tibiales sont épaissies et les veines poplitées sont oblitérées par des caillots, mais non altérées. Ainsi, phlébite probable des veines tibiales, thrombose des poplitées et des fémorales, dont les caillots emportés par le sang se sont arrêtés dans les branches de l'artère pulmonaire et dans le ventricule droit. Les autres organes sont intacts.

La mort a été plus instantanée dans ce fait que dans les deux précédents, et cela, sans aucun doute, parce que les caillots se sont arrêtés dans le cœur droit; on comprend qu'une syncope en ait été la conséquence.

Ces trois observations sont tout à fait suffisantes pour donner une idée exacte des graves accidents que peut entraîner le déplacement des caillots formés dans les grosses veines. Le fait suivant nous apprend que l'oreillette droite est quelquefois aussi le siège de coagulations sanguines et la source d'embolies pulmonaires. Jamais, dans les cas observés par moi, ces embolies n'ont été suivies de mort subite.

ObS. CXV. Coai^atlons flbrlaenses dnnm !«• d«vx orellleitea da Embolies multiples des ponmons. Rétrécissement mit rai. — L..., âgée de quarante ans, piqueuse de bottines, est admise à T Hôtel- Dieu le 16 avril pour une affection cardiaque avancée qui ne tarde pas à entraîner la mort, car elle succombe le 30 avril suivant. Œdème, dyspnée croissante, soufile au premier temps du cœur avec prolongement vers la pointe, dilatation des jugulaires et pouls veineux, congestion hépatique, tels sont les principaux phénomènes présentés par cette malade, qui a été autrefois atteinte d'un rhumatisme et fait remonter à plusieurs années le début de son affection.

AtUopsie, — Épanchement de sérosité dans la cavité du péricarde. Hypertrophie légère du cœur, surtout à droite. La paroi ventriculaire de ce côté est épaissie, indurée, et le tissu musculaire un peu altéré. Intégrité des valvules aortiques et de Taorte. Rétrécissement de rorifice mitral tel, qu*il est à peine traversé par un manche de plume. Cet orifice, par suite de Tadhérence réciproque des valvules, revêt une forme tout à fait circulaire. L'oreillette gauche A est dilatée et ses parois sont épaissies ; Tauricule est très-large, elle contient un caiUot fibrineux déjà ancien, conique, dont l'extrémité libre qui en est la base fait saillie dans sa cavité ; ce caillot a le volume d'une grosse fève et se trouve strié transversalement sur l'une de ses faces. L'auricule droite, B, également dilatée, renferme plusieurs concrétions fibrineuses parsemées aussi de stries transversales, résultat de la compression déterminée par les colonnes charnues. De ces concrétions, les unes, constituées par une fibrine assez ferme, résistent quand on vient à les détacher ; les autres se brisent plus facilement, la fibrine y est plus altérée ; l'une d'elles me parut avoir été brisée avant mon examen . La valvule tricuspide est le siège de quelques fines végétations fibrineuses, les valvules pulmonaires et le tronc de l'artère sont intacts. Les branches de ce vaisseau, C, présentent au contraire de nombreuses plaques jannefc qui en diminuent le calibre, principalement à l'origine des divisions secondaires. De plus, on y rencontre, surtout au niveau des éperons, des concrétions fibrineuses striées en travers qui les obstruent plus ou moins complètement. La forme et le siège de ces concrétions autorisent

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES.

suffisamment à les prendre pour des embolies. Des concrétions plus poliles, occupant des divisions moins importantes, paraissent reconnaître la même origine. Les deux poumons sont le siège de foyers apoplectiques du volume d'une noisette ou d'une grosse noiï, et la branche artérielle, manifestement altérée à leur niveau, renferme un caillot brunâtre ou jau- Ditre, fort différent de ceux dont il vient d'Sire question. Le foie est diminué de volume, terme et induré ; sa capsule est épaissie et il laisse écouler une abondante quantité de sang k l'incision. La raie est petite et indurée ; il en est de mi^me des reins, qui sont en outre

Ftg. 18.

:>eniés de dépressions multiples et irrégulières. Quelques ecchymoses peu étendues se ren- GCHitrentà la face interne de l'estomac. L'appendice ilco-cœcal est transformé en un kyste du volume et de la forme d'une poire, renfermant un liquide rougeâlre coloré par le sang, et •lans ce liquide on trouve quelques cristaux de cholcstérine. Le cerveau est sain.

Une femnie âgée de quarante ans voit se dérouler tuutes les phases d'une affection cardiaqtie qui finit par la tuer. La lésion initiale est un rétrécissement mitral ; la conséquence immédiate de cette lésion est l'accroissement de la pression sanguine dans le système circulatoire pulmonaire, d'où la dilatation des 'vaisseawi de ce système, celle du cœur droit et des veines aboutissantes, enfin la formation de concrétions striées en travers, moulées sur les colonnes charnues de l'auricule. Mais ces concrétions, emportées par le courant sanguin, vont s'arrêter dans les branches de l'artère pulmonaire, où elles se retrouvent avec leurs caractères propres. C'est là un fait intéressant, qui montre que les concrétions emboliques ont des caractères parlicu-

liers, suivant la source d'où elles proviennent, et qu'on peut à la rigueur distinguer l'origine d'un embolus récent de l'artère pulmonaire. Plus tard cette distinction est moins facile, car l'embolus, de même que le tbrombus, subit des modifications diverses, notamment la transformation graisseuse, et généralement il provoque le développement d'un tissu de nouvelle formation, qui finit par l'enkyster.

Obs. CXVL Thronibosefl Yeincosea et embolies pnliiioiial^es. FhlébarlérKe et . traasformatlon de l'emboloa.—V..., charretier, âgé de quarante-neuf ans, est apporte à l'hôpital de la Pitié, le 19 mars 1861 (service de M. Maisonneuve), pour une fracture compliquée de la partie inférieure de la jambe gauche. Un appareil contentif lui est appliqué ; mais néanmoins la consolidation ne s'effectue pas. Le foyer suppure, le malade s'amaigrit, il survient de la diarrhée, les forces s'affaiblissent, et la mort a lieu le 23 juin, dans l'épuisement et le marasme.

Autopsie. — Elle est faile par mon ami le docteur Ghipault, qui avait attentivement suivi FI. it, fig. 1 cil'. 1^ malade et n'avait jamais remarqué de troubles respiratoires. Amaigrissement excessif ;

œdème peu prononcé des deux membres inférieurs ; absence de lésions appréciables des viscères, à part un certain degré d'altération graisseuse du foie. Le cœur et les poumons sont sains ; la branche gauche de l'artère pulmonaire renferme, auniveaudes divisions de troisième ordre, deux concrétions fermes, jaunâtres (fig. 1). De forme cylindrique, du volume d*un haricot, ces concrétions adhèrent à la paroi du vaisseau et n'obstruent qu'une faible portion de son calibre. Celui-ci n'est nulle part altéré. Dans les divisions de la branche droite de Tartèrc pulmonaire se rencontrent plusieurs concrétions semblables, seulement un peu plus petites. Ces concrétions, examinées au microscope, présentent deux parties distinctes : une partie périphérique organisée, constituée par des cellules allongées, soudées entre elles et infiltrées de quelques grains de pigment ; une partie centrale composée en grande partie de granulations moléculaires et graisseuses. Le cœur ne contient aucun coagulum ; toutefois un caillot né dans la veine iliaque primitive droite se prolonge de quelques centimètres dansb veine cave ; un autre caillot se trouve un peu plus bas dans l'iliaque externe, et enfin il en existe un troisième dans la veine fémorale. Ces caillots ont une longueur de 2 à 5 centimètres ; ils sont à peine adhérents à la paroi veineuse et obstruent incomplètement le vaisseau qui les renferme. Quelques-uns présentent à leur circonférence des éléments de nouvelle formation. Les iliaques et la fémorale du côté gauche renferment des caillots semblables.

Un malade meurt épuisé par une suppuration abondante provenant d'une fracture compliquée de la jambe gatiche. Il présente des concrétions adhérentes dans quelques-unes des branches de l'artère pulmonaire; des concrétions analogues existent dans les grosses veines des membres inférieurs, et, comme l'indique leur siège, elles sont l'effet du marasme et non de la contention exercée par l'appareil. Les concrétions pulmonaires sont des embdus tant à cause de leur présence au niveau des éperons de l'artère que de l'obstruction concomitante des veines des membres ; mais ces embolus ont irrité les parties avec lesquelles ils sont en contact, et un produit organisable a été la conséquence de cette irritation. Dans leurs couches périphériques existe en effet un tissu formé de cellules allongées, intimement soudées entre elles, tandis qu'à leur centre se rencontre une masse granulo-graisseuse destinée à être résorbée. Cette masse disparaît peu à peu, comme j*ai pu m'en assurer par l'examen répété de concrétions analogues et de différents volumes rencontrées au sein de l'artère pulmonaire, en sorte que, après un certain temps, on ne trouve plus, à la place de la concrétion, qu'un cylindre creux ou un simple cordon fibreux. Le fait suivant est un exemple de cette dispositioUé

THROMBOSES ET EM60UES VEINEUSES. 175

ObS.CXVII. Embolie pDlmoDalrc et phlébartériteconséentlve. Corp» fibreux até-

via». — D..., âgée de cinquante-quatre ans, journalière, admise le 7 octobre 1861 à l 'hôpital de la Pitié, salle du Rosaire (M. Gendrin), est une femme chargée d'embonpoint, qui demande du soulagement pour une gêne de la respiration datant de plusieurs mois. Elle a la face pâle, les traits altérés, les lèvres cyanosécs, les extrémités froides, violacées, et une sensation do dyspnée telle, que la plupart du temps elle est obligée de rester assise sur son lit ou sur un fauteuil. Elle porte dans l'abdomen une tumeur bosselée qui remplit toute T excavation pelvienne. Ses membres inférieurs sont peu œdématiés; les bruits de son cœur sont sourds, précipités; son pouls est faible etdépressible. La poitrine, très-développée, donne simplement quelques râles à T auscultation, excepté dans les derniers jours où Ton constate en arrière et à droite Fexistence d'un souffle accompagné d'une fme crépitation. Elle meurt le 17 novembre.

Autopsie, — Le cœur est en forme de gibecière et chargé de graisse à sa base. Le ventri- p|. it, ag, % cale gauche est assez normal, mais le droit est notablement dilaté. Les parois, indurées, ets*, AB. analogues à des semelles de soulier, restent béantes après l'incision; l'orifice tricuspide est un peu insuffisant, malgré l'intégrité de la valvule ; l'oreillette droite est aussi dilatée. Le tronc de l'artère puhnonaire mesure 9 centimètres et demi de largeur ; ses parois sont intactes. Dans la branche droite de ce vaisseau (fig. 2) existe, un peu avant sa pénétration dans le poumon, un caillot fibrineux, ferme et jaunâtre, qui se continue par des prolongements membraneux dans toutes les branches de second ordre, une seule exceptée, et se termine par des adhérences à la paroi, principalement au niveau des éperons. Ce bouchon n'obstrue que les trois quarts environ du calibre du vaisseau, l'autre quart permet le passage du sang dans une des divisions de second ordre, celle qui se rend au lobe supérieur. Il est formé de deux parties : l'une, en contact avec le liquide sanguin, est composée d'une fibnnc déjà granuleuse, infiltrée de grains de carbonate de chaux ; l'autre, adhérente à la paroi, est membraneuse. Cette dernière qui, sous forme de cylindres creux, tapisse la membrane interne et se continue jusque dans les branches divisionnaires, est composée de tissu conjonctif infiltré de quelques grains d'hématine et de granulations moléculaires grisâtres et graisseuses; on y trouve des vaisseaux en quelques endroits. Au niveau de la terminaison de ces productions il existe sur quelques points des bandes fibreuses transversales, sorte de ponts jetés en travers du vaisseau ; des ponts semblables se retrouvent plus loin. La paroi artérielle est un peu jaunâtre et friable, mais pas autrement altérée. Le parenchyme du poumon est partout intact. Une fausse membrane récente et un léger épanchemcnt occupent la plèvre à sa partie inférieure. La branche gauche de l'artère pulmonaire (fig. 2') est complètement libre, mais, au niveau des points où elle émet des divisions, existent des ponts membraneux p, qui obstruent d'une façon plus ou moins complète l'orifice de ces divisions. Une de ces membranes, d'une étendue de 2 à 3 centimètres, se trouve incisée en a pour montrer au-dessous d'elle l'orifice d'une branche subséquente dont la coupe est figurée en 5, B. Ainsi, au niveau de la plupart des divisions de troisièmeet de quatrième ordre, les orifices des branches divisionnaires de l'artère pulmonaire sont fermés par une toile membraneuse jetée devant eux comme une sorte de pont. C'est là une disposition particulière dont il importe de rechercher la signification. Or, après la description que nous avons donnée de l'altération de la branche droite de l'artère pulmonaire, il nous semble raisonnable de rattacher à autant de concrétions fibrineuses distinctes l'existence des ponts membraneux en question ; ils ne sont, à notre avis, que le résultat de la transformation de concrétions de cette nature qui auront été résorbées peu à peu. La paroi artérielle est partout saine, excepté en an point où existe dans son épaisseur, entre ses deux tuniques interne et moyenne, unex.<$udat grisâtre. Le tissu pulmonaire est partout intact; les veines pulmonaires sont libres. Le foie, volumineux et un peu gras, dépasse le rebord costal. La rate mesure 1^ centimètres dans son plus grand diamètre, son tissu est très-mou. Les reins sont lobules à leur surface et manifestement atrophiés, celui de gauche surtout, qui est en même temps le siège d'un grand nombre de petits kystes séreux. Cette lésion rénale est sans doute sous la dépendance de la rétention de Turine dans les bassinets. Les calices et les bassinets sont le siège d'une dilatation marquée par suite de la compression que leur font subir un grand nombre de corps fibreux utérins. Ces corps, qui remplissent toute l'excavation pelvienne, compriment les vaisseaux de leur voisinage ; ils ont déterminé la formation des concrétions fibrineuses trouvées dans les veines, et comme c'est vraisemblablement à des concrétions de cette nature transportées dans l'artère pulmonaire qu'est due l'altération présentée par ce vaisseau, il en résulte qu'ils ont été le point de départ des graves accidents ofierts par cette malade et la cause de sa mort.

Une femme chez laquelle des tumeurs fibreuses multiples de l'utérus comprimaient à la fois les uretères et les vaisseaux iliaques, accuse tout à coup une dyspnée des plus intenses, et présente des phénomènes asphyxiques dont ne peuvent rendre compte ni Tauscultation , ni la percussion la mieux pratiquée. Le cœur, à peine augmenté de volume, ne donne lieu à aucun bruit anorma1,et la respiration est partout pure et franche. Ce désaccord entre les troubles fonctionnels et le résultat de l'exploration physique conduisait par exclusion à soupçonner ou bien une altéiation du sang, ou bien une altération de l'artère pulmonaire. Nous devons dire que l'existence des tumeurs fibreuses de l'ulérus, cause commune de thrombose veineuse, pouvait porter à penser à une obstruction des artères pulmonaires par des caillots cmboliques; mais, à dire vrai, ce n'était là qu'une supposition, et le diagnostic restait indécis.

L'autopsie révéla l'existence d'une dilatation secondaire du cœur droit; la branche droite de l'artère pulmonaire était aux trois quarts oblitérée par un coagulum fibrineuxqui se prolongeait dans les divisions subséquentes sous forme de fausses membranes adhérant, à leur terminaison, à la paroi artérielle; les branches gauches du même vaisseau présentaient aussi des produits membraneux disposés en forme de ponts et placés en avant des orifices des branches divisionnaires. Or, ces productions ne peuvent être attribuées à l'organisation des caillots fibrineux, quand rien ne prouve que cette organisation puisse avoir lieu. Une artérite limitée h leur voisinage est donc chose beaucoup plus probable. Mais ces caillots se sont-ils formés surplace? sont-ils le résultat d'un ransport? en un mot, y a-t-il eu chez cette malade thrombose ou embolie de l'artère pulmonaire? Je crois pour mon compte à une embolie, à cause des concrétions des veines et de la rareté de la thrombose de l'artère pulmonaire en dehors de la compression de ce vaisseau. Semblable phénomène se rencontre encore dans l'observation ci-dessous.

ObS. CXVni. Embolie polmonalre I phlébartérlte consécative. DjM«nterle chronique.— M. . . , âgé de soixanto-dix-scpt ans, cliiffonnicr, entre le 27 septembre 1861 à Thôpital de la Pitié, salle Saint- Anastase, n° 52, service de M. Gendrin. Ce vieillard, maigre, très-affaibii, a la peau décolorée, le teint jaunâtre, cachectique; il est sans appétit et accuse une diarrhée dysentérique déjà ancienne, dont il ne peut préciser l'époque ; U rend sans coliques intenses des matières sanguinolentes assez abondantes. Les autres fonctions semblent s'exécuter assez bien chez lui ; les organes tlioraciqucs ne paraissent pas troublés, malgré une grande gêne de respiration dont se plaint ce malade. L^opium est administré dans le but de combattre la diarrhée ; mais au bout de trois ou quatre jours survient un délire intense qui a tous les caractères du délire alcoolique. Le médicament est continué à une dose un peu plus forte, et le délire disparait. Dans les premiers jours d'octobre, le malade est pris de frissons qui se répètent, on reconnaît l'existence d'une pleurésie droite, il s'affaiblit et meurt le 11. Pî.i9',0g,Z, Autopsie, — Surcharge adipeuse et légère stéatose cardiaque; dégénérescence graisseuse

et dilatation de l'aorte, plaques athéromateuses et calcaires vers sa bifurcation. L'artère pulmonaire^ dont les parois sont généralement saines, renferme adroite, dans une division de second ordre, deux coagulums d'une longueur de 3 centimètres environ; un coagulum semblable se rencontre dans une des divisions subséquentes ; de ces coagulums Tunest aplati, situé au niveau

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 17

d*uii éperon auquel il adhère, et composé à sa périphérie de nombi'euses cellules fusiformes soudées entre elles. Ces cellules ont un noyau ovale, granuleux; quelques-unes d'entre elles sont infiltrées de gouttelettes graisseuses ; dans ces dernières on observe quelquefois de beaux cristaux d'hématoîdine ; d'autres cristaux sont libres dans le voisinage. Dans le« branches artérielles du côté opposé existent quelques concrétions simplement fibrineuses. Foie gras; rate saine; reins petits, semés de kystes séreux. Léger épaississement et coloration ardoisée de la membrane muqueuse de Testomac (gastrite). Intestin grêle sain. Coloration noirâtre de la muqueuse du gros intestin ; ulcérations disséminées à la surface de cette muqueuse, plus abondantes au niveau de TS iliaque. Ces ulcérations, pour la plupart arrondies, mettent à nu la tunique musculaire qu'il est facile de reconnaître à la direction circulaire de ses fibres. Quelques coagulums fibrineux sont rencontrés dans les veines fémorales. Les méninges cérébrales, opalines à leur convexité, renferment une grande quantité de sérosité; les ventricules cérébraux sont dilatés et la substance cérébrale est ferme.

Un chifibnnier adonné à des excès alcooliques est pris, à la fin de Tépidémîe de dysenterie qui régna à Paris en 1861, d'une diarrhée dysentérique qui ue tarde pas à Tépuiser; une pleurésie venant s'ajouter à cette affection, il succombe. Â côté des lésions dysentériques et pleurétiques nous constatons Texistence de coagulations fibrineuses dans les veines des membres et dans les branches de l'artère pulmonaire. Mais tandis que, parmi les concrétions de ce dernier vaisseau, les unes sont simplement fibrineuses, les autres sont constituées en grande partie par des cellules allongées, dont quelquesunes sont infiltrées de gouttelettes graisseuses et renferment des cristaux d'hématoïdine. Sur quelques points, on observe en outre des noyaux libres et des fibres de tissu conjonctif, de sorte qu'on trouve ainsi toutes les phases de développement de ce tissu.

Parallèle des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires, — La thrombose des veines est un phénomène commun qui s'observe dans des circonstances diverses. Nous en trouvons plusieurs exemples dans les observations de phlébite rapportées ci-dessus ; mais, contrairement à ce que l'on croyait autrefois, l'inflammation est l'une des causes les moins fréquentes de cette affection. Une cause sans doute plus commune est la compression des veines, soit par une tumeur, soit par le gonflement inflammatoire des tissus qui les entourent. La dilatation ou la varicosité des veines est une condition de ralentissement du courant sanguin, capable aussi d'engendrer la thrombose; notre observation CX en est un exemple. Enfin, ce ralentissement est souvent l'effet du manque d'énergie des contractions du cœur et de la perte d'élasticité des artères, ou d'une modification encore inconnue du liquide sanguin, comme cela se rencontre chez les personne épuisées par de longues maladies; la thrombose qui survient dans ces cas est dite thrombose par marasme. Le siège de la thrombose est variable. Si, dans les trois premières circonstances, ce phénomène se produit dans la portion de veine altérée ou comprimée, il n'en est pas de môme dans la dernière, où il apparaît presque toujours dans les mêmes points du système veineux. C'est qu'alors, en

LA!fCEBEAUZ. ^ *^

effet, la coagulation du sang, régie par une loi physique, se produit là où ce liquide a le plus de tendance à la stase, c'est-à-dire à la limite d'action des forces d'impulsion cardiaque et d'aspiration thoracique. Ce fait, déjà signalé par nous (1), se retrouve dans la plupart des observations qui précèdent, oii nous voyons la thrombose occuper les veines fémorales, au niveau des points où ces veines cessent d'adhérer aux toiles aponévrotiques, et par conséquent où la circulation veineuse n'est plus soumise à la force aspiratrice du thorax. La thrombose des membres supérieurs, pour être plus rare, n*en suit pas moins la même loi, car c'est aussi à la racine de ces membres qu'elle se montre tout d'abord ; il en est de même de la thrombose veineuse de la région supérieure du corps, qui occupe généralement les sinus cérébraux.

Les thrombus ont des caractères différents suivant la cause qui leur donne naissance. Celui qui est l'effet d'un acte mécanique se moule sur le vaisseau où il se produit. Quant au thrombus par marasme ou cachectique, il diffère selon qu'il a son point de départ dans un sinus ou dans une veine. Le thrombus des sinus est simplement aplati. Le thrombus des veines commence d'ordinaire à se développer à l'intérieur des nids valvulaires, et il présente, ainsi que je l'ai signalé autrefois, à l'une de ses extrémités, et quelquefois sur son trajet, un ou plusieurs moules de valvules, tandis que son autre extrémité est conique, pointue, ou renflée en forme de tète de serpent (Charcol et Bail). Dans quelques circonstances, c'est au niveau d'un éperon, et conséquemment à l'embouchure d'une veine collatérale dans une veine principale, qu'est le point de départ de la coagulation ; le caillot s'allonge d'une part dans le plus petit vaisseau, tandis que d'autre part il se prolonge soos forme de cylindre d'une étendue de un à plusieurs centimètres dans le vaisseau plus gros. Remarquons que ces dispositions sont des plus favorables au déplacement des caillots, qui se trouve aidé, tantôt par le sang du vaisseau principal, tantôt par le sang venant du vaisseau collatéral. Selon qu'il s'agit de l'un ou de l'autre mode, l'embolus est aussi très-différent; ses caractères lui sont fournis dans un cas par les moules de valvule et quelquefois aussi par des prolongements latéraux, dans l'autre, ils lui viennent de la forme de ses extrémités dont l'une est conique, tandis que l'autre est déchirée. Aussi les concrétions fibrineuses de l'artère pulmonaire qui ont ces caractères sont-elles sûrement des embolies.

Le thrombus subit avec le temps des modifications diverses en partie subordonnées à l'état des tissus au sein desquels il se rencontre. Lorsque ces tissus sont sains, la transformation graisseuse est la modification la plus commune

(1) Voyez Gaz. hebdomad., 1862, p. 238, Rapport à la Société anatomique^ année 4862, el Bucquoy, Thèse de concours, Paris, 1863.

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 179

du thrombus : la fibrine, d'abord grisâtre, granuleuse, se résout peu à peu en molécules granulo-graisseuses ; en même temps le caillot se ramollit, et, facile à détacher, il est charrié par le courant sanguin ; souvent aussi il est emporté sans avoir subi aucun changement notable. Cette métamorphose commence par le centre, pour atteindre plus tard sa périphérie, de sorte que, si le caillot vient à se briser à un moment donné, sa partie ramollie s'échappe, et il représente un cylindre canaliculé. Par sa présence le thrombus détermine l'irritation de la paroi veineuse, la desquamation de la couche épithéliale et la formation d'éléments conjonctifs qui le fixent à cette paroi et favorisent sa résorption. Ainsi, tantôt transportés jusque dans l'artère pulmonaire, tantôt partiellement ou complètement résorbés sur place, les thrombus veineux peuvent disparaître, et par conséquent le calibre d'une veine obstruée est quelquefois susceptible de se rétablir. Toutefois un cordon fibreux peut fermer à jamais la lumière du vaisseau. S'il n'y a formation de nouveau tissu qu'à la périphérie du caillot, les parties centrales se résorbent, et il en résulte, comme dans un de nos cas, des cylindres fibreux canaliculés ; mais, en général, le vaisseau est à jamais bouché, à moins que le tissu membraneux de nouvelle formation ne subisse à son tour la métamorphose graisseuse et ne soit résorbé.

Quand un thrombus se produit au sein d'un foyer de suppuration ou de gangrène, il est exposé aux mêmes modifications que les tissus qui l'entourent,-sans doute par suite de l'imprégnation qu'il subit de la part des liquides qui les infiltrent; il se ramollit et se trouve ainsi facilement emporté par petites parcelles qui ne s'arrêtent plus nécessairement dans le système de l'artère pulmonaire, et qui, dans nn grand nombre de cas, portent l'infection beaucoup plus loin, jusque dans la plupart des viscères. La transformation qui survient au contact de ces parcelles déplacées est de même nature que celle des foyers dont elles émanent, et par conséquent elle est bien diflérente de l'état simplement anémique qui résulte de l'obstruction par simple caillot fibrineux; aussi ces petits bouchons migratoires sont-ils connu.s sous le nom i' embolies spécifiques.

Moins fréquente que la thrombose, l'embolie veineuse est cependant un phénomène beaucoup plus commun qu'on ne le croît généralement. Des recherches nombreuses et suivies sur cet objet nous ont appris que le rapport existant entre ces deux phénomènes est dans la proportion de |. Voici, d'après ces recherches, les maladies dans lesquelles la rencontre simultanée de ces deux états a été constatée :

Carcinomes et épithcliomes . 23

Tuberculose et scrorulosc 11

Fibromes utérins 3

État puerpéral 10

Cachexies diverses : saturnine, syphilili(iuc 4

Albuminurie 1

Paraplégie et érysipèle I

Convalescence de pneumonie 2

Convalescence de fièvre typhoïde 2

Convalescence de variole 2

Dysenterie chronique 2

Amputation 2

Suppuration ancienne 1

Varicosité des veines à

Endartérite généralisée et cachexie 2

De ce tableau il résulte que la thrombose veineuse et Tembolie pulmonaire qui en est la conséquence doivent être regardées non comme des affections distinctes, mais bien comme des complications communes à un grand nombre de maladies. La gône qu'apporte l'embolie à la circulation du sang et à la fonction des poumons est un fait grave et qui contribue fréquemment à amener la terminaison funeste des maladies où elle se manifeste. Cette terminaison, lente le plus souvent, est quelquefois rapide ou même subite. Il ne faut pas s'y méprendre cependant; les cas de mort subite par embolie sont relativement plus rares que certains auteurs ne l'ont cru. Ainsi, sur le nombre des faits indiqués dans le tableau ci-dessus, je compte seulement six cas de mort subite ou rapide (1) , c'est-à-dire environ un sur douze cas d'embolie pulmonaire.

Notons que la mort subite n'a jamais eu lieu dans les cas où l'embolie est le plus commune, à savoir dans les cachexies, et c'egt là sans doute un effet du mode de formation et de la constitution particulière des caillots sanguins dans ces conditions. Lorsqu'il ne détermine pas la mort, l'embolus subit dans l'artère pulmonaire des modifications intéressantes qui ne diffèrent pas essentiellement de celles que présentent les thrombus dans les veines. Effectivement, dans quelques cas l'embolus se transforme simplement en graisse, d'autres fois des cellules apparaissent dans ses couches périphériques où s'organise un tissu conjonctif qui peu à peu lui forme une enveloppe et contribue à la résorption des parties centrales. Ce tissu conjonctif peut être permanent ou subir la métamorphose graisseuse, de sorte que les dernières traces d'embolie seraient susceptibles de disparaître.

Une autre source d'embolies est la formation de concrétions dans les cavités du cœur droit, notamment dans l'auricule. Ces concrétions, par leur forme, diffèrent de celles qui se moulent sur les parois veineuses, et l'embolus qui

(1) Ces cas se répartissent conimo il suit : Ktat puerpéral, 2; coiivalesceuce de pneumonie, 1 - — tumeurs fibreuses de l'utérus, 1 ; phlébite des veines du mollet, 1. Dilatation de l'aorte et cachex^^;^ saturuiue^ 1.

THROMBOSES ET EMBOLIES VEINEUSES. 181

en résulte offre les mêmes différences. Cette source n'est pas très-rare, les cas que j'ai pu observer se répartissent ainsi qu'il suit au point de vue de la condition pathogénique de la coagulation sanguine.

Rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche 7

InsurUsance auriculo-ventriculaire jçaucho 2

Dilatation du cœur droit consécutive à une lésion pulmonaire. ... 9

Dans tous ces faits, les concrétions étaient l'effet de la dilatation forcée du cœur droit ; elles occupaient la portion de l'oreillette tapissée de colonnes charnues, et surtout l'auricule, une seule fois le ventricule ; elles étaient multiples, arrondies, du volume d'un pois, d'une noisette ou d'une noix, quelquefois aplaties et déprimées par les colonnes charnues dont elles conservaient l'empreinte. Solides et élastiques dans les premiers temps de leur formation, ces concrétions ne tardent pas à se ramollir à leur centre et à se transformer en un liquide lactescent, résultat de la métamorphose graisseuse de la fibrine. Elles adhèrent en général d'une façon assez intime à la paroi auriculaire, mais jamais assez pour ne pouvoir en être détachées; logées dans l'auricule, elles font le plus souvent saillie dans la cavité de l'oreillette, mais on voit rarement une déchirure à leur extrémité saillante. Pour peu que ces coagulations soient anciennes, des caillots analogues ou semblables existent dans les branches de l'artère pulmonaire, oh ils sont quelquefois libres, d'autres fois adhérents, principalement au niveau d'un éperon. Ces caillots sont (obs. CXV) aplatis et striés en travers, ce qui est l'effet de l'empreinte laissée par les colonnes charnues, ou déchirés à l'une de leurs extrémités et excavés, cas dans lequel on parvient quelquefois à trouver une déchirure sur les coagulations de l'oreillette. Il est donc presque toujours facile de s'assurer que ces concrétions ne sont pas nées dans l'artère pulmonaire, mais qu'elles y ont été transportées. Remarquons qu'en raison de leur petit volume, elles ne causent en général pas d'autres accidents que de la dyspnée. L'artère pulmonaire est du reste rarement atteinte de thrombose, ce qui se comprend facilement, vu son voisinage du cœur et la rareté des tumeurs capables d'agir sur elle par compression. Les faits authentiques de thrombose pulmonaire sont peu nombreux, et les

caractères du thrombus sont différents de ceux de l'embolus. Quand tfe

thrombus pulmonaire n'est pas le résultat d'un obstacle circulatoire, comme par exemple dans l'apoplexie des poumons, où le sang inflltré dans le parenchyme rétrécit le calibre du \aisseau, il présente un volume relativement considérable et remplit un grand nombre de branches et des plus volumineuses ; il est lisse, sans aucune empreinte, et, comme je l'ai dit ailleurs, il coexiste généralement avec une dégénérescence graisseuse du cœur (1). Dans tous les cas, à moins qu'il ne s'agisse d'un embolus imprégné de liquide purulent ou

(1) Voyez Bulletin de la Soc. de biologie et Gazette médicale, p. 569, 1860,

septiqiie, le parenchyme pulmonaire est simplement anémié, mais non altéré par rohstniction de l'artère de môme nom. C'est une preuve que ce vaisseau ne sert pas à la nutrition des poumons.

THROMBOSES CARDIAQUES.

Il a été question plus haut de la coagulation du sang consécutive à la dilatation et h la stase de ce liquide dans certaines parties du cœur, notamment dans Tauricule droite. Plus loin, nous étudierons ce même phénomène tant dans l'oreillette que dans le ventricule gauches. Mais cette étude des concrétions sanguines du cœur serait fort insuffisante si nous ne parlions d'une complication assez commune d'un grand nombre de maladies, complication grave, presque toujours mortelle et par conséquent digne d'un examen sérieux, je veux dire la thrombose cardiaque. En voici un exemple :

Obs. CXLV. Thrombose du ecenr droit et broneho-pneamonle ehes oa malade atteint de bronehite ehronlqoe avec emphysème et dilatation oeeendalre da cœur. — G. . . , âgéde soixante- dix-sept ans, forgeron, admis à T Hôtel -Dieu, salle Sainte-Jeanne, le 18 février 1864 (service de M. Parrot), se plaint d'être court d'haleine, de perdre so-s forces et sa santé depuis quatre ans. Il n'a jamais eu d'atteinte rhumatismale, mais il accuse des palpitations de cœur survenant à différents intervalles. Quatre jours avant son entrée, il avait été pris d'une dyspnée plus vive et d'un léger point douloureux dans le côté gauche de la poitrine. Lors de notre examen, respiration accélérée, voussure sous-claviculaire gauche, sonorité du thorax, râles disséminés. A gauche et en arrière à la base, il existe un point soufflant avec mélange de râles crépitants et sous-crépitants. Les crachats sont muqucux, aérés. Les veines jugulaires sont distendues par le sang, la face est cyanosée, les battements du cœur sont sourds et couverts parles râles pulmonaires. Le malade n'a jamais eu d'œdème, et ses fonctions digestives ont toujours été régulières. Ventouses sèches, julepavec h^inture de digitale, 20 gouttes, et extrait de quinquina, i grammes, bordeaux 120 granunes. Le 20 février, la dyspnée est plus intense, la cyanose faciale plus considérable; les crachats, toujours abondants, sont un peu plus visqueux que la veille; les signes stéthoscopiques n'ont pas changé. Le malade, dans le décubitus dorsal, a la respiration anxieuse, le pouls accéléré, inégal et très-petit, la face plus pale encore, et tous ces symptômes me conduisent il penser qu'il se forme des caillots dans le cœur droit; l'auscultation du cœur est difficile, sinon impossible. Le 21, le pouls, à peine sensible, est inégal et irrégulier, la respiration est entrecoupée, les râles persistent dans la poitrine, les crachats sont complètement liquides. Le 23, les traits sont profondément altérés, le pouls est insensible ; le malade succombe dans la journée.

• f- ï*»^ tig. 4 Autopsie. — Absence d'œdème dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Ëpanchement dans les plèvres d'une faible quantité de sérosité transparente ; œdème des deux poumons et (jgmentation noire par plaques disséminées, tant à la surface que dans l'épaisseur de c«s * organes; emphysème des deux bords antérieurs et kystes aériens, du volume d'un œuf de pigeon, au niveau de l'un d'eux. Cœur volumineux, chargé de pelotons adipeux à sa base el sur le trajet de l'artère coronaire antérieure. Caillot fibrineux enchevêtré entre les colonnes charnues de l'oreilhîtte droite et les cordages tendineux de la valvule tricuspide. Noirâtre à sa partie supérieure, ce caillot est jaunâtre et fibrineux dans le reste de son étendue. Un coaguluni semblable occupe le ventricule droit; aplati dans la cavité ventriculaire et enchevêtré dans les colonnes charnues auxquelles il est fortement accolé, ce caillot se continue jusque dans l'artère pulmonaire, se bifurque et se termine au niveau de ces deux branches divisionnaires. Dans l'artère pulmonaire il a une forme cylindrique, et au niveau de l'orifice pulmonaire il présente des empreintes valvulaires; il est noirâtre et plus mou vers son extrémité supérieure. Le ventricule et l'oreillette gauches contiennent du sang noir à peine coagulé; l'aorte renferme un long caillot cylindrique qui se prolonge jusqu'au niveau de sa crosseet envoie quelques prolongements dans les troncs artériels du cou. La valvule mitrale est.

cl 4'.

THROMBOSES CARDIAQUES. 188

intacte, mais sur les valvules aortiques il existe de petites végétations vcrruqucascs, situées au-dessous des tubercules d'Aranzi. Foie congestionné, ferme, de teinte noix muscade ; rate ferme et brunâtre ; estomac et intestin intacts; reins fermes, de volume normal et de teinte brunâtre. Hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, et dans Tun d'eux une tumeur fibreuse du volume d'une noisette ; colonnes charnues et injection de la muqueuse vésicalc ; sérosité épanchée dans les tuniques vaginales ; à la surface de l'un des globus majors, trois petits kystes injectés et pédicules, ayant pour point de départ vraisemblable des papillomes de la membrane séreuse.

Un homme robuste, bien constitué et exerçant une profession pénible, est atteint d'un emphysème accompagné d'une bronchite chronique et suivi d'une dilatation avec hj-pertrophie du cœur droit. La saison aidant, survient une broncho-pneumonie ; le liquide sanguin se modifie, et comme le cœur droit dilaté se vide mal, il se produit des concrétions fibrineuses qui viennent précipiter la mort. Les faits de cette nature ne sont pas extrêmement rares; j'en ai observé trente-sept en moins de six années, chez des individus de sexes différents ayant de seize à soixante-dix-sept ans.

Ces thromboses cardiaques ont pour principaux phénomènes une dyspnée rapidement croissante, une anxiété extrême, la cyanose et la lividité de la face, la distension des veines jugulaires, la petitesse et l'irrégularité du pouls. Une terminaison ordinairement fatale survient de un à quatre jours après leur formation, elle succède à une agonie plus ou moins longue ; trois fois seulement, sur le nombre des cas observés par moi, elle est arrivée tout à coup chez des malades déjà depuis quelque temps en proie à une vive oppression. Le ventricule droit était quelquefois le siège unique de ces thromboses, mais d'autres fois des concrétions fibjineuses existaient en même temps dans l'oreillette droite et le ventricule gauche. Les maladies dans lesquelles s'est montrée la thrombose cardiaque en question ont été, par ordre de fréquence :

Phlhisies pulmonaires compliquées de pneumonie ou de pleurésie, il

Pneumonies 7

Affections cardiaques ou vasculaires 5

Broncho-pneumonies à

Rhumatismes articulaires compliqués de pneumonies 2

Varioles 2

Dipbthéries • 2

Fiè?res puerpérales 2

Ërysipèlc ........ 1

Brûlure et pourriture d'hôpital 1

De cette énumération il résulte que deux conditions principales président à la formation de cette thrombose, en premier lieu une maladie aiguë, en second lieu un désordre local du cœur ou des poumons ; le plus souvent même les deux conditions réunies sont nécessaires pour amener la coagulation du sang dans le cœur droit. Remarquons que les maladies générales aiguës qui y prédisposent le plus ont une origine infectieuse ou septique, que ia dîphthérie et la fièvre puerpérale sont celles où cet accident est le plus commun. Quant à la question de savoir si, dans les faits dont il s'agit, la coagulation san-

giiine s'est opérée avant ou après la mort, elle n'offre pas de difficultés sérieuses. L'empreinte des valvules sur le caillot suffit à elle seule pour la juger, puisque ces valvules affaissées et appliquées à la paroi artérielle, après la mort, ne sauraient en aucune façon laisser de traces sur le sang qui se coagule. Et d'ailleurs les coagulums post mortem sont toujours différents de ceux qui précèdent la mort ; ils ne sont ni allongés, ni fermes et adhérents comme ces derniers, ils sont moins réguliers, noirs et sanguins à leurs parties déclives, fibrineux seulement à leur surface à peu près comme le sang extrait de la veine et reçu dans une palette. Par conséquent, il ne peut y avoir de difficulté à reconnaître si un caillot s'est formé avant ou après la mort, et 3'îl en a été la cause ou bien le résultat.

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTÉRIELLES.

Toutes les parties du système artériel sont sujettes aux thromboses résultant d'une compression ou d'une dilatation; les branches artérielles seules sont exposées à la thrombose cachectique. La tension plus forte du sang dans ce système fait que cette dernière espèce est ici moins commune que dans le système veineux ; les embolies toutefois n'y sont pas rares, car elles peuvent être produites par des causes diverses, et entre autres par des lésions valvulaires.

ObS. CXX. Thrombose de rorellleito franche i r et réclaoement mltral; laftiret— de la rate. — F. . , journalière , âgée de trente ans, n'a eu d'autre maladie qu'une légère atteinte de rhumatisme articulaire. Accouchée de son troisième enfant le 15 juin 1866, elle se Wait quelques jours plus tard pour faire son ménage ; mais elle ne tarda pas à reprendre le lit, et, le 11 juillet, elle entrait à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard. Elle a la face pâle, les lèvres violacées, la respiration anxieuse. Elle accuse un point de côté à droite, et le tiers inférieur de la poitrine est occupé par un épanchement que révèlent de la matité et un peu d'a^gophonie. Les battements du cœur sont précipités, la pointe se sent dans le deuxième espace intercostal, au-dessous du mamelon. Il n'existe aucun bruit anormal, le pouls est petit, fréquent, inégal et irrégulier. Le foie est douloureux et déborde les fausses côtes de deux travers de doigt; rate normale ; œdème aux membres inférieurs depuis quelques jours seulement. Vésicatoire volant. Dans les jours qui suivent, l'épanchement pleural augmente, l'œdème s'accroît et gitgne le tronc. Veines jugulaires larges, dilatées, gorgées de sang ; tuméfaction douloureuse au-dessus de la clavicule en dehors dusterno-cléido-mastoïdien; mouvement ondulatoire à la région précordiale vers le cinquième et le sixième espace intercostal ; matité cardiaque plus étendue que les jours précédents. Le 20, nouveau vésicatoire ; le 21, même état; le 22, le faciès est plus altéré, les lèvres etlesjoues sont violacées, livides; les extrémités sont froides; Tœdèmc occupe les membres inférieurs, une partie du tronc et du bras droit. L'oppression est excessive, la mort imminente; aussi la malade ne tarde<t-el1e pas à tomber dans Fagonie : elle meurt le lendemain.

Autopsie, — Un épanchement assez abondant refoule en haut le poumon droit, où le maintiennent d'anciennes adhérences. Le poumon gauche est simplement œdématié. Le péricarde adhère intimement au cœur par des adhérences anciennes. Le cœur est un peu gru, ses cavités sont larges. L'aorte est saine, mais l'orifice aortique se trouve légèrement rétréci. L'orifice mitral, arrondi, permet à peine l'introduction de Tindex, la valvule qui le ferme ert indurée et rétractée. L'oreillette gauche, dilatée, renferme plusieurs dépôts fibrineux anciens du volume et de la forme d'une petite noix, situés aux embouchures des veines pulmonaires dont ils obstruent |e calibre au moins partiellement. L'auncule est remplie de masses

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTÉRIELLES. 185

fibrineuses analogues. La cavité de roreillelte est aussi fortement rélrécie, la cavité ventriculaire est normale; à droite, très-légère dilatation du ventricule et de roreillettc. Le foie est hypérémié; la rate, plus ferme qu'à Tétat normal, offre à la limite du tiers inférieur et du tiers moyen un retrait d'un centimètre de largeur occupant presque toute sa circonférence. Une incision perpendiculaire pratiquée à ce niveau laisse voir le parenchyme friable et jaunâtre, bordé par un cercle brunâtre (infarctus). Les reins sont fermes. La membrane muqueuse de l'estomac est injectée et ecchymosée par places ; les intestins sont un peu hypérémiés; Tutérus et les ovaires sont intacts.

Une femme affectée d'une endopéricardite ancienne éprouve, quelques jours après son troisième accouchement et à la suite de fatigues prématurées et excessives, de Tessoufflement et de la dyspnée. Les jambes enflent, les battements du cœur sont tumultueux, mais Texamen de cet organe ne révèle aucun souffle appréciable ; il y a dans la poitrine un épanchement pleural. L'état de cette malade s'aggrave rapidement et est bientôt suivi de la mort. Des adhérences anciennes unissent le péricarde au cœur, l'orifice mitral est rétréci, et l'oreillette gauche renferme plusieurs concrétions fibrineuses formées de couches concentriques, solides, non encore ramollies à leur centre. La capacité de Toreillette est notablement diminuée, et cette circonstance, sans doute aidée de la difficulté de contraction des parois de cette cavité, rend compte de l'absence de bruit de souffle malgré un rétrécissement mitral très-marquo. Quant à la formation des concrétions, elle nous paraît avoir été favorisée par le rétrécissement mitral d'une part, et de l'autre par les adhérences péricardiques.

Obs. CXXI. Thrombone de roreillelte Kanehei rélréclsseiiient mllralf Intaretum

vlaeéraux. — C..., âgée de cinquante-neuf ans, giletière, est admise à l'hApital de la Pitié, service de M. Gendrin, le 25 août 1861. C'est une femme fortement constituée et chargée d'embonpoint ; il y a environ dix ans, elle a eu une atteinte de rhumatisme articulaire, et depuis lors elle a conservé une dyspnée qui a toujours été croissant. Au moment de son entrée, cette malade, dont les membres inférieurs sont œdématiés, se plaint d'une dyspnée et d'une oppression considérables. A la région précordiale existe une matité étendue ; les battements du cœur sont précipités, mais on ne constate Texistence d'aucun bruit de souffle ; pouls fréquent, petit et irrégulier, réplétion des vaisseaux du cou, augmentation du volume du foie, matité à la base du poumon gauche, et par conséquent léger épanchement pleural et œdème. Dans les jours qui suivent, ces symptômes vont en augmentant. La gêne respiratoire est telle que la malade demande la mort à grands cris; elle a lieu le 29 aoilt.

Autopsie. — Grand embonpoint. Péricarde intact, cœur volumineux. L'oreillette droite renferme une faible quantité de sang liquide et noir. Le ventricule du même côté contient un petit caillot fibrineux, sa cavité est dilatée, sa paroi est indurée. L'artère pulmonaire et ses branches sont parsemées de plaques jaunes, athéromateuses, à peine saillantes. Les veines pulmonaires sont dilatées et gorgées de sang noir légèrement coagulé. L'oreillette gauche est hj^pertrophiée et dilatée. L'auriculc est remplie par un coagulum fibrineux, enchevêtré dans ses colonnes charnues et adhérent à sa paroi. Ce caillot forme dans la cavité de l'oreillette une saillie arrondie, du volume d'un œuf de pigeon. Au-dessus existe un caillot plus volumineux, situé îi l'embouchure des veines pulmonaires; il envoie un prolongement dans l'une d'elles et l'obstrue en partie ; il est formé à sa périphérie de couches fibrineuses, et contient à son centre un liquide brunâtre, composé de fibrine et de globules sanguins altérés. Un troisième caillot, beaucoup plus petit, est situé entre les deux précédents. L'orifice mitral, rétréci, permet à peine l'introduction du petit doigt. La valvule, épaissie, indurée, résistante, est le siège de quelques dépôts calcaires; ses valves adhèrent entre elles de sorte que l'orifice revêt une forme circulaire. Les parois du ventricule gauche sont un peu hypertrophiées, sa cavité n'est pas dilatée ; l'orifice aortique est presque normal. L'aorte et le système artériel tout

entier ne présentent pas de lésions bien appréciables. Léger épanchement séreux dans la plèvre gauche ; adhérences anciennes du poumon droit ; œdème des deux bases. Noyaux apoplectiques multiples dansTun et l'autre poumon, deux à gauche, un dans chaque lobe, et trois à droite. La branche artérielle qui correspond à chacun de ces points apoplectiques est obstruée par un caillot noirAtre, d'une longueur de 2 à 3 centimètres, marbré de jaune, ferme et moulé sur sa paroi. Les artères cérébrales sont saines et le cerveau est intact. Le foie est hypérémié, il a les caractères de Taltération consécutive aux affections cardiaques. La rate, diminuée de volume, est le siège d'infarétus multiples, les uns brunâtres, les autres jaunâtres et déprimés ; une branche artérielle obstruée par un caillot fibrineux correspond à chacun d'eux. Les reins offrent aussi des infarctus multiples à divers degrés, et Ton trouve un bouchon plus ou moins adhérent dans les branches artérielles qui alimentent la portion du tissu altéré ou atrophié.

Une femme atteinte autrefois de rhumatisme articulaire présente une endocardite avec rétrécissement mîtral ; consécutivement à cette lésion, roreillette gauche se dilate ; des concrétions se développent dans la cavité de Tauricule, à la surface interne de l'oreillette qu'elles rétrécissent peu à peu ; l'une des veines pulmonaires est en partie obstruée. La tension augmente dans Tartère pulmonaire, ce qui, joint à Tétat d'altération de ce vaisseau, détermine des apoplexies multiples des poumons. En outre, les concrétions fibrineuses de l'oreillette laissent échapper de temps à autre des parcelles fibrineuses qui, emportées par le sang, vont obstruer les artères des viscères. De là des infarctus de la rate et jdes reins, dont quelques-uns paraissent remonter à une époque déjà ancienne. Tels sont les accidents multiples causés par le rétrécissement mitral, expression anatomique du rhumatisme. Le fait suivant est un exemple de thrombose du ventricule gauche.

Obs. GXXIL Thrombose partielle da coeiir ganchet kjstea flbvliie«c« poljpea cardiaques. Inikircdiii de la rate, des relos et du foie. — M..., âgée de trenteneuf ans, domestique, est une femme un peu petite, d*unc santé généralement bonne, et qui ne se souvient pas d'avoir jamais eu aucune atteinte de rhumatisme. Entrée le 1**" décembre 1861 à rhôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n*» 38, dans le service de M. le docteur ficndrin, cette malade, le 1*' janvier suivant, ne présentait aucune trace d*œdéme; elle se levait et se promenait dans la salle, se plaignant uniquement de palpitations et d'essoufflement. L* auscultation ne découvrait rien dans les poumons ; les deux bruits du cœur sVntendaient d'une façon distincte ; le pouls était peu développé, et le diagnostic inscrit sur le cahier était : affection cardiaque. Aucun changement appréciable ne survient dans l'état de cette malade pendant tout le cours du mois de janvier ; mais en février, l'oppression augmente, la dyspnée va jusqu'à la suffocation, le malaise et Tanxiété sont des plus pénibles; les battements du cœur sont fréquents et irréguliers ; le pouls est petit, à peine perceptible ; les traits sont altérés, et par instants il existe une véritable orthopnée qui arrache les plaintes les plus améres à la malade. Cependant l'auscultation ne révèle aucun désordre spécial, ni du côté des poumons, ni du côté du cœur. Les battements de cet organe sont seulement précipités et pput-étro un peu plus sourds que précédemment. Ces symptômes insolites, que rien ne pouvait expliquer, me conduisent à diagnostiquer l'existence de caillots dans les cavités ventriculaircs du cœur. La digitale est prescrite, des ventouses sèches sont appliquées entre les deux épaules, et néanmoins le malaise persiste, il n'y a pas d'amélioration appréciable. Bien plus, la voix s'affaiblit et la malade nous paraît prête à succomber depuis le 10 jusqu'au 15 février. Il n'en est rien pourtant, la dyspnée diminue peu à peu ; les plaintes sont moins fréquentes; la malade est toujours obligée de conserver la position assise; les malléoles, les jambes et bientôt après la paroi abdominale sont le siège d'une infiltration œdémateuse ; de la sérosité s'épanche dans la cavité abdominale et même dans les plèvres. Le 15 mars, le membre supérieur gauche est à son tour affecté d'œdème. A cette époque, la malade toiyours obligée

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTERIELLES. 187

de conserver la position assise, peut néanmoins, de temps en temps, se coucher sur son côté gauche, très-rarement sur le dos. Dés ce moment les symptômes se modifient peu; la dyspnée et Torlhopnée persistent, le cœur est augmenté de volume et ses bruits restent sourds et précipités, le pouls conserve sa petitesse et son irrégtdarité ; les traits sont toujours altérés. Le 8 avril, la mort a lieu.

Autopsie. — CEdème des deux jambes, du tronc et du bras gauche (la malade, comme nous PL i», Og . s. le savons, ne pouvait rester couchée sur son côté droit ; aussi le bras de ce côté est-il à peine oedématié); les cavités des plèvres, du péricarde et du péritoine renferment de la sérosité en abondance, et surtout la plèvre gauche; le poumon correspondant est fortement revenu sur lui-même. Le cœur est volumineux, ses cavités sont distendues par un sang noir à peine coagulé ; ses orifices sont intacts, à part une petite végétation qui se trouve à la pointe de Tune des valves de la valvule mitrale. Le ventricule droit est légèrement dilaté, et ses parois un peu hypertrophiées s* affaissent difficilement après Tincision. L'oreillette gauche est dilatée Jl en est de même de la cavité du ventricule correspondant, dont les parois sont hypertrophiées. Dans la moitié inférieure et vers la pointe de ce ventricule se rencontrentdes concrétions fibrineuses au nombre de cinq. Ces concrétions, ovoïdes ou sphériques, du volume d'une noisette ou d'un œuf de pigeon, adhèrent intimement à la paroi ventriculaire dans Tintervalle des colonnes charnues. Elles sont un peu molles, formées extérieurement de couches fibrineuses et plus profondément d'une substance liquide brunâtre, puriforme, qu'il serait facile au premier abord de prendre pour du pus^ mais que l'examen microscopique nous montre composée de granulations moléculaires et graisseuses, de quelques leucocytes pour la plupart très-granuleux, de globules rouges altérés et décolorés, enfin de granules d'hématine. D'autres concrétions, plus petites, se rencontrent dans l'intervalle des colonnes charnues de deuxième et de troisième ordre ; comme les précédentes, elles sont fibrineuses, mais non ramollies à leur centre. La paroi ventriculaire est peu modifiée au niveau de leurs points d'adhérence. Les deux poumons sont afi'aissés et à l'état de camification par suite de la pression qu'ils ont subie ; le poumon gauche a la forme d'un moignon. Le foie, dont la surface est un peu irrégulière, présente une consistance ferme, une teinte jaunâtre et les caractères des lésions hépatiques consécutives aux affections cardiaques : toutes les branches artérielles de cet organe ne sont pas examinées ; mais vraisemblablement les inégalités de sa surface tiennent à l'oblitération de quelques-unes d'entre elles. La rate mesure 12 centimètres de largeur. Sa coloration varie; à la pointe, plaque jaune, séparée du reste du parenchyme par une légère dépression; vers la partie moyenne, une bande transversale, jaunâtre, d'une étendue de 2 à 3 centimètres, occupe toute la largeur de l'organe et se trouve également séparée par la dépression du reste du parenchyme. La branche artérielle qui lui correspond est oblitérée par un bouchon adhérent à sa paroi. Les éléments qui constituent cette plaque jaune sont atrophiés et déformés, infiltrés de granulations graisseuses et de grains d'hématine. Les vaisseaux sont vides; les reins, fermes et indurés, présentent à leur surface des espèces de gouttières qui les sillonnent suivant leur largeur, et leur donnent un aspect un peu lobule. L'incision permet de reconnaître que la substance corticale est atrophiée en ces points ; si l'on vient à suivre les artères, on reconnaît que celles des branches de ces vaisseaux qui correspondent aux parties atrophiées sont oblitérées. Les tubes urinifères et leur contenu sont atrophiés en ces points; les glomérules de Malpighi sont petites, infiltrées de granulations grisâtres ou rougeâtres (hématine); le tissu conjonctif est épaissi et condensé à leur pourtour. Le tube digestif, le cerveau et les autres organes sont dans un état d'intégrité assez satisfaisant.

En résumé, une femme éprouve, sans cause appréciable, une dyspnée des plus intenses qui, peu après, devient de Torthopuée et provoque des accès de suffocation . Le pouls de cette malade est petit, inégal. Les battements de son cœur sont précipités, et malgré Tabsence de souffle à Tauscultation et de signes distincts à la percussion, cet organe est le point de départ des troubles observés, car, pendant longtemps, la respiration conserve toute sa pureté, et plus tard, lorsqti'on arrive à découvrir et à suivre la formation d'épanchements séreux dans les plèvres, la situation de la malade n'en paraît nullement aggravée. Ces diverses circonstances firent soupçonner Texistence de concré-

188 APPAREIL DE LA CtRCULAHON.

lions flbrineuses dans les cavités du cœur, surtout dans le ventricule gauche. Après une résistance longue et opiniâtre, cette malade succombe enfin aux graves désordres qui lui arrachaient les plaintes les plus amères et lui faisaient désirer la mort. L'autopsie conQnne le diagnostic porté durant la vie ; le cœur, hypertrophié, renferme à gauche plusieurs concrétions fibri> neuses du volume d'un pois, d'une noisette ou d'un petit œuF. Adhérentes à la surface interne et vers la pointe du ventricule gauclie, les plus volumineuses de ces concrétions sont ramollies à leur centre, où est contenu un liquide lactescent tenant en suspension des granulations moléculaires et grai^ seuses. Avec cette lésion cardiaque existent des altérations multiples des viscères, qui en sont des effets éloignés, car elles se rattachent à l'oblitération des branches artérielles par des concrétions détachées du cœur et transportées par le courant sanguin. Quanta la cause de ces coagulations, elle doit être cherchée dans l'altération de la paroi cardiaque et dans la dilatation partielle qui en a été la suite.

ObS.CXXIII. ThromlMae «( myAcardlle éa Tcnlrlcale faBche. — L...., âgé de cinqiianic-huil ans, innrchand île vins, entre à VHdtcl-Diou le 14 novembre 186Ù, salle Sainte- Jeanne, n° 33 {service de M . T.risoile). C'est un homme bieu conslilué ; depuis l'ige de seize ans, il boit du vin avec excès, mais assez peu de liqueurs fortes. Il éprouve depuis plusieurs années de T essoufflement el de la dyspnée. Le 16 novembre, nous le trouvons assis sur son lit, soutenu par des oreillers, ayant une inliltration œdémateuse des jambes et de reilrcroilé inférieure du tronc. J.a marche de cet œdème, qui a commencé par les pieds pour de là gagner peu à peu la région du bassin, fait immédiatement songer àunc alTectîon cardiaque. Le cœur oiTre du reste une matité étendue; il a des battements irréguliers et laisse entendre comme un bmil de rappel. Le poub est irrégulier, taitÀe, d\^ / j!{ I *\ inégal, sans accéléralion, el les veines

wi/Mê L m jugulaires, dilatées, se vident mal. Des

■ i JfM^ M*^- Il râles nombreux s'entendent dans toale

W MÊKf\ ^k "^ Il '^ poitrine ; respiration fréquente et gê-

^^^^ ^^ '^ nie expectoration peu abondante. Vin

diurtlique. sinapismes. Le 1 8 novembre, sinsalion pénible de dyspnée, face fortement violacée, élat asphyxiquc, rougeur < rysipélaleuse de l'abdomen. Le 20,1a respiration est encore plus gênée, Icmahdc est dans la nécessité absolue de fonierver la position assise. I^ 21, il dcmtndc à Ctre levé dés le matin, cl au moment où l'infirmier le soulevait de son fauteuil pour le replacer sur son lit, it j mcurl tout à coup.

Autopsie. — L'infiltration «rdéma- —

teuse s'étend des jambes ù la partiu s

moyenne du tronc. La paroi abdominal^^H

antérieure offre une épaisseur con

sidérable, due non-seulement ù l'œ— -a dème, mais aussi à un dép<>t de graisse dans le lissii sous-cutané. La cavité .ibdominal— J renferme de la sérosité, et tes épiploons sont chargés de pelotons adipeux. I^s intestins >w j

Vk.. lU.

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTÉRIELLES. 189

larges ; restomac a des dimensions normales, mais sa membrane muqueuse est injectée et ecchyraosée par places, principalement vers la petite courbure; ses glandules sont hypertrophiées et saillantes. Le foie a Irès-nettement Taspect d'une noix muscade, il est volumineux et un peu induré. La rate est grosse, hypérémiée. Les reins sont enveloppés d'une épaisse couche de graisse. L'un d'eux est le siège d'un petit foyer hémorrhagique. Les poumons sont œdématiés à leurs parties déclives et parsemés de taches pigmentaires dans leur plus grande étendue; les bronches sont rouges et enflammées. Le cœur repose sur le diaphragme, il est plus que doublé de volume et couvert de graisse à sa base. Ses cavités renferment un sang noir coagulé. A droite, le ventricule est un peu élargi, mais libre; à gauche, dilatation plus marquée de celte cavité. Vers la pointe , il existe entre les colonnes charaues plusieurs concrétions sphériques du volume d'une petite noisette. Ces concrétions c, c, c, sont composées de couches fibrineuses dans h^urs parties périphériques, et, à leur centre, d'un magma blanchâtre, foraié de granulations protéiques et graisseuses. La paroi ventriculaire, amincie à leur niveau, est en grande pi»rlie formée de tissu fibreux. Valvules mitrales intactes; épaississement à la base des valvules aorliques, sans rétrécissement appréciable de l'orifice. Artères libres et noniiales. Cerveau sain.

Un homme contracte un embonpoint prononcé ; en même temps survient un essoufflement progressif, et sa santé s'altère profondément. Lorsqu'il vient réclamer les secours hospitaliers, ses jambes sont le siège d'un œdème considérable, et la dyspnée est devenue de l'orthopnée. Une rougeur érysipélateuse se manifeste bientôt sur l'abdomen; le malade, habitué à se faire asseoir sur son fauteuil, succombe un jour tout à coup entre les bras de l'infirmier qui s'apprête à le replacer sur son lit.

La cavité ventriculaire gauche, dilatée, est le siège de concrétions fibrineuses adhérentes à sa face interne. La paroi de cette cavité est en ce point amincie et en grande partie formée de tissu fibreux (myocardite), les fibres musculaires ont presque totalement disparu. Dire exactement à quoi peut tenir cette altération du tissu cardiaque n'est pas chose facile ; cependant quelques autres faits analogues rencontrés chez des buveurs me conduisent à penser que l'alcool a pu jouer un certain rôle dans cette production. Quant aux polypes fibrineux de la face interne du cœur, ils se lient évidemment à la lésion ventriculaire et reconnaissent pour cause la diminution ou la perte de la contractilité de Torgane en ce point.

Les observations qui précèdent nous apprennent que l'oreillette et le ventricule gauches peuvent être affectés de ces dépôts fibrineux décrits autrefois sous le nom de polypes ou de kystes fibrineux d'abcès du cœur, selon qu'on les examinait à une période plus ou moins avancée de leur évolution. Elles nous font connaître cette évolution en nous montrant ces dépôts récents et soUdes constitués par de la fibrine à peine altérée, ou plus anciens et formés à leur intérieur par un liquide lactescent dans lequel nagent des gouttelettes graisseuses et quelques corpuscules granuleux. Elles nous indiquent que des conditions différentes président à leur formation, suivant qu'ils se développent dans les oreillettes ou dans le ventricule. Les concrétions de l'oreillette reconnaissent pour cause la dilatation de cette cavité, telle qu'on l'observe dans les cas de rétrécissement un peu considérable de l'orifice mitral.

Au contraire, celles qui occupent la cavité ventriculaire sont généralement subordonnées à une altération de la paroi de cette cavité, le plus souvent à une altération scléreuse ou graisseuse. Le mécanisme de la formation de ces coagulums ne diffère pas d'une manière notable, et la stase sanguine semble bien être, dans les deux cas, la condition particulière de leur formation. Au point de vue étiologique, le rhumatisme, qui est la cause la plus commune des rétrécissements de Torifice mitral, est aussi la cause la plus fréquente des concrétions fibrineuses de l'oreillette gauche. Quant aux caillots fibrineux du ventricule, ils reconnaissent des origines diverses, l'abus des alcooliques, le rhumatisme, en un mot la plupart des causes susceptibles de produire la dégénérescence graisseuse ou la sclérose des parois ventriculaires. En ce qui concerne leurs effets, ces concrétions n'offrent pas de différences sensibles : des fragments fibrineux s'en détachent, et, emportés par le courant sanguin, ils vont s'arrêter dans un vaisseau qu'ils bouchent presque toujours complètement. Quelquefois, on a vu des concrétions ramollies, analogues à des kystes, se rompre, déverser leur contenu dans le sang, et donner lieu à des phénomènes généraux du genre de ceux de la pyémie. Ainsi, la thrombose du cœur gauche a des effets divers : tantôt elle est la source de caillots emboliques qui obstruent le calibre d'un vaisseau et déterminent la nécrose des parties auxquelles il se distribue, tantôt elle devient le point de départ d'une intoxication du sang par suite du mélange du produit de transformation du thrombus avec ce liquide. Les observations que nous avons rapportées sont toutes relatives au premier mode d'altération; un exemple des accidents causés par la transformation avec liquéfaction des caillots a ét^ cité par le professeur Vulpian (1).

Les thromboses des artères sont, comme les thromboses des veines, l'effet de causes multiples, les unes locales, les autres générales. De là, une thrombose artérielle mécanique et une thrombose cachectique ou par marasme. Quant au thrombus artériel, il subit des modifications diverses, selon la nature de l'irritation à laquelle se trouvent soumises les parties qui l'entourent. Il reste ferme, ou bien il se ramollit, après une ligature ou une amputation, suivant le genre de travail qui a lieu dans la plaie à laquelle il aboutit. Il se nécrose et se métamorphose en substances granulo-graisseuses toutes les fois qu'il existe dans une artère calcifiée et privée, pour ainsi dire, d'éléments nutritife ; dans une artère saine, il détermine le plus souvent une inflammation à son point de contact avec ce vaisseau.

PMt,6g.5 Obs. CXXIV. ThromlHMe artérielle conséeaUve ià nne Ugatvre. — Un jeiiàe

homme de vingt ans entre à Thdpital de la Pitié dans le service de M . Michon, le 30 avril 1861,

(1) Vulpian^ Union médicale, n» 18, 1865; Bull, et Mém, de la Soc. méd. Les hôpitaux, Paris, 1866, p. 10.

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTÉRIELLES. 191

pour une tumeur blanche du genou ; le 7 mai, il subit Tamputation de la cuisse, et, le 13, Usuccombe des suites de cette opération. DansTartère fémorale existe, au-dessus de la ligature, un caillot d'une longueur de 2 centimètres et demi, libre dans sa partie supérieure, mais déjà adhérent à la paroi artérielle dans sa moitié inférieure, où se voient des cellules de nouTclle formation.

Ce fait nous montre un thrombus artériel récent et dans lequel apparaissent des éléments nouveaux qui, plus tard, se mettront en rapport avec ceux de la paroi artérielle et formeront un cordon fibreux qui oblitérera pour toujours le calibre du vaisseau. C'est ainsi que les choses se passent dans la grande majorité des cas ; mais que le coagulum vienne à slmprégner d*un liquide purulent ou septique, il subira une transformation adéquate, sera incapable de résister à Teffort du sang, et il y aura une hémorrhagie à la chute du lieu constricteur ; telle est Tune des causes des hémorrhagies secondaires survenant à la suite des opérations. D'autres fois enfin, comme dans le fait ci-dessous, le caillot, ne pouvant vivre, passe par toutes les phases de la métamorphose granulo-graisseuse.

ObS. CXXV. Thrombose artérielle par ealclfleadon des artères des Jambes i gaagréBe des pieds limitée aux deasE orteils. Métastase gangreneuse dans nn pownon. — Th...., âgé de soixante-quatre ans^ journalier, admis à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n" 32, le 26 février 1864, est un homme épuisé et en réalité très-vieux. Il éprouTa d* abord, il y a quelque temps, des douleurs et des fourmillements dans les deux pieds, puis ses deux orteils se refroidirent, devinrent insensibles et prirent peu à peu une coloration livide et noirâtre, ce qui ne laissa aucun doute sur l'existence d'une affection gangreneuse. Malgré le peu d'étendue de cette gangrène, le malade alla en s'affaiblissant et succomba le 8 mars. Dans les derniers jours, la fétidité de son haleine^ l'état adynamique dans lequel il se trouvait et quelques râles entendus dans la poitrine avaient fait diagnostiquer une gangrène pulmonaire.

Autopsie. — Le cœur est gras; l'aorte, pai*semée de taches jaunes, saillantes, est un peu pi. 17, fig. 8. dilatée; les deux artères iliaques sont incrustées de sels de chaux, formant des plaques calcaires disséminées à leur face interne. Les altères fémorales, incrustées dans toute leur circonférence, constituent un tuyau rigide et étroit, toujours libre. Les artères tibiales sont également altérées, les tibiales postérieures sont de plus obstruées par un caillot sanguin assez récent, néanmoins en voie de transformation graisseuse. Les veines fémorales ont leurs nids valvulaires remplis par des coagulums (ibrineux qui débordent 'à peine leur niveau. Le lobe moyen du poumon droit présente une excavation pouvant contenir une grosse noix. Cette excavation est circonscrite par une matière moUe, rougeâtre ou verdâtre, d'une odeur gangreneuse très-prononcée. Le poumon du côté opposé est simplement œdématié ; les autres organes sont peu lésés.

Un homme âgé de soixante-quatre ans est atteint d'une calcification des artères des membres ; dans ces vaisseaux, qui ont totalement perdu leur élasticité, se forme un caillot qui en obstrue le calibre, et la partie correspondante du pied est frappée de gangrène sèche. Ce fait n'est pas extrêmement rare chez les personnes âgées, dont les artères ont une grande tendance à devenir athéromateuses ou à s'incruster de sels calcaires. La gangrène dite sénile est le plus souvent l'effet d'une thrombose survenue dans ces conditions. De cette thrombose, résultat de l'incrustation des parois artérielles, se rapprochent les thromboses consécutives à une dilatation artérielle et celles qui

sont produites par la compression des artères. Indépendante de toute lésion vasculaire, la throrabose cachectique survient à une période avancée des maladies qui épuisent le plus l'organisme, et notamment chez les sujets cancéreux, comme Ta montré le docteur Gharcot, auquel nous devons l'étude de cette dernière espèce.

L'étude des thromboses artérielles nous conduit directement à celle des embolies. Nous espérons, après les considérations ci-dessus, que l'on ne confondra pas ces phénomènes si distincts. L'embolie artérielle, du reste, reconnaît toujours une origine éloignée, et si l'embolus est quelquefois fibrineux comme le thrombus, souvent aussi il a une structure très- différente, il se trouve composé de verrues, de fragments valvulaires, de masses calcaires, etc.

Obs. CXXVI. Embolies malilples des vlseèrcs. Eadocardlie et perforation det valvalcs aortlqaes. — G..., âgé de cinquante ans^ charretier, admis à Thôpital de la Pitié, service de M. le docteur Marrotte, le 38 avril 1862, est un homme robuste et des plus vigoureux. Frappé il y a trois jours d'une attaque apoplectique, ce malade est apporté à rhôpital sans connaissance, le lundi 28 avril, à deux heures du soir. Au dire de «on voisin, sa respiration était bruyante et embarrassée, ses yeux s'entr'ouvraient quelquefois; un peu d'agitation et marmottements. Le lendemain, à la visite du matin, la perte de connaissance a persisté ; paralysie prononcée du côté droit de la face ; pupilles médiocrement resserrées ; le bras et la jambe du côté droit sont paralysés, etles doigts de la main fortement fléchis. Larespiration est assez facile ; la perte de connaissance est complète, le malade ne répond à aucune question, il fait entendre quelques plaintes quand on le pince avec force. Incontinence de Turine et des matières fécales; peau chaude, pouls à 100 degrés, inégal. Dans le courantdela journée, le malade reste insensible à FappHcation de sangsues aux apophyses mastoîdes. Mort le lendemain mercredi, à cinq heures du matin. Pi.ao.fig <,ï, 2', Autopsie. — Léger œdème à la partie inférieure de la jambe droite; quelques varices à «", 3, 3', 4, V, 5. ce niveau. Poumons œdématiés à leurs parties déclives ; écume bronchique. Cœur droit intact;

cœur gauche également sain, à part les valvules aortiques. Celles-ci sont toutes altérées ; elles présentent chacune sur leur face externe une large plaque granulée, un peu saillante, en même temps qu'un certain degré de ramollissement de leur tissu. L'une d'elles, érodée et rugueuse même sur sa face aortique, est de plus perforée en deux endroits. Les oriûces de perforation sont obstrués par des coagulums fibrineux, irréguliers, jaunâtres ou brunâtres, assez fermes. Un coagulimi semblable adhère à Tune des deux autres valvules, la troisième est libre. L'aorte et l'artère pulmonaire sont intactes. Le foie est le siège d'un infarctus de 2 à ili centimètres d'étendue ; son tissu, au niveau de cet infarctus, est violacé, brunâtre et ramolli; ses cellules sont plus altérées que dans les parties voisines. La rate est augmentée d'environ un tiers de son volume ; légèrement renflée vers sa partie moyenne, elle présente en ce point une zone résistante, marbrée de brun, de jaune, de gris et formée par l'infiltration du sang dans le tissu splénique. Ce tissu ofl're à la coupe une surface lisse, pohe, marbrée de brun, sans bouc splénique. Les cellules de la rate y sont granuleuses, un peu déformées; les vaisseaux sont hypérémiés en voie d'altération, et la matière colorante du sang est répandue dans le parenchyme sous forme de grains brunâtres ou jaunâtres. Partout ailleurs, tissu mou et boue splénique. La branchi; artéiielle qui correspond à ce département de la rate est obstruée par un caillot granuleux, situé au niveau de l'éperon formé par ses branches divisionnaires. Ce caillot, ferme et jaunâtre, se termine par deux prolongements brunâtres ; il est faiblement adhérent à la paroi artérielle, qui est ramollie et friable à son niveau. Composé de fibrine altérée et de débris de globules sanguins, il bouche complètement la lumière de ce vaisseau. Les reins, un peu volumineux, ont une surface parsemée de taches sanguines qui leur donnent un aspect particulier, ils présentent de plus quelques dépressions irrégulières, comme cicatricielles ; la branche artérielle qui aboutit à l'.une de ces dépressions est bouchée par un petit caillot fibrineux. Le parenchyme de ces organes n'est pas, d'ailleurs, sensiblement altéré. Le cerveau est peu ferme ; un ramollissement véritable se rencontre

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dans rhémisphère gauche, où il occupe surtout la corne sphénoldale. Les circonvolutions, iiyectées en ce point, présentent un piqueté rougeâtre, sous forme de plaques plus ou moins étendues; leur substance et la substance blanche sous-jacente ont perdu de leur consistance et ne forment en certains endroits qu'un magma rougeâtre. Ce foyer n'est pas arrondi, mais allongé en forme de coin. Les cellules et les fibres nerveuses sont altérées, entremêlées d'abondants corpuscules granuleux ; les capiUaires sont gorgés de globules sanguins. Les artères carotides et le tronc de la sylvienne sont libres, mais les deux branches qui, de cette dernière, se rendent à la corne sphénoïdale en contournant le lobule de Tinsula, sont dures et résistantes sous le doigt, de teinte jaunâtre ou brunâtre jusque dans les parties ramollies. Ces branches renferment chacune un caillot jaunâtre, de la grosseur d'un grain de blé, prolongé à ses deux extrémités, surtout à son extrémité périphérique, par un coagulum plus récent, mou et noirâtre. Ces caillots sont formés de fibrine granuleuse et de globules sanguins altérés. Sur Tune des mêmes branches artérielles s'observe une tumeur pédiculée, arrondie, àa Tolume d*un pois. Cette tumeur, de teinte blanchâtre, se détache de la membrane externe ; elle est constituée par une sorte de poche formée de tissu conjonctif et renferme, à son centre, de nombreux cristaux de cholestérine.

Un homme, frappé d'apoplexie, reste hémiplégique adroite; cinq jours plus tard, il meurt sans avoir recouvré sa connaissance. Il présente des lésions viscérales multiples, dont le point de départ est Taltération des valvules sigmoïdes de Taorte. Ces valvules sont toutes altérées, mais à des d^rés divers; celle qui Test le moins présente, sur sa face ventriculaire, un amas de fines végétations au niveau desquelles son tissu est injecté et friable. Môme état de la valvule voisine, avec cette différence que la lésion est [ius étendue, plus avancée, et qu'elle a été l'occasion d'un petit dépôt fibrineux. La troisième se fait remarquer par l'état granulé de ses deux faces, la grande friabilité de son tissu, qui est déchiré en deux endroits et dont les ouvertures sont comblées par des coagulations fibrineuses. Ces coagulations et la substance déchirée de cette valvule, telle a été la cause des altérations des autres organes. En effet, deux branches de l'artère sylvienne sont obstruées par des caillots fibrineux, jaunâtres et roulés, qui évidemment proviennent du cœur. Quant aux coagulations brunâtres situées aux extrémités de ces caillots, elles sont secondaires. Un foyer de ramollissement cérébral, avec pointillé sanguin à sa périphérie, a été la conséquence de cette obstruction. Un autre caillot est rencontré au niveau d'un éperon résultant de la division de l'artère splénique. Il offre aussi deux prolongements noirâtres dans chacune des branches divisionnaires, et toute la portion de rate alimentée par ces branches vasculaires se trouve modifiée; elle est saillante, rouge, brunâtre, infiltrée de sang. Plusieurs des branches artérielles des reins sont également obstruées-^ et ces organes sont semés de taches hémorrhagiques et de dépressions analogues à des cicatrices. La membrane muqueuse de l'estomac est elle-même parsemée de taches sanguines qui n'ont d'autre origine que l'obturation des petites artères de cet organe. Ce fait est donc intéressant par le grand nombre des lésions dont l'endocardite aortiquc a été le point de départ, et par la connaissance qu'il nous donne du premier degré de ces lésions.

LAUCEEIAUX. l^i

i9à APPAREIL DE LA CIRCULATION.

ObS. GXXVn. Endocardite verruqneuse et embolie fémorale avee ganf^rèMe de la Jambe gauche. Tuberenlose pulmonaire et décénéreeeenee amjlolde de la rate^ du foie, des reins et du tube digestif. — Le nommé R..., âgé de vingt-neuf ans, ournalier, admis le 29 août 1866 à la saUe Sainte-Agnès, n" U (service du professeur Piorry), ne connaît dans sa famille aucune personne atteinte de la poitrine. Son père est mort accidentellement ; sa mère n*a jamais toussé et ses frères et sœurs vont bien. De force et de constitution moyennes, il s'est bien porté jusqu'à ces dernières années, bien qu*il fit depuis longtemps des excès alcooliques (vin et eau-de-vie) et qu'il fût sujet à la dyspepsie et aux pituites des buveurs. La maladie qui l'amène à l'hôpital remonte à un an environ, et déjà elle a produit des désordres considérables ; la maigreur est excessive aux membres supérieurs et au tronc ; les membres inférieurs sont œdématiés, les lèvres et les pommettes violacées. La poitrine est étroite et l'auscultation découvre, aux sommets, des excavations manifestes. Au premier temps et à la base du cœur existe un soufQe limité. Les urines précipitent abondamment par l'acide nitrique. Quelques jours se passent sans changement notable, puû survient une diarrhée qui épuise encore le malade. Le 7 septembre, vers trois heures de l'après-midi, en se levant pour aller à la garderobe , celui-ci éprouve une crampe dans le mollet et un engourdissement de la jambe gauche tel, que son pied n'a plus la sensation du sol ; cependant, il peut aller au cabinet, non sans quelque difficulté, et tout en traînant la jambe. Le soir, il se plaint d'engourdissement et d'un refroidissement sensible du pied gauche, qui, du reste, présente un abaissement ifiarqué de température. Le lende« main, la jambe est livide, froide et douloureuse à partir du genou. Le 12, ecchymose du pied ot du tiers inférieur de la jambe, léger gonflement de ces mêmes parties et sensation de froid glacial ; la sensibilité et le mouvement sont complètement abolis. Au-dessus du genou la sensibilité reparaît, d'abord obtuse et un peu exagérée, puis normale; la température se comporte de même. Des douleurs assez vives pour troubler le sommeil se font sentir dans le mollet affecté. 5 à 10 centigrammes d'opium chaque soir.

Au bout de quelques jours, l'ecchymose a gagné la partie moyenne de la jambe, le genou est glacial et la température normale n'existe qu'à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de la cuisse. Les battements de la fémorale ne sont plus sentis, mais à la partie supérieure et interne de la cuisse on perçoit profondément des battements qui sont dus vraisemblablement à l'artère obturatrice. Le gros orteil, complètement noir, commence à se dessécher le 13, et des ampoules se forment vers la partie moyenne de la jambe. Le malade repose à peine la nuit, tant est vive la douleur que lui cause ee membre. Le iU, altération des traits, respiration anxieuse, faiblesse profonde; mort le 15 au matin. PI. aa,fig. 3 it3'. Autopsie, — Le cadavre est maigre ; à droite, la jambe est le siège d'une rougeur violacée

qui remonte jusqu'au genou, l'orteil est noir et desséché ; l'incision de ces parties montre qu'elles sont iniiltrées de sang; les muscles du mollet sont flasques, mous et friables, déjà en voie d 'altération granulo-graisseuse;il en est de même des filets nerveux. Les artères iliaques sont libres, mais à partir de l'arcade de Fallope commence un bouchon qui se prolonge dans une étendue de 8 centimètres et obstrue complètement l'artère fémorale. Ce bouchon est formé de plusieurs parties. Une de ces parties, qui dépasse d'un centimètre au plus le niveau de la fémorale profonde, représente un coagulum ancien emprisonnant une sorte de production vemiqueuse. A ce coagulum succède une concrétion ferme, cylindrique, un peu aplatie, qui se termine par une pointe noirâtre, et dans la fémorale profonde un caillot noir de date récente; les artères poplitée et tibiale sont libres. Liquide trouble épanché dans le petit bassin; fausse membrane jaune, comme purulente, au niveau du canal inguinal droit. Le cœur est un peu volumineux, son tissu est d'un gris jaunâtre, ses cavités ventriculaires sont dilatées. Au niveau de la base d'insertion de la valvule mi traie et vers la partie moyenne et postérieure de l'orifice de ce nom existe une végétation cylindrique, de 2 centimètres de longueur. Cette végétation est perpendiculairement implantée sur la valvule ; elle a une surface extérieure inégale, papillaire, et une surface de section jaunâtre et uniforme, ce qui dénote l'existence d'une lésion déjà ancienne. A sa droite et tout près de sa base se voit une petite surface inégale, triangulaire, base d'insertion d'une semblable végétation qui aurait été enlevée. Dans le voisinage, existent deux petites végétations papillaires du volume d'une tête d'épingle. Les poumons, adhérents aux parois costales, farcis de granulations tuberculeuses, offrent quelques excavations peu étendues à leurs sommets. Le cerveau est intact. Les membraues muqueuses de l'estomac et de l'intestin grêle sont pâles ; quelques zones tuberculeuses ulcérées se rencontrent dans le voisinage du caicum. Le niveau de ces zones s'accuse extérieurement par la présence de granulations tuberculeuses circulairement disposées.

THROMBOSES ET EMBOLIES ARTÉRIELLES. I95

Le foie est volumineux, lisse, de teinte jaune terne, de consistance molle. Son tissu rougit sous rinfluence de la solution iodée. La rate mesui*e 16 centimètres de longueur, elle est un peu arrondie, onctueuse au toucher; sa surface est lisse, sa capsule à peine opaline. Elle présente à la coupe une suif ace brillante, semée de petits grains grenus grisâtres, transparents, séparés par un tissu violacé, un peu grisâtre. Les reins, volumineux, de forme cylindrique, sont faciles à décortiquer. Leur surface est lisse; à droite il existe une dépression qui me fait croire tout d* abord à un infarctus résorbé. Une coupe pratiquée à ce niveau laisse voir un petit kystt; séreux. Cette lésion n'est, je pense, que Teffet de l'oblitération d*une branche artérielle. La substance corticale présente un aspect lardacé, la substance tubuleuse est simplemeut violacée. A la partie supérieure de la capsule surrénale, du côté droit, masse dure, lardacée dans une étendue de 2 centimètres. Lavessieest intacte. Le tissu cortical des reins est, comme le tissu du foie, coloré par la solution aqueuse d'iode. Chacun de ces organes est atteint de dégénérescence amylolde.

Un malade affecté de tubercules pulmonaires et de dégénérescence amyloïde de plusieurs viscères présente en même temps des végétations de la valvule mitrale, dont une, venant à se détacher, obture Tartère fémorale gauche et produit la gangrène du membre correspondant. Ce fait indique que Tendocardite verruqueuse peut être une source d'embolie; il nous fait connaître, de plus, les caractères de l'altération résultant de l'obstruction de Tartère principale d'un membre.

Parallèle des thromboses et des embolies artérielles. — Les observations qiii précèdent nous font connaître les principaux types de thrombose et d'embolie artérielles. La thrombose des veines pulmonaires et celle des grosses artères font seules défaut; mais nous devons dire que la première est extrêmement rare, et que la seconde ne s'observe qu'autant qu'il existe une altération des parois artérielles. La thrombose des artères de moyen et de petit calibre se rencontre également dans les membres et dans les viscères. Malgré leur Aége différent et leur forme variable, ces thromboses, celles des petites artères exceptées, peuvent donner lieu à des embolies.

Les concrétions polypeuses de l'oreillette et du ventricule gauches, celles qui se développent à la surface des valvules altérées, laissent souvent échapper des parcelles fibrineuses capables de boucher les vaisseaux d'un petit calibre, notamment les artères de la rate, des reins, du cerveau et des membres, car tels sont, suivant l'ordre de fréquence, les organes qui, par les conditions particulières de leur système circulatoire, sont le plus disposés à l'embolie. A côté de ces concrétions, les productions verruqueuses des valvules, des masses calcaires formées à la surface de ces toiles membraneuses, des fragments de tissu provenant de leur déchirure, sont autant de particules qui, emportées par le courant sanguin, peuvent oblitérer des vaisseaux importants et produire ces altérations secondaires de nature spéciale, généralement connues sous les noms de gangrène^ aux membres, et d'infarctm, dans les viscères. La gangrène, survenant dans ces conditions, est caractérisée par la pâleur, Tétat violacé du membre qui ne tarde pas à se dessécher et à prendre une teinte

noirâtre, d'où la dénomination de gangrène sèche ou momifique. Les infarctus présentent trois phases distinctes : dans la première, le parenchyme affecté de l'organe est tuméfié et teinté de rouge violacé. Sa consistance est souvent peu modifiée, sa forme est en rapport avec le mode de distribution des vais* seaux. Ainsi, dans la rate, il représente un cône dont la base est à la face externe, ou une zone transversale plus ou moins large, tandis que sur les membranes muqueuses il apparaît sous forme de plaques violacées, simples ou multiples, etc. Incisé à cette période, l'infarctus laisse échapper un sang noir; les vaisseaux qui le traversent sont gorgés de sang, et les éléments de Torgane commencent à devenir granuleux. Dans la phase suivante ou second degré, la coloration rouge ou violacé de l'infarctus est remplacée par une teinte jaunâtre, de plus en plus foncée. Sa consistance varie suivant l'organe lésé, mais en général, plus le tissu fibreux est abondant et la trame organique serrée, plus l'infarctus est ferme, aussi a-t-il reçu le nom d'induration jaune, lorsqu'il occupe la rate, le foie ou les reins, celui de ramollissement jaune, quand il siège dans le cerveau. C'est la période où les éléments spécifiques de l'organe et les globules sanguins se désagrègent et se métamorphosent. Dans la troisième phase des infarctus, ces substances sont peu à peu résorbées, et à leur place se produisent des dépressions plus ou moins profondes, donnant à l'organe affecté une physionomie toute particulière, à moins qu'il n'y ait oblitération d'un vaisseau volumineux, cas dans lequel les éléments altérés ne pouvant tous rentrer dans la circulation, constituent des foyers formés d'un liquide lactescent, presque toujours confondus avec des abcès.

Malgré des apparences variées et des dénominations diverses, les altérations parenchymateuses consécutives à la thrombose ou à l'embolie artérielles sont, en résumé, le résultat d'un même processus de mortification. La différence qu'elles offrent tient, ou à la structure de l'organe qui en est le siège, ou à des conditions particulières de milieu ; c'est ainsi que le ramollissement si rapide du cerveau est dû au peu de consistance de cet organe dont la trame conjonctive est mince, et que les phénomènes de gangrène sèche présentés par les membres sont l'effet de l'évaporation incessante qui s'opère à leur surface.

EMBOLIES CAPILLAIPiES.

Ces embolies appartiennent tout à la fois aux systèmes artériel et veineux; elles forment deux groupes distincts. Dans l'un de ces groupes, les substances charriées par le sang n'ont qu'une action mécanique, et ne déterminent d'autre effet que celui qui résulte de l'obstruction d'un certain nombre de capillaires , comme il arrive dans les embolies graisseuses. Dans l'autre, ces substances, douées de propriétés spéciales, parviennent généralement à modifier d'une façon particulière les tissus au sein desquels elles sont transportées : ainsi agissent

EMBOLIES CAPILLAIRES. 197

les embolies pyohémiques, gangreneuses, de Tendocardite ulcéreuse, etc. Les embolies de ce dernier groupe, pour ce motif, sont connues sous la dénomination d'embolies spécifiques.

Obs. GXXVUL Phlébite et thrombose puerpérale des veines ovaHennes et rénales, lafaretns sancalns et paralents des poumons. — D..., cuisinière, âgée de ▼ingt-quatre ans, jeune femme bien constituée et d'une bonne santé habituelle. Accouchée à Thôpital de Lariboisière dans le courant de janvier 1866, elle en sort dans les premiers jours de février et retourne chez elle ; mais elle est bientôt prise d* accès de fièvre et obligée de garder le lit. Elle se fait admettre le 21 mars à FHôtel-Dieu (salle Saint- Antoine, 11*49). Décoloration générale et très-marquée des téguments, teinte jaunâtre de la peau, souffle anémique à la région du cœur, accélération du pouls. Chaque jour, environ vers deux et quatre heures du soir, cette malade est prise d'accès fébriles qui débutent par un frisson TM^nt et se terminent rarement par de la sueur. Respiration accélérée, anxieuse, sans signe appréciable de tuberculose aux sommets, râles peu nombreux vers les bases. Foie et rate augmentés de volume ; urines peu albumineuses. Utérus revenu sur lui-même, non douloureux.

En présence de cet ensemble symptomatique, le diagnostic n*était pas sans difficulté; Tidée d'une pyohémie était natureUement écartée par le temps écoulé depuis Taccouchement; celle d'une tuberculose n'était pas admissible, puisqu'on ne trouvait pas trace de tubercules; quant à la fièvre intermittente, elle a rarement le type ({uotidien, et les accès qui la caractérisent surviennent en général dans la matinée. Toutefois, comme la malade manquait d'appétit et dépérissait chaque jour, en môme temps que les phénomènes décrits persistaient, on finit par se rattacher au diagnostic pyohémie, La mort eut lieu le U avril.

Auiùpsie. — Absence d'oedème, maigreur extrême, décoloration complète des téguments, hjdrothorax double, léger épanchement péricardique et abdominal. Tissu du cœur un peu pile, Tentricule droit dilaté, ventricule gauche hypertrophié. Aorte intacte, veines des membres lOires. La veine ovarienne gauche, au contraire, est obturée par un caillot qui remonte jusque dans la veine rénale et se termine en massue à l'embouchure de cette veine dans la veine eare. La veine ovarienne droite renferme seulement quelques coagnlums isolés ; mais la veine rénale correspondante est obturée par un caillot adhérent, et qui sous forme d'une longue bandelette aplatie remonte dans la veine cave jusqu'au niveau du foie. Ce caillot est un peu déduré. Le calibre des veines obturées est rétréci, leurs parois sont épaissies et leur contenu, jaunâtre, est composé de fibrine altérée et de nombreux leucocytes, ou globules de pus. Les poumons présentent vers leur partie moyenne et dans un point rapproché de leur surface plusieurs foyers d'où s'échappe, à l'incision, un liquide purulent (abcès métastatiques). Les artères qui correspondent à ces foyers contiennent de petits caiUots blanchâtres ; aux deux bases des poumons, quelques lobules violacés et infiltrés de sang offrent à la coupe une grande analogie avec des foyers apoplectiques (infarctus sanguins) ; des branches artérielles de petit ▼olume y aboutissent, et ces branches sont obstruées par un caillot sanguin. Les reins sont pèles et assez fermes. L'utérus est normal. Le foie et la rate sont notablement augmentés de volume; la rate seule présente quelques infiltrations hémorrhagiques.

Une jeune femme est atteinte d'une phlébite ovarienne survenue peu après un accouchement. Elle a des accès fébrUes quotidiens, elle dépérit et succombe deux mois plus tard. Les veines ovariennes et les veines rénales, rétrécîes et enflammées, sont obstruées par des caillots jaunâtres, ramollis sur plusieurs points ; la veine cave présente un coagulum qui n'est que le prolongement du cuUot de Tune des veines rénales; ce coagulum est ramolli et déchiré. Plusieurs foyers purulents existent dans les poumons, et les artères qui s'y rendent sont toutes obturées par des caillots peu volumineux et jaunâtres. Quelques infarctus sanguins reçoivent des vaisseaux également obturés. Ce fait montre que certains caillots emboliques sont susceptibles de modifier les tissus au sein desquels ils ye rencontrent et de produire, comme ici, des infarctus purulents ou sanguins.

Ors. CXXIX. Parnpl^glo avee conlrnctare. Eschares aa aaemiii et méiaataaca gangreneuses dans les poamons. — C..., âgée de soixante-neuf ans, sans profession, est admise à ThApilal de la Pitié le 16 février 1860, salle Saint-Charles, n** 17, service de M. le docteur Marrottc. Celte malade, paralysée depuis plusieurs mois, est atteinte de contracture avec flexion permanente des membres supérieurs et inférieurs ; elle offre une diminution de la sensibilité de ces mômes paçties, du nystagmus, de Tinégalité des pupilles. Sa mémoire est affaiblie, ses réponses sont lentes et peu exactes. Elle jette des cris si on lui étend les membres. Au bout de quelques jours une escharese déclare au sacrum, et bientôt survient un état fébrile qui s'accroît rapidement. La sécrétion buccale se modifie, la langue se sèche, l'appétit diminue. La malade paraît se trouver mieux de Tapplication de quelques sangsues à la nuque. Sa connaissance est plus nette et sa contracture diminue. Ijb 8 mars, les accidents reprennent avec une nouvelle intensité, la malade mange peu, les sécrétions buccales se modifient de nouveau. Les jambes, hyperesthésiées sur quelques points, sont dans la flexion ; la jambe gauche repose et presse sur la droite, et par suite de cette pression il survient à la partie inférieure et interne du fémur droit une eschare qui finit par atteindre Tos, et à la partie interne du genou gauche une eschare semblable, mais moins profonde. Le 20 mars, fièvre plus intense, symptômes de pneumonie ; mort le 26, avec de nouvelles eschares sur les jambes.

Autopsie, — Le sacrum est le siège d'une large plaque gangreneuse, des eschares plus petites se rencontrent sur les cuisses. Les poumons sont œdématiés à leur base ; celui de gauche présente un point d'hépatisation remarquable par une coloration verdâtre, un aspect sale, une friabilité très-grande et une odeur* fétide, gangreneuse; celui de droite ofl're à sa base une altération semblable manifestement gangreneuse. Le cœur, normal, contient un sang noir peu coagulé. La rate est petite et molle. Le foie est mou, il se déchire sous la moindre pression ; sa tunique est épaissie, son volume normal ; ses éléments cellulaires contiennent d'abondantes granulations pigmentaires et assez peu de graisse. Les reins sont mous, mais peu altérés. L'utérus est intact. Opacité des méninges et augmentation du liquide céphalo-rachidien. Cerveau petit, pi\le, anémié, plus ferme que dans l'état ordinaire. La moelle épinière est petite, ferme, atrophiée, et sur plusieurs points elle est sans aucun doute affectée de plaques de sclérose, bien qu'aucun examen microscopique n'en ait été fait.

Une femme ayant une lésion ancienne de là moelle épinière présente sur les jambes et au sacrum des eschares déterminées parla pression, et succombe avec deux foyers de gangrène pulmonaire. Comme dans le cas précédent, il y a lieu de croire que ces points gangrenés ne sont que des foyers métastatiques. En effet, les faits de ce genre ne sont pas extrêmement rares, et j'ai déjîi eu Toccasion de rapporter celui d'une femme âgée de quarante-six ans, qui en 1865 mourait à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, des suites d'un érysipèle ambulant avec eschares gangreneuses à la région sacrée; chez cette femme les poumons étaient aussi le siège d'infarctus sanguins et gangreneux (!). Ces lésions peuvent du reste se rencontrer dans d'autres organes et particulièrement dans le cerveau ; plus tard nous montrerons que dans le plus grand nombre des cas la gangrène cérébrale est d'origine métastatiqiie ou mieux embolique. On ne peut donc se refuser à admettre des métastases gangreneuses, c'est-à-dire des gangrènes produites par embolie à l'instar des foyers de suppuration connus sous le nom d'abcès métastatiques. Mais il est d'autres lésions produites par les embolies capillaires, et l'observation ci-dessous en est une preuve :

Ors. CXXX. Pncamonlo ehronlqne aleéreasc. lofnrctaii multiples des viseérea.

— H..., célibataire, trente-sept ans, maçon, entre le 12 juillet :\ l'hApilal de la Pitié; il a

(i) De r infection par produits septiques internes {Gaz, méfl., 4 863).

EMBOLIES CAPILLAIRES. 199

habité l^Afriqae pendant p1usi«)ui*s années en qualité de soldat et a contracté alors deux biennoniiagies, puis quelques accès de fièvre intermittente. Il n'a d'ailleurs jamais été malade; ses parents se portent bien, mais il avait plusieurs frères qui sont morts en bas âge. Au moment de stm entrée à l'hôpital, ce malade, souffrant depuis deux mois environ, n'a cependant cessé son travail que depuis quelques jours. Son teint est jaunâtre ; ses traits sont abattus ; néanmoins il a encore de la gaieté, sa voix est un peu éteinte. Il se plaint de douleurs qui siègent particulièrement dans le côté droit de la poitrine ; il a de la toux, une expectoration abondante composée de crachats, les uns puriformes, les autres légèrement colorés et analogues aux crachats de l'apoplexie pulmonaire. La poitrine n'est pas sensiblement déformée. A la percussion, matité à peu près absolue dans toute la partie moyenne du poumon droit. Sonorité à la base de ce môme poumon et dans tout le côté gauche. Au niveau de la matité, souffle creux et râles muqueux ou caverneux. Résonnance exagérée de la voix, sueurs nocturnes. Absence de fièvre. Appétit conservé. Ce malade se lève chaque jour et sort dans la cour de l'hôpital, il ne va pas mal jusqu'au 26 juin, jour où il projette sa prochaine sortie. A cette date, il est pris subitement d'une hémoptysie abondsnte, il perd environ deux livres d'un sang noir à peine spumeux. Malgré un traitement approprié, l'hémorrhagie ne continue pas moins pendant trois jours. En même temps, le malade s'affaiblit, il a une fièvre intense, continue, avec paroxysmes se traduisant par des frissons violents presque quotidiens; la toux persiste sans augmenter de fréquence ; une odeur infecte s'échappe de la bouche et des voix aériennes; il survient une teinte cachectique trèsprononcée, de l'agitation, de l'accablement, une prostration excessive, de l'adynamie avec diminution des sécrétions et principalement de la sécrétion urinaire. La mort a lieu le 2? juillet.

Auiùpsie. — Roideur cadavérique, putréfaction presque nulle. Crâne et cerveau sains. Le pi. as, (îg- 4. poumon gauche est intact, le poumon droit est au contraire profondément altéré ; il adhère intimement à la paroi costale à l'aide de fausses membranes épaisses et vascularisées. Dans tonte sa partie moyenne existe une induration considérable au milieu de laquelle on sent quelques points fluctuants. Après une section faite suivant la hauteur de cet organe, on aperçoit, au milieu du tissu induré, plusieurs cavernes capables de contenir les unes une noisette, les autres une noix ou môme un petit œuf. Ces cavernes occupent surtout le voisinage de la racine des bronches et le lobe moyen du poumon droit. Elles sont comme taillées à pic dans un tissu grisâtre, granité, ferme et très-résistant sous le doigt. Elles ne sont tapissées par aucun produit de nouvelle formation, mais elles renferment des détritus grisâtres ou brunâtres excessivement fétides, et des masses d'un gris blanchâtre, caséiformes; les uns composés de granulations moléculaires et graisseuses, de fibres et de cellules altérées, les autres formées de granulations moléculaires, de globules de graisse et de cristaux de matière grasse sous forme d'aiguilles. Sur la paroi lisse et polie de quelques-unes de ces excavations, on aperçoit des divisions bronchiques et quelques vaisseaux béants, d'un calibre rétréci par le tissu induré qui les comprime et par Tépaississement de leurs tuniques. Le lobe moyen, une partie des lobes supérieur et inférieur sont altérés et présentent des traînées fibreuses blanchâtres, dues à l'épaississement des cloisons interlobulaires limitant un tissu ferme, grisâtre ou rosé, parsemé de petites taches, les unes blanches, les autres brunes ou pigmentaires. La muqueuse des bronches est rouge, injectée, épaissie; deux petites excavations superficielles se rencontrent sur la muqueuse qui recouvre les cordes vocales. L'artère et les veines pulmonaires paraissent libres. Le cœur a un volume normal, ses orifices sont sains; il existe un caillot fibrineux dans le cœur droit, un autre plus volumineux et très-mou dans le cœur gauche. A la surface de ce dernier caillot, on remarque des grains blanchâtres miliaires qui hii sont appendus. Enveloppés d'une mince couche de fibrine, ces grains sont composés en partie de leucocytes très-granuleux ; on y trouve de plus des granulations élémentaires, des cellules déformées et granuleuses et de petites baguettes grisâtres. Ces dernière éléments, étrangers au liquide sanguin, se retrouvent encore en petit nombre dans le sang des artères fémorales. L'aorte est saine. Le foie présente un volume normal, une coloration d'un brun sale. Sous la capsule on aperçoit quelques points blanchâtres. A la coupe on trouve que ces points répondent à autant de foyors du volume d'une noisette contenant une substance épaisse d'un blanc grisâtre, analogue au pus. D'autres foyers plus volumineux que les précédents se rencontrent dans la profondeur du lobe droit vers sa partie moyenne ; ils sont en tout au nombre de six. L'examen histologique de la substance qui consiitne ces foyers fait reconnaître l'existence : !• de détritus provenant des éléments de l'organe malado; 2** de corpuscules granuleux peu réguliers et plus ou moins volumineux; 3** de granulations Hémentaires abondantes; !i" do cristaux de substance grasse. La rate, très-volumineuse.

a environ 25 centimètres dans son plus grand diamètre ; elle est le siège de trois foyers semblables à ceux du foie; la substance contenue dans ces foyers est un peu fétide. Le parenchyme de cet organe est friable et d'une coloration vineuse sur quelques points et au voisinage des foyers métastatiques. A la surface du rein gauche existe un autre foyer encore plus volumineux que les précédents et situé immédiatement sous la capsule. Le feuillet péritonéal qui le recouvre est enflammé, le parenchyme rénal n'est pas sensiblement altéré. Le rein droit est sain. Les autres organes sont intacts; on a négligé Texamen de la muqueuse intestinale.

Un ancien militaire ayant contracté une fièvre palustre en Afrique présente une affection pulmonaire qui, de prime abord, pouvait être regardée comme tuberculeuse. Dans ces conditions, survient une hémoptysie abondante, et à sa suite se développe un état fébrile avec paroxysmes violents, état adynaraique bientôt suivi de la mort. On trouve à l'autopsie, au seind*un parenchyme pulmonaire induré et coloré à la façon d'un grai)it ou d'un porphyre, quelques excavations contenant une substance granulo-graisseuse analogue à du mastic de vitrier ou plus humide et caséiforme, et dans ces excavations, taillées comme avec une lime, des bronches ouvertes et des vaisseaux béants. Quelques-uns des éléments de cette substance se rencontrent dans le sang; de plus, il existe dans le foie et la rate plusieurs petits foyers pareils à des abcès, composés presque exclusivement de granulations graisseuses et de cristaux de matière grasse. Ce fait est ^onc du plus grand intérêt en ce sens que, rapproché des précédents, il nous montre l'action de certains produits morbides sur les tissus, et la subordination, dans les cas d* embolies capillaires, des lésions secondaires à l'altération primitive.

Ces quelques observations sufiSsent pour donner une idée générale des embolies capillaires spécifiques. Non-seulement elles nous mettent à même de comprendre le mode de formation des foyers purulents métastatiques et des infarctus sanguins qui les accompagnent fréquemment et qui n'en sont que le premier degré, mais elles nous apprennent qu'il existe des foyers gangreneux secondaires, dus, comme les précédents, au transport d'une substance particulière jouissant de la propriété d'irriter et de métamorphoser les tissus au contact desquels elle se rencontre. Elles nous font connaître enfin que des tissus simplement nécrosés, venant à pénétrer dans le sang, peuvent donner lieu, dans les organes oîi ils vont séjourner, à la formation de foyers distincts de ceux que l'on observe dans l'infection purulente ou gangreneuse. Mais ce n'est paê tout : les kystes fibrineux du cœur qui viennent à se rompre, les lésions àthéromateuses qui se vident dans le sang, sont d'autres sources d'embolies capillaires ayant aussi leur cachet spécial. Plus loin nous verrons les produits régressifs de l'endocardite ulcéreuse déterminer à leur tour des lésions particulières ; par conséquent, les embolies capillaires spécifiques n'ont pas seulement des origines diverses, elles ont encore des effets multiples en rapport avec la nature de l'altération qui est leur point de départ. Leur dénomination est ainsi pleinement justiGée. Quant aux embolies capil-

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laires purement mécaniques, les embolies graisseuses par exemple, nous pensons qu'on a voulu leur faire jouer un rôle beaucoup trop considérable ; en réalité, elles ont peu d'importance, et nous nous dispenserons d'en parler.