COEUR
Le cœur est uîie poche musculaire divisée en quatre compartiments, revêtue extérieurement d'une membrane séreuse qu*on nomme péricarde, et intérieurement d'une autre membrane appelée endocarde. Bien que réunies pour former un seul organe, ces parties présentent chacune des différences de ilnicture qu'il importe de faire connaître.
Deux éléments principaux entrent dans la composition de la substance propre du cœur : le tissu musculaire, qui y joue un rôle actif, et le tissu Bbreux, qui lui sert de point d'appui et de charpente. Cette charpente, qui Ibrme les anneaux fibreux des orifices cardiaques, est composée de tissu conjonctif et élastique dont la proportion relative est très-variable. Le tissu musculaire est formé de fibres rouges reliées à une faible quantité de tissu »njonctif. Ces fibres, moins larges en général que les fibres des muscles ^ontaires, sont plus fortement striées dans le sens longitudinal que dans le sens transversal, et pourvues d'un sarcolemme très-mince, qui ne peut être témontré sans le secours des réactifs ; elles s'anastomosent entre elles, et ne brment point des faisceaux distincts, tant est peu considérable la trame conjonctive qui les sépare et qui s'étend entre les membranes externe et interne ivec lesquelles elle est en connexion intime. Leur trajet compliqué ne doit fês nous arrêter ici ; mais on sait qu'elles naissent des anneaux fibreux des orifices cardiaques, et qu'après s'être réfléchies et entrecroisées, elles se teroiinent à ces mêmes anneaux.
Le péricarde est formé d'un stroma fibreux et élastique, recouvert d'une souche épithéliale, simple ou double. Son adhérence avec le tissu du cœur est intime, excepté au niveau des sillons, où il est séparé par du tissu adipeux ordinaire ; il présente quelques prolongements villeux sur les bords des aurisuleB. Membrane mince, transparente, d'une épaisseur variable dans les différents points du cœur, l'endocarde se compose de trois couches : une couche ipithéliale, une couche élastique et une couche conjonctive. L'épithélium est constitué par une et quelquefois, d'après Luschka, deux rangées de cellules oûnces, transparentes, polygonales, contenant chacune un noyau ovalaire et iplati ; soudées entre elles par une substance différente de celle de la cellule elle-même. Selon MM. Ranvier et Cornil, cette couche ne différerait pas de laeooche analogue de l'aorte, mais au-dessous d'elle existerait une couche de cellules aplaties très-mince. La couche élastique est formée de fibres élastijues qui s'entremêlent avec des fibres conjonctives et des cellules étoilées.
La couche conjonctive se continue avec le tissu conjonctif interfibrillaire ; elle entre comme les précédentes dans la composition des valvules, qui sont ainsi formées d'une couche conjonctive médiane, d'une couche élastique recourbée et d'un revêtement épithélial. Ces lames, dont la couche épithéliale est toujours plus développée du côté de la plus forte tension, reçoivent quelques vaisseaux et présentent souvent de petites excroissances villeuses, blanchâtres, composées d'éléments cellulaires.
Cette esquisse ne donne qu'une faible idée de la structure du cœur; mais, disons que cette structure ne diffère guère de celle des vaisseaux que par l'augmentation de la couche musculaire. Le cœur gauche, par sa structure, se rapproche des artères; le cœur droit a plus d'analogie avec les veines. Ainsi s'expliquent les tendances pathologiques un peu différentes de ces deux parties.
Le cœur subit avec l'âge des modifications en vertu desquelles il perd de son énergie contractile. Ces modifications ne diffèrent pas notablement de celles que l'on observe dans la plupart des tissus ; elles intéressent surtout la fibre musculaire, au sein de laquelle on trouve, avec les noyaux, de petites granulations qui forment souvent des séries le long de Taxe de la fibre. Diverses substances , et principalement les liqueurs alcooliques, l'abus de certains alimenls, peuvent avancer cette vieillesse pour le cœur, comme pour beaucoup d'autres organes, et c'est là un point d'une grande importance dans l'étude des maladies. Situé dans la cage thoracique, le cœur est peu exposé à l'action des agents traumatiques; par contre, il s'altère quelquefois chez des individus que leur profession oblige à des efforts violents et multipliés. Il subit fréquemment l'influence des maladies constitutionnelles et des agents toxiques : les premières localisent leurs manifestations sur les enveloppes ou la substance conjonctive, les seconds affectent de préférence le muscle cardiaque. Ainsi voit-on l'alcool, le phosphore et la plupart des poisons stéatogènes amener la dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire du cœur, le rhumatisme déterminer des altérations des valvules, la syphilis modifier la substance conjonctive interfibrillaire, la scrofulose et la tuberculose s'attaquer de préférence à la membrane péricardique.
PÉRICARDITES.
La péricardite, comme la cirrhose et la gastrite, est une affection générique qui comprend un certain nombre d'espèces distinctes. Les observations suivantes nous feront connaître quelques-unes de ces espèces.
Ors CXXXI. PérIeardUe et endocardite rlinmatUmalen. — R...., «Igée de soixante ans, couturière, est admise à riliMel-Dieu, le 12 mai 1866, salle Saint-Bernard, n" Il (service de la Clinique). Femme bien constituée, elle a joui d'une bonne santé jusqu'à répoquede la ménopause, où elle a été prise d'un rbumatisme articulaire, qui pendant environ cinq mois s'est promené sur ses diverses articulations. Elle s'était trouvée très-bien pendant dix ans, quand, au mois de décembre dernier, elle s'est enrbumée à la suite d'un refroidissement et d'un travail forcé. Cette femme, à peine remise de sa toux, ressentit de l'oppression cl de
PÉRICARDITES. 203
fioleots batlcmeats de cœur; c'esl alors qu'elle vint h l'HAlel-Dieu. Eoiboupoint tris-marqué, léger opidéme des membres inrérieurs, face injectée, lèvres violacées el livides, veines du cou dilatées, baltemeots du cŒur peu sensibles à la palpation, et pourtant la pointe bat plus bas que dans l'élal normal; bruits sourds lointains, second bruit dédoublé, frotlemenl superficiel el souille profond au premier temps; 80 pulsations, intermittence du pouls toutes les dix o» douie pulsations. Râles humides fi la base des deux poumons. Vésicaloire volant, une pilule de digitale. \j^ jours suivants, même état local, l'cedéme des jambes s'accroît, de petites hémorrbagies se produisent sur ces membres sous forme de taches purpurines ; la digitale est supprimée. Le 29 mai, purpura sur la peau (te l'abdomen. Le 1" juin, délire, diarrhée légère; raies nombreux aux deux bases pulmonaires. Le 7, agitation plus grande, pouls petit et fréquent. Jiilcpavec alcoolatured'aconitellaudnnum. Le 10, somnolence, pouls toujoursfréquenl et inégal; langue sèche, dents fuligineuses, oppression plus considérable. Sinapismes. Le 1/i, taches hémoittiagiques nouvelles au niveau des articulalioDS du coude ; pouls petit el fréquent; le 15, la mortalieu^ la suite d'une longue agonie.
Autopfif. — Léger œdème aux membres inférieurs. [)êpAls graisseux abondants dan» le P' «. "l- * tissu adipeux sous-cutané et en avant du péricarde ; faible quantité de sérosité sanguinolente épanchée dans ce sac membraneux. Adhérences des feuillets séreux du péricarde à la base du cœur el vers sa pointe. Les fausses membranes vasculaires, ecchymosécs, qui tapissent la (ace antérieure du cœur et le feuillet pariétal correspondant du péricarde, ont, par suite du mouvement incessant du cceur, un aspect réticulé, papilliforme, et sont constituées par un tis-tu fibrolde et de larges capillaires. Le ti^u musculaire sous-jacent est mou et jaunAtre. A la partie postérieure du cœur, les fausses membranes sont beaucoup plus récentes, surtout en un point; elles n'ont que l'épaisseur d'une toile d'araignée. Nous les trouvons formées, comme l'indique le dessin microscopique (fig. 20), par des cellules jeunes provenant des cellules normales multipliées de la couche épilhéliale e, et du tissu conjonclif sousjacent c. L'endocarde est opalin et épaissi, surtout dans l'oreillette gauche ; les valvules sigmoïdcs de l'aorte, un peu rétractées, offrent sur leur face ventriculaire, immédiatement au-dessous des tubercules d'Aranzi, une zone végétantc sous forme de guirlande. L'orifice milral est rétréci, sesTalvules sont épaissies et opaques. 1^ cavité ventriculaire gauche est peu dilatée, ses parois sont à peine hypertrophiées. I.e liMiu musculaire est altéré par l'envahissement de granulations graisseuses. Les oriliccs des artères coronaires sont faiblement rétrécis. Les poumons sont emphysémateux au niveau de leurs bords antérieurs, ils sont congestionnés et (pdématiésà leur base. La muqueuse des grosses branches est iiyectée et semée de lâches ecchymoliques ; celle des plus petites est couverte demuco-pus. L'estomac est large; sn m'
d'un enduit épais et visqueux, est injectée et mamelonnée dans toute sl .
volumineux, est un peu mou et hypérémié. La rate n'est pas altérée, mais les reins sont petits et atrophiés. Les méninges de la convexité sont opaques el le cerveau est petit et ferme.
Une femme, autrefois atteinte de rhumatisme aigu et'de bronchite, succombe avec une endocardite mitrale et une pérîcardite membraneuse généralisée. Cette dernière affection , qui nous occupe d'une façon spéciale , demande à être rattachée au rhumatisme, tant à cause des antécédents de la malade qu'à cause de ses caractères particuliers. Ce sont là, en effet, les caractères que présentent le plus ordinairement les péricardites qui surviennent dans le cours du rhumatisme, savoir : exsudât organisé avec épancheraent plus ou moins abondant, fausses membranes transparentes et vasculaires, partielles ou généralisées. Nous assistons dans ce fait au développement de la fausse membrane, puisque nous y voyons les éléments cellulaires de la
membrane séreuse, gonflés et multinucléolés, être le point de départ de la nouvelle formation. Dans d'autres conditions, la péricardite revêt des caractères anatomiques peu différents, et cependant il y a lieu de lui attribuer une autre origine ; telles sont les péricardites qui se montrent indépendamment de tout antécédent rhumatismal chez les individus enclins aux boissons alcooliques, etsouvent peu après une débauche. En voici un exemple :
Obs. CXXXU. — Péricardite et déUre alcoolique. — L..., âgé de trente ans, chapelier, est amené, le 2^ mars 1865, du dépôt de la préfectm*e à THôtel-Dieu et couché au n* 17 de la salle Sainte-Jeanne (service de la Clinique). La veille au soir, ce jeune homme arrivait de Mulhouse qu*il avait quitté dans un état d'excitation qui le portait hongre mai gré à monter sur la scène du théâtre. Peu de temps avant d'être transporté à THôtel-Dieu, il était pris d'accès convulsifs épileptiformes chez un marchand devin de la Cité. C'est un garçon hien constitué, mais depuis longtemps adonné aux alcooliques ; il avoue que, depuis six ans surtout, il boitde l'eau-de-vie en grande quantité. Le 2U au soir, agitation, délire par moments, tremblement des lèvres et des ailes du nez, chaleur vive delapeau et accélération du pouls. L'examen des organes est rapide, et je diagnostique simplement un delirium tremens âson déhut. Le 25 mars au matin, tremblement persistant des lèvres et des ailes du nez, tremblement manifeste des membres supérieurs, sueur abondante de la peau ; légère anesthésie aux extrémités, œfl hagard, bnUant; hallucinations et délire. Ce malade, qui est chapelier, voit des cartons, il parle de petits verres, de cognac, de femmes, et cependant, lorsqu'on le presse de questions, il parvient à dire son nom, â donner son adresse et à indiquer le lieu de sa naissance. Sa respiration est fréquente et anxieuse, son pouls inég^. Sa langue est sèche, son abdomen météorisé ; il présente sur le côté gauche du thorax une plaque saillante de teinte rouge jaunâtre et comme érysipélateuse. Extrait thébaîque, 10 centigrammes; eau vineuse, cataplasme de fécule. L'agitation persiste pendant toute la journée ; le soir, survient un peu de calme, mais dans la nuit le malade tombe dans le coma. C'est dans cet état que nous le trouvons le lendemain. 11 a les narines pulvérulentes, le pouls petit et fréquent, les extrémités un peu froides; il succombe à deux heures de l'après-midi.
AtUopsie. — La rougeur érysipélateuse du thorax a disparu. Les plèvres sont libres ; les poomons, légèrement emphysémateux au niveau de leurs bords antérieurs, sont, dans toute leur moitié postérieure et inférieure, affaissés, vivement congestionnés et en plusieurs endroits infiltrés de sang ; ils sont en outre le siège de quelques points de pneumonie lobulaire. Le péricarde ouvert laisse échapper une faible quantitéd'unliquide lactescent dans lequel existentun petitnombrede leucocytes. Les deux feuillets séreux, pariétal et viscéral, sont dans toute leur étendue tapissés de fausses membranes un peu moUes et qui, bien que récentes, sont feuilletées et présâitent des traces de vascularisation. L'endocarde et les valvules sont intacts. Le foie est volumineux, épais, parsemé de taches jaunes : c'est le premier degré de la stéatose alcoolique. La rate est un peu augmentée de volume ; les reins sont flasques et mous. La membrane muqueuse de l'estomac est injectée, les intestins sont normaux. La dure-mère est adhérente au crâne. Les méninges sont partout injectées, celles de la convexité sont opalines, semées de plaques blanches, laiteuses; les corps de Pacchioni sont hypertrophiés. Les circonvolutions sousjacentes, c'est-à-dire ceUes delà partie supérieure des hémisphères, sont fermes et légèrem^ atrophiées ; plus bas et au voisinage de la scissure de Sylvius, il n'en est plus de même, la substance nerveuse, injectée, et ramollie, se laisse déchirer par le décollement des méninges. Semblable modification existe à la grande circonférence du cervelet, et un certaia degré d'encéphalite ne paraît pas douteux en ces points.
Unjeune homme depuis longtemps adonné à des excès alcooliques succombe dans un accès de delirium tremens accompagné d'une péricardite qui . en avait été sans doute la cause déterminante. Quoique peu différente anatomiquement de la péricardite qui existait chez la malade de l'observation préeédente, cette affection mérite cependant d'en être distinguée, tant par sa cause que par son évolution.
PERICARDITES. 205
Obs. CXXXllI. Pérlcardlte tnbçrenlease ci péritonite de même oatore. Dégé- ■éreaceoee amjlolde de la rate, des reins et du foie. Cîoitre Icyatlqoe. — T..., giletière, âgée de vingt- trois ans, est admise à THôtel-Dieu le 27 février 186/i. Depuis longtemps souffrante et très-aniaigrie, cette malade succombe quelques jours plus tard aux progrès d'une tuberculose des poumons et du péritoine.
Autopsie. — Les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses extrêmement W. ai, fig. 2. abondantes. La portion fibro-séreuse du péricarde est tapissée à sa face interne de granulations jaunâtres, isolées ou agglomérées et circonscrites par de nombreux vaisseaux injectés et variqueux (fig. 3). Le cœur est augmenté de volume, et à Tintérieur du ventricule gauche, au niveau de la pointe, existent des concrétions fibrineuses multiples, arrondies, du volume d*un noyau de cerise et adhérentes à la paroi dans T intervalle des colonnes charnues. Le foie adhère au diaphragme; volumineux, épais et très-gras, il présente quelques granulations tuberculeuses dans son épaisseur. La rate est hypertrophiée et parsemée de granulations miliaires abondantes. Les reins sont aplatis, de teinte jaune grisâtre, etdéprimés sur quelques points. La muqueuse de l'intestin n'est pas altérée, mais des fausses membranes semées de granulations tuberculeuses font adhérer entre elles une partie des anses intestinales. Le corps thyroïde, volumineux, contient dans son épaisseur un très-grand nombre de kystes. Le cerveau est sain.
Une jeune femme morte des suites d'une tuberculose ancienne et généralisée présente des granulations miliaires isolées ou réunies à la surface du feuillet pariétal du péricarde, et au pourtour de ces granulations, une injection des plus vives. Telle est Tune des formes de la péricardite tuberculeuse. Mais à côté de cette forme, il en est une autre que Ton pourrait appeler diffuse et qui semble être à la précédente ce qu'est la pneumonie dite caséeuse à l'infiltration miliaire tuberculeuse. Un jeune malade toussait et maigrissait depuis quelque temps, lorsqu'il fut pris d'une oppression croissante qui parut tout d'abord se rattacher à l'état de ses poumons, mais qui tenait en réalité à une péricardite ; peu de temps après, un double épanchement pleural et une péritonite survenant mettent fin à ses jours. On trouve les poumons infiltrés de granulations tuberculeuses isolées ou en amas, et les glandes bronchiques également altérées. Le péricarde adhère aux parties voisines, et son feuillet pariétal est considérablement épaissi par des fiiusses membranes anciennes, jaunâtres, feuilletées, peu ou pas vasculaires, semées de quelques granulations tuberculeuses vers la base du cœur. Des fitusses membranes de même nature tapissent toute la surface du cœur où elles forment une cpuche adhérente, un peu consistante, d'une épaisseur de 2 centimètres. Le foie, uni au diaphragme par des fausses membranes, est un peu .gras et contient plusieurs tubercules du volume d'un pois. Un certain nombre de canaux biliaires, dilatés, ont leurs parois épaissies et parsemées de fines granulations tuberculeuses. La rate, volumineuse, est infiltrée de granulations miliaires, comme aussi la substance corticale des reins. Les anses intestinales sont adhérentes entre elles, et quelques masses tuberculeuses du volume d'un haricot se rencontrent dans l'épaisseur du feuillet pariétal du péritoine. Dans trois autres cas de péricardite survenue chez des individus atteints de tuberculose, cette affection a présenté deux fois les caractères du genre de ceux de notre dernier fait, une fois des caractères analogues à ceux
du premier. Ainsi la péricardite tuberculeuse admet des formes distinctes.
A côté des péricardites dont il vient d'être question, et qui, pour la plupart, se traduisent par la présence de fausses membranes organisées, il en est d'autres dont le cachet fatal, pour ainsi dire, est la suppuration. Dans ce groupe rentrent les péricardites de la pyohémie et de la fièvre puerpérale, généralement accompagnées d'un épanchement de pus dans la cavité du péricarde.
Ce sont là les espèces les plus communes du genre péricardite : pour être complet, nous aurions encore à parler des péricardites de la scarlatine, de la variole, de Térysipèle, du scorbut; mais nous devons reconnaître que les caractères distinctifs de ces lésions sont encore mal déterminés, à l'exception peut être de celles qui, sous l'influence du scorbut, sont accompagnées de taches hémorrhagiques ou d'épanchements sanguins.
Parallèle des péricardites. Nous venons de dire que certaines espèces de péricardites se terminent presque fatalement par la suppuration ; telle est surtout la péricardite pyohémique. Au contraire, d'autres espèces, comme les péricardites rhumatismale et alcoolique, ont la plus grande tendance à engendrer des produits phlegmasiques organisables, et par cela même elles se distinguent des précédentes. Les difiérencier entre elles est chose plus difficile. L'une et l'autre peuvent donner lieu à un épanchement abondant, ou rester sèches et ne produire qu'un exsudât membraneux de peu d'importance; cependant, si les caractères de cet exsudât ne sont pas toujours suffisants pour les faire reconnaître, il est quelquefois possible d'arriver à un diag* nostic exact en tenant compte des lésions qui les accompagnent ordinairement. Ainsi, tandis que l'endocardite est le plus souvent associée à la péricardite rhumatismale, c'est la cirrhose du foie qui coexiste en général avec la péricardite alcoolique ; celle-ci, du reste, présente assez souvent ua exsudât qui est tout à la fois membraneux et purulent. La péricardite Iran— matique est rare, et ses caractères, du reste peu constants, ne peuvent noi arrêter. Il n'en est pas de même des péricardites de la tuberculose et de scrofulose, dont nous avons fait connaître deux variétés parfaitement distiuc et caractérisées, l'une par le dépôt, dans l'épaisseur du péricarde, de granula tions miliaires analogues aux granulations tuberculeuses des poumons, V par la présence, à la surface interne de ce sac membraneux, de fausses branes molles, épaisses, jaunâtres, n'ayant qu'une faible tendance à l'oi^ftnisation, et n'étant le plus souvent pas vasculaires. Ajoutons que parfois des fausses membranes analogues à des toiles minces ou à des cordages tendineux accompagnent la myocardite gommeuse. Remarquons, enfin, que chacune des péricardites en question présente, tant dans ses sympttaies que dans son évolution, des différences qui permettront souvent de la reconnaître.
ENDOCARDITES. 207
ENDOCARDITES
L'endocardite, affection fréquente, est à tort considérée comme une maladie, car sous cette dénomination sont comprises des lésions différentes de forme, d*origine et de nature. Le terme endocardite ne peut donc être qu'une appellation générique commune à plusieurs espèces qu'il importe de connaître, tant pour le pronostic que pour la thérapeutique. Si nous ne parvenons pas à trouver des caractères précis à toutes ces espèces, nous espérons du moins pouvoir esquisser les principaux traits des plus ordinaires, notamment de l'endocardite rhumatismale, dont voici plusieurs exemples :
Obs. CXXXIV. RhonfUsoie artleolalre solMitipa , denzlème atUmoo. Endocardite mlirale. TobercnllMittoii polmoiiaire. — V..., âgé de vingt-six ans, graveur sur byoux, csl entré à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne n° 7 (service de M. GrisoUe, M. Buequoy, suppléant), le 6 mars 1868.
Ce jeune homme, né à Paris, rapporte que son père est mort d'une tumeur cérébrale ; sa mère, ses frères et sœurs sont bien portante. Lui-même, dans son enfance, a été longtemps couvert de gourmes ; mais, jusqu'à il y a deux ans, sa santé n'a point subi d'altération appréciable. A cette époque, il fut pris par le froid dans un déménagement qu'il opérait, et il se mit à tousser. Au mois d'août 1867, il eut une première pleurésie du cdté gauche, qui dura cinq semaines. Puis survint une douleur dans le genou gauche, cette douleur s'accompagna d'une tuméfiiction considérable ; cette affection dui*a quinze jours. A la suite et à quelque temps de là apparut une seconde pleurésie, toujours du côté gauche.
V... est blond, pâle; il a depuis assez longtemps des sueurs nocturnes; ses forces ont sensiblement baissé et il est anivé progressivement à un amaigrissement assez considérable. U continue à tousser, et depuis quatre ou cinq mois il expectore des crachats jaune verdàtre ; il a craché un peu de sang depuis deux mois. Sa respiration est courte, il a de l'anhélation lorsqu'il monte les escaliers. £nûn, depuis trois semaines il est pris de douleurs rhumatismales avec tuméfaction pâle des poignets, des deux genoux et des cous-de-pied. A son entrée à l'hôpital, l'état des jointures malades n'a pas changé. Au niveau du cœur, on troave un léger frémissement de la paroi thoracique à chaque systole; l'impulsion est d'ailleurs assez forte, et la pointe bat à deux travers de doigt au-dessous et un peu en dehors du mamelon. Le premier bruit est couvert par im souille assez rude ayant son maximum vers la pointe du cœur, et cessant complètement à la base. Le second bruit est nettement claqué, surtout à la base. Le pouls est sensiblement faible et petit, plus fréquent qu'à l'état normal. Sous la clavicule gauche on constate une matité bien nette avec soiïfle caverneux et pectoriloquie. Sous la clavicule droite, l'inspiration est rude, l'expiration prolongée ; on y trouve quelques râles sous-crépitants, sans matité appréciable. En arrière, rien d'anormal aux bases; au sommet gauche, la respiration est rude, difficile, soufflante, et s'accompagne, dans la fosse sus-épineuse, de quelques craquements; pas de signes de caverne. L'appétit est assez bon, il n'existe pas de diarrhée ; le pouls est petit, régulier, 132.
Cet état persiste les jours suivants. Le 16, on constate la disparition des douleurs articulaires, mais il existe un bruit de 2>o^ fêlé bien manifeste sous la clavicule gauche, au niveau du second espace intercostal, en dehors. En ce point, le gargouillement se fait entendre. Tous les autres phénomènes indiqués déjà du côté de la poitrine persistent. Le malade se plaint d'un peu de moiteur de la peau pendant la nuit.
7 axriU — Depuis quelques jours V... est plus souffrant : il est pris d'accidents asphyxiques avec pâleur de la face^ et il meurt en pleine connaissance le 7 avril dans la soirée.
Autopsie, — Les deux poumons sont reliés aux parois costales par des adhérences pieu- "*'* •*' *'*^* ^' raies filamenteuses. Ils renferment, au sommet gauche, une caverne étendue environnée de cavemules ; dans le reste du poumon gauche et dans tout le poumon droite on constate une congestion généralbée avec pneumonie catarrhale récente virant déjà à la pneumonie caséeuse ;
de plus^ il existe un semis de granulations grises, récentes, répandu d'une façon générale et trés-confluent dans les deux poumons.
Le péricarde n'offre aucune particularité. Le volume du cœur est à peu prés normal, toutefois légère dilatation du ventricule droit qui empiète sur le ventricule gauche, de telle sorte que la pointe du cœur, au lieu d'être constituée uniquement par la pointe du ventricule gauche. Test par celle du ventricule droit ; cette dernière dépasse en effet de près d'un centimètre celle du ventricule gauche. Le cœur droit contient des caillots cruoriques récents; ses parois sont plutôt amincies qu'épaissies; elles sont jaunâtres et moUasses. Les orifices tricuspide et artériel n'offrent aucune altération sensible, de même que les valvules qui leur correspondent; rien à noter dans Tartère pulmonaire. Le cœur gauche contient également un caillot cruorique récent. On remarque à l'orfice aortique de légères exsudations fibrineuses un peu anciennes, dans l'angle d'union des trois valvules. Il en existe également vers le milieu de deux valvules, à la face ventriculaire, sous la forme de végétations translucides et sessiles. L'aorte, an niveau du bord libre des valvules, présente quelques plaques athéromateuses ; on n'en saisît pas trace dans le reste de ce vaisseau. D'ailleurs l'orifice aortique ne paraît pas sensiblement rétréci, et l'expérience du filet d'eau démontre d'un autre côté que les valvules ne sont pas insuffisantes, bien que l'une des sigmoïdes présente vers son bord libre trois petits pertuis à bords lisses. Vue paf le ventricule, la valvule mitrale ne semble pas altérée; mais vue par l'oreillette, elle présente ime zone festonnée saiUante de végétations en choux-fleurs, ayant l'aspect de crêtes de coq et séparant nettement la face lisse ou auriculaire de la valvule de la face réticulée ou ventriculaire. C'est à un millimètre environ au-dessous de cette lone végétante que les cordages prennent naissance, au bord libre de la valvule mitrale. Quelques-unes de ces végétations ont le volume d'un pois , d'autres celui d'une lentille , la plupart enfin celui d'une grosse tête d'épingle. Le foie est un peu volumineux, de couleur noix muscade. Les reins sont pâles; la rate parait normale^ ainsi que les diverses portions du tube digestif. Rien dans le péritoine. L'encéphale n'a pas été examiné. (Duguet, ote. inédite,)
Un malade rhumatisant et phthisique tout à la fois présente à l'autopsie une endocardite caractérisée par l'épaississement de la valvule mitrale et l'existence, sur sa face supérieure, d'une sorte de guirlande frangée formée de ?^étations. Dans ce cas, que je dois à l'obligeance de M. le docteur Duguet, il y a lieu de rechercher si c'est au rhumatisme ou à la tuberculose que doit toe rattachée cette altération. Le problème est facile à résoudre. Très-différeote des lésions tuberculeuses de l'endocarde, cette altération a la plus grande ressemblance avec les endocardites de nature rhumatismale, comme l'attestent les faits suivants.
Obs. CXXXV. BhontaUsme articulaire al|^| eadocardlie mitrale. — M..., âgée de soixante-dix ans, femme de ménage, née dans le département de l'Eure, a eu, à Tâge de vingt ans, une première attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui a duré pendait un mois. A vingt-quatre ans, elle a eu une seconde attaque, et plus récemment deux ou trob autres atteintes de la même affection. C'est une femme bien constituée, qui se dit essoufllée depuis 7 ans. Ses jambes ont été œdématiées à plusieurs reprises, et toi^ours l'œdème a disparu; mais depuis cinq ou six mois^ il est persistant. Le 16 août 186/^, cette malade est admise! IHôtel-Dieu et couchée au n** 18 de la salle Saint-Antoine (service de la Clinique). Elle a le faciès un peu jaunâtre, les pommettes injectées, les veines jugulaires gonflées. La main, appliquée à la pointe du cœur, éprouve la sensation d'un léger frémissement, et l'oreille y constate l'existence d'un souffle rude; la matilé y est étendue; le pouls est petit, serré- et inégal ; les extrémités inférieures, violacées et froides, sont le siège d'un œdème qui gagne la partie inférieure de l'abdomen et du dos. Il existe une dyspnée considérable due en partie à un double épanchement pleural. Le foie déborde les fausses côtes et le ventre estmétéorisé^ Insomnie et agitation assez communes durant la nuit. Malgré l'emploi de l'eau-de-vie allemande, des toniques, le vin et le café surtout, la situation grave de cette malade ne
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s'améliore pas. La dyspnée s* accroît de plus en plus, les extrémités se refroidissent encore davantage, et la mort a lieu le 30 août, après une agonie de plusieurs heures.
Autopsie, — Le cœur, volumineux cl plein de sang, est peu déformé, bien qu'il présente plusieurs pelotons adipeux à sa base. Vu de Toreillette, Torifice mitral aune forme circulaire, il permet simplement Tintroduction du doigt indicateur. Sur la face auriculaire de la Talvule mitrale existe une bordure saillante formée de dentelures ayant un certain degré d'analogie avec les dents d'une scie fine. Les franges de cette valvule sont confondues, agrandies, épaissies et de teinte blanchâtre. Les tendons valvulaires sont hypertrophiés ; les valvules sigmoîdes de Taorte sont épaissies vers leur partie moyenne où existe une sorte de guirlande constituée par de petites végétations denticulées. L'aorte présente simplement quelques plaques athéromateuses au niveau de la crosse. La cavité ventriculaire gauche est à peine dilatée, et ses parois sont peu hypertrophiées; la substance musculaire est toutefois décolorée et friable. L'oreillette gauche est agrandie et tapissée par un endocarde opalin et plus épais ; l'auricule, dilatée, renferme un coagulum fîbrineux unique. La valvule tricuspide est opaque, un peu blanchâtre ; la cavité du ventricule droit est large et ses parois sont indurées ; l'oreillette et l'auricule de ce même côté sont dilatées ; cette dernière contient phiaîeurs concrétions fibrineuses enchevêtrées dans ses colonnes charnues, arrondies et ramollies k leur centre. — Un liquide séreux est épanché dans chacune des plèvres, saines d'ailleurs. A cet épanchement plus sd)ondant à droite correspond de l'atélectasie du poumon; à gauche, l'atélectasie est moins marquée, mais il existe dans le parenchyme pulmonaire un noyau d'apoplexie qui a le volume d'un œuf. La branche artérielle qui al)outit à ce noyau est obturée par un coagulum récent. Dans le reste de son étendue, l'artère pulmonaire est libre, et sùnplement épaissie sur quelques points. — La cavité du petit bassin renferme un liquide sérotanguinolent. Le foie, d'un volume ordinaire, à sa surface un peu inégale, il est congestionné et induré ; à sa partie moyenne existent une dépression transversale et un épaississement de la capsule, déterminés par la pression du corset. La rate, du volume d'un œuf de poule, déprimée à sa surface et adhérente au diaphragme, crie sous le scalpel qui la tranche. Ses branches artérielles sont épaissies, mais libres de tout bouchon ; il en est de même des branches des artères mésentériques et de l'artère coronaire stomachique. La capsule fibreuse des reins est hypertrophiée et adhérente au parenchyme sous -jacent, qui est ferme et inégal à sa surface. Les pyramides de Nalpighi sont hypérémiées. Les parois des artères rénales sont épaissies, quoique l'aorte abdominale soit peu altérée. La cavité utérine, siège de quelques polypes muqueux, est en même temps parsemée de taches ecchymotiques. — La membrane muqueuse de l'estomac est aussi le siège de productions polypeuses. Celles-ci, au nombre de deux, occupent le voisinage du cardia; elles présentent une saillie de 1 & 3 eentimètres an-dessus de la muqueuse. Les glandules de cette muqueuse sont légèrement stiOantes. La surface interne des intestins est parsemée de taches sanguines.
Une femme, qui depuis sa jeunesse avait souffert de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, contracte une affection cardiaque qui remportée Tftge de soixante et dix ans. Cette affection consiste dans une altération primitive de .la valvule mitrale, qui est épaissie, hérissée de saillies analogues & des dents de scie, tandis que Torifice correspondant se trouve rétréci. Ainsi, le plus souvent, le processus pathologique qui constitue Tendocardite rhumatismale, après avoir accompli ses diverses phases, laisse un rétrécissement avec ou sans insuffisance des orifices cardiaques. Alors, si ce rétrécissement n'est pas très-considérable, Texistencedu malade est encore possible à la condition d'un grand repos. Autrement le cœur se fatigue et se congestionne, son tissu s'altère, ses cavités se dilatent, puis viennent Tasystolie et la mort. — Une femme âgée de quarante ans et exerçant une profession pénible est admise à THôtel-Dieu le 1& septembre 1863 ; elle a une affection ^rdiaque nettement caractérisée (œdème, dyspnée, bruit de souffle cardiaque, etc.), survenue pendant le cours ou à la suite d'une attaque de rhu-
. LAHCniAUX* ià
matisme articulaire aigu ; elle succombe peu après son admission. Son cœur est gros; les cavités en sont dilatées et le tissu altéré. Les valvules et les orifices du côté droit sont intacts ; mais à gauche , Torifice mitral permet simplement rintroduction de Tun des doigts. La valvule mitrale épaissie, opaque, indurée, présente sur son bord libre une collerette constituée par des productions papilliformes, saillantes et inégales. Les tendons valvulaires sont volumineux, fermes et rétractés. Les valvules aortiques offrent sur leur face ventriculaire^ sous forme de guirlande,des saillies semblables à celles que Ton observe sur le bord de la valvule mitrale. L'orifice aortique est insuffisant. — Je possède d'autres faits oii se rencontre cette même altération valvulaire à un degré plus ou moins avancé d'évolution. Ces faits m'autorisent à conclure que cette altération se rattache bien au rhumatisme ; mais ce n'est là qu'une des formes de l'endocardite rhumatismale, comme le montrent les observations que voîd :
Ces. CXXXVI. Bhomatifline articulaire algn^ endocardite mitrale ei rénales. — B..., âgé de trente-deux ans, garçon limonadier, né dans le Jura, a été atteint, à Tâge de vingt-sept ans, d'un rhumatisme articulaire aigu qui a dure deux mois. Depuis lurs il est resté un peu essoufflé. Néanmoins il était assez bien jusqu'il y a un an environ, où il commença à coucher dans un rez-de-chaussée trés-humide.Dès cette époque son essoufflement s'accroît; il est moins apte au travail, il pâlit, ses jambes enflent tout d'abord un peu le soir, et, cette enflure augmentant, le malade se décide à venir à l'Hôtel-Dieu, en novembre 186A ; il est admis à la salle Sainte- Jeanne, n<^ 39 (service du professeur Grisolle). 11 existe au premier temps, à la base du cœur augmenté de volume, un souffle rude qui se prolonge vers la pointe ; le deuxième bruit n'est pas soufflant, mais il est dédoublé. Le pouls est petit, inégal et intermittent; de plus, il y a delà bronchite et de l'œdème pulmonaire. Le foie est volumineux, il déborde les fausses côtes ; les urines ne sont pas albumineuses. Quelques jours [dm tard, ce malade éprouve une légère amélioration qui est l'efietdu repos. Le 10 décembre, il accuse dans le flanc et la hanche du côté droit ime douleur vive, subite, tellement forte qu'dle lui fait jeter des cris. Les urines, examinées le lendemain, donnent lieu à un léger précipité albumineux ; elles ne renferment pas trace de sang. Un vésicatoire volant est appliqué à la région du cœur. — Le 12, anxiété plus grande, un peu d'orthopnée, douleur persistante daos toute la hanche. Quelques jours plus tard, diminution et disparition de la douleur, amélioration. Le 27, insomnie^ malaise général, teinte un peu jaune à la base du nez, étourdissemeots, dyspnée toujours considérable. (12 ventouses sèches à la base de la poitrine, eau-de-vie allemande). Le 28, pâleur, décoloration du visage, orthopnée, expectoration im peu sangainolente. Même état les jours suivants. Agonie le 31 au soir, mort dans la journée du l^*" janvier.
Autopsie, — Œdème très- prononcé des membres inférieurs et de la partie sous-ombilicale du tronc. Poumons libres d'adhérences, légèrement emphysémateux au niveau des bords antérieurs, pigmentés en plusieurs points, congestionnés et œdématiés aux deux bases. Cœur volumineux à droite et à gauche. Orifice mitral rétréci, pouvant à peine livrer passage à l'extrémité de l'index ; vu de l'oreillette , cet orifice a la forme d'une fente analogue à l'ouverture du museau de tanche. La valvule mitrale est blanchâtre, épaissie, allongée par la présence d'éléments nouveaux; de plus, ses deux parties sont confondues et fusionnées entre elles et avec les cordages tendineux, de sorte que l'orifice mitral présente la forme d'un véritable entonnoir fibreux. Les cavités de l'oreillette et du ventricule gauches sont dilatées, tapissées par un endocarde opalin plus épais dans l'oreillette que dans le ventricule. Les parois de ce dernier sont amincies vers sa pointe, et là il existe des concrétions fibrinenses anciennes et de petites dimensions, enchevêtrées dans les colonnes charnues de denxi^De ordre. A ce niveau, la paroi présente à la coupe des taches blanchâtres, constituées par un tissu fibreux, résistant, qui crie sous le scalpel, etdanslc voisinage de ces taches, une rascnlarisation exagérée et des points jaunâtres. C'est là une myocardite partielle à des degrés dhrers d'évolution. Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont saines. La cavité ventriculaire droite est agrandie, et ses parois sont fermes et indurées. La valvule tricuspide est intacte, mais TonliGe
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est large et insuffisant. L'oreillette est dilatée. — Le foie est congestionné, volumineux, il aune teinte noix muscade et présente tous les caractères de Taltéralion consécutive aux affections cardiaques. La rate est grosse, ferme, brunâtre à la coupe et comme infiltrée de sang. Les reins sont indurés : celui de droite est le siège d'un large infarctus conoide, constitué par une infiltration sanguine, et cet infarctus a sa base saillante à la périphérie de Torgane ; sa limite avec le tissu sain est marquée par un petit sillon ; la branche artérielle qui lui correspond est dMorée; un infarctus analogue existe dans le rein opposé. La vessie est saine. L'artère iliaque externe est libre, il en est de même de Tiliaque interne droite ; malheureusement les liranches de ce dernier vaisseau n'ayant pas été examinées avec un soin suffisant, il n'a pas été possible de savoir si la vi^e douleur de la hanche ressentie tout à coup par le malade tenait à une obstruction artérielle.
Un homme né dans un département oîi les maladies du cœur sont communes est pris, à l'&ge de vingt-sept ans, d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu ; cinq ans plus tard, il meurt des suites d'une affection cardiaque dont le début paraît remonter à son attaque rhumatismale. Cette affection a commencé par la valvule mitrale, qui, épaissie et allongée, s'est peu à peu fusionnée avec les cordages tendineux. Les jeunes éléments, cause de la tuméfaction, une fois, transformés en tissu fibreux, ont amené le retrait de l'orifice et produit un rétrécissement considérable. De là, il est résulté non-seulement la dilatation de l'oreillette gauche, mais encore celle des cavités du cœur droit, l'hypérémie des viscères abdominaux, l'œdème des membres inférieurs ; et cet enchaînement de phénomènes a eu la mort pour dernier terme.
Obs. GXXXVIL Endocardite rhantatlsnale. — V..., couturière, âgée d»^ vingt-quatre ans, admise à Thôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n** 28, le 22 avril 1861, est une jeune fiUe à la chevelure blonde, à la peau fine et blanche, tachetée de jaune à la face. Sa mère est morte d'une affection cardiaque consécutive à une attaque de rhumatisme articulaire aigu. D'une force moyenne ou plutôt im peu faible, elle a déjà eu plusieurs atteintes rhumatismales, et, depuis quelques années, elle éprouve des palpitations, de Tessoufllement, de la dj8pnée et Fensemble symptomatique particulier aux affections cardiaques. Lors de son entrée à l'hôpital, on constate : cyanose des lèvres, de la face et des extrémités^ œdème des membres inférieurs, ascite pour laquelle cinq ponctions ont déjà été pratiquées , épanchement pleural à droite, frémissement à la base du cœur, bruit de frottement rude et un peu musical, ayant son maximum d'intensité à la pointe, couvrant les deux bruits normaux. La pointe bat audessous et en dehors du mamelon. Pouls irrégulier, petit et fréquent. Malgré une ponction abdominale pratiquée le lendemain du jour de l'entrée, la respiration et la circulation s'embarrassent de plus eif plus, et la mort a lieu le 28 avril.
Autopsie, — Dilatation avec hypertrophie de Toreillette gauche ; rétrécissement mitral, produit par Tépaississement et la réunion des deux portions de la vaivulc ; ce rétrécissement donne lieu à un orifice circulaire qui permet à peine l'introduction de l'extrémité du doigt indicateur. Des taches hémorrhagiques multiples se rencontrent dans l'épaisseur et surtout au niveau de la face auriculaire de la valvule, qui est vascularisée. Les cordages tendineux commencent à s'atrophier, les valvules aortiques sont à peine altérées, le ventricule gauche .est on peu hypertrophié. Le ventricule et l'oreillette droits sont dilatés, les valvules tricuspide et pulmonaires sont intactes . L'artère pulmonaire est large^ mais non obturée par des caillots fibrinenx. Le poumon droit, refoulé par l'épanchement, offre les caractères de l'état dit fœtal ; .altération moins prononcée du poumon gauche que comprime un épanchement séreux beaucoup moindre. Le foie, volumineux, est le siège d'une congestion sanguine ancienne ; parsemé de petites taches brunes et jaunâtres, il a sa capsule épaissie et son parenchyme induré. La rate a une longueur de 15 centimètres, son parenchyme est ferme et bnmâtre. Les reins et les organes génitaux sont peu modifiés. Le cerveau n'a rien de particulier.
Obs. GXXXVUI. Endocardite rhamatlMnale. — H..., âgée de quarante-six ans,
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domestique, admise àTHMel-Dieu, salle SainlAnloine, n* 29, le 35 février 1865, succombe le 11 mars suivant. C'est une femme bien constituée qui aeouse deux attaques de rhunaaUame articulaire aigu. Elle présente de Tœdème et les différents signes d*une affection cardiaque avancée. L'auscultation révèle Tcxistence d'un bruit présystolique prolongé avec ffîftyimniw d'intensité à la pointe du cœur.
Autopsie. -^ Cœur large, en forme de gibecière, par suite de la dilatation secondaire du ventricule droit. Ce ventricule et l'oreillette correspondante sont notablement agrandis^ et rorifloe tricuspide laisse facilement passer trois doigts de la main ; l'auricule ne contient que des caillots mous et récents. Les valvules semi-lunaires paraissent allongées. L'artère pulmonaire, partout libre, présente, à la surface interne, quelques plaques saillantes. La eavité de roreillcttc gauche est largement dilatée ; l'endocarde qui la tapisse, opaque et épaiasi, est le siège de plaques jaunâtres d'environ un centimètre d'étendue et de quelques plaques calciliées. L'orifice milral permet au plus l'introduction de l'extrémité de l'index. Sa valvule, rigide, renferme plusieurs concrétions calcaires dans son épaisseur. Les cordages tendineux sont libres, blanchâtres et hypertrophiés. La cavité ventriculairc gauche n'est pas élai^gfe, mais ses parois sont un peu hypertrophiées. Les valvules aortiques sont légèrement épaisses. L'aorte abdominale est le sicgc de plusieurs plaques athéromateuscs. Le foie est induré, inégal à sa sui-face, pointillé de jaune et de brun. Sa capsule est opaline et épaissie. La rate est un peu grosse, ferme et violacée; l'artère splénique est tortueuse et ossifiée. Les reins sont petits et irrégulièrenient granulés (léger degré de néphrite interstitielle). Kystes séreux coisécutifs à l'oblitération des trompes utérines. Estomac rétréci et pigmenté ; ostéo-sdérose crânienne; dépôts athéromateux sur quelques-unes des artères cérébrales, sans altératicm appréciable de la substance encéphalique,
Obs. CXXXIX. Endocardite rhomatlaroale. — G...,pa8sementièrc, âgée de quarantesept ans, a eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, dont la dernière il y a quatre ans. Elle éprouve de l'essoufflement depuis plusieurs années ; ses jambes, depuis trois mois, n'ont cessé d'être œdématiécs. Entrée le 10 janvier 1865 à l'Hétel-Dieu, salle Saint-Antoine, n° 23, cette malade ne tarde pas à succomber avec tous les signes d'une affection cardiaque avancée ; elle a de plus les urines albumineuses.
Autopsie. — Anasarque générale ; érythème des jambes et taches de purpura sur les avant-bras. Cœur volumineux et surtout élargi ; rétrécissement mitral considérable ; la valvule, épaissie et allongée, forme avec les colonnes charnues une sorte d'entonnoir qui Hvre à peine passage au petit doigt. L'orifice aortique est à peu près intact; le ventricule gauche est peu altéré, mais Toreillette correspondante est dilatée et l'endocarde qui la tapisse est épaissi. L'artère pulmonaire, dont les principales branches sont élargies, présente au niveau de ses divisions de second ordre plusieurs concrétions fibrineuses. Le ventricule droit est secondairement dilaté, ses parois sont indurées et épaissies ; la valvule tricuspide est intacte, mais rorifice correspondant est un peu large ; Toreillette est dilatée et l'auricule renferme quelques caillots de formation assez récente. Les veines et les artères n'ofiV*ent aucune lésion particulière. Épanchoment séro-sanguinolent dans la plèvre droite, atélectasie pulmonaire correspondante ; sérosité moins abondante dans la plèvre gauche ; affaissement du poumon en ce point et noyau d'apoplexie pulmonaire. Le foie est induré et petit, pointillé de bnm et de jaune à la coupe ; sa capsule est épaissie. La rate est ferme et petite, de coloration brunâtre ; le pancréas et les reins sont également indurés. Ces derniers sont granulés à leur surfiiee et un peu atrophiés Corps fibreux utérins. Estomac large, dont la muqueuse est recouverte d'une couche gélatineuse et visqueuse. Même état de la muqueuse caecale. Artères cérébrales saines, léger piqueté de la substance encéphalique.
Celte dernière observation est, comme les précédentes, remarquable par Tal* tération de la valvule mitrale qui est épaissie et allongée, tandis que rorifice correspondant est rétréci. Rare ou exceptionnelle dans totite autre circonstance, cette forme d'altération est, pour ainsi dire, exclusive au rhumatisme.
Obs. CXL. Endocardite rhnnuiilsiiifile, rétrécUiseiiiriit des de«x orlflee* nmi* c«l<»«Yentrlcalaires.— La nommée B. . .. , âgée de vingt- trois ans, est admise à THôtel-INeu, salle Saint-.\ntoine, n"^ 3, le 30 juin 186^. Fille forte et bien constituée, elle est depuisquelque temps adonnée à la prostitution. Quoique jeune, elle accuse deux attaques de rtiuinatisme
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articulaire aigu, dont la dernière remonte à deux ans. Depuis cette époque, palpitations, dyspnée, oppression dans la marche ; il y a deux mois, o^ème qui, des extrémités des tnenibres inférieurs, gagne peu & peu les parties plus élevées et le tissu cellulo-adipeux de Tabdomen. Outre cet œdème, la malade présente, à notre examen, des pommettes injectées, des jugulaires gonflées, mais sans reflux veineux appréciable. Du reste, voussure à la région précoi^ale, matité étendue, frémissement marqué à la pointe du cœur, souffle double plus rude àTun des deux temps, avec maximum à la pointe. Bronchite généralisée, gonflement du foie, appétit médiocre. Absence de sang et d* albumine dans les urines. Digitale, Cette ttalade, sortie le 20 août, rentre bientôt, sur sa demande, dans le service de M. le docteur Gueneau de Mussy, où cUe ne tarde pas à mourir d^une apoplexie des poumons qui vient s'iyouter à tous les désordres résultant déjà de son afi'ection cardiaque.
Autopsie, — Cœiu* hypertrophié, cavités auriculaire gauche et ventriculaire droite dilatée^. L'orifice tricuspide permet simplement l'introduction du pouce ; les franges valvulaires, épais* sîes au niveau de leur bord libre, sont allongées et réunies entre elles ; les tendons valvulaires sont .atrophiés. L*endocarde à gauche est blanc laiteux ; vu de roreillelte, Toriflce mitral a une forme circulaire, il est rétréci au point de ne laisser pénétrer que Textrémité du petit doigt. Les franges valvulaires, épaissies et allongées, sont adhérentes entre elles. Leur épaisseur considérable sur quelques points constitue comme de petites tumeurs. Les tendons, hypertrophiés, sont tellement courts et rétractés, que, en certains endroits, les colonnes charnues touchent pour ainsi dire & Tinfundibulum valvulairo ; celui-ci est d*un blanc mat, sur Tune de ses faces il existe un faible réseau vasculaire. Légèrement rétractées et peu épaissies, les valvules aortiques ont perdu leur transparence et se font remarquer par k présence, à leur surface ventriculaire, d'une guirlande festonnée qui, partant du tubercule de Morgagni, descend jusqu'à la partie movenne de la valvule pour rejoindre le bord supérieur à son point dUnsertion. Cette guirlande c^t constituée par des saillies dentelées. La piroi ventriculaire ofi're une teinte jaunâtt*e , eUe est ferme, mais non hypertrophiée; les fibres musculaires sont légèrement granuleuses. L'aorte présente au niveau de la crosse quelques plaques jaunâtres. Dans les poumons, il existe plusieurs foyers d'apoplexie. Le foie^ oongettionné et dur, a l'aspect de la noix muscade. La rate est indurée, de teinte noirâtre. Les reins sont fermes, mais peu altérés.
Une jeune femme, après deux attaques de rhumatisme articulaire aigu, pré*sente une affection cardiaque qui se complique d'une apoplexie pulmonaire et l'emporte. Localisée sur les valvules du cœur, cette affection, à part le rétré^ dssement tricuspide, est un véritable type d'endocardite rhumatismale. EUe nous offre la réunion des deux formes d'altération valvulaire dont les obeervations ci-dessus sont des exemples, et cette coexistence est évidemment la meilleure preuve que nous puissions donner en faveur de la nature rhumatismale de ces altérations. Du reste, les lésions valvulaires du rhumatisme n'ont pas seulement des caractères anatomiquos particuliers, nous croyons pouvoir aÇQrmer que le diagnostic clinique en est possible.
L'endocardite rhumatismale présente, en effet, une physionomie toute spéciale. La valvule mitrale est son siège de prédilection ; viennent ensuite la portion de l'endocarde qui tapisse l'oreillette gauche, celle qui revôt le ventricule du même côté, puis les valvules sigmoldes de l'aorte, et enfîn trèsrarement la valvule tricuspide. La multiplication des corpuscules conjonctifs, phénomène initial de cette altération, détermine tout d'abord le gonflement et l'épaississement de ces parties au sein desquelles ne tarde pas à appa* rattre des éléments cellulaires et une injection plus ou moins riche; c*est le premier stade du processus. Si, dans certains cas aigus, ces éléments s'altèrent, se ramollissent et donnent lieu à des foyers ou à des ulcères produisant
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la variété d'endocardite connue sous le nom d'endocardite ulcéreuse^ il faut reconnaître que ces cas sont exceptionnels, et que le plus souvent le second stade de ce processus consiste dans la transformation fibreuse de la nouvelle formation. Le troisième stade est caractérisé par le retrait progressif du tissu de transformation qui est l'analogue des tissus de cicatrice, et conséquemment par la formation lente d'un rétrécissement. Aussi, est-ce l'époque des souCQes rudes et continus, des hypérémies secondaires, de l'œdème passager des membres inférieurs. Mais avec le temps, les cavités cardiaques situées derrière l'obstacle circulatoire se dilatent et leurs parois s'hypertropbimt. Par suite de l'altération de la mitrale, l'oreillette gauche se modifie dans sa capacité, la tension exagérée du sang dans l'artère pulmonaire détermine peu à peu la dilatation de ce vaisseau, celle du cœur droit et même de l'oreillette du même côté. Alors les veines jugulaires se vident mal, l'œdème prend un développement beaucoup plus considérable, il gagne bientôt le tronc, et l'on voit survenir tous les symptômes de l'asystolie et de la cachexie cardiaque, d'autant mieux que, pendant ce temps, la substance musculaire du cœur subit elle-même des altérations de structure qui affaiblissent son énergie, et que les viscères hémopoiétiques, tels que le foie et la rate, modifiés par la stase sanguine dont ils sont le siège, tendent à produire l'anémie.
Ces désordres sont propres aux deux formes d'endocardite en question, car la tendance de chacune d'elles est d'amener un rétrécissement progressif des orifices du cœur et une gène de plus en plus grande dans la circulation. Aussi, malgré certaines différences anatomiques et cliniques, ces lésions nous paraissent-elles [devoir être comprises sous la dénomination d'endocardites scléreuses.
Contrairement au rhumatisme, la goutte affecte peu l'endocarde; cependant j'ai vu une fois, l'infiltration uratique de cette membrane chez une femme goutteuse. Je ne connais pas d'observations décisives montrant que certaines endocardites puissent être réellement rattachées à l'albuminurie, à la scrofulose ou à la tuberculose. Néanmoins, la science est loin d'avoir rendu ses derniers arrêts sur ces différents points. Les observations qui suivent pourront mettre sur la voie de recherches ultérieures.
Obs. GXLI. Endoear dite mitrale avee dép4VtaiiratlqueedMM«Mca«4e; de Bright (néphrite Interstitielle). — La nommée L..., âgée de soixante et un ans, blanchisseuse,, née à Paris, d'une force et d'une constitution moyennes, d'une bonne santé habituelle, a eu autrefois une attaque de choléra asiatique; sobre et laborieuse, elle eierce la profession de repasseuse jusqu'au moment de son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 21 avril 1866. Ses forces sont affaiblies, ses jambes œdématiées^ et lorsque, le 27 juillet, elle est transférée de la salle Sainte-Anne dans la salle Saint-Bernard, où nous l'examinons, elle fait remonter sa maladie à deux ans et prétend avoir été soumise à une mauvaise hygiène et avoir habité pendant six ans un rez-de-chaussée ou mieux un sous-sol privé d'air et de lumière. — 22 avril, décoloration générale des téguments ; œdème prononcé aux membres inférieurs et à la partie inférieure de l'abdomen, à peine marqué au niveau du poignet droit ; léger épancheroeat
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thoracîqQe à gauche ; cœur notablement hypertrophié ; souffle doux à la base du cœur avec prolongation vers la pointe; dyspnée habituelle, palpitations, toux sèche. Foie et rate d*un volume normal. Les urines, peu abondantes, donnent par Tacide nitrique et par la chaleur un précipité floconneux (flocons très-fins). A Texamen microscopique, absence de cylindres fibrineux. La vue n*est pas altérée, mais la malade se plaint par instants de céphalalgie et d'étourdissements, de nausées et d'inappétence. (Fer, digitale, scillc.) Sous Tinfluence de la médication, du repos et du régime, roëdème diminue, mais il ne tarde pas à reparaître ;^ïe liquide thoracique est en partie résorbé, le souffle cardiaque n'est plus entendu que d'une façon intermittente. L'appétit reste faible ou nul, les digestions sont pénibles, il y a du météorisme et de temps à autre, principalement le matin, des vomissements muqueux. La faiblesse est extrême, surtout aux membres inférieurs. Les urines sont toujours peu abondantes et albumineiises. Même état durant les mois de mai, juin et juillet. Dans les premiers jours du mois d'août la céphalalgie prend plus d'intensité, les étourdissements sont insupportables ; il survient un état de somnolence et de torpeur qui permet a peine à la malade de reconnaître les personnes et de répondre à leurs questions. La nuit, elle a du délire, des vomissements répétés, et, sans la connaissance de l'altération profonde des reins, tout porterait à croire à une méningite aiguë, ce que semble encore confirmer une légère déviation de la bouche. Les vomissements pourtant diffèrent par leur nature de ceux de la méningite. Uh lavement purgatif est prescrit chaque jour, et, au bout de trois jours, le délire et les vomissements ont presque entièrement cessé et la malade revient de la torpeur dans laquelle elle se trouvait plongée. Néanmoins elle dépérit et conserve une légère diarrhée. Dans les premiers jours de septembre, l'œdème se généralise, nouveau délire, dyspnée considérable, épanchement pleural à droite. La somnolence reparaît, vomissements plus rares, diarrhée plus abondante, urines involontaires. Le 19, affaissement général et coma; mort le 2U.
AtUopsie. — Décoloration générale des téguments et auasarque ; liquide céphalo-rachidien i^l- u, fig. 4. abondant, opacité des méninges ùla convexité, piqueté sanguin de la substance cérébrale en quelques endroits. Intégrité des artères cérébrales, à part quelques plaques saillantes et . jaunâtres sur les plus gros troncs. Épanchement séreux et ancien dans la plèvre gauche. Poumon refoulé en haut et réduit au volume du poing ; à droite, épanchement séreux peu abondant, atélectasie du lobe inférieur du poumon, épaississementet opacité de la plèvre. Le cœur a conservé sa forme ordinaire, mais il est très-volumineux ; c'est un véritable cœur de bœuf; hypertrophié à droite, il l'est plus encore à gauche; il présente à la surface externe de Toreillette droite quelques produits pseudo-membraneux, indices d'une péricardite récente. Les cavités auriculaires ont des dimensions normales, celle de gauche, toutefois, est un peu large ; les cavités vcntriculaires sont agrandies ; la cavité gauche mesure 9 centimètres de la base des valvules aortiques à la pointe. La paroi ventriculaire de ce même côté a une épaisseur de 17 millimètres. Les colonnes charnues sont hypertrophiées, la surface interne du ventricule est lisse et brillante. L'endocarde est opalin, légèrement épaissi à droite et à gauche ; l'orifice mitraU rétréci, permet seulement l'introduction de l'un des doigts. La valvule correspondante, épaissie, présente sur sa face auriculaire des ▼égétations, amassées par groupes de cinq à six et formant comme de petites houppes grisâtres, fermes, résistantes, donnant au doigt la sensation de quelque chose de rude. Sous le champ du microscope, le tissu de ces végétations est parsemé de grains grisâtres, et si l'on ajoute de l'acide acétique à la préparation, on ne tarde pas à voir apparaître sur ses bords des cristaux sous forme de prismes rhomboïdaux (fig. 21). Plusieurs de ces végétations, traitées par l'acide nitrique, chauffées jusqu'à ébuUition et réduction du tiers, donnent un produit jaunâtre (alloxane), qui, par l'addition de quelques gouttes d'ammoniaque liquide et d'eau distillée, prend une coloration rouge (formation de murexide ou purpurate d'ammoniaque). Les valvules aortiques sont insuffisantes par le fait d'une déchirure existant au-dessous de leur bord libre et due sans doute à leur amincissement et à la tension relativement considérable du système artériel. Caillots mous, fibrineux, aplatis et de petites dimensions dans le cœur droit; caillot mou peu fibrineux à gauche. Tout à fait à son origine, l'aorte est intacte, mais à 2 centimètres des valvules semi-lunaires commence, par un rebord saillant, festonné, une altération qui s'étend dans toute sa longueur et que caractérise la présence de petites éminences grisâtres ou jaunâtres, dont quelques-unes, celles qui se rapprochent le plus de l'orifice aortique, ont subi une transformation calcaire. Situées de préférence au niveau des branches collatérales, ces plaques rétrécissent le calibre de ces branches. La surface externe de l'aorte est, dans sa plus grande
étendoe, le siège d'une Injeclion des plus riches. Ce vaisseau est notablemeni éUrgi, H mesure 8 centimètres un peu au-dessus du coDur. Les artères iliaques et fémoralei «ont, comme Taorle, parsemées de plaques saillantes dont quelques-unes soat ossifiées ; elles sont dilatées, et ont leurs parais rigides. L'une des artères coronaires est rétréeie à ton origiiK( le tissu musculaire ducœur, quoique jaunâtre, a cependant conserré sa fermeté.
FiG. 21.
D'un diamètre h peu près normal, les artères rénales ont leurs parois épaissies. EUet sont rigides et leur altération se continue jusque dans la substance rénale, comme il est facile de s'en l'endre compte sur une coupe du rein. Les reins, petits ol atrophiés, n'ont qne 8 cenlimèlres de hauteur, leur surface est semée de granulations du volume d'un graia de millel, légèrement pigmentée et parcourue par de gros capillaires. Leur teinte, violacée n niïcau des pyramides, est jaunâtre dans toute l'étendue des colonnes do Berlin et de U substance corticaie. Cette dernière a de 2 à £i millimètres seulement d'épaisseur au-dessm de la base des pyramides. Partout la trame de substance conjonctive est épaissie, nuit principalement dans la couche corticale. Les tubuli, petits et atrophiés en différents endroits, renrermenldcs cellules granuleuses, déformées, oudéIruilcj.Laraie n'offre rien de particulier. Le fuie, dont les dimensions sont normales, est ferme, congestionné, sans doute par suite de U lésion cardiaque ; il est piqueté de rouge et présente, à un faible degré, l'altération conséculivo aux maladies du cœur. Le pancréas est ferme, ratatiné et cependant un peu gros. L'estomac se fait remarquer par ses faibles dimensions, cor il ne dépasse pas la laideur habiluelle do cûlon ; il n 11 centimètres de circonférence vers sa partie moyenne et 20 centimètres dans ' son plus grand diamètre, c'est-i-dire du pylore & la grosse tubérosité. Ses parois suit notablemeni épaissies et sa surface interne présente des replis très -prononcés, saillanli comme les valvules connivenles de l'intestin grêle. Sa muqueuse est couverte d'un eodnil visqueux, acide, gluant, difficile à détacher; eUe est épaissie, d'une teinte bninltre, ardoisée sur un grand nombre de points, blanche au contraire en d'autres endroits, es qui lui donne un aspect marbré ; la tunique musculeuse est épaissie. Toute la surface interne de l'intestin grêle, comme celle du gros intestin, est couverte d'un enduit analogue à celui de l'estomac. Le calibre de ces deux intestins est rétréci. Leurs parois sont épaissies, leur surface interne est plissée, pâle ou rosée. Leur longueur est moindre que dans l'état nomul.
L'utérus, peu volumineux, mesure 6 centimètres de hauteur, il renferme deux kystM
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adhérents à la muqueuse injectée (endométrite kystique). Le museau de tanche est le siège de petites vésicules acnéiformes contenant un liquide épais et gluant. La paroi postérieure de l'utérus contient un corps fibreux, du volume d'une noisette, faisant saillie du côté du péritoine. Les trompes sont repliées et adhérentes aux parties voisines ; celle de droite, allongée et distendue, renferme un liquide séreux (hydropiâic). La vessie a de petites dimensions, ses parois sont épaissies, sa surface interne est injectée et piquetée dans le voisinage de l'orifice uréthral. Coloration verdâtre pigmentaire des muscles à leur surface.
Ce fait est remarquable à plusieurs titres, mais il importe surtout d'y rechercher la filiation et la subordination des lésions constatées à Tautopsie. Le système artériel a-t-il été primitivement ou secondairement affecté ? Dans le premier cas, il n'est pas douteux que la lésion des reins ne soit subordonnée à l'altération de ce système. Dans le second cas, l'affection rénale étant primitive, il reste à se demander si les lésions artérielles ne sont pas sous sa dépendance. La néphrite est, sans aucun doute, le point de départ des lésions de l'estomac et des intestins, car celles-ci présentent tous les caractères des lésions urémiques. Quant à l'état des valvules mitrales et au dépôt uratique de leur surface, deux hypothèses peuvent être faites. La première consiste à attribuer ce dépôt à l'influence d'un état diathésique général tel que la goutte, maladie qui, d'après les recherches de Garrod, produit un excès d'acide urique dans le sang. Mais comme, pendant sa vie, notre malade n'a jamais présenté aucune atteinte de cette maladie, il y a lieu de pencher plutôt vers la seconde hypothèse. Dans celle-ci le dépôt uratique, quoique lié à un excès d'acide urique dans le sang, n'est plus sous la dépendance d'une maladie générale, mais subordonné à un défaut d'excrétion rénale ; il reconnaît l'altération des reins pour cause originelle. Cette dernière hypothèse serait appuyée à la fois par les recherches de Garrod, qui ont établi qu'en général l'acide urique existe dans le sang des individus atteints de la forme chro^ nique de la maladie de Bright, et par les expériences de Zalesky, montrant que la ligature des uretères, en s'opposant à l'excrétion urinaire, amène, chez les oiseaux en particulier, des dépôts uratiques dans plusieurs viscères, et notamment à la surface ou dans l'épaisseur des valvules cardiaques. Rien d'impossible conséquemment à ce que pareil phénomène se soit produit chez notre malade, et ce qui conduit à faire croire que les choses ont pu se passer ainsi, c'est une certaine analogie entre les symptômes observés chez les animaux auxquels on a lié les uretères, et ceux qui sont rapportés dans notre bit. Le défaut d'élimination de l'acide urique dans les maladies des reins est donc un point qui mérite de fixer l'attention. En effet, il y aurait peut-être Heu d'admettre une endocardite consécutive aux lésions rénales, dont le mode de formation ne différerait pas essentiellement de celui de cette endocardite que, dans leurs expériences, Richardson, Mosler et autres auteurs, prétendent être arrivés à produire chez le chien, en lui injectant de l'acide lactique dans le péritoine. Par conséquent, malgré la rareté de l'endocardite dans la goutte et la maladie de Bright, où le sang est généralement chargé d'acide
urique, nous devons reconnaître qu'il y a des recherches intéressantes à faire sur le sujet en question, et tout en regrettant qu'une analyse du sang n'ait pas eu lieu dans notre cas, nous désirons vivement qu'il puisse être le point de départ d'observations plus approfondies.
Obs. CXLII. Bndoearillte et périeardite faberealenaes, orehltc de même imtMre.
— D...| âgé de cinquante-cinq ans, marchand des quatre-saisons, admis à l'HAtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n^ 7, le 3 avril 1866, est un homme épuisé. Faciès altéré, teint plombé, yeux excavés, regard fixe et morne, grande prostration, amaigrissement excessif, sans œdème, tels sont ses principaux traits extérieurs. Ce malade faisait quelquefois des excès d'eau-de-vie, il ne paraît pas avoir d'antécédents tuberculeux dans sa famille, et il prétend tousser depuis trente ans, sans que pour cela il ait jamais été obligé d'interrompre son travail. 11 y a six semaines seulement qu'il a cessé de travailler, et depuis cette époque il a une diarrhée intense qui lui enlève toutes ses forces. Aujourd'hui cette diarrhée persiste, l'appétit est nul, la langue blanche. Le thorax est aplati et rétréci, matité et faiblesse de la respiration aux deux sommets; expectoration peu abondante. Pouls petit, dépressible, irrégulier, léger souffle cardiaque. Intelligence saine; fonctions génitales depuis longtemps impossibles; les testicules sont volumineux, indurés, et cette induration se continue tout le long des deux cordons jusqu'à la prostate qui est elle-même affectée. Le 8 août, le malade est frappé par l'épidémie cholérique qui régnait dans les salles, il meurt le lendemain. PI. aa. fiff. 7 et r. Autopsie, Adhérences anciennes et générales des deux poumons au thorax, absence
d'épanchement. Infiltration tuberculeuse aux deux sommets et quelques petites excavations à droite; un grand nombre de tubercules sont noirs, aiTÔtés dans leur évolution. Des granulations tuberculeuses, pour la plupart pigmentées, se trouvent disséminées dans les lobes inférieurs.
Adhérence intime du péricarde au cœur par des fausses membranes persistantes et vasculaires, semées de quelques points ecchymotiques et de masses jaunes tuberculeuses. Sons ces fausses membranes, une couche graisseuse épaisse recouvre le tissu musculaire cardiaque qui est jaune, facile à déchirer (dégénérescence graisseuse). Le cœur offre un volume normal, ses parois ne sont pas hypertrophiées et ses cavités ne paraissent pas dilatées. Ses orifices ont conservé leurs dimensions normales; l'orifice aortique seul est un peu insuffisant. Les valvules en sont légèrement rétractées et opalines. Le tubercule d'Aranzi est épais ; une sorte de collerette jaunâtre occupe les orifices des artères coronaires qu'elle rétrécit. La valvule tricuspide présente des dépôts jaunâtres dont le volume varie depuis celui d'mi grain de millet jusqu'à celui d'une lentille. Ces dépôts sont agglomérés au nombre de quatre à six sur chacun des prolongements de cette valvule, dont ils occupent la face auriculaire. Les plus saillants ont une certaine analogie avec des végétations fibrineoses; mais il est facile de s'assurer, par une coupe perpendiculaire, qu'ils ont leur point de départ sons la séreuse valvulaire. Ces dépôts incisés présentent à leur centre un petit foyer formé par une substance liquide blanchâtre, et composé de nombreuses granulations moléculaires et graisseuses, de cellules et de noyaux arrondis, et granuleux. Sur un des points de la même valvule existent des dépôts moins volumineux avec injection manifeste à leur pourtour ; ils sont constitués par de petites cellules arrondies analogues aux éléments des granulations tuberculeascs. La valvule milrale, injectée^ présente quelques granulations blanchâtres miliaires groupées au niveau de l'un des prolongements de sa face auriculaire. Plus loin, se rencontre une masse arrondie du volume d'un noyau de cerise, constituée par une substance centrale caséense, recouverte de couches concentriques de fibrine. Le foie adhère au diaphragme, il est gras et un peu hypérémié. La rate est normale. Les reins, petits et pâles, sont le siège de quelques kystes superficiellement situés. A la partie inférieure du rein droit se rencontre un infarctus avec oblîtcration de l'artère correspondante. Les bassinets, deux calices et les sommets des pyramides qui y déversent leur contenu sont envahis par dt;s tubercules. Le rein gauche est peu lésé. Dans la cavité du péritoine, il existe de nombreuses taches noires disséminées avec granulation tuberculeuse centrale pour un certain nombre d'entre elles, et quelques fausses membranes faisant adhérer les anses intestinales. Dans le caecum, ulcérations tuberculeuses noirâtres et peu nombreuses. Tubercules miliaires disséminés et pigmentation dans la dernière portion de l'intestin grôle ; glandes mésentériques volumineuses et pigmentées. Les deux épididymes sont volumineux et constitués par une masse blanchâtre analogue à du mastic. Des granulalions
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miliaires sont disséminées dans le corps des deux testicules, qui sont de petit yolume ; les canaux spermatiques sont en voie d'altération graisseuse. Les cordons sont durs et obstrués par une masse caséeuse qui a son point de départ dans l'altération tuberculeuse de la muqueuse. Les vésicules séminales sont également altérées, et dans la prostate se rencontrent plusieurs dépôts tuberculeux.
Un homme atteint de phthisie succombe à une atteinte de choléra. Nonseulement les poumons, le péritoine, les intestins, les organes génito-urinaires sont affectés de tubercules, mais les valvules du cœur le sont aussi. Sur la face auriculaire des valvules tricuspide et mitrale on aperçoit, en effet, de petites saillies blanch&tres, ramollies à leur centre et semblables aux granulations de la tuberculose. C'est là un fait rare, mais suffisant néanmoins pour conduire à admettre l'existence d'une endocardite tuberculeuse dont, à ma connaissance, il existe au moins un cas (1).
Ces. GXLUI. Eadoeardlte et seroinlose viscérale. Arthrites scroinleiises. — M..., âgée de trente-huit ans, admise à THôtcl-Dieu le 20 septembre 186/i, succombe le lendemain. L*état semi-comateux dans lequel se trouve cette malade au moment de son entrée ne permet pas d'obtenir des renseignements précis sur sa maladie. Toutefois, comme ses urines sont trouvées albumineuses, le diagnostic porté : est accidents urémiques. La trace d'un ancien lupus, une affection des deux genoux, donnent lieu de croire qu'il s'agit d'une femme scrofuleuse.
Autopsie. Destruction ancienne des cartilages du nez; membrane de Schneider épaissie, 'i****^*^* boursouflée, molle, ulcérée sur plusieurs points. Masse arrondie, caséiforme, tuberculeuse à la surface du sinus droit; altérations analogues des muqueuses du pharynx et du voile du palais, cicatrices multiples aux sommets des poumons, et masses caséiformes au voisinage de ces cicatrices. Cœur un peu gros; cavités ventriculaires légèrement dilatées; tissu musculaire peu coloré. La valvule mitrale est injectée et présente des dépôts jaunâtres, irréguliers, granulés et crayeux. Dépôts analogues sur deux des valvules sigmoîdes de l'aorte au niveau des tubercules d'Aranzi. Légère effervescence de ces dépôts par l'acide acétique. Foie volumineux, pointillé de jaune et de gris, en état de dégénérescence amyloïde et graisseuse. Rate très-volumineuse (18 centimètres de longueur), lisse, brillante, grisâtre, également atteinte de dégénérescence amyloïde. Reins un peu aplatis, teintés en jaune cire, injectés et légèrement granulés à leur surface. Substance corticale lisse, brillante, un peu grisâtre. Vessie et uretère sains. Glandes mésentériques très-peu augmentées de volume ; glandes inguinales arrondies plutôt qu'allongées, indurées dans leur partie centrale, avec dépôts jaunâ- .Ires, ramollis et ulcérés à leur périphérie. Articulation du genou droit volumineuse et remplie d'un liquide trouble, mélangé de flocons pseudo-membraneux. La bourse séreuse eorrespondante, dilatée, est altérée en même temps que la synoviale. Celle-ci est le siège de fongosités nombreuses qui lui donnent une apparence frangée toute particulière. Ces longosités, qui ont la forme de languettes vasculaires avec pelotons graisseux dans leur épaisseur, ne sont pas seulement développées sur la synoviale, on les retrouve encore à la surface interne et au bord antérieur des condyles où elles paraissent comme implantées sur l'os. En partie recouverts de fongosités, les condyles présentent des excavations d'un demi-centimètre de profondeur, comme produites par un emporte-pièce. En quelques points, épaississement des cartilages et dépressions cicatricielles ; épaississement et état velvétique du cartilage d'incrustation de la rotule envahie elle-même par les fongosités. Lésions ansdognes dans l'articulation tibio-péronière inférieure gauche. Le tibia du même côté, incisé dans toute sa longueur, a un canal médullaire très-large, où se voient des espaces alvéolaires étendus, remplis de graisse, et de nombreux vaisseaux gorgés de sang ; la peau qui le recouvre lui est adhérent et présente plusieurs cicatrices.
Une femme qui avait un lupus du nez meurt d'accidents urémiques liés à une dégénérescence amyloïde des reins. Elle est, de plus, affectée d'arthrite
(1) E. Wagner, Tuberkel des Endocardium (Archiv der Heilkunde, p. 57^, 1861).
lao APPAREIL DB LA CIRCULATION.
scrofttleuse et présente, sur les valvules du cœur gauche, de petites nodosités jaunfttreSy granuleuses, qui, placées sous le champ du microscope et traitées par Tacide acétique, produisent une légère effervescence due à la présence du carbonate de chaux. Aucune autre cause que la maladie générale ne vient ici rendre compte de ces altérations, et conséquemment il y a lieu, ce semble, à admettre rexistence d' une endocardite tuberculeuse ou scrofuleuse.La lésion de l'endocarde est en effet, caractérisée par des dépôts miliaires, d'apparence caséeuse, infiltrés de sels de chaux et analogues aux granulations crétacées des p
• l«llMi;»)tl
A côté des endocardites dont il vient d'être question, il en est qui, généralement connues sous le nom à' endocardites végétantes^ sont encore, eu ^[ard au volume et à la forme du néoplasme, appelées endocardites verru" gueuses ou villeuses. Ces lésions, qui n'ont rien à faire avec le rhumatisme, paraissent se rattacher à des maladies diverses. Elles ont pour siège particulier les valvules sigmoldes de l'aorte, quelquefois la valvule mitrale ; mais, en général, elles affectent la couche la plus superficielle de la face de oes valvulei qui correspond au courant sanguin. Elles sont quelquefois si peu prononcées quUl semble qu'on n'ait affaire qu'à une simple hypertrophie des saillies papilli* formes rencontrées par Luschka à la surface des valvules cardiaques, et elles se différencient ainsi très*nettement des endocardites scléreuses, qui ont leur siège plus spécial dans les couches profondes de l'endocarde.
Cas. GXLIV. BndoMUPdlte wlUeaM. drrkoM Alg«B ûu foie Aeu va taiveitfp de-irle. — M.. . , cinquante -sept ans, porteur aux halles, admis à THôtel-Dieu le 29 septeaibn, est un homme petit, mais robuste. U exerce une profession pénible et il aroue que depsii longtemps il boit beaucoup de vin et aussi chaque jour plusieurs verres d*eaa*de*Tie. D y i au plus trois semaines qu'il s'est aperçu que son ventre augmentait de rolume, et depuis os moment aussi il a commencé à perdre ses forces et son embonpoint. Lors de son entrée à l'hôpital, amaigrissement marqué, injection des capillaires de la face, coloration jaunâtre de la peau,hésitaUon dans la parole, tremblement des lèvres et des membres supérieurs, crampes et fourmillements la nuit dans les membres inférieurs, faiblesse générale, insomnie légère soi hallucinations. Appétit presque nul, pituites chaque matin, diarrhée depuis quelques Joturf. L*abdomen, météorisé^ est le siège d'un épanchement qui remplit la cavité du bassin. Li foie se sent au-dessous du rebord costal; les veines sous-cutanées sont légèrement dilatées dans la région sus-ombilicale; poumons sains ; absence de bruits appréciables à la rèfioa du cœur. Au bout de quelques jours, l'ascite prend un accroissement rapide, et bientèl la cavité abdominale est tout entière remplie de sérosité; il survient de la fièvre, la langue se sèche, l'haleine est fétide, les forces diminuent de plus en plus, et le malade soecombê dans un état d'épuisement considérable.
"' ^î^Sfy^^' Autopsie. — La cavité abdominale renferme plusieurs litres d'une sérosité claire et trias*
parente ; le foie, plutôt augmenté que diminué de volume, a sa surface parsemée de gralai àpeu près égaux, jaunâtres et du volume d'un petit pois ; il est induré, ferme, élastiqae» et ne se laisse pas pénétrer par le doigt qui le presse. Sa surface à la coupe est semée de graîas Jaunâtres disséminés sur un fond grisâtre. Ce fond est constitué par l'épaississement de la trame et la présence dans cette trame, à la circonférence des lobules, de Jeunes cettules ou cellules conjonctives embryonnaires. La rate est volumineuse et son parenchyme est infiltré de sang sur quelques points, sur d'autres se voient des infarctus jaunâtres. Les reins sentie siège d'altérations du même genre, mais moins étendues. Les poumons sont à prâe congestionnés à leur base. Le cœur est un peu chargé de graisse et augmenté de volume ; les valvules aortiqoes, épaissies et légèrement insuffisantes^ ofGrent, à leur partie moyenne et
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sur leur face venlriculaire, des végétation! papilliformes allongées et groupées sous forme de bouquets, comme l'indique la figure 5'. Gliacune de ces végétations est recouverte d*uii endolhélium à cellules allongées, fusifoitnes (fig. 5"). Opacité des méninges molles à la con« miiédu cerveau; intégrité de cet organe, du moins à Tœil nu.
Un malade atteint d'alcoolisme prosente, avec une cirrhose du foie, une altération des valvules aortiques, caractérisée par Tépaississement de la partie moyenne de ces valvules et Texistenoe, h leur surface, de plusieurs petites sail* Hn allongées et de forme papillaire. Ce fait, isolé, aurait sans doute peu fixé nôtre attention ; mais la répétition assez commune de lésions semblables dans les mêmes conditions morbides, o'est^*dire chez les individus adonnés aux liqueurs fortes, nous a porté à penser que ces lésions pourraient bien être provoquées par la présence de l'alcool dans le sang. Nous reconnaissons, toutefois, que d'autres influences, à la vérité mal déterminées, sont susceptibles d'engendrer des lésions analogues, sinon identiques. Elles sont, en effet, commune chez le vieillard, ou, comme dans le fait ci-dessous, il est difficile d'en pféciser la cause.
Obs. CXLV. BiMlo#«r4l(e verrv^MeiuMi «t «Hikolle sylvieMae «vee MitéMI— * 4u ccrv«aa. Curclaonne dn foie et des plèvres. — L..., âgée de cinquante-trois
, tingère, est entrée le 1/i novembre 1863 à THôtel-Dieu (salle Saint-Anloine, n^' 2), Mrviee.de M. Parrot. Femme forte et bien constituée, elle est dans Timpossibilité absolue de nous donner le moindre renseignement, Les personnes qui accompagnent cette malade racontent qu*elle fut prise, il y a quinze jours, d'un point de côté, et qu*elle se trouvait mieux, lorsque, dans la nuit du 8 au 9, elle eut une attaque d'apoplexie. Le matin, on la trouva sans connaissance et paralysée de tout le côté gauche. Cet étal avait à peine changé lorsqu'elle fut amenée à l'hôpital. L'interne de garde prescrivit une application de sangsues à la nuque, à la mite de laquelle la connaissance, au dire de la religieuse, parut revenir. Le 15 au matin, cette malade, étendue sur le dos, la tête inclinée à gauche, est, dans un état de torpeur et de somnolence ; néanmoins, lorsqu'elle est un peu stimulée, elle finit par répondre oui et non aux questions qu'on lui adresse. Les pupilles sont normales et immobiles, le regard est Oxe et la rétine n'est plus impressionnable k gauche. Il existe de ce môme côté une paralvsie flasque de la face et des membres. Le poub est fréquent (105 pulsations) et la peau diaude. 20 sangsues et lavement purgatif. Dans l'aprés-midi, la malade est prise de somno- IfQce et de coma ; la mort a lieu vers minuit.
Autopsie. — Couche cellulo-adipeuse sous- cutanée très-épaisse; surcharge adipeuse des Pi.aiyflff.Sets*. épiploons, des mésentères, du péricarde et du cœur. Intégrité du cœur droit, à part un léger èpausissement de la valvule tricuspide à son bord libre. Pareil é|iaississement existe pour la Tahulemitrale. Opacité de l'endocarde dans Tinfundibulum aortique. Des végétations nombreuses sont groupées à la partie moyenne des valvules sigmoïdes de l'aorte ; elles sont constituées par un tissu conjonclif et embryonnaire. Plus récentes et moins nombreuses sur rmie des valvides, ces végétations forment un bouquet complet sur la seconde, tandis qu'elles constituent à la surface de la troisième une sorte de demi-cercle au centre duquel S est facile de reconnaître qu'il a été enlevé quelque chose. Or, ce quelque chose est une Tégétation analogue à celle qui existe encore sur la valvule voisine, et composée comme elle par «M agglomération de papilles que l'on retrouve dans l'artère sylvienne droite (voy.plus loin Jkpfioreti de Vimiervation). Près de son origine, cette artère est solide, blanchâtre, et 1^ branehes qaà en partent sont dures et noirâtres ; elle renferme un bouchon d'ime étendue d'environ 1 ceuâmèlre , jaune , ferme , composé de productions papiUiformes identiques avec celles des valvules . Ce bouchon est recouvert d'une couche de fibrine récente ; il se prolonge dans les vaisseaux Toisins par de petits caillots secondairement formés. Les autres ai*tères cérébrales sont intactes ; les deux artères communicantes sont très-larges. La partie périphérique de l'hémisphère correspondant à l'artère sylvienne oblitérée et une portion du lobe sphénoïdal et de la partie pos-
térieure du lobe antérieur sont affectées de ramollissement. Une injection manifeste arec pointillé rougeâtre, sorte d'apoplexie capillaire, existe au pourtour de ces parties. Une section horizontale passant par la face supérieure du corps strié permet de constater que le ramollissement occupe une portion du centre ovale, la partie externe du corps strié et de la couche optique. Lliémisphèrc du côté opposé est simplement injecté. Légère altération graisseuse do tissu musculaire du cœur; quelques plaques athéromateuses à Torigine et dans la continuité de Taoïte. Les poumons se font remarquer par la présence à leur surface, et principalement dans le tissu pleural, de petites masses carcinomateuses, blanchâtres, lenticulaires, déprimées à leur centre, et de taches rougeàtres qui paraissent n'être qu'un premier degré de cette même altération. Ces organes sont œdématiés à leur base. Les parois de Tartére pulmonaire sont parsemées de plaques athéromateuses, et ce vaisseau renferme dans ses principales branches plusieurs coagulums très-adhérents. Le foie est volumineux, régulièrement conformé, piqueté de rouge à sa surface et semé de masses cancéreuses marronnées, au nombre de 5 à 6 sur chaque lobe. La vésicule est adhérente au côlon, ses parois sont envahies par le cancer, mais non perforée ; elles renferment trois calculs. Plusieurs ganglions lymphatiques en rapport de circulation avec le foie sont atteints par le carcinome. L'estomac et le tube intestinal sont intacts. Les reins, d'un volume normal, sont le siège de petits infarctus cunéiformes, à base périphérique jaunâtre ou simplement rougeâtre et ecchymotique. La vessie e«t saine. L'utérus et les trompes adhèrent aux organes voisins (pelvi-péritonite ancienne).
Une personne est tout à coup frappée d'apoplexie avec hémiplégie gauche; elle meurt quelques jours plus tard et l'on reconnaît que ces désordres sont Teffet de l'obstruction de l'artère syl vienne droite par une végétation papilliforme, détachéedelafaceventriculaire de l'une des valvules aortiques, car une végétation semblable se retrouve encore sur la valvule voisine. C'est là un fait intéressant, et qui, à lui seul, suffirait pour prouver la réalité de la doctrine de rembdie.
Ce phénomène est du reste commun dans cette forme d'endocardite, et ce fait demande à être d'autant mieux connu, que souvent, en pareil cas, la végétation emportée ne laisse pas de trace bien appréciable sur les valvules, comme on le voit dans une observation rapportée plus haut dont voici, à cet effet un court résumé :
Bndoeardlte vemMitteaseï eBifc«lle féMoimle. — Il s'agit d'un malade tnbercdeux chez lequel se produisit tout à coup une obstruction de l'artère fémorale gauche (voy. l'observation CXXVll, page 19^). La figure 3 de la planche 22 représente une portion de la vahak mitrale de ce malade dont la face auriculaire est le siège d'une végétation vemiqueuse allongée, un peu inégale, assez analogue à un cône de pin. Adroite et au bas de celte végétation pa^iilliforme, constituée par des éléments conjonctiCs, on aperçoit une surface grenue qui est vraisemblablement le point d'attache d'une végétation de même nature se l'etrouvant dans Tartère fémorale (fig. 3') qu'elle obture et où elle se trouve enveloppée de fibrine. Plus bas existent des végétations miliaires.
Cette observation intéressante montre que les valvules aortîques ne sont pas le siège exclusif de Taltération qui nous occupe. Dans certaines circonstances, la valvule mitrale est également affectée ; souvent même les végétations qui s'y développent prennent un accroissement plus considérable que celles des valvules aortiques, à tel point qu'elles peuvent, ainsi queje l'ai vu dans deux cas, se ramollir, à leur centre et donner lieu à la formation d'un foyer qui, en se vidant* produit les accidents de l'endocardite ulcéreuse. Il s'agissait, dans ces cas, de deux femmes accouchées depuis quelques mois, et l'état puerpéral n'avait sans doute
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pas été étranger au développement de là lésion cardiaque qui les a emportées. Ainsi rapprochés, ces faits suffisent pour faire admettre l'existence d'une forme d'endocardite justement désignée sous le nom d'endocardite verruqueuse. Cette lésion a pour caractères non pas l'épaississement général des valvules cardiaques, mais l'hyperplasie d'une portion de ces valvules et particulièrement des saillies villeuses décrites par Luschka; aussi, contrairement à l'endocardite scléreuse, est-elle rarement la cause d'un obstacle sérieux à la circulation du cœur. Mais, les végétations plus ou moins abondantes, agglomérées ou isolées qui la caractérisent sont souvent pédiculées et faciles à entraîner parle courant sanguin, ce qui est une source fréquente d'embolie artérielle. Différentes par leur groupement des rares productions papilliformes de l'endocardite rhumatismale ; ces végétations reconnaissent toute autre cause que le rhumatisme. L'alcoolisme, l'état puerpéral et peut-être aussi l'impaludisme, sont les conditions morbides dans lesquelles elles s'observent le plus ordinairement.
Après avoir parlé des endocardites scléreuses et verruqueuses, il nous reste à faire connaître une autre forme d'aflFection des valvules cardiaques, Tendocardite ulcéreuse. Sous le nom A' endocardite ulcéreuse^ on désigne des lésions d'origine et de forme diverses, mais que rapprochent un même mode de terminaison, savoir le ramollissement et l'ulcération du tissu altéré de l'endocarde. Ces phénomènes, que la plupart des auteurs se complaisent à rattacher simplement à l'acuité du processus inflammatoire, auraient, selon nous, leur rdson d'être dans la nature de la cause morbifique et dans les conditions générales des individus affectés, dont les éléments morphologiques de nouvelle formation sont peu disposés à vivre et tendent fatalement à se nécroser.
Cas. CXLVl. Endocardite nleérenae. Embolies mnlllpleo. lafeetloB da saag. — G..., journalière, âgée de vingt-deux ans, est une personne grande et bien constituée, qui a joui autrefois d'une bonne santé. Depuis deux ans, elle habite Paris, où elle a eu un enfant; on ne peut savoir si elle a été atteinte de rhumatisme, mais elle est souffrante depuis un an. Cette jeune fille, depuis plusieurs jours, éprouvait de Tanxiété et de la douleur à la région épigastriquc, lorsque le h mai elle prit un purgatif pour se débarrasser d*un mal de cœur. Dans raprès-midi, elle fut atteinte d'un frisson intense qui dura deux heures et fut suivi de sueurs. Le lendemain^ elle repnt son travail et fut obligée de le quitter à cause d'un frisson très-violent, qui, cette fois, s'accompagna de vomissements. Cette malade resta chez elle jusqu'au 9 mai, où elle fut amenée à l'hôpital. Alors, vomissements verdàtres, diarrhée abondante; membres froids, traits altérés, voix faible, crampes dans les mollets, forces épuisées, le pouls fréquent; urines non albumineuses. Ces phénomènes ne changent pas, le 10 et le 11 ; toutefois la diarrhée disparaît; mais les vomissements, moins fréquents, persistèrent, deux jours exceptés, jusqu'à la mort. Le 12 mai, la face et les yeux sont injectés, la fièvre est plus intense ; dans l'un des côtés de la poitrine s'entend un léger bruit de souffle à rinspiration. Le 13 et le 1^, l'état de la malade ne varie pas. Le 15, apparaît im nouveau phénomène, c'est un ictère qui occupe bientôt le corps tout entier, la peau est jaune foncé; en même temps survient un état de stupeur et d'adynainie. La mort a lieu le 17 mai.
Autopsie, La surface cutanée offre une teinte jaune foncé ; les membres inférieurs ne '■• •*• *»• ' sont pas œdémaliés. Cerveau un peu mou. Adhérences, anciennes des poumons à la paroi «t*,AB. tboracique. Congestion de ces organes qui sont^ sur quelques points, camifiés, et sur d'autres, infiltrés de petites ecchymoses. Artère pulmonaire tibre et intacte. Foie volumineux, un peu
22â APPAREIL DE LA CIRCULATION.
mou, d'un jauno salo; cellules hépatiques petites et atrophiées ou fortement chargées d« granulations moléculaires et graisseuses. Vers le centre de Torgane, petite tumeur lipomateusc ; plusieurs branches de T artère hépatique sont incomplètement obstruées, au niveau des éperons, par des concrétions d*une nature particulière. La rate, volumineuse, diffloento, est une véritable bouillie noirâtre, à l'exception de sa partie supérieure, où existe un infarctus jaunâtre assez ferme. La branclie artérielle correspondant à cet infarctus est obturée par un caillot ferme, jaunfttre et bifurqué. — Reins volumineux, d'une consistance on pea molle, parsemés de taches brunâtres, ecchymotiques, et de petites dépressions qui occiqpiem plus particulièrement le bord convexe et la face antérieure. Une incision faite au niveau d'un de ces points déprimés montre le parenchyme coloré en jaune dans une étendue de quelques millimètres et circonscrit par un liséré violacé ; c'est encore là un infarctus auquel correspond une artériole obturée par un bouchon jaunâtre. Quelques-uns des gros capillaires de ces organes sont remplis d'une poussière finement granuleuse. Les épithéliums d'un grand nombre de canalicules urinifères contiennent des granulations moléculaires et graitseuset, La surface intemede Testomac et une partie de celle du gros intestin sont parsemées de taches ecchymotiques. A la surface du péritoine, on aperçoit quelques taches brunâtres, et dans la cavité de cette séreuse se rencontre une faible quantité de Ûquide transparent. La vessie est saine. — La cavité du péricarde renferme une petite quantité de sérosité jaunâtre. Le ccBor est recouvert d'une couche de graisse à sa base, et à ce même niveau existent plusieurs taches ecchymotiques situées sous le feuillet péricardique. Le cœur gauche est peu Tolunlncux; son tissu est mou et décoloré. Dans le cœur droit se rencontrent des caillots fibrineux, mous, jaunâtres, dans la composition desquels il entre de la fibrine et des globules blancs dont quelques-uns sont très-gros et très-granuleux. Le cœur gauche est sain, à part h valvule mitrale. Cette valvule, allongée et considérablement épaissie, offre une coloratîoi jaunâtre et une injection vasculairc très-marquée ; l'un des piliers qui s'y rendent est volumineux, jaune et altéré à sa terminaison ; les vaisseaux qui rampent à la face auriculaire vont aboutir à une large solution de continuité ou plutôt à une excavation d'un centimètre ds profondeur. Cette lésion occupe principalement la portion de la valvule qui se trouve ea rapport avec l'orifice aorlique. Le fond de l'ulcération est ferme, résistant au doigt cl même au scalpel ; il est légèrement granuleux, comme poli et usé par le courant sanguin. La malière qui le constitue est, à l'examen microscopique, composée de fines granulations grisâtres dont plusieurs sont agitées d'un mouvement brownien, de détritus plus ou moins informes, lo tout résistant assez bien aux acides. Dans un point voisin de cette ulcération existe une légère saillie mamelonnée d'où s'écoule, à la suite d'une incision, une matière épaisse, jaunâtre, constituée par des granulations nombreuses et fines, de petits corps allongés ei forme de bâtonnets, A, des fragments de cellules et des fibres de tissu conjonctif parfaitement reconnaissables, pâlissant, mais résistant en partie aux acides; enfin, par des globules de graisse asseï nombreux et quelques cristaux de matière grasse. Sur l'aorte existent quelques plaques jaunâtres, mais fermes ; les autres artères sont intactes. — A part un coagulum ribrinein de petit volume dans le cœur droit et un autre dans le ventricule gauche, le sang est partout noir et visqueux. Ce liquide présente au microscope les éléments étrangers soivaats: granulations moléculaires, globules granuleux, globules de graisse et fragments de fibres do tissu conjonctif (1).
Une jeune personne est atteinte de malaise, d'anxiété précordiale, de violents frissons, de vomissements et d'une diarrhée abondante ; plus tard apparaissent un ictère et des symptômes adynamiques suivis de mort. Ces désordres sont causés par l'ulcération et la rupture d'un foyer de ramollissement situé dans l'épaisseur de la valvule mitrale enflammée, et la preuve, c'est Texcava* tîon profonde rencontrée à la surface de cette valvule, le foyer de son voisinage, et enfin les granulations et les débris de tissu conjonctif trotivés libres dansto sang ou formant des bouchons dans les vaisseaux artériels. Ce fait, remarquable par la succession d'accidents qu'il présente, doit être considéré, par
(!) lAncereauXj Recherches pour servir à rhistoire de t endocardite sufpm^ et é9 Fmidoceu^H ulcéreuse (Mim, de la Soc. de bioLy 1864),
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conséquent, comme un cas d'intoxication ayant son point de départ dans la valvule mitrale altérée.
ObS, GXLVII. Bodocardlto aDévrysmatlqoe et nleérciise. Pneumoiile lobolnlrcf MwMeBts toxémlqucs. — V. D. R..., âgée de trente -deux ans, professeur, est admise le 27 mai 1867 à THôtel-Dieu, dans le service de M. le docteur Fauvcl qui a bien voulu, de' concert avec son interne M. Pcntray, me donner, de vive voix, les renseignements que voici eime permettre de faire dessiner la pièce anatomique qui s*y rapporte. Femme forte et bien constitaée, cette malade disait n'avoir jamais eu de rhumatisme, mais elle prétendait être atteinte depuis dix ans d'une affection cardiaque. Pendant les trois jours qui précédèrent sa Boiort, elle fut prise de plusieurs accès de frisson, dans Tintcrvalle desquels elle conserva de la fièvre. Sa physionomie était étrange, sa respiration anxieuse, elle avait de Toppression, dlé toussait, et pendant*environ vingt-quatre heures elle expectora des crachats pneumoniqiies. Cependant, absence de point de côté et de soufQe bronchique nettement accusé. Par eoDtre, un soufQe rude se faisait entendre à la pointe du cœur. Le pouls était inégal et firéqnent. Une sorte de coma et des phénomènes asphyxiques précédèrent la mort, qui eut fieule i<' juin.
Autopsie. — Le cœur est un peu augmenté de volume. Le ventricule droit renferme un '*• ••» ^' *• coigalum fibrineux récent qui Tobstrue en grande partie. Le ventricule gauche ne contient qo*im caillot mou, noirâtre. Les valvules sigmoldes de l'aorte sont intactes, mais la face inriculaire de la valvule mitrale est le siège de deux renflements conoïdes, couverts de saillies mamelonnées, dont l'un, plus petit, est criblé de trous , tandis que l'autre est simplement perforé à son sommet en forme de cratère. Ces renflements sont l'effet de l'altération et du ramollissement du tissu de la valvule. Celle-ci, gonflée et ramollie, a dû en effet céder peu à pen à la projection du sang, car on trouve à sa face ventriculaire deux infundibulums répon^ dantaox deux saiUies delà face opposée. Ces infundibulums, sur lesquels nous reviendrons, sont généralement connus sous le nom d'anévrysmes des valvules cardiaques. Les poumons sont congestionnés et œdématiés à leur base; ils sont, sur plusieurs points, friables, grannlés à la coupe, et par conséquent atteints de pneumonie lobulaire. — Le foie, augmenté de volume, est peu lésé ; la rate est volumineuse, molle et peu consistante. Les deux capsules adhèrent à la substance corticale des reins, qui sont légèrement granulés. Dans l'un de ces oiganes existe un infarctus peu étendu qui à lui seul avait pu me permettre de soupçonner rahéralion cardiaque. Un fibrome du volume d'un pois occupe l'une des pyramides de
Une femme présente tout à coup, dans le cours d'une affection cardiaque, des frissons et un état adynamique dans lequel elle succombe. Le principal désordre anatomique révélé par Tautopsie est une tuméfaction avec destruction et perforation sur plusieurs points de la valvule mitrale. A cette perte de substance et au mélange des détritus valvulaires avec le sang se rattachent les graves accidents qui ont amené la mort , et vraisemblablement aussi le noyau de pneumonie développé dans les derniers moments. Ce fait, qui a de grandes analogies avec le précédent, se rapproche encore de celui qui suit :
Obs. GXLVin. Endoeardlte alcérense. BlénlagUe siipparée. — R. .. , âgé de quarantequatre ans, domestique, entre le 21 mai à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte- Jeanne, n* 19, pour une pieoro-pneumonie. Cette affection commençait à s'améliorer, quand survinrent de la fièvre, du délire et des accidents ataxo-adynamiques qui emportèrent ce malade en moins de trois jours.
Autopsie. — n existe dans la plèvre droite im foyer purulent enkysté, reposant sur le " •*> ^f- *• diaphragme. Le parenchyme pulmonaire du voisinage est violacé et peu consistant ; le poumon du côté opposé est sain. Le cœur a ses parois et ses orifices intacts, à part toutefois l'orifice aortique. Les valvules de cet orifice sont affectées à des degrés divers qui permettent de suivre exactement le processus d'altération. L*une d'elles offre simplement sur sa face
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vcntriculairc deux petits groupes de Tégétations , avec injection manifeste à leur circooiérenée. Une autre, également injectée et renversée, présente sur la partie moyenne de sa (ace aortique une tache blanchâtre a, légèrement déprimée, indice d*un certain degré de ramollissement. La dernière, enfln, est recouverte d'une couche de fibrine qui sur notre figure se trouve relevée par une érigne ; son tissu, au-dessous de cette couche, est grisâtre, ramolli. Toute la partie moyenne de celte valvule est altérée et d'un aspect qui rappelle celui des circonvolutions cérébrales ; un peu au-dessous de son bord supérieur, se trouve une perte de substance peu étendue à travers laquelle on a passé un fd ; quelques vaisseanx s*aperçoivent dans l'épaisseur et au voisinage de cette altération, laquelle est constituée en grande partie par des cellules et des noyaux arrondis (embryoplastiques). Les méninges sont enflammées; une couche purulente, étalée entre Farachnoîde et la pie-mère, remplit presque complètement Tespace sous-arachnoîdien, du moins à la convexité des hémisphères; les méninges de la base sont moins altérées. Quelques taches ecchymotiques se rencontrent sur lei surfaces extérieures de la rate et des reins. (Pièce patliologique due à Tobligeance di D' M. Raynaud.)
Un homme convalescent d'une pneumonie et conservant une pleurésie peu étendue est pris de fièvre, de délire et de symptômes ataxo-adynamiques. L'autopsie révèle Texistence d'une méningite suppurée et d'une lésion des valvules sigmoïdes de l'aorte, avec destruction partielle de l'une d'elles. Une question se pose en présence de ce fait, celle de savoir si un lien quelconque unit les altérations qui s'y rencontrent. Or, l'absence, chez ce malade, des causes ordinaires de la méningite et la fréquence, relativement grande, des phlcgmasics suppuratives dans les cas d'endocardite ulcéreuse, sont les raisons qui me portent h subordonner la méningite à l'endocardite et à rattacher la première de ces affections à l'infection du sang produite par la dernière.
Endocardite et anéYrysmes avec perforatloa des valTiilea < gaachesi lofarctiui spléiilquei pliénoinéBes adTnaailqaes. — Ce fait, rapporté
avec détails à la page 12/i, est rappelé ici à cause de Faltération valvulaire que représentent les figures 5, 5' et 5'' de la planche 21. Cette altération est caractérisée par Feus* tence, à la surface des valvules aortiques (fig. 5) et de la valvule mitrale (fig. 5'), de petits appendices auriculaires connus sous le nom d'anévrysmes valvulaires. Ces anévrysmes présentent des perforations multiples dont quelques-unes sont comblées par des bouchoos fibrineux. Au niveau de ces poches, en effet, le tissu valvulaire est injecté, ramolli et couvert de petites saillies papillaires faciles à déchirer par le courant sanguin qui en emporte ks parcelles. La figure 5', qui représente une coupe fine pratiquée au niveau d*une poche aoévrysmale, montre, d'une part, des éléments prolifères sous forme de noyaux et de petitei cellules arrondies, d'autre part, ces mômes éléments en état de dégénérescence graisseuse.
Dans ce fait, comme dans quelques autres dont il a été question, les valvules du cœur gauche, partiellement enflammées et ramollies, n'apportent plus une résistance suffisante à la force d'impulsion du sang , elles s'excavent cl donnent lieu à de petites poches anévrysmales. Avec le temps, les éléments de nouvelle formation qui constituent cette lésion subissent la métamorphose graisseuse et deviennent tout à fait impuissants à résister au choc du sang ; c'est alors que la valvule se perfore et que ses parties constituantes, emportées par fragments , se mélangent avec le sang et déterminent des phénomènes d'intoxication.
A ces quelques cas d'endocardite qui , par leurs effets et leur ressemblance
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symplomatique , méritaient d'être rapprochés, nous avons joint plusieurs autres faits personnels ; et de cet ensemble a été composé le tableau qui suit, dans lequel figurent onze cas d'endocardite ulcéreuse.
