ARTÈRES

quant entre elles par des prolongements anastomosés. Ces cellules ont un rôle des plus importants, puisque c'est à leur prolifération que se rattache le processus de Tendartérite. La tunique moyenne des artères comprend deux éléments principaux, Télément élastique et l'élément musculaire, Tun et l'autre dans une proportion relativement inverse, le premier toujours plus abondant h mesure qu'on se rapproche du cœur, le second à mesure qu'on s'en éloigne. Le tissu élastique forme, dans les artères d'un moyen calibre, des réseaux de fibres qui, s'ils n'entourent l'élément musculaire, sont disposés en couches alternantes avec lui. Dans les gros troncs, ce tissu est représenté par des lames fenètrées, ou par des réseaux serrés de grosses fibres élastiques. L'élément musculaire est constitué par des fibres cellules qui mesurent de 0",05 à 0*",07 de longueur et qui sont disposées perpendiculairement à l'axe du vaisseau. Englobées dans la masse de substance élastique, ces fibrescellules, en s'accumulant, forment des faisceaux volumineux ou même des couches continues qui donnent une teinte rouge aux petites artères. La tunique externe ou adventice est formée d'un tissu serré, filamenteux, composé exclusivement de fibres de tissu conjonctif et de fibres élastiques fines ; elle ne s'infiltre jamais de graisse ni de sérosité et supporte sans se rompre de fortes tractions, soit dans le sens de sa longueur, soit dans celui du diamètre de l'artère, ce qui lui permet de servir de paroi h un grand nombre d'anévrysmes. Les artères reçoivent de nombreux vaisseaux sanguins qui se ramifient dans leur tunique externe et forment un réseau à larges mailles dans les couches profondes de cette tunique et dans la couche externe de la tunique moyenne. Il est difflcile de dire si les artères fournissent des lymphatiques et comment se terminent les filets nerveux qui se rendent dans leurs tuniques extérieures.

Les artères subissent avec l'âge des modifications importantes qui ont conduit l'un de nos maîtres les plus estimés, le docteur Gazalis, à formuler la proposition que « l'homme a l'âge de ses vaisseaux » . Ces modifications consistent dans une altération graisseuse des éléments normaux des tuniques vasculaires, et non, comme on le croit trop généralement, dans un processus de nouvelle formation, car l'endartérite est toujours un phénomène pathologique. Remarquons que l'altération sénile des artères se manifeste à des âges divers, et qu'elle est subordonnée, comme celle de la plupart des organes, à l'influence des boissons alcooliques, de l'alimentation, etc., etc. Le rhumatisme, l'intoxication plombique, peut-être aussi la goutte et la syphilis, afiectent assez communément la tunique interne des artères, et respectent, au contraire, le plus souvent leurs tuniques externe et moyenne, soumises à d'autres influences. Chaque membrane artérielle possède donc une aptitude morbide différente et devient le point de départ de lésions particulières. Il y a lieu,, par conséquent, de séparer les inflammations de la membrane interne ou

endartérites de celles de la membrane externe ou périartérites. Quant à la tunique moyenne, elle est rarement le siège d'un processus actif, mais plutôt atteinte de d^énérescence graisseuse, primitive pu secondaire.

ENDARTÉRITES.

L'endartérite est une des altérations dont l'étude offre le plus d'intérêt; non-seulement cette étude nous apprend que les tissus non vasculaiies sont susceptibles d'inflammation, mais, elle nous donne encore la def de la plupart des graves désordres dont le système artériel est si fréquemment atteint. Ce dernier point de vue est celui qui nous préoccupera spécialement.

Obs. GLX. Endartérlte et tasvillMUBee dmm valvales «oitlqoe«. WkjptwUmgkày eoBBéentlYe do veiitrleale gaache. — Gh. . , âgé de soixante ans, boulanger, est mi homme d'une force et d'une constitution moyennes. Vers l'âge de quarante ans, il contracta un chancre induré qui fut suivi de plaques muqueuses et d'une éruption cutanée. Quelques années après, la santé de ce malade devenait chancelante, U se sentait court d'haleine, s'enrhumait facilement ; il avait moins de force et cependant il continua son travail jusqa'ai février 1866. Le 9 mars suivant, il entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, pour s'y iam soigner d'une hémoptysie. Vers la partie moyenne du poumon droit, il existe une crépîttîûi fine et une matité légère, symptômes qui portent à diagnostiquer une apoplexie pulmonaire, d'autant mieux que le système artériel est profondément altéré. On constate, en effet, m second temps du cœur, un bruit de souffle rude qui a son maximum à la base et se continiie dans la direction de l'aorte. A gauche, le pouls^ brusque, bondissant, a tous les caractères du pouls de Gorngan ; à droite, il est faible et à peine sensible. Les jambes ne sont ps œdématiées, mais la peau est décolorée, jaunâtre ; les lèvres sont violacées et la pfayntnomie est anxieuse. Quelques jours plus tard survient un léger épanchement pleurétiqne dans le côté de la poitrine affecté d'apbplexie. Néanmoins l'état de ce malade s'améUen sous l'influence du repos et d'un régime approprié ; le 6 avril, il part pour la maison de convalescence de Vincennes. Le 13 juillet suivant, il vient de nouveau nous demander un lit. A cette époque, même état des organes, cœur volumineux, pouls veineux dans In jugulaires, cachexie avancée. Dans les premiers jours d'août, le malade éprouve à ploslem reprises des phénomènes particuliers qui sont les suivants : sensation d'étouffement analogue à la sensation de boule hystérique , anxiété extrême , refroidissement des extrémités, pâleur générale, miction involontaire et quelquefois perte de connaissance avec chute, miii sans la moindre convulsion ou paralysie. Un vésicatoire volant appUqué à la région précordiale améliore cet état. Le 1 7 août, un nouvel accès a eu lieu dans la nuit, et le matin nous trouvons la chemise du malade mouillée par l'urine. La dyspnée est augmentée, le foie est voli^ mineux et les jambes sont un peu oeidématiées. 21 août, crachats sanguinolents ; râles il» dans l'aisselle droite ; battements énergiques dans les carotides, celle de gauche snrtooL 22 août, la respiration s'embarrasse de plus en plus, le pouls baisse d'une façon notable; la mort a lieu le lendemain.

AiUopsie, — Le cœur volumineux mesure en largeur et à sa base 15 centimètres, ea hauteur 1/i centimètres ; sa paroi ventriculaire gauche a 2 centimètres d'épaisseur. La cavité ventriculaire du même côté est large, le tissu musculaire rouge et résistant. L'endocaidi est opalm, la valvule mitrale est agrandie, sans opacité et suffisante. L'orifice aortiqae permet la simple introduction du pouce, il est rétréci, insuffisant. Les valvules aortiques sont opaques, épaissies et rétractées dans tous les sens. La portion de l'aorte qui correspond à ces Talvidee est intacte ; mais à partir du niveau de leur bord libre, ce vaisseau est altéré, et l'altéralioa dont il est le siège se continue dans toute son étendue, et même dans un grand nombre des artères subséquentes. Grisâtre, élastique, constituée surtout par la prolifération des élémeiti des couches profondes de la tunique interne, cette altération se présente sous la forme de petites saillies mamelonnées et sur plusieurs points incrustées de sels calcaires. L'aorte

ENDARTÉRITES, Ml

est élargie et sa meoibnine externe est fortemeat iDJeclée. Les orifices des artères con>< iuiT«s soDt rétrécis, comme du reste ceux du tronc brachio-céphalique et de la plupart des Taisseaux qui émaoeiit de l'aorte. L'orifice de l'artère sous-claviére est tellement étroit qu'il permet à peine le passage d'une lete d'épiogle, ce qui rend parfaitement compte de la petitesse du pouls de ce cdlé , où l'artère radiale est normale.

Une coupe microscopique de la paroi épaissie de l'aorte laisse voir de nombreuses ceUules dont plusieurs sont en Toie d'altération ^aisaease. Ëpanchem eut séreux dans la plèvre droite et busses membranes à la Bur&ce du lobe inférienr du poumon correspondant, où siège un Tolumïnemc foyer apo- {deetique. Foie résistant, congestionné et pigmenté. Pancréas induré et atrophié. Rote pigmentée et ferme. Membrane muqueuse de l'estomac injectée. Reins congestionnés. Prostate Tolnminense; vésicule séminale et testicule droit atrophiés. Cer¥eau sain, méninges cérébrales opaques, artères cérébrales intactes.

Un boulanger, qui n'avait eu d'autre maladie que la syphilis, éprouve un essoufflement qui s'accroît avec lenteur, puis à la suite d'une hémoptysie il entre à l'hôpital, et présente tous les signes d'une insuffisance aortique et d'une apoplexie des poumons. La petitesse relative du pouls radial k droite nous conduit & diagnostiquer un rétrécissement probable du tronc brachiocéphalique ou de l'artère sous-claviôre. Au bout de quelques semaines, ce malade quitte l'hAtel-Dieu , oîi il revient peu de temps après avec des accidents sérieux ; il a les jambes œdématiées, une cachexie prononcée, des accès d'oppression qui font supposer que les nerfs du plexus cardiaque peuvent être touchés. Il succombe, et à l'autopsie on constate, en- même temps qu'une endartéiite avec rétrécissement de la plupart des branches émanant de l'aorte, notamment de la sous^avière droite, une hypertrophie secondaire du cœur gauche. Cette hypertrophie cardiaque, commune dans les lésions aortiques et artérielles, mérite pour ce motif de nous arrêter, d'autant plus qu'elle revêt des caractères assez particuliers. Le cœur, "volumineux, allongé, offre la forme d'un cène dont le sommet est uniquement constitué par la pointe du ventricule gauche. Son tissu est ferme et co- Joré; la cavité ventriculaire gauche agrandie, et d'une épaisseur quel- «|uefbîs double ou triple, est composée de fibres manifestement plus volu- :xaineuses que dans l'état normal. L'oreillette gauche est large ; le cœur «Inât conserve ses dimensions normales. Différente de l'hypertrophie avec

dilatation étudiée plus haut, cette lésion est Tun des types les plus nets des affections cardiaques.

r eli

Obs. CLXI. BndartérKe avee hypertrophie eeeoiidalre d« eaamr, Méplurlle et atrophie deerelosi hémorrhagle f^érébrale. — L..., Agée de cinquante-trait ans, couturière, apportée à THôtel-Dieu le 30 janvier 186/i, est couchée au n* 18 de la salle Saint Antoine (service de M. Parrot]. Cette femme, d'apparence robuste, frappée d'apopleiic peu avant son entrée à Thôpital, ne répond à aucune des questions qu'on lui pose et marmotte à peine quelques mots. La sensibilité est partout obtuse, le mouvement est aboli dans la moitié gauche où existe une paralysie flasque. La face est congestionnée, la tète indicée à gauche, la vue diminuée à droite. Le cœur, hypertrophié, laisse entendre un souffle à sa base; les urines renferment une faible quantité d'albumine. Cette malade, qui a eu plosieurs vomissements depuis son attaque, s'affaisse peu à peu, sa respiration s'embarrasse de plus en plus, elle meurt le lendemain dans la matinée. PI. 34, a^. i,i<^ Autopsie, — A part un oedème peu marqué aux membres inférieurs, rien de particulier

quant à l'apparence extérieure. Les poumons, siège d'un léger emphysème, sont œdématiés à leurs parties déclives. Le cœur présente des pelotons graisseux à sa base et sur sa têtt antérieure ; il est conoîde et très- volumineux. A droite, la cavité ventricuiaire est à peine dilatée, ses parois sont lisses et jaunâtres. La valvule tricuspide est épaissie vers son bord libre ; les valvules semi-lunaires sont intactes. A gauche, la cavité ventricuiaire est large; les colonnes charnues et les parois musculaires, notfd)lement hypertrophiées, sont pour le moiis doublées de volume, le tissu musculaire est coloré. La valvule mitrale est intacte, à part m léger renflement de son bord libre ; les valvules aortiques, un peu rétractées, déterminent vm certain degré d'insuffisance. L'un des orifices des artères coronaires est rétréci par Téptississement de la tunique interne de l'aorte. La première portion de ce vaisseau est saine, à part quelques saillies athéromateuses insignifiantes; il n'en est plus de même dans le rsMe de son étendue. A partir de la crosse, la membrane interne est, en effet, aurmonlée de petites éminences mamelonnées, opalines ou jaunâtres, ayant pour la plupart des reboidi festonnés. Ces saillies sont molles et élastiques; quelques-unes pourtant sont pins fermes, incrustées de sels calcaires. Abondantes sur l'aorte abdominale, elles ne laissent, ponr ain dire, aucun intervalle de tissu sain. On les retrouve dans la plupart des branches ailérielles qui partent de l'aorte, et les dimensions de ces branches, comme celles du tnne principe, ont subi des changements notables. Le tronc cœliaque, dilaté à son origine, eit semé de plaques jaunâtres; les artères qui en émanent sont également altérées, taaiét rétrécies, tantôt dilatées. Les artères rénales offrent à leur émergence des plaques dora, rigides et calcaires, elles sont altérées et dilatées dans toute leur étendue. Les artères iliaques et leurs branches sont le siège d'une semblable altération, comme d'ailleurs pretfK tout le système artériel. Le foie, la rate, le pancréas et le tube digestif lui-mtoe oot peu souffert du désordre circulatoire qui a nécessairement dû résulter de ces altératkms. 11 n'en est pas de même des reins. Ces organes^ diminués de volume, ne mesurent que 8 centimètres dans leur plus grand diamètre, ils sont granulés à leur surfoce, ^ est jaunâtre, parsemée d'un petit nombre de vaisseaux dilatés et colorés par du saag.A la coupe, la substance corticale tranche par sa teinte jaunâtre sur la substance tubaleott, qui est violacée. Elle est atrophiée et forme au-dessus de la base des pyramides une couche qui n'a pas plus de U millimètres d'épaisseur. L'examen microscopique nous montre qoeki parois artérielles sont épaissies et que les tubuli, comprimés et mal nourris, sont en voie d'altération granuleuse. La vessie est saine; l'utérus est normal. Les branches artérielles^ rampent à la base du cerveau sont le siège de plaques opalines, un peu saillantes, constituées par un tissu en état de dégénérescence graisseuse. Le cerveau renversé, on aperçoft sous l'arachnoïde une sulfusion sanguine qui occupe la circonférence du cervelet. Une cmpe des hémisphères pratiquée dans la direction du centre ovale laisse voir à la partie externe do corps strié droit le sommet d'un caillot sanguin récent. Ce caillot, qui est ferme et do volume d'un œuf, a déchiré la moitié antérieure de la couche optique, la moitié posiérieiire du corps strié et une petite portion de la paroi ventricuiaire, la partie externe de ce mêflK corps et une portion de la substance blanche du voisinage. La substance nerveuse, à ton pourtour, est un peu jaunâtre, infiltrée de matière colorante. Le ventricule latéral droit eontient du sang liquide et quelques caillots ; le ventricule gauche renferme, en moindre quantité, du sang liquide qui a pénétré par les trous de Monro ; les troisième et quatrième tcb-

ENDARTËRITES. 253

tricuies en contiennent aussi. C'est à la pénétration du sang dans ces derniers que se rattache la sulTusion sanguine constatée à la grande circonférence du cervelet. La corne sphénoïdale du côté droit est iigectéç ; rhémisphëre gauche est à peu près intact.

Une femme d'un &ge peu avancé, frappée tout à coup d*apoplexie avec vomissements, meurt en quelques heures. L'encéphale renferme un caillot sanguin quia causé une déchirure considérable de sa substance; le système artériel tout entier est altéré. Cette altération , qui intéresse particulièrement la tunique interne, est due à la multiplication et à la transformation graisseuse des éléments cellulaires profonds de cette membrane, et se traduit sur pluâeurs points par des foyers atbéromateux auxquels contribue le ramollissement de la substance fondamentale intercellulaire. Les éléments de la tunique moyenne les plus rapprochés de la tunique interne sont en même temps affectés de dégénérescence graisseuse ; quant à la tunique externe, elle est enflammée et épaissie en plusieurs endroits.

Obs. GLXll. Jkorilte et hémorrhagies des Innlqnes de l'aorte. — N..., âgé de

Erante-sept ans, mécanicien, est admis à l'hôpital de la Pitié, le 22 mai i86i, pour des ordres multiples se rattachant à une affection du système cardio-artériel. Il succombe le 9 juin suivant.

Auiopsie. — Cœur hypertrophié, yalvules mitrales épaissies et frangées avec extravasats p|^ ^^^ f^^ 4^ ^ sanguins dans leur épaisseur ; valvules aortiques légèrement insuffisantes. L'aorte, large, et 4'.

présente à Quelques centimètres de son origine, et notamment à la partie la plus élevée de la crosse, plusieurs plaques jaunâtres, dont quelques-unes laissent voir vers leur centre de petites tumeurs brunâtres, saillantes. Une coupe pratiquée à ce niveau nous montre que ces tumeurs sont constituées par des caillots sanguins (fig. U, B) siégeant entre les tuniques înteme et moyenne. Ces caillots sont formés, les uns par du sang récemment épanché, les antres parcemême liquide déjà altéré. Au nombre de six à huit dans Taortethoracique, ces foyers ne se rencontrent plus dans Taorte abdominale. Ils sont circonscrits par des productions néoplasîques analogues à celles que Ton rencontre en plusieurs points du même vaisseau. 11 y a lieu de croire, par conséquent, que ces hémorrhagies sont Teffet de la rupture de vaisseaux déreloppés au sein des néoplasmes, et du reste on aperçoit facilement plusieurs traînées vasculairesdansTépaisseur de ces néoplasmes. Le foie, la rate, les reins, le cerveau, sont un peu hypérémiés.

Dans ce cas, il existe à la fois une périartérite et une endartérite; la tunique, moyenne, altérée sur quelques points, laisse pénétrer des vaisseaux de nouvelle formation jusque dans les couches profondes de la tunique interne, tel est le côté marquant de ce fait. Ajoutons que la rupture de ces vaisseaux a amené une hémorrhagie qui a écarté les tuniques, et il sera facile de comprendre que cette disposition pouvait favoriser une formation anévrysmale. Ce iSût n'est pas unique, j'en ai rencontré quelques autres (1). Néanmoins, c'est à des lésions d'une autre nature que sont généralement dus les anévrysmes.

Obs. GLXIU. Bodartérlte awec traasforaMiiioa gralseeaee, résorption de la ■rf^ne Interne et formation de p€»ebee ané^ryemalee mnltlplea. — P..., âgé de ({oarante^uit ans, mécanicien, entrait à THôtel-Dieu pour un vomissement de sang survenu

(1) Sur rhémorrhagie des tuniques internes de Vaorte (Bull, de la Soc. de biologie, 1863, et Gûz. mid., p. i9à, 1864).

la yeiUe, lorsqu'il fut pris d'un nouveau Tomissement sanguin qui l'emporta en quelques instants.

Pi.atififf.i et 1'. Autopsie. — Embonpoint modéré. Les poumons, le foie, la rate, les reins et le cerrean

sont sains. Les intestins contiennent une faible quantité de sang, l'estomac en est rempli, sa membrane muqueuse est épaissie et pigmentée. Le cœur n'est pas augmenté de Tolume, mais son tissu est peu résistant et jaunâtre. Les valvules sont intactes. L'aorte est altérée dans toute son étendue, mais peu dilatée. On y observe des plaques grisâtres et sortoot jaunâtres, légèrement saillantes. Ce vaisseau est le siège, au niveau de la crosse et de la portion thoracique, de poches anévrysmales multiples, au nombre de huit ou dix. L'une de ces poches, ouverte dans l'œsophage, a donné lieu à Thémorrhagie qui a amené la mort. Les autres, de profondeur variable, ne renferment pour la plupart aucun caillot sanguin; elles ont un orifice qui mesure de 1 à 2 centimètres de largeur. Le fond de ces poches est constitué par les deux tuniques interne et externe, entre lesquelles on trouve à peine quelques débris de la membrane moyenne (fig. l^). Leur circonférence est occupée par un bourrelet fomé non-seulement par la membrane moyenne, mais encore par un néoplasme siégeant principalement entre cette dernière membrane et la tunique externe. Cette nouvelle formation est tellement abondante sur quelques points, que la paroi aortique présente une épaissoir d'un centimètre. Au centre de plusieurs éminences mamelonnées, on trouve un ramollissement rougeâtre, analogue à celui qui s'observe au niveau de quelques-unes des podies anévrysmales, circonstance qui permet de suivre dans toutes ses phases l'évolution du piocessus. Les parties ramollies sont composées de cellules et de noyaux ronds, petits et biiJlants, de globules sanguins et de granulations graisseuses; la tunique moyenne, si elle est conservée^ présente une teinte jaune ou grisâtre, due à l'infiltration de ses éléments par d'abondantes granulations graisseuses.

En résumé, voici dans ce fait la marche suivie par le processus morbide : d'abord, irritation indéterminée des tissus constitutifs de l'aorte, pblegmasie de ce vaisseau et multiplication des éléments de ses tuniques externe et interne, d'où compression de la membrane moyenne, métamorphose grab* seuse et résorption de ses éléments, puis enfin formation de poche anéyrjsmales. Quant à la rupture de ces poches, elle s'explique par la participatioii de la tunique externe à l'inflammation et le peu de résistance de la tuniqoe interne. Nous pouvons suivre ici toutes les phases du processus inflammatoire de l'aorte, depuis l'apparition du néoplasme jusqu'à la rupture de ce Yaisseao, et nous initier ainsi au mode de formation le plus habituel des anévrysmes. Le même intérêt existe encore dans l'observation suivante :

Obs. GLXrV. Aortife mwee anévrysme et raptare de l'aorte. État erllMé êa Talvalee •eml-lBaalres. — Th..., âgé de cinquante-cinq ans, fondeur, admis à YBMr Dieu (salle Sainte-Jeanne, n° 32, service du professeur Grisolle), le 17 novembre 186^ succombe le lendemain. Ce malade, d'habitudes sobres, avait un simple essoufflement qui m Tempêchait pas de tra?ailler. La veille de sa mort, il se trouvait aussi bien que de coutoBe, et il se rendait à son travail, lorsqu'il fut pris à sept heures et demie du matin d'une fublesse suivie de perte de connaissance qui dura vingt minutes. Toute la journée, fl se plaignit d'un sentiment de froid. Son visage était pâle, et il présentait une certaine bâétudc; son pouls était petit et régulier, sa respiration un peu bruyante. L'auscultation du cov ne fut pas pratiquée, ce malade ne s'étant couché qu'à cinq heures du soir. Le lendennii matin, il va au cabinet, et quelques instants plus tard on le trouve mort en cet endroit PI. at fig. «. Autopsie. — Le cœur est hypertrophié à gauche et les valvules aortiques sont perforéei4e petites ouvertures qui leur donnent une apparence fenêtrée. La face interne de l'aorte ot parsemée, dans toute son étendue, de saillies mamelonnées grisâtres ou jaunâtres. Latnakptt externe de ce vaisseau est en même temps injectée et épaissie. La première portion de l'aorte est le siège de désordres divers qui ne sont que la conséquence de l'aortite. Au niveau de k crosse, la paroi déprimée forme en p une poche anévrysmale peu [Hrofonde où la tnniilDe

ENDARTERITES. 255

moyenne a disparu. Cette poche anévrysmale ne renferme aucun coagulum sanguin. 11 n'en est pas de même d'une autre poche située plus bas. Celle-ci, beaucoup plus étendue, est presque entièrement remplie de concrétions sanguines, disposées sous forme de couches superposées d'autant moins colorées qu'elles sont plus profondes. Elle forme à la partie externe du vaisseau mie tumeur ou saillie qui a le volume d'un gros œuf; sa paroi est constituée par la tunique externe qui parait tapissée, dans une partie de son étendue du moins, parla membrane interne. Au-dessous de cette poche il existe une perte de substance, sorte d'ulcère taillé comme à l'emporte-pièce, et au centre une perforation peu étendue et sous forme d'éraillure longitudinale. L'inégalité du fond de cet ulcère indique une date récente, et comme il y a lieu de croire qu'il est le résultat de la rupture d'un foyer athéromateux, on peut supposer que c'est au mélange du contenu de ce foyer avec le sang et à son transport vers le cerveau que doit être rapportée la perte de connaissance éprouvée par le malade quelque temps avant sa mort. Les onfices des artères coronaires et ceux de la plupart des branches qui émanent de l'aorte se trouvent rétrécis. Pourtant il n'y a de lésions bien notables dans aucun autre organe. (Note et pièce pathologique dues à l'obligeance du docteur Hémey).

Un homme, en se rendante son travail, éprouve une perte de connaissance qui l'amène à l'hôpital ; le lendemain, il meurt tout à coup pendant un effort de défécation. La lésion qu'il présente est une aortite généralisée. Par suite de cette lésion, il existe dans la première portion de l'aorte deux poches anévrysmales dont Tune, plus volimiineuse que l'autre, est remplie de concrétions sanguines, et à côté de ces poches, un ulcère étendu avec perforation centrale. Ce cas, remarquable spécimen d'anévrysme, nous fait connaître une autre conséquence de l'endartérite, l'ulcération et la perforation de l'aorte.

Obs. CLXV. ABéTrysme de l'aorte thoraelqae ik sa partie Inférieare, raptore de la poehe avee éponehcment •anguln dans la naine do masele peoan lllaqoe.

— D..., âgé de trente-neuf ans, ancien cuisinier à bord d'un navire, a contracté autrefois des fièvres palustres et la syphilis. Rentré en France depuis quelque temps, il souffre, et pour ce motif entre à l'Hôtel-Dieu (salle Sain te- Jeanne, n" 3, service de M. Parrot), le 2 novembre 1863. C'est un homme bien constitué, au teint pâle et cachectique, d'une maigreur sqnelettique ; il accuse une douleur extrêmement vive, qui, de la région lombaire gauche, s'irradie vers le pli de l'aine, dans la fosse iliaque et à la partie supérieure de la cuisse, suivant ainsi le trajet des branches nerveuses lombo-abdominales. Â gauche, rénitence et matité absolue dans toute la région comprise entre les fausses côtes et la crête iliaque. A droite, soui^esse et sonorité en ces mêmes points. Â part quelques ganglions inguinaux qui sont un peu volumineux, tous les autres organes sont sains. La palpation pratiquée dans les régions àa flanc et de l'épigastre ne révèle rien de particulier, et c'est à peine si l'on sent un léger degré de résistance. Le diagnostic reste incertain, le pronostic est regardé néanmoins comme très -grave. Eau vineuse, onctions belladonées. — Le malade souffre moins les jours suiTants, il se plaint d'une constipation opiniâtre. Le 19 novembre, légère saillie au niveau de la région lombaire gauche, et, à la partie antérieure de cette même région, sensation d'une tumeur. Le 27, cette tumeur prend un développement beaucoup plus considérable. Située à la partie antérieure et supérieure des lombes, sur le côté gauche de la colonne vertébrale, elle est ferme, élastique, non fluctuante, ne laisse entendre aucun soufiQe à l'auscultation et ne donne lieu à aucun battement. Toutefois, les douleurs sont de plus en plus violentes sur le trajet des nerfs lombaires ; la cuisse, fléchie sur le bassin, ne peut être étendue, la jambe est fléchie sur la cuisse. Le 6 décembre au matin, la tumeur, qui semblait s'accroître depuis quelques jours, a plus que doublé de volume, elle fait une saillie considérable dans toute la région du flanc gauche et se prolonge même jusque dans la fosse iliaque ; elle a acquis le volume d'une tête d'enfant et est toujours élastique, mais beaucoup plus molle. Le malade est sans appétit, il a les traits altérés, cependant il passe assez tranquillement la journée. Vers le soir, il éprouve tout à coup des douleurs d'une grande intensité ; son abdomen se gonfle, il se trouve mal à l'aise, pâlit et succombe. Autopsie. — Décoloration générale des téguments, maigreur excessive. Cerveau et pou- Phaf,fiff.8.

mons simplement anémiés. Le cœur renferme peu de sang dans ses cavités. L'aorte est parfaitement saine dans ses deux premières portions. A la partie inférieure du thorax il existe une tumeur à cheval sur la colonne vertébrale qu'elle déborde de chaque côté. Cette tumeor, ferme^ élastique, arrondie, refoule en avant le diaphragme, et se prolonge dans le flanc en refoulant devant elle le rein et le côlon descendant qui la coiffent. En bas, elle est molle et brunâtre, elle se perd dans la fosse iliaque. A ce niveau et à 2 centimètres au-dessus de r arcade de Fallope, cette tumeur présente un petit orifice à bords frangés et baignés de sang. La cavité péritonéale renferme des caillots et du sang liquide en grande abondance. 11 s'agit par conséquent d'un anévrysmc qui s'est fait jour tout d'abord dans la gaine du muscle psoas iliaque et qui s'est ensuite ouvert dans la cavité péritonéale. La paroi de cette poche, assez épaisse en haut et en avant, où elle adhère intimement au diaphragme, est m contraire assez mince sur les côtés. En arrière, elle est en partie formée par des corps vertébraux usés et érodés par l'action du sang ; elle a des diverticulums au niveau des inser^ tiens des muscles diaphragme et psoas. C'est au niveau de ces dernières insertions que cette poche anévrysmale s'est rompue après quoi le sang s'est épanché dans la gaine da muscle psoas iliaque. Toute cette gieilne est en effet remplie de caillots sanguins; le muscle psoas et le neif crural sont infiltrés de sang. L'aorte est partout intacte en avant; mais si Ton vient à l'inciser, on remarque sur sa paroi postérieure et un peu au-dessus du point d'émergence du tronc cœliaque un orifice rectangidaire de U centimètres de haut sur 2 centimètres de large, qui est le point de communication avec la cavité de l'anévrysme. A ce niveau, les tuniques sont nettement coupées, comme à l'emporte-pièce. Il est douteux que la tunique externe serve de paroi à la poche anévrysmale, même à sa partie antéro-supérieure ; celle-d, en tout cas, se trouve tapissée de couches superposées de fibrine qui, dans quelques endroits, ont plus d'un centimètre d'épaisseur. Le tube digestif est sain, la rate et les reins sont normaux ; le foie est simplement un peu gras.

Ce fait, où se rencontre un anévrysme sur une aorte d'ailleurs saine, doit ôtrc rapproché des observations précédentes, pour montrer que le mode pathogénique des tumeurs anévrysmales n'est pas toujours le môme. Effectivement, la perforation de l'aorte semble devoir ôtre attribuée ici à une altération qui aurait marché de dehors en dedans, et qui aurait eu pour point de départ la colonne vertébrale. Mais, à dire vrai, il est difficile de connaître la cause exacte de cette altération, puisqu'il y avait usure des corps vertébraux par l'anévrysme.

Obs. CLXVl. Aortiie en plaques et névrite eoneomltante dn réae«ii — rifi qui eonstltne le plexas eardlaqne. IHort soblte dans nn accès d'angine de ftitrloe. — S.., âgé de quarante-cinq ans, a perdu son père d'une attaque d'apoplexie. D i encore sa mère et des frères et sœurs qui se portent bien ; une de ses sœurs est morte, dov dit-il, à la suite d'attaques de nerfs. C'est un homme bien constitué et d'une bonne saolé habituelle, prétendant n'avoir jamais eu le moindre accident syphilitique. En 1835, U entre au service militaire et y demeure quatorze ans. En 1862, maladie du foie, se manifestant pv un ictère (saignée). En 1863, 1866, 1865, il fait en Afrique de grands abus d'absinthe; il dit être resté fou pendant trois jours pour avoir bu un litre de cette liqueur avec un de ses caouh rades. En 1869, il revient à Paris^ où, surveillé par son frère, il fait à peine un excès chaque dimanche. Cependant, à cette époque, il se fatigue parles plaisirs vénériens. En mine temps, il travaille beaucoup, il se nourrit copieusement, mais d'une façon tout à fait irrégnlière. Il fume pour 25 centimes de tabac par jour. Depuis sept ou huit ans, il avait pris dei habitudes plus convenables, lorsque, au mois d'octobre 1862, à la suite d'un refroidissement, il fut pris d'un accès d'étouffement qui le forçait de s'arrêter tous les dix ou quiaM pas ; la nuit, il ressentit des douleurs dans les bras. Des accès analogues reparurent plusienn fois et toujours furent occasionnés, soit par le travail, soit par le café, soit par la marek contre le vent. Voici, d'après le rapport du malade, en quoi ils consistaient : Serrement épigastrique ou stcmal très-vif, remontant vers la gorge pour s'y fixer; anxiété |lréc<l^ diale très-intense ; trismus, douleurs dans les oreilles. Exagération de quelques sécrètiQMk sialorrhée, sueurs abondantes au visage, émission involontaire d'urine. Chaque accèiM terminait ordinairement après une miction assez abondante. Vers le milieu de février 186S»

ENDARTERITES. 257

ces accès acquièrent une fréquence telle que le malade se décide à entrer à THôlel-Dieu (salle Sainte- Jeanne, n** 10) le 9 mars. Palpitations, léger frottement à la base du cœur ; matité précordiale et impulsion du cœur normales. Souffle vasculaire au cou. Embarras de la langue, léger bégayement. Jusqu'au 22 mai, où il reçoit son exeat pour la maison de convalescence de Vincennes, le malade n'éprouve qu'un seul accès : serrement épigastnque et douleur stemale très- vive avec irradiation dans le bras gauche, anxiété précordiale.

Le 5 juin, à Vincennes, S... montait un escalier avec un matelas sur le dos, lorsqu'il fut pris d'un nouvel accès. Cependant il quitte l'asile le môme jour. Deux jours après, un autre accès beaucoup plus terrible que les précédents est suivi de vomissements liquides verdàtres. Le 10 juin, entrée à l'Hôtel-Dieu. Volume du cœur un peu gros, battements réguliers, soufQe doux, ayant son maximum d'intensité à la base de l'organe. A part la circulation, toutes les autres fonctions sont normales. Le 13 juin au soir, en faisant son lit, ce malade est pris, dans la moitié droite de la tète, d'une douleur vive, bionlAt suivie de son accès ordinaire. Le 16 juin, nouvel accès. Du 18 au 2/i, douleurs dans les muscles de la mâchoire et dans les oreilles, survenant principalement quand le malade monte les escaliers. Douleur vive sous-stemale se déplaçant de temps à autre pour se lixer entre les deux épaules. Le 28, le malade part de nouveau pour Vincennes. Le 13 août, il entre pour la troisième fois à l'Hôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne, n* 1). Il n'a pas eu d'accès douloureux dans le mois d'août, mais il prétend être tombé deux fois sans connaissance dans la rue. Même étatdes organes, persistance du souffle de la base du cœur (1*' temps), palpitations moins violentes, sifflements fréquents dans les oreilles, insomnie, léger amaigrissement. Dans les mois d'août et septembre, les accès se répètent, ils sont toujours provoqués; dans le bain, le malade parvient à les arrêter en se plaçant la tête sous le robinet. Dans le mois d'octobre, les accès sont plus fréquents. On électrise à trois ou quatre reprises difiiérentes la peau des parties latérales de la face, du cou et de la région précordiale, après avoir préalablement provoqué un accès en faisant marcher rapidement le malade; après l'électrisalion, il peut courir facilement. Au commencement de novembre, accès encore plus fréquents, survenant souvent le soir après le nîpas. — Bains sulfureux, {ulules de Méglin. — Aucun soulagement ne résulte de cette médication. Dans les huit derniers jours de novembre, les accès se rapprochent et deviennent plus intenses; le malade soufi'rc davantage; cependant pas de changement bien notable dans son étal. Le 7 décembre, à dix heures, il est pris d'un accès pendant lequel il succombe.

Autopsie. — Roideur cadavérique, absence de putréfaction; tissu adipeux abondant dans le Pi* ae, fi?* ^ ^ '/ mésentère. Foie volumineux, ferme, de teinte violacée; rate grosse, tube digestif normal ; *' °' *'

organes urinaires intacts. Crâne, méninges et substance cérébrale sans lésions appréciables; toutefois, légère injection à k surface du quatrième ventricule. Artères cérébrales saines. Les côtes et les cartilages costaux sont normaux; plèvres saines; poumons congestionnés. Le thymus existe toujours, il est même très-développé. Le corps thyroïde est volumineux, dmcun de ses lobes a le volume d'un œuf. Absence de sérositi; dans le péricarde, surcharge graisseuse • peu abondante à la base du cœur. Légère augmentation du volume du cœur, surtout du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule sont épaissies et sa cavité dilatée renferme une faible quantité de sang liquide. Quelques caillots noirâtres existent dans le ventricule droit. Valvules saines, sauf un noyau calcaire du volume d'un pois situé à Tanglc d'insertion de deux des valvules pulmonaires; cependant pas d'insuffisance de l'orifice . A un millimètre environ, au-dessus du bord adhérent des valvules sigmoldes, l'aorte présente une plaque étendue de plusieurs centimètres et saillante de 1 à 2 millimètres; celte plaque rétrécit tellement l'orifice des artères cardiaques qu'il est à peine possible d'y introduire un fin stylet. Elle est formée par l'hyperplasie des éléments de la tunique interne, qui déjà, sur quelques points, sont en voie d'altération régressive. Au même niveau il existe, entre la tunique moyenne peu lésée et la tunique externe épaissie et très-vasculaire, un foyer constitué par un liquide visqueux, blanchâtre, analogue à du colostrum, contenant des corpuscules granuleux, des granulations protéiques et graisseuses très-abondantes, des débris de fibres de tissu conjonclif (fig. 1"). La crosse présente, à sa face interne, une plaque étendue, avec rebords saillants, festonnés, se colorant au contact de l'air. Cette plaque est aussi constituée par l'épaississemenl de la tunique interne; audessous de la tunique moyenne, petit foyer de ramollissement. Vue par sa face externe, l'aorte est depuis son origine jusqu'à la crosse le siège d'une rougeur et d'une vascu- Isurisation des plus marquées. Sa tunique externe est enflammée, et le plexus cardiaque participe à l'altération. Les filets nerveux ((ui constituent ce plexus sont circonscrits par une n>e injection, s'ils ne sont eux-mêmes injectés, et Texainen microscopique d'un grand

LiACEBCAUX. 17

nombre d'entre eux fait voir entre leurs fibres nerveuses altérées et granuleuses des élémenU jeunes ou petites cellules arrondies, indice de la participation du tissu nerveux à rinflamma* tion dont Taorte se trouve atteinte. Ainsi, inflammation primitive de Taorte dans sa première portion et propagation de cette inflammation au plexus cardiaque voisin, telles sont les lésions observées dans ce cas. Ajoutons qu'il existe sur les branches du pneumogastrique de petites concrétions calcaires, mais qui paraissent sans importance ; Faorte est intacte dans ses portions thoracique descendante et abdominale, et les artères des viscères et des membres ne présentent aucune lésion appréciable.

Un homme robuste et encore jeune abuse de l'absinthe, fait des excès de femme, fume beaucoup, présente enfin des symptômes nerveux qui paraissent se rapporter à Tangine de poitrine. On constate chez lui un souffle rude peu étendu à la base du cœur, au niveau de Torifice aortiquei' et cette coïncidence conduit à diagnostiquer une lésion aortique accom* pagnée du rétrécissement des artères coronaires. Un jour, sans qu'il amt survenu rien de nouveau, ce malade meurt subitement. L'orifice aortique est normal, mais immédiatement au-dessus des valvules du même nom se trouve une large plaque saillante donnant lieu au rétrécissement des deux artères coronaires. La tunique externe de Taorte est rouge et enflammée ; il en est de même des branches nerveuses du plexus cardiaque qui rampent à si surface ou dans son épaisseur, et cette inflammation, sans doute, est la cause des accès nerveux observés pendant la vie. Ce cas, en effet, n'est pas unique; j'en ai vu d'autres, et dans l'un d'eux où les phénomènes d'angine de poitrine avaient leur point de départ dans le bras droit, il existait des signes manifestes d'une insuffisance aortique. Le malade, homme robuste, âgé de quarante-huit ans, quitta l'Hôtel-Dieu dans ces conditions; quinzejours plus tard, il 8uccom« bait tout à coup. Les médecins anglais, il est vrai, ont, dans un certsin nombre de cas, attribué l'angine de poitrine au rétrécissement des artères coronaires ; mais comme ils ont négligé l'examen du plexus cardiaque, leur» faits ne peuvent avoir une valeur absolue. Pourtant, on peut croire que c'est à l'inflammation concomitante de ce plexus, et non, comme ils le prf* tendent, au rétrécissement des vaisseaux coronaires qu'étaient dus les phénomènes d'angine de poitrine, car ces phénomènes seraient difficiles i concilier avec une simple lésion circulatoire. Du reste, il ne manque pas de cas de rétrécissement des artères coronaires sans phénomènes d'angine de poitrine, et l'expérimentation est venue prouver que l'obstruction de ces vais* seaux amène des accidents d'un autre genre. Si donc, parfois, les troubles qui caractérisent l'angine de poitrine ne se manifestent qu'autant que l'aorte est altérée, il faut néanmoins admettre que ces troubles sont sous la dépendance de l'irritation ou de l'inflammation du plexus cardiaque.

Obs. CLXVH. Endurtérife des artères cérébrales f sottlèventeat |^r le sanguin d'une plaque athéromateuse et olMtmction de l*artéra de SylfiM. Hamolllssement cérébral eonséeutlf. — V. . . , âgée de soixante ans, marchaDde^ adoM

ENDARTERITES. 250

àThôpital de la Pilié, salle du Rosaire, n° ti (service de M. le docteur MarroUe)^ le 15 mai 1862, est une femme pelile, mais bien constituée et d'une santé généralement bonne. Frappée d'apoplexie peu de temps avant son entrée à Thôpital, cette malade n'a pas recouvré toute sa coniiaissance au moment de la visite. La face et les membres du côté droit sont totalement paralysés et flasques ; la sensibilité est simplement obtuse de ce môme côté ; elle est, comme ie mouvement, intacte du côté oppoi^é. Le 16, animation plus marquée de la face, connaissance très -incomplète, léger état fébrile, irrégularité dans le pouls et les battements du cœur. Le 17, les membres parîdysés sont un peu roides ; la malarfe tombe dans le coma, sa respiration 8*embarrasse et la mort a lieu le 18

•Autopsie. — Le crâne est normal, les sinus renferment du sang liquide, les méninges sont Pi.aa.fig.^.A. int^ttes ; vers la partie moyenne de l'hémisphère gauche, les circonvolutions tuméfiées et tendues indiquent que là est le siège de Taltération. Le cerveau est alors renversé sur sa convexité et les artères sont examinées avec soin. Extérieurement, on aperçoit sur la plupart des branches artérielles des plaques jaunes inégalement espacées. L'artère sylvienne gauche est, près de son origine, remplie par un corps solide, allongé et jaunâtre, dû à la tunique in> terne épaissie et décollée par le liquide sanguin. A la base de ce corps, sorte de languette formant soupape, la paroi présente une légère excavation comblée par un coagulum fibrineux» Ainsi, dépôt athéromateux et saillie de la tunique interne, décollement et soulèvement de la portion altérée de celte tunique, enfin dépôt fibrineux venant s'ajouter à ce premier désordre et boucher le vaisseau, tel est le mécanisme suivant lequel s'est produite cette obstruction. L'altération athéromateuse présente ici , du reste , une disposition spéciale commune à la plupart des artères de la base du cerveau. Les plaques saillantes et jaunâtres sont isolées, ftuàbrmes et, par conséquent, faciles à décoller, comme on peut s'en rendre compte par l'examen de la figure 5 B. Cette ligure représente le tronc basilaire du même malade. A lu tàte interne de ce vaisseau existe une plaque athéromateuse allongée , ayant à sa base et ditts le sens du courant un petit sillon, indice d'un décollement à son début. La portion do substance nerveuse comprise entre la couche optique et le corps strié gauche, la partie externe de ce même corps, le lobule de l'insula et une portion de la corne sphénoïdale, forment un magma rougcâtre, non difOuent, parcouru par des vaisseaux gorgés de sang. I^s fibres nerveuses sont variqueuses, brisées ou rompues, les capillaires obstruées, et çà et là Po© aperçoit au microscope quelques corps granuleux ou des granulations isolées. Le cœur est TolbtnineuX) un peu pâle, mais ses orifices sont sains. L'aorte est peu affectée. Le foie, la cale et les reins sont normaux, sans infarctus.

Une femme déjà âgée tombe frappée d'apoplexie et reste paralysée du côté droit; elle succombe trois jours plus tard. Son cœur est intact; néanmoins, en repcontre un foyer de ramollissement cérébral avec obstruction de la bnuache artérielle correspondante. Dans le vaisseau oblitéré, existe une bandelette jaunfttre, disposée perpendiculairement à la paroi. Cette bandelette est une plaque athéromateuse décollée et redressée par le courant sanguin , à laquelle une faible couche de fibrine est venue s'ajouter pour compléter i'obstraeiion vasculaire et amener le ramollissement cérébral. Ce mode pathogé^ fiiiiue de Tobstruction des artères du cerveau n'est pas chose commune ; cependant) j'ai pu l'observer plusieurs fois, et je suis convaincu qu'on le ren* ooRtrerait plus souvent si on le cherchait mieux.

fta^artérlte verraquense. Endoeardite avee dépota tlratlqnes. — L^observatioU GXLI donne les détails de ce fait. 1/arière fémorale gauche, représentée par la figure 2, pi. 2Uj ert remarquable par Ic.^ plaques d'injection qui s'obsci^vent sur quelques points de sa face iat^me et par les petites nodosités dd arrondies et pédiculées que présente cette même face. A cité de cette disposition existent des plaques jaunes analogues à cellesde Tendartérite. Il s^agH ici, en effet, d'une cndartérite qui, par quelques-uns de ses caractères, diffère de celles que Boot Avons décrites plus haut, et nous nous demandons si l'excès d'acide uriquc résul*

tant d'un défaut d'élimination par les reins n*a pas ici contribué à l'altération artcrîelle, de même qu'il aurait lésé l'endocarde.

Ce fait est remarquable, en tout cas, par la forme que revêt raltération de la membrane interne des artères, surtout en présence d'un excès d'acide urique dans le sang. Une altération assez semblable se rencontre quelquefois chez les individus goutteux et chez les personnes chroniquement intoxiquées par le plomb. Or, dans ces conditions, le sang renferme aussi un excès d*acide urique ; par conséquent, on peut au moins soupçonner l'action de cet acide dans la production de ces lésions.

Parallèle des endarténtes, — Lésions variables, tant par leur localisation et leurs caractères anatomiques que parleur étiologie, les endarténtes peuvent occuper les différents points du système artériel. Tantôt, la première portion de Taorte est altérée, et Ton observe des plaques plus ou moins saillantes un peu au-dessus du point d'insertion des valvules sigmoïdes; d'autres fois Taorte abdominale, ou même l'aorte thoracique, est plus particulièrement affectée ; souvent enfin toutes ces parties sont altérées, et les vaisseaux qui en émanent ne sont pas épargnés, Tendartérite est généralisée. Cette dernière lésion se caractérise par un gonflement de la tunique interne, sous forme de saillies mamelonnées, rapprochées, peu étendues, et d'un volume assez égal. Ces saillies ont une couleur opaline ou rosée; elles sont molles, élastiques, gélatineuses, quelquefois dépolies, érodées à leur surface, ou infiltrées de sels de chaux. Sur une section perpendiculaire, elles sont demi-transparentes et se distinguent nettement delà tunique moyenne (pi. 24, fig. 1'); d'une épaisseur de quelques millimètres à un centimètre et au delà, elles sont constituées par des éléments cellulaires plus ou moins abondants, sphériques ou étoiles, d'autant plus petits qu'on se rapproche davantage de la tunique moyenne. Ces cellules n'ont d'ordinaire qu'une courte durée; elles sont vouées pour ainsi dire à la transformation graisseuse et à une destruction plus ou moins complète. Or, tandis que s'opère ce changement, la substance fondamentale se ramollit, et le tout forme bientôt un foyer contenant une substance molle et jaunâtre, c'est Vathérome. Dans quelques circonstances, des sels calcaires infiltrent cette nouvelle production et donnent lieu à des plaques superficielles transparentes et friables : telle est l'une des formes de la calcification artérielle. L'endartérite est quelquefois simple; mais souvent aussi, comme il est facile de le voir par les faits qui précèdent, elle s'accompagne de périartérite. La membrane externe, injectée, de consistance ferme, est épaissie par suite de la multiplication des éléments contenus dans les réseaux^ plasmatiques. Ed pareille occurrence, il est rare que la tunique moyenne comprimée ne subisse pas des modifications plus ou moins considérables. Ces modifications portent sur les fibres-cellules, qui s'atrophient, et sur les fibres élastiques, qui sont peu à

ENDARTÉRITES. 261

peu détruites. D'abord limitées aux parties les plus rapprochées de la tunique interne, ces lésions s'étendent quelquefois à toute l'épaisseur de la membrane moyenne, qui peut ainsi disparaître totalement, comme l'indique l'un de nos dessins (pi. 26, fig. 1). La résistance de la paroi de l'artère n'étant plus suffisante alors pour faire contre-poids à la force de tension du sang dans le système artériel, les tuniques restantes cèdent peu à peu, et il se produit une poche au sein de laquelle ne tardent généralement pas à se déposer des couches fibrineuses. Tel est le mode déformation le plus ordinaire des anévrysmes spontanés. On comprend que, dans ces circonstances, la poche anévrysmale soit constituée par les tuniquesinterne et externe réunies; or, c'est en réalité ce qui a lieu le plus souvent. Les anévrysmes mixtes externes sont en effet rares; l'érosion de la tunique interne, la rupture d'un foyer athéromateux, voilà les conditions habituelles de leur formation. Dans quelques cas une sorte de tissu fibroîde se substituant à la tunique moyenne détruite, des vaisseaux peuvent pénétrer jusque dans la tunique interne, et leur rupture peut amener des hémorrhagies intrapariétales de l'aorte (pi. 2â, fig. â). Que ces foyers hémorrhagiques puissent devenir ensuite le point de départ de tumeurs anévrysmales, la chose est au moins vraisemblable. Les anévrysmes, en tout cas, ne sont la plupart du temps que l'un des effets de l'endartérite. Mais cette affection, par les troubles circulatoires qu'elle détermine, est de plus une cause de désordres viscéraux nécessairement variables, suivant le genre de fonction des organes intéressés. Ces désordres, d'abord simples congestions passives, se traduisent plus tard par des altérations des éléments, et en fin de compte par un certain degré d'atrophie.

Les causes de l'endartérite sont peu connues ; mais il y a lieu de croire, d'après la différence de siège de ces lésions et leur plus ou moins grande extension, qu'elles répondent à des influences diverses. Il résulterait de notre observation,que l'endartéritechez les rhumatisants affecte particulièrement l'aorte, que chez les sujets goutteux elle a tendance à envahir les artères rénales et à produire l'atrophie des reins, tandis que dans l'intoxication plombique elle s'attaquerait tout à la fois à ces deux ordres de vaisseaux. Dans ces maladies, les artères cérébrales ne sont pas toujours épargnées ; aussi le ramollissement et l'hémorrhagie encéphaliques sont-ils chose assez commune. Envisagée au point de vue nosographique , l'endartérite, de même que l'endocardite, représente dona un genre d'affections comprenant des espèces multiples, mais jusqu'ici insuffisamment déterminées. L'athérome, mode de terminaison ordinaire de l'endartérite, est assez généralement attribué à l'alcoolisme. Notre estimé maître, M. Queneau de Mussy, insiste avec raison sur ce point. Ce n'est pas toutefois l'athérome succédant à l'artérite que produit le plus ordinairement l'alcoolisme, mais la simple dégénérescence graisseuse des tuniques interne et moyenne des artères. Lésion distincte de l'endartérite, cette dégé-

2e2 APPAREIL DE LA CIRCULATION.

nérescence donne lieu, sur Taortc principalement, à des plaques jaunes de petite étendue, ordinairement arrondies et à peine saillantes.

PÉRIARTÉRITES.

Le nom de périartérite sert à désigner l'inflammation de la tunique externe des artères ; mais de môme que nous avons vu cette lésion s'ajouter quelque-^ fois à Tendartérite, de môme celle-ci peut accompagner la périartérite. Quoi qu'il en soit, la périartérite donne lieu tantôt à de petites nodosités circonscrites (forme circonscrite ou noueuse), tantôt à un épaississement diffus de la tunique externe (forme diffuse).

Obs. CLXVIII. Périartérite noiieiise et altération tubereaiense du nerf optHpM,

Kl..., ébéniste, âgé de quarante-six ans, est admis à l'Hôtel-Dieu le 20 septembre 1866. Ce malade était aflfecté depuis quelque temps d'hémiplégie faciale et d'affaiblissement de la vue du côté gaucho, lorsque sun-inrent des phénomènes de compression cérébrale bientôt suivis de mort.

PI. as,fifi:.3ei4. Autopsie. — Liquide céphalo-rachidien abondant ; méninges transparentes, un peu injectées sur quelques points. Tronc basilaire, artères cérébrales postérieures et artères de Sjlvius occupés par des tumeurs arrondies, du volume d'un petit pois. De teinte jaunâtre et assez fermes, ces tumeurs agglomérées sur quelques points forment des masses adhérante la fois aux méninges et à la substance cérébrale sous-jacente, qui est légèrement ramollie ; elles ont leur siège dans la tunique externe, et sont constituées par de petites cellules arroih dies, pour la plupart un peu granuleuses. La glande pinéale, volumineuse , contient un graid nombre de petits corpuscules calcaires. Les ventricules cérébraux sont dilatés. Les deux poumons présentent à leurs sommets des cicatrices froncées et quelques noyaux jaunes ea* séeux. Le cœur est flasque, mou, un peu gras. Le foie, jaunâtre et gras, oCTre deux cicatrices peu étendues à sa face convexe. Les reins sont pâles ; les testicules sont mous et jaunâtres ; l'estomac est pigmenté.

Un malade mort à la suite de désordres cérébraux présente à Tautopsie une dilatation des ventricules cérébraux et une altération des artères delà base du cerveau caractérisée par Texistence, sur le trajet de ces vaisseaux, de petites tumeurs arrondies, pisiformes, limitées à la tunique externe. On trouve aux sommets des poumons des cicatrices froncées et quelques petites masses caséeuses. La coexistence de ces lésions porte nécessairement à rechercher si elles n'ont pas un lien commun, et Tori se demande si les nodosités artérielles n'auraient pas, de même que Taltération pulnjonaire, une origine tuberculeuse. C'est là un point difficile à élucider en présence d'un seul fait. Un cas d'une grande ressemblance avec celui-ci a été rapporté en Allemagne (1); mais la cause de l'altération qui avait son siège sur les branches artérielles des principaux viscères de l'abdomen n'y est point signalée. Toutefois, on ne peut s'empêcher de reconnaître une certaine analogie de composition entre les nodosités rencontrées sur les artères de notre malade et les granulations de la méningite tuberculeuse.

{{) Kussmaul et Maier^ iii Deutsche Archiv fur klinische Medicine, t. I, p. 484.

PÉRIARTËRITES. 293

La pérîartérîte diffuse est le plus souvent proliférative, à moins d*être située dans le voisinage d'un foyer de suppuration. Limitée, dans certains cas, à une simple portion de l'aorte, elle s'étend d'autres fois à une grande partie du système artériel et se localise de préférence sur les petites artères de Tencéphale où elle est, comme Tout montré récemment MM. Charcot et Bouchard, une cause commune d'anévrysme et d'hémorrhagie. Le fait suivant ne nianque pas d'intérêt h cet égard :

Obs. CLXIX. AnéTrjsines mllliilrefl da eerveav. IHénlniçite toberealense. — Un

jeune homme de quinze ans entre à THôtel-Dieu dans le service de M. le docteur Yigla, et •ucoombe trois semaines plus tard avec des symptômes de méningite tuberculeuse.

Ati/opne. — Elle est pratiquée par M. le docteur Ghoyau, qui a bien voulu m*en confier les "• ••• ^' ^ pièces anatomiques. La partie supérieure et latérale gauche des méninges, dans une étendue de plusieurs centimètres, est le siège de granulations du volume d'un grain de ipillet à celui d'un petit pois. Ces granulations se présentent sous forme de grappes ou de traînées disposées f oivant la direction des petits vaisseaux ; semblables lésions se retrouvent encore danii chacune des scissures de Sylvius. En outre, la substance blanche du cerveau (ceptre oval] présente un foyer hémorrhagique ancien et de petit volume, circonscrit par une fausse membrane colorée en rouge et infiltrée d'un très -grand nombre de cristaux prismatiques d'héma*^ toîdine. Plusieurs artérioles aboutissant à ce foyer sont le siège de renflements miliaircs qui leur donnent une apparence moniliforme ; ces renflements ne sont que de petits anévrysmes échelonnés sur leur trajet (fig. Ix). Ces vaisseaux ont d'ailleurs leurs parois modifiées dam une grai^de étendue. Vus à un faible grossissement, ils présentent une teiote sombre ou grisâtre. Â un grossissement plus fort, la gaîne lymphatique se fait remarquer par des stries longitudinales ; Tadventice fibreuse, sur quelques points, est simplement épaissie par des iioyaux conjonctifs; en d'autres endroits, la tunique musculaire est atrophiée, notamment au niveau des anévrysmes. Les poumons ne contiennent qu'un petit nombre de granulations taberculeuses ; le cœur et les autres organes ne sont pas sensiblement altérés.

Ce fait n'est pas seulement remarquable par l'existence d'anévrysmes cérébraux chez un tout jeune homme, il Test encore par la coïncidence de ces lésions avec une méningite tuberculeuse. Il y a lieu de croire que la périartérîte qui a engendré les anévrysmes n'est pas sans liaison avec la tuberculose, puisqu'on trouve un certain nombre d'artérioles affectées de granulations miliaîres. Anatomiquement, cette lésion artérielle est peu différente de la pérîartérîte diffuse si bien étudiée par MM. Charcot et Bouchard. Multiplication des noyaui^ de la gaîne lymphatique, état strié de cette gaine, miiUiplicatiPU des éléments cellulaires de l'adventice ou simple épaississement de cette membrane, enfin atrophie da la tunique mqsculeuse, tels sont les carQctèrejs de celte dernière altération, qui joue un rôle important dans la pathogénie des hémorrhagies cérébrales (1). Toutefois il ne peut y avoir qii'wne simple reg- Bemblance entre le plus grand nombre des faits rapportés par les auteurs précités et le nôtre ; les conditions étiologiques sont éminemment différentes, Il faut donc admettre que les anévrysmes des petites artères, comme ceux des plus grosses, ont des origines diverses. Ainsi s'explique l'apparition de

(1) Voyez Chnrcot, Leçons sur les maladies des vieillards^ série 2, fasc. 2, p. 67, 1869,

rhémorrhagie cérébrale dans des âges très-dififérents, chez le vieillard et chez l'adulte.