TRACHÉE, BRONCHES ET POUMONS

La trachée-artère et les bronches qui lui font suite^ n'étant en réalité que le conduit excréteur des poumons, doivent être étudiées en même temps que ces organes. Une membrane muqueuse doublée d'une couche de fibres élastiques longitudinales , possédant dans son épaisseur et comme appendices un grand nombre de glandules, forme la partie principale et fondamentale de l'arbre aérien; extérieurement se surajoute une tunique dont Tusage est d'empôcher l'aplatissement du tube lors de l'inspiration. Cette tu* nique est constituée par une gaine fibro-élastique, dans l'épaisseur de laquelle on trouve des anneaux cartilagineux qui^ n'occupant pas toute la cir^* conférence du conduit, sont suppléés dans les points où ils font défaut par une couche assez épaisse de fibres musculairesi A son apogée de développement dans les grosses bronches et la trachée, chacune de ces tuniques est beaucoup moins apparente dans les fines ramifications bronchiques» Ainsi, la gaine fibro«>élastique diminue peu à peu d'épaisseur, et, au lieu de cartilages semicirculaires, elle renferme simplement des lamelles cartilagineuses, puis des noyaux espacés qui disparaissent enfin dans les bronches d'un calibre inférieur à 1 millimètre. Au contraire, à mesure que les cartilages disparaissent, les fibres musculaires prennent un développement plus considérable; elles sere*trouvent jusque sur des bronches d'un cinquième de millimètre de diamètrei

Revêtue d'abord de plusieurs couches d'épithélium,la membrane muqueuse ne présente à la partie inférieure du conduit aérien qu'une seule couche de cellules vibratiles, lesquelles se modifient au point où la bronche va constituer le lobule. Les glandes en grappe, nombreuses dans la trachée et les grosses bronches, n'existe plus dans les bronches d'un calibre au-dessous de 2 à S millimètres. Les bronches qui ont moins de 1 millimètre de diamètre forment ainsi un conduit membraneux, à parois minces, dans lequel on dis« tingue du tissu fibreux avec des fibres élastiques, des faisceaux de muscles lisses, une tunique extrêmement mince et vasculaire représentant le chorioo muqueux, puis enfin un épithélium pavimenteux. Ce conduit offre des dilatations latérales et des cellules pariétales ; mais au point de vue qui nous occupe, il est inutile d'entrer dans la discussion des nombreuses opinions émises relativement à la terminaison des bronches et à la constitution du lobule pulmonaire. Ajoutons toutefois que des prolongements de tissu conjonctif séparent les lobules et les rendent jusqu'à un certain point indépendants, ce qui peut expliquer leur altération isolée dans quelques cas.

En résumé, deux parties essentielles entrent dans la composition des poumons : un épithélium et une trame conjonctive dans laquelle sont contenus les vaisseaux. Ces organes sont en outre revêtus d'une tunique séreuse, la plèvre^ qui leur adhère intimement et se continue sur les parois de la cavité thoracique.

Les vaisseaux du poumon forment deux ordres parfaitement distincts. L'un préside à la nutrition do l'organe : ce sont les vaisseaux bronchiques. L'autre est en rapport avec l'hématose : ce sont les vaisseaux pulmonaires. Le premier accompagne les bronches jusqu'à leur entrée dans le lobule ; il se résout dans la tunique fibreuse, et surtout dans la tunique muqueuse, en réseaux capillaires d'où naissent les veines bronchiques. Les vaisseaux qui constituent le second suivent encore le trajet des bronches, ils se divisent avec elles, mais ils ne leur donnent aucune branche et se distribuent uniquement aux lobules, où ils se transforment en capillaires veineux qui sont l'origine des veines pulmonaires. Ces deux systèmes toutefois ne sont pas dans une indépendance complète, car il est démontré que les réseaux vasculaires bronchiques communiquent avec les veines pulmonaires. Les lymphatiques nés des cellules des poumons cheminent dans le tissu conjonctif interlobulaire, en suivant asseï exactement la direction des vaisseaux sanguins. Les nerfs pulmonaires sont nombreux et se font remarquer par la présence de ganglions microscopiques jusque sur leurs plus fins rameaux.

Les bronches et les poumons subissent avec Tâge des modifications importantes qui diminuent leurs fonctions et les prédisposent à des affections diverses, notamment aux inflammations. Ces modifications intéressent chacun tissus élémentaires qui entrent dans la composition de ces organes : les

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élastiques et musculaires elles-mômcs n'en sont pas épargnées ; aussi voit-on Tatrophie de ces éléments amener chez le vieillard une augmentation dans la capacité des bronches et des cellules pulmonaires, et comme, d'un autre côté, la vascularité est moindre, il en résulte une atrophie générale, une diminution du volume des poumons.

Chacune des parties élémentaires qui entrent dans la composition de ces organes peut être affectée isolément ; aussi les bronches, les lobules pulmonaires, le tissu conjonctifînterlobulaire, sont-ils exposés h des lésions distinctes. De là la séparation de la bronchite et de la pneumonie et la division de cette dernière affection en pneumonie alvéolaire et pneumonie interstitielle. Il y a plus, les vaisseaux pulmonaires sont le point de départ de désordres différents de ceux des vaisseaux bronchiques.

THACHÉO-BRONCHITES.

Certaines altérations des bronches ne diffèrent pas de celles du larynx, qu'elles accompagnent fréquemment ; telles sont les bronchites de la diphthéric, de la morve, de la variole, de la rougeole et de beaucoup- d'autres maladies aiguf^. Ainsi, nous nous dispenserons d'en parler. Par contre, nous insisterons ici d'une façon spéciale sur les altérations trachéo-bronchiques qui ont leur source dans une maladie chronique, notamment dans la syphilis, la tuberculose, etc.

Obs. GLXXIV. Ulcérations et rétrécissement de In trachée et des grosses bronches I hépntlte (omniense et hypertrophie de la rate. Adénopathles Ylseéralcs, •vnritc donble et arthropathics des denx Kenonx. — G — , blanchisseuse, est admise le 10 juin 1863 a rilôleUDieu (service de M. Guencau de Mussy). Paie, amaigrie et cachectique, cette femme présente dans larégion sus -claviculaire gauche des ulcérations à fond blafard et à bords réguliers, non taillés à pic. Le cuir chevelu est, par places, privé de cheveux, les ganglions cpi*vicaux sont vohimincux, IVxtrémité inferne de la clavicule gauche est gonflée, et le slomum tuméfié à la partie anléro-supérieure. Dans Taine droite, il existe une ulcération linéaire profonde, \\\\i\o et déjà ancienne. Les ganglions inguinaux sont médiocrement développés. Depuis quelques mois seulement, ceUe malade, qui nie avoir jamais eu de lésion aux parties génitales, voil sa santé faiblir peu à peu. H y a trois semaines que sa voix est enrouée, qu'elle tousse et qu'elle a de l'oppression. Depuis ce moment elle remarque que sa déglutition est difficile, elle a de Tinsomnie, une céphalalgie opiniâtre et un faible appétit. Absence de signes physiques de luberculisation, malgré une dyspnée croissante , mais signes de bronchite et augmentation du volume du foie. Sous l'influence d'un vomitif el plus tard de toniques, il se produit un léger degré d'amélioration. La dyspnée pei'siste toutefois, et par moments elle va jusqu'à l'orthopnée ; survient enlin une diarrhée qui affaiblit la malade et un érysipèle qui l'empoiie.

Autopsie, — Sugillations sanguines sur le trajet des veines superficielles, coloration un pi 27 n^. 5. peu vcrdàtre sur quelques points de la peau . Œdème des membres inférieurs ; à droite, immédiatement au-dessus de l'arcade de Fallope, ulcère profond dont les bords sont amincis et dont le fond est occupé par un ganglion atteint de dégénérescence gommeuse. A la partie supérieure et latéral;! du cou, à cAlé des ulcérations déjà décrites, se rencontre un ganglion lymphatique semhlablenient altéré et du volume d'une noisette. La cavité abdominale contient plusieurs litres de sérosité transparente; les intestins sont lavés, et, comme l'estomac et l'œsophage, ils sont exempts d'altération. — Le foie adhère au diaphragme par des tractus membraneux situés principalement au niveau de son bord droit. 11 a 25 centimètres de largeur sur 20 de hau-

LANCEIEAUX. i 8

leur; sa forme est plutôt triangulaire qu'elliptique, et ses faces sont creusées de sillons profonds et nombreux ayant les uns une direction transversale, les autres une direction antéropostérieure. A côté des mamelons limités par ces sillons, la face convexe du foie se fait remarquer par la présence de tumeurs fermes et blanchâtres (gommes). Les bords de cel organe, déformés, présentent sur quelques points une perte de substance étendue. Une coupe antéro-postérieure, vers la partie moyenne du lobe droit, met à découvert une tumeur gommeuse cpii occupe prés des trois quarts de retendue de ce lobe. Cette masse, d*une couleur blanc de paille, ferme, élastique, d'apparence fibreuse, ne se laisse pas pénétrer parle doigt. Elle est formée de plusieurs tumeurs plus petites agglomérées au sein d*une substance fibreuse, rétractile, au-dessus de laquelle elles font saillie. Une coupe pratiquée à la partie moyenne du lobe gauche laisse apercevoir une autre masse gommeuse qui ne diffère de la précédente que par un moindre volume et la présence dans son épaisseur de conduits bi' liaires dilatés et remphs de matière colorante. Cette masse est également constituée par Tigglomération de nodules circonscrits par une zone fibreuse résistante qui les sépare du Ûm hépatique. D'autres tumeurs plus petites et isolées se rencontrent encore, principalement à la surface du lobe gauche ; elles sont, comme les précédentes, formées de noyaux et de petites cellules arrondies disposés sous forme d'îlots disséminés au sein d'une trame fibreuse. La substance propre du ^foie a une teinte café au lait, les cellules hépatiques sont infiltrées de graisse. La vésicule biliaire renferme un calcul, la bile est liquide et verdàtre. La rate est volumineuse, recouveile d'une capsule épaissie et adhérente au diaphragmé. Son parencfayme est ferme et brunâtre. Le pancréas est induré et rétracté. Les reins ont leur volume normal et sont peu lésés. Utérus normal ; ovaires volumineux et indurés par la présence d*un tissa fibreux. Les glandes lymphatiques viscérales sont généralement malades ; dans la région lombaire et iliaque, elles sont pour la plupart triplées ou quadruplées de volume, un peu molles, et grisâtres; dans le mésentère, elles sont plus fermes et moins volumineuses ; elles sont également altérées à la racine des poumons. L'épiglotte est épaissie, le larynx est normal; Ittnh chée est saine dans sa partie supérieure, mais dans sa partie inférieure elle estrétrécie et présente des ulcérations profondes qui ont détruit la muqueuse et entamé les cartilages. Ces ulcérations, qui se prolongent jusque dans la bronche droite, ont un centimètre et plos dans leur grand diamètre. Le fond en est constitue par un tissu fibreux sous forme de tradus formant des espaces comblés par des ganglions lymphatiques fermes et pigmentés; les bords sont irrégnUers, festonnés et fibreux. La bronche gauche, notablement rétrécie^ n'a qne 2 centinf&tres de diamètre, tandis que plus bas elle en a ^; elle loge difficileineiit un porte-plume de moyen calibre. La muqueuse cpiila recouvre, à ce niveau, est rétractée; les cartilages correspondants sont altérés, mais non détruits. Les ramifications bronchiques nH intactes ; sclérose de la base du poumon droit ; intégrité de ce poumon dans le reste de son étendue, et même état de tout le poumon gauche. Le cœur est volumineux, de connstaice \m peu molle. L'aorte est le siège de quelques dépôU jaunâtres ; l'artère carotide extene présente â l'émergence de l'artère linguale un dépôt qui Tobstrue presque complétemeit et qui est situé au-dessous de la tunique interne. Les articulations des genoux sont volumiiietiies et renferment plus d'un verre de sérosité jaunâtre un peu louche. Les spoviales sont épaissies et injectées , doublées en avant d'une masse élastique, jaune grisâtre, ayant tous les caractères des dépôts gommeux ; quelques-uns des cartilages articulaires sont érodés. (Traité historique et iwatique de hi syphilis, p. 2^6 et pi. 3.)

Dans ce fait, où le foie et d'autres organes sont le siège de lésions syphilitiques incontestables, il est bien évident que Taltération de la trachée et des bronches n'a pas d'autre origine que la syphilis. Cette altération d'ailleurs a la plus grande ressemblance avec celles qui ont été jusqu'ici Rattachées à h môme cause; aussi pensons-nous que notre dessin ne sera pas sans utilité.

Obs. CLXXV. Bronchite syphllldqne | destmcilon partielle de la aai bronchique I oblltératloa et dilatation de plnalcars bronehea de traialéaie et ie

quatrième ordre. — T , âgé de cinquante-neuf ans, vint mourir à THôtel-Dieu de*

suites d*un cancer de l'estomac, et comme il avait une destruction du voile palatin, il fut sonf^ çonné d'avoir été alleinl de syphilis.

PI. a7i fig. Ce Autopsie. — La surface cutanée n'offre rien de particulier; Testomac est le siège d'uae le-

TRACHEO-BRONCHITES. 276

sion carcinomateuse peu étendue. Le foie, formé de lobes irréguliers, réunis par des traclus fibreux, a les caractères de la cirrhose syphilitique. Le voile du palais est entièrement détruit. Le lobe supérieur du poumon gauche présente, vers sa partie inférieure et postérieure, une dépression froncée, étendue, très-différente des cicatrices que l'on observe dans la tuberculose. Au niveau de cette dépression, le tissu pulmonaire est induré, ferme, sclérosé et jaunâtre à la coupe, coloration qu*il doit à son infiltration par de fines granulations graisseuses. Les bronches, à ce niveau, sont pour la plupart altérées (fig. 6). Leur surface interne est blanchâtre et comme aréolairô par suite de la saillie des anneaux cartilagineux. Les bronches de cinquième ordre sont le siège de renflements ampullaires, et celles qui les suivent sont complètement oblitérées. Sur plusieurs points de l'étendue de ces canaux, la muqueuse est dépourvue d'épithélium, et la bronche réduite à une simple membrane fibreuse ou môme à une sorte de tissu cicatriciel. Le lobe inférieur du poumon gauche et le poumon droit sont assez sains. Le cerveau n'a pas été examiné, mais il n'avait présenté aucun trouble pendant la vie.

Une altération peu connue, quoique soigneusement décrite (1), se rencontre dans ce fait, c'est Toblitération des extrémités bronchiques dans une partie déterminée des poumons. La coïncidence de cette oblitération avec une destruction du voile du palais et une hépatite ayant les caractères de l'hépatite syphilitique, est une circonstance qui, jointe à la fréquence relative des lésions spécifiques des voies aériennes, nous porte à rattacher à la syphilis Taltération des tuyaux bronchiques. Nous croyons que ce serait un tort d'attribuer à Toblîtération, comme on le fait généralement, la dilatation des bronches qui 86 rencontre dans ce cas. Il est plus vraisemblable que ces deux états ont pour origine un même procesus, et ne sont pas nécessairement subordonnés l'un à Tautre.

Obs. GLXXYl. Dllatotlon moMilIforme d*m grand Mombre des extréniKés broa* cMqves den deax poomons, et pneumonie. — G...., âgée de trente-deux ans, blanchisseuse, est apportée à Thùpital de la Pitié, salle du Rosaire, service de M. Gendrin, le i7 janvier 1866. Elle est, dit-on, souffrante depuis fort longtemps; elle a de l'oppression et une toux parfois suivie d'une expectoration abondante de crachats mousseux ou opaques; elle éprouve de la fatigue, un malaise général ; elle manque d'appétit, se plaint de douleurs vagues, et cependant elle a toujours continué de travailler jusques il y a environ dix jours, A cette époque, elle éprouva un frisson, fut prise de flèvre, et ressentit un point de côté violent, qui l'obligea à garder le lit. Gette malade reste à peu près sans traitement jusqu'à son entrée à l'hôpital. C'est une femme de taille moyenne, bien développée, ayant les chairs fermes, la peau encore colorée, un amaigrissement peu prononcé. Ce qui frappe chez elle, c'est la teinte ictérique de la face et des conjonctives, une espèce de résolution générale et de coma, qui, de prime abord, donne l'idée d'une affection cérébrale. Mais la fréquence et la difficulté de la respiration, l'ictéritie, mettent sur la voie d'une affection pulmonaire. En arriére et à gauche, matité presque absolue dans les deux tiers inférieurs du poumon; à droite, sonorité de l'organe. L'oreille, à gauche, perçoit des râles nombreux; à droite, respiration faible; en avant, sonorité sous les clavicules des deux côtés, matité dans l'aisselle gauche ; expectoration peu abondante ou nulle. Rien de particuHer au cœur, à part la rapidité des battements. Le pouls est fréquent, dépressible; la peau est chaude, la face injectée; l'abdomen est météorisé; les urines sont rouges, les forces considérablement affaiblies. L'intelligence est obtuse, la voix tremblante, la parole embarrassée. L'intensité de la fièvre d'une part, l'ictéritie et les signes fournis par l'examen de la poitrine d'autre part, font diagnostiquer une pneumonie plutôt qu'une pleurésie. La mort survient dans la nuit.

A^ttopsie — Il existe entre le poumon droit et la paroi thoracique correspondante quel- Pi. a?, fig. 6. cfucs adhérences assez lâches et faciles à détruire. Dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche se rencontrent des adhérences plus résistantes, et dans le tiers inférieur, des fausses

(1) A, C. Reynaud; Sur l oblitération des bronches, dans Mémoires de C Académie de médecine, t- IV, p. 117. Paris, tS35.

membranes récemment formées. Le poumon gauche, augmenté de volume, est visiblement altéré. Son parenchyme, granuleux, jaunâtre, se déchire par la pression et tombe au fond de Teau. Ce parenchyme est, à la coupe, parsemé d'excavations nombreuses, d'apparence kystique, de capacité variable, pouvant contenir, les unes un pois ou une noisette, les autres un œuf de pigeon ou môme une noix, ce qui lui donne un peu Taspectd'un rein atteint de dég<^nérescence kystique. Toutefois il est facile de reconnaître que ces cavités sont constituées par les dernières ramilications bronchiques dilatées eu ampoules, car si Ton suit la bronche depuis son origine jusqu'à sa terminaison, on arrive faeilement à une cavité ampullaire. Le lobe supérieur, non hépatisé, du poumon gauche présente aussi quelques ramifications bronchiques dilatées ; comme dans le lobe inférieur, la dilatation porte uniquement sur l'extrémité de la bronche, mais elle y est moins commune. L'examen extérieur du poumon droit permet de constater l'existence, à la surface du lobe moyen, de points légèrement saillants et demi-transparents. En incisant ces points, on voit qu'ils sont dus à la présence de petits kystes renfermant de l'air, et qu'à chacun de ces kystes vient aboutir une bronche. Da reste^ en suivant les bronches depuis leur origine jusqu'à leur terminaison, on trouve qu'un très-grand nombre d'entre elles se terminent par une dilatation ampullaire, et que le lobe moyen est relativement plus que les deux autres atteint par cette altération. I^c tissu da poumon, au voisinage de ces dilatations bronchiques, se trouve serré, condensé, raréfié et constitué en grande pai*tie par du tissu fibreux, du tissu élastique et de la matière noire pigmentaire. Quant aux bronches, elles sont amincies, demi-transparentes, parfaitement lisses et unies à leur surface interne. Elles renferment, outre la couche épithéhale, du tissu fibreux et quelques- rares faisceaux de tissu élastique. Les fibres élastiques rencontrées dans les points que j'ai pu examiner étaient évidemment plus rares que dans les parois des bronches à l'état normal. A part la dilatation^ les bronches, dans tout le poumon droit, paraissent assez saines, à l'œil nu; elles ne contiennent que très-peu de mucosités. Dans le lobe hépatisé, elles sont épaissies dans toute leur longueur ; les extrémités dilatées sont rouges, enflammées, et à leur intérieur il existe des produits jaunâtres et membraniformes, puis des mucosités épaisses et visqueuses. Le cœur est un peu augmenté de volume ; ses orifices sont sains ; un caiUot mou et librineux se rencontre dans les cavités droites. Le liquide céphalo-rachidien est abondant; les ventricules cérébraux sont un peu dilatés, et il existe un léger piqueté de substance cérébrale sous-méningien. Le foie, la rate, les reins et l'utérus ne sont pas altérés. (Lancereaux, BiilL de laSociète atiatomique, XXXVI, année 1861, p. 32.)

Une femme d'un Age peu avancé et depuis longtemps atteinte d*une lotix suivie parfois d'une expectoration abondante contracte une pneumonie qui remporte en quelques jours. Le poumon gauche est hépatisé ; de plus, il présente à la coupe de petites excavations circonscrites par une toile membraneuse, ce qui lui donne un certain degré de ressemblance avec un rein atteint de dégénérescence kystique. Le poumon droit, sain d'ailleurs, est aussi le siège d'excavations multiples. Ces excavations, comme il est facile de s'en assurer en suivant les bronches depuis leur origine jusqu'à leur terminaison, sont dues à la dilatation ampullaire des extrémités bronchiques. L'altération et la diminution des fibres élastiques, et plus encore peut-être celle des fibres musculaires dont Texamen a été un peu négligé, telle est ici vraisemblablement la condition pathogéniquede l'ectasie bronchique. Or, s'il en est ainsi, le mode de formation de cette lésion ne différerait pas essentiellement de celiù des anévrysmes, et de mt^me que ces derniers sont Teiïet ordinaire d'un processus inflammatoire, de même aussi la dilatation des bronches serait le plas souvent dépendante d'un état phlegmasique. C'est du reste ce que paraît indiquer une sorte de tissu cicatriciel qui dans certains cas s'observe à la surfaoe interne des bronches dilatées. Le tissu pulmonaire qui entoure les broncher

TR ACHÉO-BRONCH ITliS. 277

dilatées est souvent induré et fibreux , et dans quelques circonstances même on le trouve, comme celui de la bronche, frappé de gangrène. Notons que cette gangrène a une allure particulière, tenant sans doute aux conditions dans lesquelles elle se produit. Relativement à ces conditions, ce que Ton sait, c'est que les crachats et les détritus venant des bronches ainsi altérées renferment des acides butyrique et formique, ou encore de Tammoniaque et deThydrogène sulfuré. Mais ces substances ne sont que des produits de décomposition, et il semble rationnel d'admettre que le parasitisme joue ici un certain rôle. C'est du moins ce qui semblerait résulter des recherches de Leyden et Jaffe (1), si elles venaient à se confirmer, car ces auteuis prétendent avoir trouvé des vibrions et des leptothrix dans les crachats des individus atteints de cette aflectîon. Ainsi, les matières sécrétées par les bronches et accumulées dans ces canaux seraient susceptibles, en présence de corps fermentescibles, de subir, à un moment donné, des transformations et d'amener la gangrène des tissus à leur contact.

Obs. CLWVH. Bronchite tnbcrcnlcusc. — P...., Agé de trente-huit ans, journalier, admis à THôlel-Dieu, le 28 juillet 1865, salle Sainle-Jeanne, n° 25 (service du professeur Grisolle), est un homme bien constitué, ayant encore les apparences de la force, bien qu'il soit malade depuis plusieurs mois. H tousse, et Tauscultalion révèle aux sommets des poumons Texistence de rAles muqueux, indices d'excavations peu étendues. Il se lève, se promène, et vers le soir seulement il présente un léger paroxysme fébrile. Telles sont les conditions du malade, lorsque, le 5 août, il manifeste de la mauvaise humeur, cherche à se lever et à empaqueter ses habits ; le 6, même étal ; le 7 au matin, nous le trouvons attaché dans son lit, sans connaissance et sans fièvre, mais trés-agité, se remuant sans cesse et cherchant à ramasser les objets. Haies extrémités violacées, assez froides, le pouls, petit sans fréquence ou môme ralenti. (Une goutte d'huile de croton.) Le 8, fîiihlesse des mouvements et flaccidité à droite, sensibilité peu modifiée dans ce côté; râles trachéaux, mort à deux heures.

Autopsie. — Les poumons adhèrent par leurs sommets à la paroi costale ; ils sont le siège» '•i- w, Og.4. d'excavations multiples, mais de petite étendue. Des granulations tuberculeuses ginsàtres sont disséminées dans les différents lobes ; léger emphysème sur plusieurs points. La muqueuse bronchique est le siège de granulations miliaires circonscrites pour la plupart par un cercle d'injection. La figure U représente une bronche de premier ordre et des bronches de second ordre ayant leur surface interne parsemée de ces granulations dont quelques-unes commencent à éroder la muqueuse. Les bronches plus petites sont simplement injectées. Le cœur est jaunâtre, un peu flasque. Le foie, la rate et les reins se font remarquer par un certain degré de mollesse et de décoloration ; l'estomac offre plusieurs plaques d'injection ; les organes génito-urinaires sont intacts. Le cerveau est injecté; il existe sur les méninges molles, au niveau des scissures de Sylvius, cl à la base du cerveau, de fines granulations miliaires et un léger exsudât jauniUre. Ces granulations ont manifestement leur siège sur le trajet des petits vaisseaux La voAte à trois piliers est un peu ramoUie, les nerfs de la base de l'encéphale sont pour la plupart injectés.

Ce faitest un exemple rare de bronchite tuberculeuse. Moins exposée que la muqueuse intestinale à ce genre d'altération, la muqueuse bronchique est le plus souvent, chez les phthisiques, le siège d'une inflammation simplement satarrhale. Toutefois, il pourrait se faire que les tubercules des bronches

(1) Leyden et Jaffe, Vêler putride Sputa, Deutschs, {Archiv fur klin, Medicin, H, 448, 1863.)

fussent plus fréquenta qu'on ne le suppose généralement ; peut-être même pourraient-ils rendre compte de l'opiniâtreté de la toux dans un certain nombre de cas de tuljerculose.

Parallèle des bronchites. — Si nos faits ne nous permettent pas de faire ici une revue des nombreuses espèces de bronchite, ils suffisent du moins pour montrer que, parmi ces affections, les unes présentent une marche aîguô et s'accompagnent do fièvre, tandis que les autres évoluent lentement et sont apyrétiques. Les premières comprennent, à côté des bronchites dues à un refroidissement, et auxquelles on pourrait appliquer, dans certains cas, l'épithète de traumatiques, toutes les bronchites des fièvres éruptives dont nous avons donné un spécimen, celles de la grippe, de la coqueluche, de Térysipèle, de la fièvre typhoïde, etc., et la plus importante de toutes enfin, la bronchite diphthérique, que caractérise la présence de fausses membranes blanchAtres, molles, formées à Tétat frais, d'après Wagner, de grandes cellules épithélialos accolées et infiltrées d'une substance albuminoïde et d'un plus ou moins grand nombre de globules de pus. Ce sont là, en effet, autant d'espèces distinctes, au point de vue ds l'étiologie, de la marche et des caractères anatomiques. Les secondes se rapportent plus particulièrement aux maladies diathésiques ou constitutionnelles et se développent sous l'influence du rhumatisme, de la goutte, de la scrofulose, de la tuberculose et même de la syphilis. Elles sont moins nettement caractérisées, mais tout aussi distinctes que les précédentes. Les bronchites du rhumatisme et de la goutte peuvent bien avoir des poussées aiguës ; mais leur évolution n'en est pas moins lente, et elles s'accompagnent ordinairement de la forme d'angine si bien décrite par notre maître, M. le docteur Oueneau de Mussy, sous le nom d'angine glanduleuse. L'état diathésique connu sous le nom dïUat dartreux ou herpétique est quelquefois le point de départ de bronchites capillaires avec expectoration aérée, muqueuse et filante ; mais les caractères distinctifs de la lésion anatomlque, dans les faits de cette nature, sont encore inconnus. La bronchite de la tuberculose, facilement reconnaissable lorsque les granulations mîliairesse rencontrent à h surface de la muqueuse, serait au contraire difficile à distinguer en l'absence de ces granulations, si ce n'était la présence de la phthisie pulmonaire. Ajoutons encore que dans cette maladie il existe souvent une péri-bronchite concomitante. Quant à la bronchite syphilitique, dont les observations CLXX et CLXXI sont des exemples, elle est remarquable par les désordres profonds qu'elle laisse parfois à sa suite. Cette afTection, survenant dans la période tertiaire de la syphilis, se comporte de la même façon que toutes les lésions de cette périckle, atteint la trame conjonctive, ulcère la muqueuse, produit des brides cicatrî — cielles, des rétrécissements des conduits bronchiques, et favorise même dan^ les petites bronches l'adhésion des parois, caractères d'autant plus importan

PNEUMONIES ALVÉOLAIRES. 279

qu'ils ne paraissent pas exister dans d'autres maladies, si ce n'est peut-être dans la morve et la lèpre. Signalons encore les bronchites engendrées par les poisons, par les boissons alcooliques prises avec excès, par les vapeurs irri-»tantes, car chacune d'elles a encore une allure spéciale, bien qu'il soit difficile de les distinguer. Quoi qu'il en soit, la bronchite n'est pas une entité pathologique, mais un simple état anatomique lié à des conditions morbides fort différentes. Chacune de ces conditions imprimant à la bronchite un cachet particulier et une évolution spéciale, il en résulte qu'il y a autant d'espèces de bronchite que de causes susceptibles de provoquer l'inflammation des bronche? ; en sorte que, pour formuler un diagnostic utile de la bronchite, il importe de remonter à son origine.

Ce que nous venons de dire de la bronchite s'applique avec non moins de raison à la pneumonie ; aussi l'étude de cette affection, ou mieux des affections décrites sous cette dénomination, est-elle loin d'être achevée. Il y a lieu d'être étonné de la confusion qui règne encore sur cet important sujet, où quelquefois des lésions dissemblables à tous les points de vue se trouvent réunies dans une seule et unique description. Pour mettre de Tordre dans notre exposé, nous étudierons successivement : 1* Les pneumonies alvéolaires, dont il existe deux groupes, savoir : les pneumonies catarrhales ou broncho-pneumonies, qui sont le plus souvent lobulaires, et les pneumonies fibrineuses ou croupales, dites encore pneumonies lobaires ; ces affections, il faut l'avouer, seraient mieux désignées par la dénomination de pneumonies épithéliales, attendu que ce sont les épithéliums des cellules pulmonaires qui en font les principaux frais. 2* Les pneumonies prolifératives ou scléreuses, dites encore interstitielles, qui intéressent particulièrement la trame conjonctive du poumon. Non-seulement le siège de l'altération, mais encore la cause qui l'engendre, sa durée, son mode de terminaison et ses effets prêtent à cette division, également importante au point de vue du pronostic et de la thérapeutique.

PNEUMONIES ALVÉOLAIRES.

!• Pneumonies catarrhales ou broncho-pneumonies. — Lésions communes et néanmoins fort diverses au point de vue de leur origine et de leur mode de terminaison, les pneumonies catarrhales sont aiguës ou chroniques. Aux premières se rattachent surtout les pneumonies lobulaires des pyrexies ; quant aux secondes, elles constituent des groupes assez bien définis que nous allons chercher à faire connaître.

Obs. GLXXVlfl. Pneumonie alvéolaire ehronlqne on eaoéenso snnreiine A la fla

d*nne sr<M«e«oo on dans le eonrs de lalaetallon. — La nommée P , femme L...,

couturière, âgée de vingt-neuf ans, est née à Rouen d'une famille bien portante ; dans ces dernières années seulement elle est venue se fixer à Paris. Mariée depuis quelque temps, elle a eu, il y a six mois, un second enfant qu'elle a voulu allaiter. Mais depuis son accouchement, sa sauté s*est altérée d'une façon progressive. Cesl dans le but d*y porter remède que, le 9 octobre 1866, elle est entrée avec son enfant à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n" 15. Pâle, anémiée, profondément amaigrie, celte malade tousse, expectore des crachats jaunes opaques, accusé de Toppression, et chaque soir elle est en proie à un violent paroxysme fébrile. Le sommet de la poitrine offre de la matité à la percussion, et à Tauscultation un souille légèrement creux à gauche. 11 existe en outre sur plusieurs points une faiblesse manifeste du murmure vésiculaire, et vers les bases on entend quelques raies sous-crépitants. Les urines ne renferment pas d'albumine. Les fonctions du cœur et des organes abdominaux ne sont pas troublées. Jusqu'au 27 octobre, jour de sa mort, celte malade présente un état de plus en plus grave. Les excavations des sommets s'agrandissent peu à peu, l'expectoration devient plus abondante, la dyspnée plus considérable ; la fièvre elle-même est plus intense et la PI. M, fig.s 3'. '"^*g'*®"r excessive.

3' et 3"',* Autopsie, — Le cadavre est décoloré et rigide. I^s deux poumons sont maintenus aux p-

rois costales par des productions membraneuses anciennes. Celui de droite, fig. 3, renfenne dans son lobe supérieur quelques cavernes dont l'une, plus large que les autres, anfractueusf, pouvant contenir une petite noix, est tapissée d'une couche blanche grisâtre, comme pseudomembraneuse. Le parenchyme pulmonaire ne crépite pas, ou seulement sur quelques poiou très-peu étendus ; il est marbré de blanc, de rouge et de gris : les parties blanches, qai sont les points où l'altération est le plus avancée, sont sèches et friables ; les endroits ronges et grisâtres résistent mieux, ils sont légèrement œdématiés et camifiés. Semblable altératioa se retrouve dans le lobe moyen et le lobe inférieur, où elle est toutefois moins prononcée. La surface extérieure de ce dernier est tendue ; les lobules sont saillants, d'un gris jaunâtre, et on y trouve quelques excavations cloisonnées qui ne figurent pas dans notre dessin. Une d'elles renferme un magma gris jaunâtre non encore éliminé. Le sommet du poumon gauche est le siège de cavernes traversées par des cloisons formées presque uniquement de vaisseaux artériels et de bronches. Quelques-unes de ces excavations sont vides, les autres sont remplies d'ni magma caséeux. Le lobe inférieur présente, au sein d'un tissu rougeâtre et vasculaire, des amas lenticulaires jaunâtres ; au centre de quelques-uns d'entre eux, on aperçoit l'orifice béant d'une bronche. Une coupe fine du parenchyme hépatisé, examinée au microscope après macération dans l'acide chromique, laisse voir (fig. 3') les alvéoles pulmonaires compléteraeot remplis d'un exsudât grisâtre qui, à un grossissement plus fort (fig. 3" et 3''')* ^ montre formé de nombreuses cellules granuleuses ayant un ou plusieurs noyaux, de leucocytes et de granulations pigmentaires. Les ganglions bronchiques sont volumineux, friables, pigmentés et parsemés de points blanchâtres ou jaunâtres, dus à un commencement d'altération granuleuse de leurs cléments. Le tissu du cœur est un peu mou et décoloré ; les valvules en sont intactes. Le foie et la rate sont volumineux, hypérémiés et d'une consistance peu ferme. Les reins, très -gros, mesurent 13 centimètres et demi en hauteur; ils sont fermes, leur snrfoce extérieure est lisse, et leur tunique fibreuse se décolle facilement; la coloration de leur substance corticale est pâle, tandis que celle de la substance tubuleuse est violacée. U membrane muqueuse de l'estomac et des intestins est injectée sur quelques points. L'utérus, revenu sur lui-même, n'est pas altéré.

Une jeune femme, récemment fixée à Paris, et accouchée pour la seconde fois, veut allaiter son enfant; mais à partir de ce moment, sa santé se détériore, et six mois plus tard elle vient réclamer des soins hospitaliers qui ne peuvent plus lu? être d'aucune utilité. Elle succombe huit jours après son admission, et nous constatons àTautopsie une pneumonie lobulaireaui différents stades de son évolution : engouement, hépatisation rouge, hépatisation. jaune et excavations plus ou moins étendues. Les glandes bronchiques Ul— méfiées présentent une altération phlegmasique analogue. Les reins sont volti. —

PNEUMONlEvS ALVÉOLAIRES. 281

mineux et indurés, et cette modification n'est sans doute pas une simple coïncidence, puisque nous Tavons rencontrée trois fois sur douze cas du môme genre.

ObS. GLXXIX. Pncomonle cmiéense on alvéolaire chronique conséentive A la groaseMie. — Cil..., domestique, âgée de vingt-quatre ans., jeune personne dont les parents sont bien portants, était autrefois habitante de Moulins (Allier), où elle jouissait d'une bonne santé. Venue à Paris il y a trois ans, elle est accouchée un an plus lard d'un enfant, après quoi elle a conservé pendant quelque temps une douleur dans l'un des côtés de l'abdomen. Nouvel accouchement il y a neuf mois, el, comme la première fois, malaise persistant dans le côté gauche (ovarite probable). Cette malade fait remonter à deux mois et demi en- ▼iron son affection actuelle, qui aurait débuté par un trouble des fonctions digestives consistant surtout en vomissements après les repas. Peu après serait survenue une toux sèche, accompagnée de sensations douloureuses dans Thypochondre droit. C'est alors qu'elle entra à l'hôpital delà Charité, où on lui appliqua un vésicatoire à la région du foie. Le 26 juin, elle quittait cet hôpital pour la maison de convalescence du Vésinet. Le 30 juin, s'étant endormie dans le parc de cet établissement^ elle se sentit mal îi son aise, eut un premier frisson qui se renouvela quelques jours plus tard ; en môme temps, elle était prise de diarrhée el éprouvait une vive douleur dans l'hypochondre gauche. Le i juillet, elle estadmise à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n<» 12 (service de la clinique, M. Potain); elle est amaigrie, son teint est terreux el ses traits sont altérés ; la région de l'hypochondre gauche est douloureuse, comme d*ailleurs une grande parlie de l'abdomen. La rate, volumineuse, se seul au-dessous des fausses côtes qu'elle déborde, le foie est augmenté de volume. Matité aux sommets des poumons el faiblesse du murmure vé.siculaire en ces mêmes points ; expectoration muco-purulenle, fièvre, perte d'appétit et diarrhée. Une légère amélioration paraît se produire tout d*abord ; mais au bout de quelques jours, les vomissements reprennent, les traits s'altèrent ^e nouveau et l'amaigrissement augmente. Dans le cours du mois de septembre, on constate du souffle bronchique dans le côté gauche de la poitrine. Le 1*' octobre, on s'aperçoit de la présence dans l'uisselle droite et à la région du cou de ganglions durs, résistants el mobiles. Le sang, examiné au microscope ne renferme que la quantité normale de globules blancs. Toutefois, le marasme s'accentue davantage, les membres deviennent squelettiques, il y a une atrophie générale, aiguë pour ainsi dire. L'expectoration est peu abondante, et, malgré rinduration étendue de ses deux poumons, la malade se plaint assez peu de dyspnée ou d'oppression. Le 20 octobre, à l'affaissement général s'ajoute un léger état de somnolence qui persiste el s'accroît peu à peu. C'est dans cet étal qu'elle succombe tout à coup le 25 octobre, après environ cinq mois de maladie.

Autopsie, — Maigreur excessive, disparition presque complète du tissu cellulo -adipeux, ■•!. at, fij. i atrophie du système musculaire ; les muscles sont réduits à de simples bandelettes un peu jaunâtres. Œdème du dos du pied à gauche el de la malléole à droite. Simples adhérences membraneuses du poumon droit à la cage thoracique ; semblables adhérences du poumon gauche dans les deux tiers supérieurs; plus bas, épanchemenl de sérosité refoulant le diaphragme vers l'abdomen. La face externe gauche du péricarde est recouverte de fausses membranes au-dessous desquelles se trouve compris le nerf diaphragmatique gauche épaissi et enflammé. Les ganglions du médiastin antérieur, tuméfiés, présentent à la coupe une moindre consistance et une coloration d'un jaune blanchâtre. Le poumon gauche, représenté fig. ï , laisse voira sa surface un grand nombre de lobules tuméfiés, distendus el jaunâtres. Le contenu d'un plus ou moins grand nombre de ces lobules est ramolli, et après avoir été évacuée par les bronches il est resté à sa suite des excavations qui sont à l'extérieur limitées simple ment par la plèvre. Celte disposition nous apprend que dans le cas d'excavations superficielles il suffit du moindre effort pour donner lieu à un pneumothorax. Dans le voisinage de ces lésions existent des lobules dont les vésicules distendues cl emphysémateuses sont aussi sur le point d'être perforées. Une surface de section nous apprend que ces mêmes altérations se rencontrent dans la profondeur de ce même organe. Le poumon droit est, à son sommet, le siège de masses casécuses du volume d'une noisette. Ces masses sont moins abondantes dans le lobe moyen et surtout dans le lobe inférieur; l'une d'elles est calcifiée, ^ulle part il n'existe de granulations nettement tuberculeuses, si ce n'est peut-être à la surface des reins où se rencontrent de petites tâches jauniUres, mais qui, il est vrai, ont tout autant le caractère" d'une lésion caséeuse que celui d'une lésion tuberculeuse. Le parenchyme de ces-organes est en

outre un peu induré. La rate déborde les fausses côtes; volumineuse et d'une consistanet assez ferme, elle présente plusieurs dépôts caséeux lenticulaires. La vessie est petite; ses parois sont hypertrophiées. Le foie est mou. infiltré de graisse et volumineux; Tune des glandes lymphatiques siégeant au niveau du hile renferme un magma caséeux. Le pancréas eM couvert de ganglions altérés. L'estomac et l'intestin grêle ne sont pas sensiblement modifiés; le gros intestin, au contraire, est le siège de plusieurs ulcérations au niveau desquelles il adhère à Tovaire. Les glandes mésentériques, de même que les glandes sus-pancréatiques sont d'un volume qui varie depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à o^lui d'une noisette ; elles sont pour la plupart un peu molles et d'apparence caséeuse. L'utérus est sain, ToTaire droit et la trompe du même côté sont intacts ; à gauche, ovarite suppurée. Les ganglions ilia<r ques et lombaires sont tous tuméfiés et forment des masses plus ou moins volumioeoses. — Le cœur présente à peine quelques pelotons graisseux à sa base ; il est de petit volume, sans doute par suite de la diminution de H^ masse sanguine. Dans le cœur droit se trouve on caillot fibrineux, qui des colonnes charnues, où il est enchevêtré, se prolonge jusque dans l'artère pulmonaire. Les cavités ventriculaires sont rétrécies, celle de gauche contient joste le pouce. Par suite du retrait de cette cavité, la paroi du cœur gauche est notablement plut épaisse. Les artères cérébrales sont saines; méninges transparentes, sans trace de granulations tuberculeuses. Une fausse membrane mince et jaunâtre existe au niveau du confluent antérieur ; la substance cérébrale offre une consistance un peu molle.

Il s'agit dans ce fait d'une jeune femme née de parents bien portants, et qui, peu de temps après un second accouchement, est atteinte de dyspepsie avec vomissements. Elle tousse et s'amaigrit. Traitée tout d'abord à l'hâpital de la Charité, elle en sort bientôt pour aller passer quelques jours dans la maison de convalescence du Vésinet; mais, s'étant endormie dans le parc de cet établissement, elle éprouva quelques frissons, toussa davantage, et à partir de ce moment perdit ses forces et dépérit à vue d'œil. Trois mois et demi plus tard, elle s'éteignait dans un état de profond marasme avec des lésions étendues des poumons. Ces organes adhèrent en partie à la paroi thoracique, et l'un d'eux, celui de gauche, a sa base refoulée par un épanchement de sérosité un peu trouble. Ce même poumon, vu par sa face extérieure, est parsemé de noyaux jaunâtres, faciles à écraser (hépatisation jaune). Plusieurs de ces noyaux sont ramollis à leur centre, tandis que d'autres sont transformés en de larges excavations dues à la destruction du parenchyme altéré et à sou élimination à travers les tuyaux bronchiques. Quelques-unes de ces excavations, superficiellement placées et sur le point de faire communiquer les bronches avec la cavité pleurale, nous mettent à raéme de comprendre le mécanisme de production du pneumothorax. Le poumon droit est, comme le gauche, parsemé de points pneumoniques jaunâtres et d'apparence caséeuse, dont un se trouve en voie de transformation calcaire. Un certain nombre de glandes lymphatiques et la rate sont le siège de petites masses caséeuses, analogues à celles des poumons. A la surface des reins se rencontrent de semblables lésions qu'il est tout au moins rationnel d'attribuer à des embolies provenant des poumons. Ce fait demandait à être rapproché du précédent, car non-seulement l'altération pulmonaire y est semblable, mais les conditions étiologiques y sont identiques. La puerpéralité survenue dans des conditions désavantageuses, chez de jeunes femmes récemment fixées à Paris et forcées de travail-

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1er, a été, sans doute, la cause des lésions pulmonaires que nous observons. Cette môme cause, nous la retrouvons chez une jeune fille de vingt ans qui, entrée le 11 avril 1805 à la salle Saint-Antoine, y succombait le 17 du même mois, peu de temps après une première grossesse. En effet, le lobe supérieur du poumon droit était entièrement constitué par une substance jaunâtre analogue à du mastic. Cette substance, après avoir résisté pendant un certain temps à la pression du doigt, finissait par se déchirer, moins facilement toutefois que le parenchyme d'un poumon à Tétat d'hépatîsation grise. Les autres lobes et le poumon gauche étaient parsemés de petites masses d'un blanc grisâtre, ils adhéraient à la paroi thoracique. Dans le larynx, on trouvait disse* minées de petites élevures blanchâtres, ulcérées à leur centre ou déprimées, et assez analogues à des boutons de variole. Semblables lésions se rencon* traient dans Tintestin, au niveau des plaques de Peyer, et rappelaient l'altération de la fièvre typhoïde. Le foie était volumineux et gras ; le cœur, les reins et le cerveau n'étaient pas altérés. Une autre jeune femme, âgée de vingt-cinq ans, morte le 11 juin 1865, au n« 12 de la salle Saint-Antoine, nous a encore présenté, à la suite de la grossesse et de l'accouchement, la même infiltration caséeuse par points disséminés des deux poumons. Les parents de cette malade, comme ceux des précédentes, jouissaient d'une bonne santé. Elle aussi s'était bien portée, malgré un travail assidu et prolongé dans la nuit, avant sa première grossesse, qui eut lieu deux ans et demi avant sa mort. Une seconde grossesse, survenue il y a onze mois, fut assez pénible ; elle provoqua des étouffements et de la toux. Néanmoins, e*est après l'accouchement, c'est-à-dire deux mois avant l'issue fatale, que cette toux augmenta d'intensité et que l'épuisement prit des proportions considérables. Voilà quatre faits, par conséquent, où tantôt sous la seule influence delà grossesse, tantôt sous l'influence de la grossesse et de la lactation combinées, se sont produites, au sein des deux poumons, des masses grises ou jaunes, friables, disséminées, avec ou sans excavations. Constituées par l'accumulation dans les vésicules pulmonaires de cellules jeunes à un degré plus ou moins avancé d'altération, ces masses ont été regardées à tort comme des tubercules, car elles s'en distinguent nettement, comme nous le verrons bientôt, tant par leur siège que par leurs divers caractères. Ainsi l'affection pulmonaire, ou phthisie de l'état puerpéral, n'est pas la tuberculose, mais bien une pneumonie qui, en raison du mode particulier de transformation de son exsudât, a reçu la dénomination de pneumonie caséeuse. D'autres causes encore peuvent engendrer cette affection.

Ces. OLXXX. Pnenmonle caséeaMo e( diabète sucré.— P..., âgé de trente ans, maçon, né à Juzier (Seine-el-Oise), est admis le 30 août 186â à THôlel-Dieu, salle Sainte- Jeanne, n^ 16, service de la clinique. U est sobre, bien constitué, cependant trôs-amaigri ; sa famille se porte bien. Atteint d'un diabète depuis environ deux ans, il a été traité à l!h6-

pilnl (le Lariboisièrc, dans le service de M. Tardieu. Il urinait alors beaucoup, buvait et mangeait en proporlion, et il prétend même qu*il est arrivé à absorber 15 livres de pain par jour. Ses forces néanmoins se sont épuisées, et, depuis six semaines qu*il tousse, sa santé générale s'est altérée de plus en plus. 11 a les traits tirés^ une teinte jaune terreuse de la peau, en un mot toutes les allures d'un phtlûsique. Du reste, il tousse et expectore des crachats étalés et purulents, et ses poumons présentent àTauscultation, sur quelques points, un soofBe cavemeiuc et du gargouillement, ailleurs de gros râles muqueux. Les urines rendues dans les vingt-qualre heures, moins abondantes qu'autrefois, atteignent à peines 2 litres. D'une densité de i,Oi!iO, elles réduisent rapidement et complètement la liqueur de Barreswill. 1^ cerveau, le foie et les autres organes ne paraissent pas troublés dans leurs fonctions. 1^ malade s*épuise à Thùpital de plus en plus, et le 12 septembre, douze jours après son entrée, il s'éteint tout à coup, sans avoir éprouvé ni diarrhée, ni délire. PI. at, C'S 4- Autopsie. — Rigidité cadavérique ; émaciation générale, prononcée surtout aux bras ; peau

rugueuse et écaillcuse; muscles colorés et rouges. Quelques adhérences membraneuses unissent le poumon droit à la paroi thoracique. Le sommet de ce poumon est intact, tandis que sa base esl affectée, ce qui est presque le contraire pour le poumon gauche. Il n'existe nulle part de tubercules, mais bien une pneumonie disséminée par points ou par plaques d'une étendue de 1 à 3, /i et 5 centimètres. Ces points pneumoniques ont une forme arrondie ou irréguliére, ils sont blanchAlres, et quelques-uns circonscrits par un liséré rougeàtre. Ils sont un peu saillants ou légèrement rétractés (fig. U). l-n certain nombre d'entre eux ont leur tissu ramolli, et à leur centre existe une eschare molle, grisâtre, contenue dans une cavité circulaire ou anfractueuse dont les parois sanieuses sont assez nettement coupées. Un on plusieurs tractus maintiennent généralement ces eschares aux parois des excavations palmonaires. Le tissu intermédiaire est le siège d'une congestion intense et d'œdème. Les bronches sont injectées et rouges ; quelques-unes d'entre elles sont ulcérées et perforées au niveau des excavations. Les ganglions bronchiques sont volumineux, mous, mais non infiltrés de tubercules. Le cœur, un peu large, contient un caillot fibrineux à droite, du sa^ noir et liquide à gauche; son tissu est mou, décoloré, indice d'un léger degré d'altération graisseuse. Les cavités en sont dilatées. Le foie est hypérémié, coloré en brun. La rate et le pancréas sont sains. Les reins sont volumineux, les capsules surrénales manifestement hyporlropliiées. La vessie n'a rien de particulier; il en est de même des organes génitaux. L'estomac présente une teinte ardoisée dans sa moitié droite, ses plis sont saillants et les glandes de la région pylorique sont hypertrophiées. La muqueuse duodénale est pigmentée, c(*lle du reste de l'intestin ne parait pas altérée. I^ cerveau a une consistance normale; ses ventricules dilatés renferment une sérosité rougeMre. Le plancher du quatrième ventricule, examiné avec soin, n'offre pas trace d'altération, du moins à l'œil nu ; à sa surface, on aperçoit simplement deux vaisseaux variqueux, plus larges que dans les conditions ordinaires, la moelle paraît intacte, ainsi que les ganglions cervicaux inférieurs et semi -lunaires.

Un homme jeune et diabétique depuis au moins deux ans tousse et dépérit tout à coup; au bout de deux mois, il succombe et présente dans les poumons des masses disséminées, blanchâtres ou jaunâtres, plus ou moins friables, qui sont autant de points de pneumonie ayant subi la transformation caséeuse. Ces masses, autour desquelles s'est creusée en quelques endroits une sorte de rigole plus ou moins profonde, analogue au sillon qui limite quelquefois les parties affectées de gangrène, nous expliquent comment il se fait qu^en pareille circonstance de larges excavations se révèlent presque subitement à l'oreille attentive de l'observateur. Le fait qui suit nous fera encore mieux saisir ce mode particulier de formation des cavernes pulmonaires dans laphthisie diabétique.

Obs. CLXXXl. Pneamoiiic enséense et diabète •ncré. — Le nommé X..., âgé de trente-huit ans, fondeur en cuivre, est entré le 14 juillet 1869 à l'hôpital de Lariboi«iérp,

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salle Suint- Angu&liii, n° 1, service de M. le iloctcur Millard. Ce malndc, bien comtilué, a»ail, jujques il y a Uix-tmit mois, loujours joui d'une bonne santé. A cetic cinique, il s'c-t aperçu qu'il avait des envies d'uriner plus fréquentes que d'habitude, et que la quantité iVurine émise dans les vingt-quatre heures était augmentée. Au bout de deux mois (18 novem ' bre 1867), il ne peut plus continuer son travail, laut sa faiblesse va en augmentant, et, au moîj de décembre, il entre ù l'hûpilal Saint Antoine; il y reste div-huit jours, et sort sans avoir éprouvé d'amélioration notable. La quantité d'urine rendue augmente d'une façon progressive, ainsi que la soif et la faiblesse. Le 12 avril 1868. il enirc à In Pitié ; pendant cinq ■noi« il est trailé par des bains de vapeur, du pain de gluten, etr. A son entrée, il urinait 15 à 16 litres dans le< vingt-quatre heures, et il dit que la quantité de sucre qu'il rendait alors était considérable. Il soilit de l'Iiôpîtal avec de l 'amélioration, mais conserranl toujours de la faiblesse. Au moment de son entrée a Liiriboisièic, ce malade se Iruavait plus faible que jamais. Douleur assez marquée au niveau de Tépigastre, langue rouge, soif, appétit conservé ; absence de fièvre. Le) jambes, autrefob enflées, ne sont pas <edémaliées pour l'instant ; arborisations vasculaires très-développéci en plusieurs endroits de la peaadesmembres, maigreur très-grande, apparence dé fjtigue, réponse lente aux questions; peau pâle, sècbe et rugueuse. Sur 6 litres d'urine rendus chaque jour on trouve 31 grammes 22 de sucre par litre. Le 2fi juillet , rien de changé. Les urines sont en même quantité, maïs elles contiennent fifi grammes 60 de sucre par litre. Quelques craquements au sommet du poumon gauche. Le 3 aoflt. le malade a maigri davantage, il tousse cl crache beaucoup ; crachats purulents, mêlés d'écume.

Râles nombreux dans les poumons.

Dyspnée marquée; toux fréquente dans la nuit. Le traitement consiste en vin deBordeauii, 350 grammes de viande rôtie, 500 grammes de pain de gluten cresson. Le 5 au soir, le malade paraît très-sourfranl ; il a de vives coliques et se trouve trés-oppressé.

Il menrl pendant la nuit, a|irès avoir été agité pendant quelques heures.

n s'était levé plusieurs fois et était taimc tombé de son lit.

Aiitopfie. — liien à noter quant à l'extérieur du cadavre. Le cerveau est d'une fermeté remarquable, sans altération appréciable. Le poumon gauche, ledémalîé et pigmenté, est en même temps le siège de quelques points isolés et disséminés de pneumonie loliulnire. (^ s points ont une coloration blancliAtre et pourraient être pris pour des tubercules ; mais il n'en est rien. Le poumon droil est alTeclé de foyers pneumoniques analogues, mais plus étendus et plus nombreux; un de ces foyers uflru une eschare centrale circonscrite par un profond sillon et néanmoins maintenue ]>ar des brides qui la fixent aux parties voisines (lÎR. 25). Ce sont là des points pneumoniques déjà anciens avec destruction du tissu pulmonaire et formation de cavernes, mais non de véritables tubercules, Le foie est volumineux et fortement hypérémié. L'estomac est large, injecté par places; les intestins ne paraissent pas altérés. La rate est molle et assez pelite. Le pancréas est sain; lei reins, augmentés de volume, ont leur snlislance corticale un peu jaunâtre.

Ce fait présente la plupart des altérations qui se rencontrent généralement à l'autopsie tJes diabétiques, savoir : hypérémié du foie, dilatation de l'cstoraac, augmentation dn volume des reins, pneumonie lobulaire avec

Ft(i. 25.

excavations plus ou moins étendues. Dans un autre cas, celui d'un homme également jeune, atteint de diabète et qui succomba à des accidents tboraciques, le poumon gauche renfermait dans sa moitié supérieure une caverne anfractueuse qui avait comme disséqué la plèvre et la partie la plus superficielle de son parenchyme. Le lobe inférieur de ce même organe présentait deux excavations également anfractueuses et pouvant contenir une grosse noisette; le tissu pulmonaire environnant était œdématié, non aéré et résistant (atélectasie). Le poumon droit offrait à son sommet une excavation îrrégulière, traversée par des brides plus ou moins épaisses et pouvant contenir un œuf d'oie. Une excavation du volume d'une noix existait un peu plus bas ; les lobes moyen et inférieur présentaient plusieurs cavernes superficiellement situées. Partout ailleurs, le tissu pulmonaire était d'une teinte lie de vin, œdématié à ses parties déclives. Il n'y avait pas d'altération appréciable des autres organes. Ce fait demandait à être rapproché des précédents, dont il ne représente qu'une période plus avancée, puisqu'on y trouve des excavations pulmon^res complètement débarrassées des parties nécrosées qu'elles renfermaient dans le principe.

Par ces observations il devient évident que certaines formes du diabète, et particulièrement ceUe qui s*accompagne d'amaigrissement, peuvent, à un certain moment de leur évolution, donner naissance à des noyaux disséminés de pneumonie tendant à subir une transformation caséeuse et pouvant être éliminés de fliçon à laisser à leur place des excavations au sein desquelles les bronches sont quelquefois béantes, tandis que les vaisseaux sont le plus souvent oblitérés.

Si jusqu'ici on a généralement considéré comme atteints de tubercules les individus morts de diabète, les fait^ qui précèdent donnent un démenti formel à cette manière de voir. Ainsi, le diabète, de môme que la grossesse et la lactation, ne produit pas la phthisie tuberculeuse, mais la phthisie commune ou ordinaire, c'est-à-dire une pneumonie catarrhale, qui, par ses caractères particuliers, mériterait la dénomination de pneumonie diabétique. C'est toujours cette même lésion que nous avens rencontrée dans le diabète; mais s'ensuitil que tous les faits de phthisie diabétique ne soient que des cas du même genre? Je n'oserais l'affirmer. Ce que je puis dire toutefois, c'est qu'avant d'admettre la tuberculose comme symptôme ou complication du diabète, il faut des faits démonstratifs, et que jusqu'à présent ces faits n'existent pas. C'est donc à l'avenir de nous éclairer; mais pour ma part, je tends à ciboire, dès aujourd'hui, que le diabète ne produit jamais que la pneumonie telle qu'elle se rencontre dans nos faits. A côté de ces deux séries d'observations, dans lesquelles les causes sont parfaitement nettes, à savoir l'état puerpéral d'une part, le diabète d'autre part, il me paraît intéressant de placer quelques autres cas ayant une origine différente. De cette façon nous mettrons

PNEUMONIES ALVÉOLAIRES. î«7

le lecteur à mèrae de comprendre que la pneumonie caséeuse n'est pas une entité pathologique, et que cette dénomination ne peut être qu'un générique.

Obs. CLXXXII Pneninoiiie chronique caiiéeaseï péritonite membranense ave^ ■iaaae« volamlnease» et JaanAtres* Arthrite cervicale. — M , âgé dé quarantehuit ans, tapissier, est admis à THôtel-Dieu, le 2 avril 1866, pour une affection vertébrale du cou. Ce malade a, en efîet, une roideur du cou qui le met dans l'impossibilité presque absolue d'exécuter aucun mouvement de flexion ou d'extension de la tête sur la colonne vertébrale et surtout du cou sur le tronc. Amaigri, de teint un peu bronzé, il s'épuise peu à peu jusqu'à ce qu'il succombe dans un état de marasme avancé.

Autopsie. — Les deux poumons sont, à leurs sommets, le siège d'excavations étendues, en partie comblées pai* une matière molle, caséeuse, et cloisonnées par des tractus fibro-vascuïaires. Plus bas, il existe des masses caséeuses, du volume d'une lentille, avec ramollissement central, ou d'un volume plus considérable par suite de l'infiltration de plusieui*s lobules. Ces masses jaunes se rencontrent encore dans les autres lobes. Le cœur est jaunâtre, ses valvules sont intactes. Le foie est volumineux et gras, iladbérc intimement* aux parties voisines. Dans les couches membraneuses de sa surface on trouve des masses ovoïdes du volume d'un noyau de cerise et d'une forme qui rappelle celle de ganglions lym|Thatiqucs caséeux. Les fausses membranes péritonéales présentent des masses analogues plus petites, dont quelques-unes sont disposées de façon à figurer un croissant. L'estomac et les intestins sont peu altérés. Les reins ont une teinte jaune grisâtre. — Les vertèbres cervicales sont toutes altérées, à part l'atlas et l'axis; encore l'apophyse odontoïde de cette dernière vertèbre n'est-clle pas tout à fait intacte. Le corps vertébral, sensiblement atrophié, est décoloré, sec, blanchâtre^ percé de trous, en sorte qu'il a toute l'apparence d'un os nécrosé. Le périoste qui le recouvre est à peine épaissi .

Un malade atteint d'une altération des vertèbres (carie sèche) se met à tousser et meurt dans un état de profond épuisement; ses poumons sont le siège de cavernes à leurs sommets, et des masses jaunâtres disséminées existent dans leurs lobes inférieurs. Cette coïncidence n'est pas rare, car la pneumonie en question s'observe dans la plupart des affections chroniques des os.

Obs. CLXXXII I. Pneamonie caséeuse coasécntlve h une flètrretjipholde. — D..., âgée de vingt-cpiatre ans. jeune fille d'une force moyenne et d'ime bonne santé habituelle, fut atteinte , il y a deux mois, d'une fièvre typhoïde qui épuisa ses forces. Peu de temps après cette maladie, elle commença à dépérir, et lorsqu'elle fut admise à l'hôpital de la Pitié (salle du Rosaire, n° 37), service de M. Gendrin, elle prétendait ne tousser que depuis un mois. Son état est néanmoins des plus sérieux. Le faciès est anxieux, les lèvres et la langue sont violacées, les pommettes colorées ; il existe une dyspnée et une oppression excessives, en sorte que la respiration nécessite des efforts musculaires considérables. Il y a d'ailleurs de la malitéà la percussion de la partie gauche et postérieure de la poitrine, et l'auscultation y ré- Tèle Fexistence d'un souffle bronchique et d'un grand nombre de râles humides, k droite, k murmure vésiculaire est assez net sur quelques points, mais il y a également du souffle et des râles. La respiration est rude, exagérée aux sommets. Expectoration muco-purulente ; abdomen tendu et ballonné; diarrhée légère. Cœur normal, pouls fréquent, peau chaude, fièvre. Vésicûtoire sur le sternum, potion calmante. Le 24, on peut croire aune amélioration légère; mais bientôt l'asphyxie se prononce davantage^ la température s'élève encore plus^ le pouls est extrêmement fréquent, puis surviennent le délire et la mort.

Autopsie. — Les plèvres, fortement injectées, ont une coloration rouge brunâtre très-prononcée et quelques légères adhérences. Les lobes inférieurs des deux poumons sont affaissés, revenus sur eux-mêmes et un peu résistants (atéleclasic). Ils ont une teinte brunâtre et laissent échapper une certaine quantité de sang à la prt?ssion. Sur ime coupe, on aperçoit un grand nombre de noyaux jaunâtres disséminés dans le parenchyme au sein des lobules et déjà ramollis à leur centre. Le tissu environnant ces noyaux est infiltré de sang. Les lobes

supérieurs sonl le sirge de masses jaunâtres un peu plus volumineuses et plus fortement ramollies que les noyaux de pneumonie en question. Nulle part il n'existe de trace de tulierculesou d'excavations. Intégrité delà rate, du foie et des reins; Tutérus est petit, les ovaires renferment plusieurs corps jaunes. Le cœcumestle siège d'idcéres multiples et peu étendue, quelques-unes des ]ilaques de Peyer sont ulcérées.

Une jeune fille devient phthisiqiie et succombe rapidement à la suite d'une fièvre typhoïde. L'autopsie révèle non pas une infiltration tuberculeuse des poumons, mais des points disséminés de pneumonie lobulaire en voie de transformation caséeuse et non suffisamment ramollis pour avoir pu produire des excavations. Ainsi certaines pneumonies caséeuses ont la fièvre typhoïde pour origine. Notons que la plupart des pyrexies, et surtout la grippe, la coqueluche, la rougeole, maladies dont la pneumonie lobulaire est quelquefois le symptôme ou la complication, sont dans le même cas.

Quoique relativement rares, eu égard à la fréquence de la phthisie, les faits dont il vient d'être question suffisent pour montrer que la pneumonie caséeuse naît sous des influences diverses qui en modifient non-seulement la forme et la marche, mais encore le siège et l'étendue. Nous y voyons la pneumonie liée à l'état puerpéral tendre à envahir tout un lobe, tandis que celle du diabète est ordinairement disséminée par points. La scrofulose, la tuberculose, le mal de Pott, les suppurations de longue durée, sont autant de circonstances dans lesquelles la pneumonie caséeuse se rencontre encore communément avec des caractères assez particuliers. Un certain nombre d'affections nerveuses, notamment les affections scléreuses de la moelle épinière, entraînent généralement la mort par cette même complication, qui apparaît sous forme de points miliaires. L'hérédité, les excès de tout genre, certaines professions insalubres, le séjour prolongé dans un li«u mal aéré, le défaut d'exercice, sont quelquefois r^ardés comme des causes de pneumonie caséeuse; mais on est loin d'être fixé sur la valeur relative et même réelle de chacune de ces causes. Il existe toujours, à ce point de vue, des cas obscurs qu'il importerait d'élucider. Quoi qu'il en soit, des lésions diverses ont été décrites sous le nom de phthisie, et parmi ces lésions on doit distinguer certaines pneumonies qui, par leur mode particulier de terminaison, sont connues aujourd'hui sous la dénomination de pneumonie caséeuse, et la tuberculisation vraie des poumons dont il sera question plus loin.

2° Pneumonies fibrineuses. La pneumonie aiguë, pneumonie lobaîre, fibrineusc ou croupalc, très-différente de la pneumonie catarrhale simple ou avec transformation caséeuse, est une maladie qui apparaît plus particulièrement dans certaines saisons de l'année, sévit presque toujours sur un certain nombre d'individus et présente une marche régulière et cyclique. Par ces caractères cette affection se rapproche des pyrexies; aussi le mieux serait-il de

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la désigner, à Tinsiar des anciens, par la dénomination de fièvre pneumoniqne. Peu grave chez les individus sobres et les adultes, elle se termine d'ordinaire après le premier septénaire par la résolution. Au contraire, chez les vieillards et chez les personnes adonnéesaux excès de boissons et d'alimentation, elle constitue une maladie souvent sérieuse. Nous en avons la preuve dans les faits suivants :

Ob.^. CLWXIV. Pneamonic nlvéolalrc dile flbrlncnsc oa cronpnlc. Alcoolisme.

— B..., âgé de quarante-six tins, cuisinier, est apporté le 3 novembre 1 866 à l'Hôtel- Dieu, salle Sainte-Jeanne, n" 23 (service de la clinique), dans un étal de profonde ivresse, avec anesthésie de tout le corps. Un vomitif lui est immédiatement administré, mais il ne produit pas d'effet avant une heure. Ce malade est «igité dans la nuit, et son sommeil est fréquemment interrompu par des rêves et des j>arolps incohérentes. Le fi au matin, il a recouvré l'usage de ses sens; il raconte qu'il a contracté il y a quinze ans des fièvres intermittentes en Afrique, où il a passé vingt- cinq ans comme militaire, et qu'il a l'habitude de couper ses accès en absorbant une bouteille de vin et de kirch môles. Depuis longtemps il s'adonne aux alcooliques, et prétend que pendant son sf'your en Afrique il buvait habituellement en quatre jours un litre d'absinthe et un litre de cognac. Depuis lors, il a continué l'usage de ces boissons, en moins grande quantité, il est vrai; mais il affectionne toujours d'une façon particulière les liqueurs fortes. Depuis l'année 1860, il est sujet à des attaques nerveuses qui apparaissent tous les cinq ou six mois, ordinairement à la suite d'excès alcooliques ou à l'occasion de changements brusques de température et pendant les orages. Durant ces accès dont il ne se rappelle pas la durée, ce malade est quelquefois animé d'intentions dangereuses pour ses camarades, et par moments il se meurtrit à un tel point qu'il a été une fois obligé de passer ~ trente-huit jours à l'hôpital pour des contusions qu'il s'était faites à la tête. Ajoutons que le sommeil de ce malade est le plus souvent agité et troublé Jar des hallucin.ilions et dos rêves. H voit des individus qui veulent l'égorger, des animaux féroces prêts à le dévorer. Il éprouve une céphalalgie presque continuelle et un sentiment pénible de pesanteur dans la tète. Sa vue est modifiée, il a de la diplopie, le soir à la lumière, et dans le jour il lui semble voir des flammes bleues, analogues à celles d'un fourneau. Sa parole est embarrassée, il prononce avec difficulté les mots un peu longs et ceux qui réclament l'intervention de la langue. H a à droite une anesthésie presque complète, et à gauche une diminution de la sensibilité ; ses membres supérieurs sont agités d'un très-léger tremblement, du moins au moment de notre examen. Tel est l'état de ce malade, lorsque sur la fin de la visite, vers les dix heures, il est pris d'un frisson qui dure environ trois quarts diieure. Tout d'abord, il bâille et s'agite; puis sa p(*au devient chaude, son pouls fréquent, sa langue se colore et se sèche, son faciès est injecté. Le 5, la fièvre continue, le pouls est fréquent et dépressible, la langue est sèche, on soupçonne une affection pulmonaire. La percussion dénote un certain degré de matilé à la hase .du poumon gauche, l'auscultation y découvre quelques râles, et pourtant le malade ne se plaint d'aucune douleur de côté (huit ventouses scarifiées). Le 6, les phénomènes se sont accrus, le pouls est mou et dépressible, 110 pulsations. La peau est chaude et si'che. Le faciès est abattu, les yeux sont excavés. Toux fréquente, expectoration de crachats n)uqueux et grisâtres, mais nullement caractéristiques. lUles crépitants plus distincts à la base du poumon gauche et pendant l'inspiration, léger souffle au sommet de ce même organe (potion stibiée, large vésicatoire, vin). Le 7, souffle persistant au sommet gauche, râles crépitants plus gros à la base; môme expectoration, diminution de la chaleur et d(^ la sécheresse de la peau, 100 pulsations, faciès moins altéré et dyspnée moins intense. Absenc<' d'évacuations. Le soir, la potion stibiée est supprimée à cause de la petitesse du pouls. Le 8, 106 pulsations, peau chaude, un peu humide. Dans l'après-midi, hocquet, pouls plus accéléré, délire, mort vers huit heures du soir dans un état de coma qui n'a été précédé ni d'.igitalion ni de délire.

Autopsie. — lioideur cadavéricpie et coloration verdAtre de la peau de l'abdomen. Le pou- PI. t%, fig. L mon gauche adhère à la paroi thoracique ; son lobe supérieur hépatisé présente une teinte blanche jaunâtre et des taches noirâtres; il est tuméfié, résiste d'abord sous le doigt et se déchire ensuite ; son lobe inférieur est congestionné. La plèvre est épaisse au niveau de ces deux lobes. Une coupe fine du tissu hépatisé, examinée au microscope, laisse voir les alvéoles

LA^fCERFArX. 19

remplis par im exsudât fibrineux, de nombreux leucocytes, des granulations graisseuses et des cellules épithéliales. Les points noirs sont dus à une infiltration pigmentaire. Le poumon droit, dont le bord antérieur est emphysémateux, présente une congestion assez vive et des noyaux apoplectiques lenticulaires. A son sommet, on trouve plusieurs tubercules. Quelques-uns des ganglions bronchiques sont infiltrés de sang. Le cœur est dilaté, chargé de graisse à sa base et sur le trajet de Tartère coronaire antérieure, son tissu est flasque et mou. La valvule mitraleest légèrement épaissie au niveau de son bord libre, les valvules aortiques présentent un point d*ioduration au dessus des tubercules d'Aranzi. Léger épaississement au niveau de la crosse de Taorte, intégrité de ce vaisseau dans le reste de son étendue. — L'estomac a des dimensions ordinaires ; il est recouvert d'un mucus épais, au-dessous duquol la muqueuse apparaît semée, principalement vers sa petite courbure, de plaques d'injection qui rappellent les taches de la scarlatine. Des plaques d'injection analogues s'observent encore à la surface de la nraqueuse cœcale. Les épiploons et le mésentère sont infiltrés d'une grande quantité de graisse. Le foie est épais, volumineux, de teinte jaune et manifestement stéatosé. Il renferme on sang Boir et liquide, abondant. La rate est grosse et pigmentée dans ses parties déchirées ; son tissu est résistant et sa surface de section est lisse et rougeâtrc. Le rein est volumineux et friable, en voie de dégénérescence graisseuse. Injection des méninges et opacité sur le tnget de leors veines. Piqueté sanguin manifeste sur une section du cerveau; consistance normale de la substance cérébrale.

Un homme qui depuis longtemps faisait des excès d*absinthe et autres liqueurs se refroidit à la suite d'une libation exagérée. Le lendemain il a la face injectée, la langue sèche et de la fièvre, symptômes qui mettent sur la voie d'une affection pulmonaire ; le jour suivant, on parvient à constater l'existence d'un soufQe bronchique. Trois jours plus tard, il succombe, ayant une hépatisation jaune de tout le lobe inférieur du poumon gauche, une congestioo prononcée du lobe supérieur du même organe et de tout le poumon opposé. La terminaison rapidement fatale de la pneumonie chez ce malade, homme vigoureux, est ici le point saillant ; semblable terminaison se rencontre enoofê dans l'observation suivante, quoique la marche ait été moins prompte.

Obs.GLXXXV. Pneumoiiie lobaire et délire aleooUqne. — Tb..., âgé de quarante* sept ans, journalier, né à Lyon, est alité au n° iU de la salle Sainte- Jeanne à THôtel-Dieu. C'est un homme robuste, d'un tempérament sanguin, duquel il n'est possible de tirer aucun renseignement sur son état présent ou antérieur. La religieuse de senrice tient des pe^ sonnes qui Font amené dans la salle qu'il est malade depuis quelques jours, que sa maladie a débuté à la suite d'une nuit passée à l'état d'ivresse sur les flaques du macadam, et qu'il avait l'habitude de faire des libations ot de s'enivrer- fréquemment. Le iU octobre an malin, Th. est couché sur le dos, la tête haute, paraissant en proie à un malaise général. Dyspnée très- forte, peau chaude et humide, surtout à la face, yeux hagards, pommettes d*ui rouge foncé, pouls à 110, irrcgulier et dépressible; langue sèche, chargée d'un enduit blanchâtre, tremblante et crevassée; tremblement des lèvres, des doigts, des mains et des pieds avec hypereslhésie des faces plantaires et anesthésie des faces dorsales. NouTements respiratoires fréquents et pénibles, toux assez rare, crachats d'un jaune rougeâtre, adhérents au vase et peu abondants. La percussion et l'auscultation du poumon droit n'offrent aucun phénomène bien marqué, peut-être y a-t-il une sonorité exagérée et un peu de rudesse da murmure vésiculaire. Le poumon gauche au contraire donne au sommet un son clair qui se transforme au fur et à mesure que le doigt s'avance vers la base où existe un son mat. A l'auscultation, on perçoit en arrière et en bas un souffle bronchique pendant l'inspiration et l'expiration, avec hronchophonic et râles crépitants assez gros et trèsnombreux, surtout quand le malade vient à tousser. La parole est gènéc et peu distincte. Le cœur est sain, les organes abdominaux ne présentent aucun trouble ; la miction est facile, les urines sont fortement chargées, pas de trace d'albumine ; les selles, sans être fréquentes.

PNEUMONIES ALVÉOLAIRES. 291

sont un ]»eu liquides et fétides. Saignée du bras ; potion éniétisée à ^0 centigrammes ; bouillons.

Les 16, 17 et 18, la potion émétisée a été bien supportée, le malade paraît plus calme, la dyspnée est moins prononcée , le pouls est à 90 et les signes stéthoscopiques semblent meilleurs. Cet état continuait, lorsque, vers le soir du 18, le malade commence à s*agiter, il veut sortir de son lit; on l'attache, il passe la nuit sans dormir, prononçant des paroles incofcérentes. Le 19, nous le trouvons avec la camisole de force et dans un grand état d'exallation; face injectée et couverte de sueur, regard brillant, pupilles contractées, corps tremblant, parole confuse, anesthésie cutanée, pouls à 110. Emission involontaire de Turine et des selles qui sont liquides, verdàtres et très-fétides. On suspend la potion émétisée, 20 centigrammes d*opium à prendre dans la journée. Le 20 et le 21, aux symptômes précédents est venu se joindre un état très-sérieux d'adynamie et de prostration. Rlionchus à distance et même état de la respiration. Le malade toutefois parait moins agité. Le 22, il est calme , le corps tremble à peine, les rhonchus ont presque disparu. Les phénomènes stéthoscopiques oe varient pas; on n entend pas de râles de retour. Le 23, Tadynamie et la prostration sont excessives ; le malade a les yeux fermés, les traits tirés, le pouls misérable, la bouche entr*ouyertc, la respiration entrecoupée de sanglots ; il succombe vers le soir.

Autoiisie, — La roideur cadavérique est assez générale. Quelques adhérences unissent les deux poumons à la paroi costale ; le sang qui s'écoule des poumons est noir, il ressemble à de la gelée. Tout le lobe inférieur du poumon gauche hépatisé offre une teinte jaune grisâtre (S* degré), le lobe supérieur est congestionné. Le poumon droit, aussi fortement congés* lionne, est peu crépitant, susceptible d'être déchiré par le doigt ; pourtant il surnage dans Teau. Nulle part il n'existe de tubercules. Absence d'épanchement dans le péricarde ; le cœur est gros, lai'ge, peu chargé de graisse, son tissu est flasque et mou; les ventricules sont dilatés, leurs parois sont colorées par le sang, il y a à peine un mince coagulum fibrineux dans chaque cavité ; orifices intacts, valvules normales. La rate est un peu grosse, sur son bord antérieur ou voit une saillie ferme et résistante (infarctus). Le foie est un peu flasque et mou; il présente les caractères du foie gras. Le rein gauche ofl*re à sa surface un petit inlarctus jaunâtre, le rein droit est le siège de quelques plaques noires ecchymotiques ; la substance corticale de ces deux organes est jaunâtre. L'estomac, un peu large, présente de grandes plaques ardoisées sur sa face antérieure et interne et tout près de sa petite courbure, sa muqueuse est en général très-ferme, surfout au niveau de ces plaques. Les glandules en sont saillantes. Le duodénum présente la même coloration ardoisée que l'estomac ; cette coloration se rencontre moins marquée dans le cœcum. Opacité des méninges par plaques très-marqué(îs le long du bord convexe supérieur, et adhérences de l'arachnoïde avec la dure-mère. Légère hypertrophie des corpuscules de Pacchioni ; pointillé sanguin manifeste sur la coupe de la substance cérébrale .

La pneumonie, dans ce fait comme dans le précédent, s'est montrée à la suite d'un excès de boisson et après une nuit passée dans la rue et sur le pavé» Cette maladie suivait un cours régulier, quand, au moment où s'opère d'ordinaire la défervescence, survint un accès de délire bientôt suivi de la mort. Il eiietait une hépatisation jaune du lobe inférieur du poumon gauche et une congestion du poumon droit ; le cœur, le foie et plusieurs autres organes of* (raient une altération graisseuse déjà ancienne; les méninges cérébrales étaient épaissies et opalines sur plusieurs points, notamment à la convexilo des hémisphères. Ces dernières altérations, tout à fait indépendantes de l'inflammation pulmonaire et sur lesquelles je ne saurais trop insister, ont une grande ressemblance avec les modifications que subissent fatalement les tissus élémentaires dans un ûge avancé; de sorte que, anàtomiquement et sans doute aussi physiologiquement, l'alcoolisé ressemble à un vieillard. Ainsi s'expliquent l'allure particulière de la pneumonie des buveurs et sa grande ana*

Ipgie avec la pneumonie des personnes âgées. L'issue funeste, assez commune dans ces conditions, est presque toujours précédée d'agitation, de délire, de désordres ataxiques ou adynamiques. Les malades en général résistent peu; aussi voit-on le tartre stibié mal supporté et dangereux à haute dose. La suppuration est fréquente, et le sommet des poumons est peut-être plus souvent affecté que les autres parties. En effet, dans 18 cas de pneumonie que nous avons rencontrés chez des alcooliques, 16 fois un seul poumon était lésé; le lobe supérieur était atteint 9 fois, et le lobe inférieur 7 fois. Dans les deux autres cas, la pneumonie était double. Cette localisation i>articulière de Tiiiflammation des poumons chez les buveurs, les vieillards et môme les personnes faibles une fois connue, il est facile de comprendre la fréquence plus grande du délire et des phénomènes ataxo-dynamiques dans la pneumonie des sommets.

ObS. CLXWVl. Pneumoiiie lobaire dans un eas de lésion rénale (Maladie de Brlfçht). — G..., homme de peine, âgé de trente-quaire ans, est admis le U juiUet à THôtel- Dieti, salle Sainte-Agnès, service de la clinique. C'est un garçon robuste qui, parait-il, aurait perdu son père d'une pneumonie. Sa mère, bien portante, aurait eu une fluxion de poitrine ; ses frères et sœurs jouissent d'une santé parfaite. Ce malade, à l'âge de quinze ans, contracta une fièvre intermittente quotidienne qui dura six mois. Depuis cette époque, il éprouve à chaque printemps du malaise et une courbature prolongée. A trente-deux ans, il est atteint de fluxion de poitrine, à la suite d'un refroidissement survenu tandis qu'il était en sueur. Depuis lors il reste pâle ; deux mois avant son entrée à l'hôpital, il s'aperçoit d'an œdème généralisé. Le 6 juillet, les téguments sont décolorés, la face est bouffie, il y a de l'anasarque ; les urines précipitent abondamment en flocons par la chaleur et l'acide nitrique. La respiration est normale, mais il existe à la région du cœur un bruit de frottement péricardique très-marqué et qui s'entend jusque sous la clavicule droite. Il n'y a pas de trouble appréciable du côté des autres fonctions. Cet état persiste dans le cours de juillet; il s'y ajoute de temps à autre des épistaxis ou même des hémoptysies peu abondantes. Dans les premiers jours d'août, l'expectoration sanglante dont ce malade est atteint depuis peu devient plus cpabse et plus visqueuse. Des râles nombreux sont entendus vers la partie moyenne du poumon droit, et le 15, on constate un léger souffle dans l'aisselle du môme côté. En même temps, le malade se plaint de dyspnée, il a parfois de la diarrhée ; son pouls est fréquent et sa peau est un peu chaude. L'expectoration cesse d'être colorée, mais l'oppression persiste, et la mort survient le 29.

PI. as, fiff. 8. Autopsie, — Rien de particulier dans l'aspect extérieur du cadavre, à part l'œdème et la

décoloration des téguments. Les poumons sont libres dans la cavité thoracicpic. Léger renflement du lobe moyen et de la partie supérieure du lobe inférieur du poumon droit. Au niveau de ce renflement, le parenchyme pulmonaire hépatisé ofl*re à la coupe une surface granulée de teinte grise blanchâtre, il résiste un peu à la pression et se déchire ensuite. Ses alvéoles sont remplies d'épithéliums altérés, de cellules granuleuses, d'abondantes granulations moléculaires et graisseuses. Le péricarde présente à la base du cœur des fausses membranes saillantes et villeuscs. Le tissu du cœur est jaunâtre, les cavités ventriculaires de cet organe sont un peu dilatées. Les oriflces cardiaques sont intacts, l'aorte est saine. I^s reins, atrophiés et petits, irréguliers, ridés et granulés à leur surface, ont tous les caractères de la néphrite chronique. L'atrophie porte principalement sur la substance corticale, qui est indurée. Les artères rénales sont athéromateuses, et les veines renferment d'anciens coagulums- La rate est grosse; le foie, au contraire, est de petit volume, de coloration jaunâtre, ce qui tient surtout à l'atrophie de ses éléments cellulaires. La membrane muqueuse digestive est décolorée ou grisâtre et recouverte d'un mucus épais. Le cerveau est pâle et anémié.

Un homme autrefois atteint d'accès de fièvres intermittentes devient albuminurique. Il a des épistaxis et des hémoptysies ; ses crachats, d'abord san-

PNEUMONIES ALVÉOLAIRES. 293

guinolents, acquièrent un certain degré de viscosité ; Tauscultation révèle l'existence d'un souffle bronchique, et la mort arrive dans ces conditions. Le lobe moyen du poumon droit est le siège d'une hépatisation jaune blanchâtre, et les reins sont atrophiés. Chez un autre jeune malade, également afTecté de néphrite chronique avec lésions urémiques des intestins, le poumon droit, adhérent aux parois thoraciques par quelques fausses membranes anciennes, avait ses lobes inférieur et moyen hépatisés et friables, légèrement granuleux, d'une teinte blanche jaunâtre, ce qui les fit considérer par la plupart des personnes présentes à l'autopsie comme atteints de pneumonie suppurée. Pourtant les points lésés laissaient échapper à la pression un liquide un peu trouble, lactescent, composé en grande partie de granulations graisseuses et de cellules épithéliales granuleuses. Ces éléments et un certain nombre de leucocytes remplissaient les vésicules pulmonaires. Dans un autre cas enfin, où il s'agissait d'une dégénérescence graisseuse des reins, une partie du lobe supérieur du poumon droit hépatisé présentait à sa surface des lobules saillants circonscrits par des traînées pigmentaires; elle offrait. h la coupe une teinte blanchâtre, une surface granulée d'où s'échappait, à la pression, un liquide lactescent, composé de gouttelettes graisseuses et de cellules épithéh'ales altérées. DifTérant de la pneumonie lobaire franche par une durée généralement plus longue, la pneumonie qui accompagne quelquefois l'albuminurie se distingue encore par les caractères de son altération, qui se rapproche de celle des pneumonies caséeuses. Sorte d'intermédiaire entre ces dernières affections et l'inflammation franche des poumons, la pneumonie des albuminuriquos fait ordinairement partie du cortège des accidents urémiques et s'observe aussi bien dans la néphrite chronique que dans la stéatose des reins, puisque, sur un chiffre de neuf cas, nous l'avons vue coïncider quatre fois avec la première de ces affections et trois fois avec la dernière.

Parallèle des pneumonies alvéolaires. — Si, à l'aide des faits rapportés plus haut, on cherche à comparer entre elles les [pneumonies alvéolaires, on ne tarde pas à reconnaître qu'il existe des différences radicales, tant dans les caractères anatomiques que dans les causes, les symptômes et la marche de ces affections, et que ces différences n'atteignent pas seulement les pneumonies catarrhales, mais encore les pneumonies fibrineuses, qui sont loin d'être toujours identiques. 11 est, ce me semble, inutile de revenir sur la distinction déjà établie entre les pneumonies qui surviennent dans l'état puerpéral, dans le diabète, dans la tuberculose, ou même dans d'autres circonstances. Qu'il me suffise de faire remarquer que, nées et développées sous des influences diverses, ces affections ont chacune leur physionomie. Il est clair alors que la dénomination de pneumonie ne peut être qu'un terme générique, et que pour

s'entendre sur celte expression, il faut ajouter, comme nous le faisons ici, la désignation de l'espèce à celle du genre. En résumé, les pneumonies alvéolaires peuvent ôtre classées sous deux chefs :

1" Les pneumonies catarrliales qui sont, les unes aiguës et susceptibles de résolution, comme la plupart des pneumonies qui se développent dans le cours des pyrexies ; les autres chroniques et appelées à subir la transformation caséeuse, telles que les pneumonies de Tétat puerpéral, du diabète, de la scro* fulosc, de la tuberculose, etc.

2° Les pneumonies ûbrineuses, parmi lesquelles il faut distinguer la pneumonie lobaire franche, qui a les allures d'une pyrexie, et ses variétés, puis enfin la pneumonie qui accompagne quelquefois les affections chroniques des reins et dont se rapprochent les pneumonies survenant dans le eours^ des cachexies.

PNEUMONIES INTERSTITIELLES (pneumonies scléreuses ou prolipérati>^).

Ces affections sont essentiellement constituées par un épaississement plus ou moins considérable des cloisons qui séparent les alvéoles pulmonaires, et, comme les pneumonies caséeuses, elles prennent naissance sous des influences diverses et présentent des caractères qui ne sont pas toujours identiques. Quelques exemples nous feront connaître leurs principaux types, notablement différents, selon que Taltération est ou n'est pas liée à l'action de corps étrangers agissant d'une façon mécanique.

n. 29, Cig 2. Pneumonie sdéreniie on prolifératlve. Pi|:nienlatlon des ▼Iscéreii ah4«ail*

nnnx. — La planche 29, fig. 2, représente la partie inférieure du lobe supérieur et une portion du lobe inférieur d'un poumon gauche. Cet organe est induré, grisAtre ; sa surface de section est hsse, ferme, résistante au doigt, qui ne peut la pénétrer; elle a une teinte rosée, et se trouve parsemée de points pigmentaires et de traînées blanches dues à F épaississement des cloisons interlobulaires. Le parenchyme, qui a la dureté du cuir, n'est plus insufflable, il pré* sente à Texamen microscopicpie un épaississement de la trame conjonctive inter-alvéolaire qui est infiltrée de cellules et de noyaux ronds ; les alvéoles sont aplaties et contiennent quelques éléments épithéliaux. Le nîste du pounion gauche et le poumon opposé sont légèrenient cedéuMliés. Le foie, la rate, le pancréas et une partie des glandes intestinales, les reins eux-mêmes sont atteints de pigmentation. Le malade, mort d^ns un état de profonde cachexie, ii*arait présenté aucun phénomène réactionnel. (Voyez pour plus de détails Tobs. LXXV, p. 95.)

Remarquons que le malade dont il s'agit était Agé de quarante ans, d'habitudes sobres, et qu'il avait habité une localité où l'intoxication palustre est endémique. Comme il présentait une pigmentation des viscères évidemment produite par le miasme paludéen, on peut se demander si la pneumonie dont il était affecté ne reconnaissait pas la même origine. Les faits suivants vont nous renseigner à cet égard.

PNEUMONiBÔ INTERSTITIELLES. S05

PMcufliAiile seléreaae o« prolifératiYei infeetioii palnittre. — Les détails rela- ^1- st, fig. 3, 3* tiis à ce fait sont consignés p. ,12/i, obs. XCI. Le sommet du poumon gauche, dont une par- ^^ ' tie est représentée pi. 29, fig. 3, adhère intimement à la paroi thoracique recouverte par la plèvre épaissie ; il est compacte, élastique, ferme, et ne cède nullement à la pression du doigt. Sa coloration est grisâtre, marbrée de noir et de rose, et sur un point qui n'est pas figuré il existait une masse jaune caséeuse. Les bronches qui traversent le poumon au niveau du point altéré sont dâatées, et leur surface est inégale et rosée ; les vaisseaux ont leurs parois ^issies. Sur une coupe microscopique du parenchyme induré, on aperçoit, fig. 3', les cloisons des alvéoles partout épaissies, et ces dernière^ sur quelques points complètement effacées et remplacées par un tissu fibrillaire. Les parois des vaisseaux, plus épaisses, sont infiltrées d'un pigment sanguin noir, lequel se retrouve encore dans d'autres endroits. A un grossissement plus fort, fig. 3'^ il est clair que l'épaississement des cloisons est produit par un ûssa conjonctif très-dense, renfermant un plus ou moins grand nombre de noyaux. Les cavités alvéolaires non effacées contiennent, avec quelques globules sanguins et graisseux, des cellules épi théliales et des corpuscules granuleux. Le lobe inférieur du poumon gauche et le poumon droit sont simplement œdématiés. Les valvules du cœur gauche, le foie, la rate et les Teins sont diversement altérés.

Le malade en question est un ancien capitaine de marine qui avait eu, à plusieurs reprises, des accès de fièvre intermittente, et dont l'organisme était profondément vicié par le miasme paludéen; conséquemment, [cette modification a pu jouer un certain rôle dans la genèse de Taltération pulmonaire. On est porté à croire qu'il en a été ainsi en présence du fait qui précède et de celui qui suit :

nBeaaM»ai« aclérense (forme chronique nleérense) i infaretas maltiples des f i. a», fir* *> irtipcèr— I Infection fialastre iincienne. — L^observation CXXX, p. 198, nous a donné au complet ce fait intéressant auquel se rattache la fig. U de la planche 29. Cette figure nous nlMitreune surface de section du lobe moyen du poumon droit. Cette surface lisse, brillante, multicolore, nuancée de gris et de rouge, rappelle certains porphyres ; elle est parsemée de traînées :>inueuses et blanchâtres produites par Tépaississement des cloisons qui séparent les lobules. A son centre existe une large excavation, comme taillée à Temporte-pièce, et sur le fond de cette excavation se voient plusieurs vaisseaux ouverts. Une bronche dilatée vient aussi aboutir à cette excavation qui renfermait un magma caséiforme composé de granulations moléculaires et graisseuses, de débris de fibres conjonctives, le tout résultant de la nécrose du parenchyme. Celifi-ci est solide, élastique, résistant sous le doigt, comparable à un morceau de cuir ou de caoutchouc. Dans le voisinage de cette excavation, il en est d'autres qui sont moins étendues ; les bronches et les vaisseaux adjacents ont partout leurs parois épaissies. Le lobe moyen et une portion des lobes supérieur et inférieur, simultanément altérés, adhérent entre eux et sont recouverts par la plèvre épaissie et en môme temps accolée à la paroi thoracique. La rate et le foie sont le siège d* infarctus particuliers.

Un homme de trente-sept ans, ancien militaire, int^vqué autrefois, en Afrique, par le miasme paludéen, présente, peu de temps devant sa mort et h la suite d'une hémoptysie, des phénomènes analogues à ceux de la pyémie. Les lésions anatomiques constatées à Tautopsie sont des infarctus multiples . des viscères et une pneumonie scléreuse avec excavations renfermant un magma nécrosique. Ce fait, à part les phénomènes des derniers instants, subordonnés à la pénétration du contenu des cavernes dans un vaisseau béant, ne diffère des deux précédents ni par l'altération pulmonaire ni par les conditions dans lesquelles a pu se développer cette altération. Dans ces trois cas, en effet, la plèvre viscérale, épaissie, adhère au feuillet pariétal et s'en détache

avec grande difficulté. Trois fois le lobe supérieur est atteint, et une fois le lobe moyen. Le tissu pulmonaire affecté est fortement induré, il cric sous le scalpel et résiste absolument à la pression de Tongle ou à la dilacéralion. A la coupe, il laisse voir une surface lisse, de couleur ardoisée ou marbrée de diverses nuances et sur laquelle tranchent, par leur coloration blanchâtre, les cloisons interlobulaires. A Texamen microscopique, il est facile de reconnaître que répaississement de la plèvre est constitué par un tissu fibreux de nouvelle formation, et que celui des cloisons alvéolaires est dû au même tissu infiltré de noyaux et de jeunes cellules sphériques. Une même circonstance propre à chacun de ces cas, est l'impaludisme, car les lésions viscérales du premier malade ne peuvent laisser de doute à Tégard de cette intoxication. Or, si Ton tient compte de la rareté de la pneumonie scléreiise à Paris, on doit être frappé de cette circonstance et y voir plus qu'une simple coïncidence. Une relation causale entre l'impaludisme et la pneumonie scléreuse me paraît d'autant plus admissible que j'ai rencontré seulement quatre cas de ce genre, et que si, dans le quatrième, il n'est pas fait mention d'une intoxication palustre ancienne, c'est peut-être parce que les antécédents y font défaut. D'ailleurs, les caractères particuliers et pour ainsi dire identiques de la lésion pulmonaire dans ces différents cas plaident en faveur de cette manière de voir. Certains auteurs ont déjà signalé la fréquence relative de la pneumonie scléreuse dans les pays où règne l'impaludisme. Heschl (1), entre autres, fait remarquer que V induration pulmonaire^ rare à Vienne, est au contraire assez fréquente à Cracovie, où elle atteint presque exclusivement des individus dominés par l'influence palustre, et qui, à la suite de fièvres intermittentes de longue durée, ont contracté des engorgements spléniques ou hépatiques, avec ou sans hydropisie et dégénération rénale. Pour toutes ces raisons, par conséquent, il y a lieu d'admettre un lien entre la pneumonie scléreuse et l'impaludisme, et de croire que cette altération pulmonaire n'est qu'un des effets de l'intoxication palustre, de la même façon à peu près que certaines cirrhoses du foie. C'est là un premier type duquel il nous faut maintenant rapprocher les autres cas de pneumonie scléreuse indépendante de toute action mécanique. Un fait rapporté plus haut conduit déjà à penser que la syphilis peut exercer son iafluence sur le tissu conjonctif interstitiel. Vidal de Cassis donne l'observation d'uae persoane atteinte de syphilis, et qui, morte à la suite d'accidents thoraciques, offrait une induration d'un gris bleuâtre autour des ramifications bronchiques du lobe inférieur du poumon gauche. Du reste, quelques-unes des lésions pulmonaires observées chez l'enfant qui a hérité de la syphilis ne sont que de la pneumonie interstitielle généralement répartie sur des points disséminés. L'infection syphilitique, par

(1) Heschl, Ueber LungeninduraUon, Prog, Vierte/j., 51, 1850, p. 2, et Cliarcot^ Thèse cl'agivgalioD. Paris, 1860^ p. 49.

PNEUMONIES INTERSTITIEI.LES. 297

conséquent, est une seconde cause de pneumonie scléreuse; mais, en réalité, Taltération qu'elle détermine ne nous est pas encore suffisamment connue pour qu'il soit possible de lui assigner des caractères distinctifs autres que la dissémination dont il vient d'être question. Suivant Magnus Huss, les indurations pulmonaires seraient fréquentes chez les ivrognes de profession ; mais notre observation n'ayant pas confirmé jusqu'ici celle du célèbre médecin suédois, nous pensons qu'il est nécessaire d'avoir de nouveaux faits avant de se prononcer sur ce sujet. Dans les différentes conditions que nous venons d'énumérer, l'affection pulmonaire a toujours été primitive; quelquefois aussi elle peut être consécutive. C'est ainsi qu'on l'observe assez souvent dans les cas de dilatation des bronches ou môme d'excavations pulmonaires. D'un autre côté, il n'est pas rare de la voir occuper le sommet des poumons des vieillards, avec ou sans amas concomitants de matière crayeuse; dans ces cas elle est le plus ordinairement l'effet d'une bronchite chronique avec ou sans dilatation. Cette affection serait encore susceptible de succéder à la pneumonie aiguë ; mais avouons que les cas de ce genre sont fort rares. Enfln des auteurs pensent qu'elle peut se développer à la suite d'infarctus hémorrhagîques et de congestions répétées des poumons, telles qu'il s'en produit dans les affections cardiaques. Pourtant, malgré le rapprochement qu'il est possible d'établir en pareille circonstance entre les poumons et le foie, il faut convenir que l'influence de ces conditions pathogéniques sur la production de la pneumonie interstitielle n'est pas encore suffisamment démontrée. Étudions maintenant les pneumonies scléreuses qui sont l'effet d'une action mécanique.

Piicamonie des fondeurs en enivre. Anthrncosc pulmonaire. — La planche 30, ri ao. tiç;. 1. 4',

fig 1, r et 1", représente une altération de ce genre. Le poumon gauche sectionné B offre une *" ^* *^^ -• teinte noire uoiforme^ un peu plus claire vers la base, colorant les doigts et le linge. Toutt; sa moitié supérieure est ferme, peu élastique, mais résistante sous le doigt qui y distingue des tlots plus ou moins durs. Infiltrée de matière charbonneuse et entièrement méconnaissable, cette moitié présente plusieurs excavations irrégulières et sinueuses, pouvant contenir une noiseUe ou une petite noix. Dans la moitié inférieure, infiltration moins abondante, parenchyme moins ferme et susceptible d'affaissement sous la pression. Le poumon droit, plus fortement altéré que le gauche, est le siège d'excavations plus étendues. La trachée A et les bronches sont modifiées ; elles sont lisses, d'un rouge vif uniforme, et en grande partie dépourvues d'épithélium. Les ganglions bronchiques sont volumineux, fermes et tout à fait noirs. Leurs alvéoles renferment des particules charbonneuses et sont rétrécies par le lissQ inter-alvéolaire épaissi et infiltré de ces mêmes particules (fig. 2). Les intestins, les épiploons, le foie sont simultanément altérés (voyez pi. 5, fig. 1, 1', e\c.). Le malade porteur de ces diverses lésions était ûgé de quarante-cinq ans et exerçait la profession de fondeur en cuivre. 11 éprouvait une gène de la respiration qui ne fît que s'accroître et qui le fit péril' par asphyxie (consultez l'observation XXXV, p. 38).

Ce fait représente, dans sa phase avancée, la pneumonie dite encore phthisie des fondeurs. A son début, cette affection est caractérisée par de simples taches bleuâtres ou noires et se trouve limitée aux alvéoles. Plus tard, lorsque celles-ci

cnt été traversées par les poussières de charbon, apparaksent de petites stries qui deviennent plus compactes au fur et à mesure que le tissu interstitiel devient plus épais. Ainsi la bronchite est le phénomène initial de ce processus, vient ensuite l'inflammation de l'alvéole et enfin Thypertrophie du tissu interstitiel, qui donne au parenchyme pulmonaire une dureté et une résistance insolites. Cette altération n'est pas spéciale à la profession do fondeur, car nous voyons cet effet se produire encore chez un homme âgé de soixante et un ans, qui depuis longtemps exerçait la profession de charbonnier, dans un de ces petits locaux mal aérés, tels que ceux que l'on rencontre à Paris. Le 9 octobre 1861, ce malade est reçu à l'hôpital de la Pitié, et placé salle Saint-Athanase, n"" 37. C'est un homme d'une constitution forte et robuste, qui se dit souffrant depuis quelque temps, et qui accuse comme principaux symptômes une diminution des forces, la perte de son appétit et une toux fréquente avec expectoration noire peu abondante. Les fosses sasépineuses sont légèrement déprimées, les sommets sont mats, expiration prononcée et souffle léger en ce point. L'amaigrissement progresse et la mort a lieu quelques jours plus tard. Des adhérences unissent les poumons aux parois costales. La surface de ces organes offre partout une teinte noire, non uniforme et plus intense au niveau de la racine où le tissu pulmonaire se trouve remplacé par des particules charbonneuses faciles à reconnaître au microscope. Aux sommets existent de petites excavations, et dans le reste des poumons quelques granulations noirâtres peu abondantes et non tuberculeuses.

A côté de la pneumonie anthracosique, un des types les plus communs des pneumonies professionnelles ou mécaniques, se rangent un certain nombre de pneumonies dues à la pénétration de poussières minérales ou métalliques dans les bronches et le tissu conjonctif environnant. Les professions qui exposent le plus à ces accidents sont celle de tailleur de pierre (marbres, grèSy pierres meulières), d'ardoises, de verres ou de cristaux, celle d'aiguiseur, toutes les professions qui ont pour objet la confection des armes, des aiguilles (poussières d'acier). Les ouvriers adonnés à ces professions contractent d'abord des bronchites ; c'est plus tard que survient l'épaississement du tissu conjonctif interlobulaire et que se produisent des excavations plus ou moins étendues. Ces dernières lésions représentent la phase avancée de ces pneumonies, qui dans lo principe sont caractérisées par la coloration grisâtre du tîssu pulmonaire et la présence de grains blanchâtres vraisemblablement dus à Tenkystement des plus grosses poussières dont se trouvent pénétrés les poumons et qui ont pu faire croire à des tubercules. Les caractères distinctifs de ces affections sont évidemment fournis par la nature de la substance fixée dans le parenchyme pulmonaire, qu'elle ait pénétré par la trachée et les bronches ou môme parles voies digestives. La présence de particules étrangères au sein des poumons, la généralisation des lésions pulmonaires qui les accompagnent, sont des circon-

PNEUMONIES MÉTASTATIQUKS. 29â

Stances qui, dans la majorité des cas, permettent de distinguer les pneumonies mécaniques ou professionnelles des pneumonies scléreuses étudiées plus haut.

PNEUMONIES MÉTASTATÏQUES.

Ces pneumonies, engendrées par la pénétration dans le sang d'une matière purulente ou septique qui est ensuite transportée jusque dans les poumons, attaquent à la fois les vaisseaux, la trame et les alvéoles pulmonaires. Elles sont, les unes purulentes, les autres gangreneuses.

Obs. CLXXXVII. Phlegmon de la paroi gauche du petit bassin. Phlébite, abcès métastatlqncs des poumons. Pleurésie concomitante. — G..., âgée de seize ans, blanchisseuse, née de parents bien portants, et d'une bonne santé habituelle, est prise, le 16 avril à dix heures du soir, d'une métrorrhagie abondante, de céphalalgie, de fiéyre et de douleurs dans la région des reins. Le lendemain, elle se lève, mais la faiblesse l'oblige bientôt à reprendre le lit. Depuis cette époque jusqu'au 22 avril, date de son admission à T Hôtel-Dieu, salle Saint- Antoine, n° 26, cette malade a plusieurs accès de frisson et une céphalalgie continue. Le 23, elle a les traits altérés et accuse dans le côté droit une douleur exagérée par la respiration, qui est bruyante et anxieuse; toux légère, 50 inspirations par minute, 125 pulsations, température à /iO,3, léger subdélirium. A onze heures, survient un nouveau frisson avec claquement des dents, refroidissement des extrémités. Le 24, respiration fréquente, entrecoupée, US inspirations, pouls à 160, température à 40,6 ; persistance du délire. Le 25, l'état s'aggrave encore, la mort a lieu à deux heures de l'après-midi.

Autopsie, — Le cadavre ne présente aucune trace de blessure extérieure. La cavité abdo- f i. ^ê, ùg. 5, 5'. minale ne renferme pas de liquide, mais il existe un gonflement avec induration des tissus qui constituent la paroi gauche du petit bassin. Une incision pratiquée à ce niveau et prolon- ^ gée jusqu'à l'os permet de voir que la plupart des muscles qui, de ce côté, font partie du plancher anal, sont grisâtres et friables, aussi bien que la masse de tissu conjonctif au milieu de laquelle ils sont situés. Cette altération se prolonge par la petite échancrure sciatique sur le trajet du petit sciatique et des vaisseaux qui l'accompagnent. La plupart des veines qui constituent le plexus hypogastrique ont leurs parois grisâtres et enflammées. Le tronc veineux hypogastrique et la veine cave renferment du sang noir et quelques coagulums flbrineux. A la surface de l'ovaire gauche existe un kyste saillant, ayant à son intérieur un caillot hémor rfaagique de formation récente, et dans son voisinage un corps jaune déjà ancien. L'utérus parait intact. Les reins, injectés à leur surface, sont flasques et mous, de teinte un peu jaunâtre. La rate est volumineuse ; son tissu est friable, mais libre de foyers purulents. Le foie est mou et un peu gras. La plèvre droite renferme une faible quantité de sérosité louche et rougeâtre. Le lobe pulmonaire correspondant présente, à sa périphérie surtout, plusieurs foyers purulents dont quelques-uns, isolés ou groupés en amas, sont situés près de son bord libre. Ces foyers jaunâtres et saillants sont formés de globules purulents et circonscrits par un cercle rougeâtre d'injection. Sur plusieurs points, il existe des taches violacées, dues à des extravasats sanguins qui ne sont que le premier degré de la même altération. Quelques foyers purulents se retrouvent encore dans la scissure interlobaire du poumon gauche. Le cœur est flasque et friable; il contient, à droite, un caillot mou et noirâtre dans l'épaisseur duquel on aperçoit de petits grains jaunâtres formés de fibrine et de globules de pus. Les parois cardiaques et vasculaires sont teintées par la matière colorante du sang. Le cerveau n'est pas sensiblement altéré.

Une jeune fille est atteinte, sans cause bien connue, d'une affection qui paraît avoir pour siège les annexes de Tutérus ; bientôt se déclarent des frissons, un point de côté à droite et une toux légère. La fréquence de la respiration est considérable, la température est très-élevée, et la mort ne tarde pas à sur-

venir. Une partie de la paroi gauche du bassin et les veines correspondantes sont enflammées; les poumons sont le siège de plusieurs foyers purulents qui, la plupart, se rencontrent à la périphérie de ces organes. Les cavités du cœur renferment des coagulums ayant dans leur épaisseur de petits grains blanchâtres fibrino-purulents, preuve du transport du pus par le sang. Les abcès pulmonaires sont Teifetde ce transport qui a amené une irritation particulière du tissu des poumons. La suppuration des vaisseaux qui traversent les foyers de ce genre est du reste fréquente. Telle est la forme ordinaire des métastases purulentes des poumons; quelquefois, au lieu de foyers disséminés, le poumon présente une inflammation diffuse ou à forme disséquante.

Obs. CLXXXVUI. aémiplégte subite, conséentive A roblitératlon de l*artèr« •ylvienne ganche. Eschares an sacrniii et foyers méfastatlques Kan^éoeas des poumons. — D..., chiffonnière, iligée de soixante-dix ans, était depuis longtenaps atteinte d'un embarras de la parole qui Tobligeait à bredouiller en parlant. Elle aTatt, en outre, de fréquents vertiges et se trouvait bientôt étourdie quand elle avait marche pendant quelque temps. Ses habitudes étaient sobres, et jusqu*aux derniers jours qui ont précédé son entrée à Thôpital, elle n'a cessé d'exercer sa pénible profession. A cette époque, elle fut atteinte d'une hémiplégie s'.d)ite, sans perte de connaissance prolongée, et dés lors elle dut garder le lit jusqu'au jour de son admission à l'hôpital de la Pitié, le 17 mai 1862 ; le 23 da même mois, elle succombait. Pendant les quelques jours passés à l'hôpital, son état était le suivant : eschares fétides multiples à la région sacrée, hémiplégie droite avec perte légère de la mémoire des mots et embarras de la parole, sans trouble notable de la sensibilité dans le côté paralysé ; dans les derniers moments^ frissons, état semi- comateux, difficulté de la respiration et irrégularité du pouls.

ri 38. flg- 0. Autopsie. — Plaques gangreneuses multiples à la région sacrée*. Les poumons, libres dais

la cavité thoracique^ sont le siège de plusieurs foyers gangreneux, dont un principal occupe la portion moyenne du poumon droit. Ce foyer, légèrement comprimé, laisse échapper no liquide sanieux, verdâtre et fétide. Le tissu pulmonaire est ramolli et en partie détruit i son niveau, ce qui a amené l'isolement d'un vaisseau et de plusieurs de ses branches. Plus loin, on aperçoit de petits foyers lenticulaires blanchâtres, constitués par un détritus tré5mou et circonscrits par un .cercle verdâtre. Œdème à la partie inférieure du poumon droit; intégrité presque complète du poumon gauche. Plusieurs petites concrétions grisâtres et fétides occupent les branches de l'artère pulmonaire, et quelques-unes d'entre elles sont situées dans les branches qui se rendent aux foyers de gangrène ; dans ces mêmes vaisseau, on trouve en outre des concrétions fibrineuses canaliculées. Le cœur est sain. L* aorte, atliéromateuse, est ulcérée à la partie supérieure de la région abdominale. Les artères cérébrales soDt pour la plupart altérées. Le tronc basilaire est par lui-même peu modifié ; mais plusieurs de ses branches, jaunes et épaissies, forment des cordons indurés permettant à peine le passage du liquide sanguin. L'une des artères cérél^rales postérieures renferme un marina athéromateux avec cristaux d'hématoïdine. Le tronc de la sylvienne gauche est bouché; aa contraire, les branches qui en émanent sont libres. Le caillot qui obstrue ce vaisseau est solide, noirâtre, d'une étendue d'un demi-centimètre, il se trouve enfermé entre deux plaqaes athéromateuses qui ont sans doute contribué à sa formation. Les circonvolutions du lobule de l'insula de Reil sont assez fermes, peu altérées ; mais la substance blanche correspondante, ramollie dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, est rosée et traversée par de nombreux vaisseaux gorgés de sang. La partie interne du corps strié et la couche optique mi saines. La veine hypogaslrique gauche renferme un caillot déjà ancien qui se prolonge dans l'iliaque primitive ; au-dessous de ce caillot, dont la date de formation est peu ancienne, la paroi veineuse, un peu irrégulière, commence à s'enflammer. Les viscères abdominaux n'offrent pas d'altération appréciable à l'œil nu.

Une femme est frappée d'apoplexie, des eschares se montrent à la région

PNEUMONIES MÉTASTATIQUES. 301

sacrée, et quelques jours plus lard la fétidité de Thalcine nous apprend qu'il existe une gangrène du poumon. Si ce fait était unique, il serait sans doute téméraire d'affirmer que la gangrène pulmonaire qui s'y rencontre est liée aux eschares du sacrum, de la même façon qu'un abcès métastatique à un foyer primitif de suppuration. Mais, ayant eu l'occnsion d'observer un certain nombre de cas semblables, je n'hésite pas à admettre cette relation, d'autant mieux qu'aucune autre cause ne vient ici nous rendre compte de l'existence des foyers gangreneux multiples rencontrés dans les poumons de notre malade. Récemment encore, j'assistais, dans le service de M. le docteur Millard, h l'autopsie d'une personne morte de fièvre typhoïde avec eschare de la région sacrée, chez laquelle un foyer gangreneux en forme de coin occupait le bord inférieur de l'un des poumons. Qiiclquefois, comme le prouve notre observation CXXV, p. 191, un foyer de gangrène humide développé au pourtour d'une gangrène sèche devient le point de départ de la métastase pulmonaire. Tous les foyers de môme nature, quels qu'en soient du reste le siège et l'origine, peuvent donner lieu au même phénomène (1 ) . Ceux de ces foyers qui sont situés dans la bouche ou sur le trajet des voies aériennes sont beaucoup plus aptes à le produire, puisque à l'infection du poumon par le sang s'ajoute rinfection possible et fréquente par l'air. Nos deux observations LXXIII, p. 99, etXCV, p. 13â, dont l'une est relative à un épithéliome gangrené de la lèvre inférieure, et l'autre à un épithéliome du larynx pour lequel la trachéotomie fut pratiquée, sont des exemples du danger qui menace les personnes atteintes de gangrène primitive ou secondaire de la bouche et des conduits aériens. Du reste, il n'est besoin que de compulser les observations de stomatite gangreneuse ou noma pour reconnaître que le plus souvent la mort y est la conséquence d'une pneumonie gangreneuse. Un point digne de remarque et qui résulte de l'examen même de nos faits, est une différence tranchée dans la pneumonie, suivant que la métastase se produit par le sang ou par Tair. Dans le premier cas, l'altération pulmonaire se présente sous forme de noyaux multiples, disséminés, généralement peu étendus, et quelquefois remplis de gaz qui s'échappent au moment de l'incision. Assez analogues aux foyers métastatiques de l'infection purulente, ces foyers gangreneux sont le plus souvent accompagnés d'infarctus hémorrhagiques, et comme ils siègent de préférence dans les parties périphériques de l'organe, il en résulte qu'ils sont aptes à engendrer le pneumothorax. Dans le second cas, au contraire, c'est-à-dire lorsque la métastase se produit par la voie deTair, l'altération des poumons, généralement étendue, peut atteindre un lobe entier ou même plusieurs lobes à la fois. Le parenchyme altéré, de teinte ordinairement verdâtre, exhale une odeur un peu fétide, il est mou, friable, œdémalié, sans

(1) J'ai autrefois^ dans un travail spécial, rassemblé la plupart des farts connus sur ce sigcU Voy. de f infection par proiiuiis septiques internes, dans Mémoires (tanatomie pathologique^ Pariî», 1863.

extravasats sanguins. Ces différences, il faut le reconnaître, tiennent au mode pathogénique plutôt qu'à la nature même du produit septique. Quoi qu'il en soit, les faits de ce genre sont de la plus grande importance ; leur observation attentive conduira sans aucun doute à reconnaître que les gangrènes viscérales des pyrexies, fièvre typhoïde, scarlatine, rougeole, etc., ne sont la plupart du temps que des gangrènes métasta tiques.