TUBERCULOSE PULMONAIRE

drés par l'abus de ces boissons ; il éprouve de la dyspnée et se met à tousser. Atteint en même temps de diarrhée et d'ascite, il ne tarde pas à succomber. Il présente à Tautopsie, avec une augmentation du volume du foie, une infiltration de tubercules miliaires dans les poumons. Fermes et résistantes, ces granulations ont une teinte grisâtre et occupent le tissu inter-alvéolaire. Nulle part il n'y a d'excavations, mais des granulations semblables se rencontrent à la surfacedes intestins, dans le foie et la rate. Par tous ces caractères, cette affection ne peut donc être confondue avec la phthisie telle que nous l'avons vue plus haut.

Obs. CXG. Tiiberctil»ae des ponmons. Stéatose dn féle. Alcoolisme. — L..., âgée de quarante-trois ans, marchande ambulante, est admise \c \h juillet 1865 à THôtel- Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° U (service de la clinique). G* est une femme bien constituée, d(Hit le père a vécu jusqu'à Tàge de soixante-dix-huit ans, et dans la famille de laquelle il n'existe aucun antécédent tuberculeux. Après avoir été giletière, elle est devenue marchande ambulante, et depuis huit ans qu'elle exerce cette dernière profession, elle s'est adonnée à l'usage de l'eau-de-vie. Elle boit tous les matins un ou plusieurs petits ▼erres, ce qui ne l'empêche pas d'user largement du vin et même de la bière dans le courant de la journée. Elle fait remonter à dix-huit mois sa maladie actuelle, qui aurait commencé par un malaise général avec courbature; depuis environ quatorze mois, elle est atteinte de toux ; de plus, elle se plaint d'avoir tons les matins des pituites et des vomissements. Ses nuits sont agitées par des rêvasseries qui lui causent les plus vires frayeurs ; elle éprouve des fourmillements aux extrémités, des crampes dans les mollets, elle a de la céphalalgie, du tremblement des membres supérieurs. Lors de son entrée à l'hôpital, cette malade présente les symptômes d'un embarras gastrique, elle a de la fièvre avec paroxysmes chaque soir, des râles sonores dans toute la poitrine, de la rudesse du murmure vésicu* laire avec expiration prolongée et quelques craquements <iux deux sommets des poumons, une expectoration muqueuse à peine opaque. Malgré un amaigrissement prononcé, le tissu cellulo-adipeux est abondant au niveau de la paroi antérieure de l'abdomen ; le foie descend jusqu'à l'ombilic, il est lisse et son bord est régulier. Il ne se produit pas de changement appréciable pendant^ les deux semaines suivantes. Dans les premiers jours d'août, toux fréquente, quinteuse, fatigante^ râles aux deux sommets, fièvre continue avec exacerbation le soir et sueurs dans la nuit, diarrhée et teinte subictérique de la peau. Le 6 août, attaque apoplectique passagère. Le 9, ictère manifeste, vomissements alimentaires ; le r€jl)ord du foie dépasse la ligne ombilicale. La langue est fuligineuse, noire, et la salive visqueuse. Le 11, les traits sont altérés, la langue est sèche; même état de la poitrine, à part une plus grande abondance de râles. La religieuse nous apprend que dans la nuit cette malade a eu deux nouvelles attaques accompagnées de cris et de roideur des membres. A la suite de ces attaques, le délire a persisté pendant environ trois quarts d'heure. La diarrhée continue, mais elle est moindre depuis l'emploi du sous-nitrate de bismuth uni audiascordium. Le 13, expectoration muco-purulente peu abondante, fièvre, sécheresse de la langue et diarrhée ; dans la nuit, hallucinations et délire. Le ili au matin, traits profondément altérés, pouls à 120. Mort le 15.

AiUopsie. — Rien de particulier dans Thabitude extérieure du cadavre, si ce n'est un de- Fi- ao, fig. 3. pôt adipeux abondant dans le tissu sous-culané abdominal ; la trachée et les bronches sont injectées. Les deux poumons, pigmentés sur plusieurs points, sont infiltrés de granulations miliaires d'un gris jaunâtre, à peu près également réparties dans toute l'étendue de l'organe; les lobes supérieurs présentent en outre quelques points de pneumonie lobulaire (fig. 3). Le cœur est chargé de pelotons adipeux à sa base et sur sa face antérieure. Le foie est volumineux, épais; sa surface est lisse et jaunâtre. Les cellules hépatiques renferment d'abondantes gouttelettes de graisse. La trame conjonctive est un peu épaissie, la rate est volumineuse, les reins sont jaunâtres et la membrane muqueuse de l'estomac est ardoisée et épaissie (gastrite alcoolique). L'intestin est assez sain, l'utérus et les ovaires n'offrent rien à noter.

Il s'agît dans ce fait d'une ferame n'ayant aucun antécédent tuberculeux, maïs adonnée h l'eau-de-vîe, et qui succomba avec un foie gras, des granula-

331 APPAUEIL DE LA UESPIUATION.

lions miliaircs grisâtres ou jaunâtres dans les poumons et quelques points de pneumonie lobulaire ca^oeuse.

Obs. CXCI. Tubercolose pulmonaire (Phthlsle noire) i cirrhose iiépatli|ne. AIcoollamc. — F..., âgé de trente-huit ans, employé de commerce, a perdu son père à Fàge de quatre-vingt-quinze ans, sa mère à quatre-vingt-cinq ans ; ses frères et sœurs se portent bien. Il est venu habiter Paris en 18'i7, et depuis cette époque il n'a sulii ni souffrance ni privalions, il a toujours été bien nourri et bien logé, mais aussi il a toujours bu largement. D a riiabitude de prendre chaque matin deux môles cassis ; à chacun de ses repas, il boit deux bouteilles de vin, el jamais il ne passe la journée sans prendre de Teau-dc-vie, du café, etc. 11 est rare qu'il ne soit pas ivre le dimanche ou le lundi soir. Depuis au moins quatre ans, ce malade a sa pituite chaque matin, et depuis deux ans il est forcé par les exigences de son estomac de diminuer la quantité de boissons qu'il avait Thabitude de prendre. Affecté depuis près d'une année d'une toux opiniâtre et presque toujours sèche, il entre à THôtcl-Dieu le 9 février 1866, salle Sainte-Agnès, n° 5 (service de la clinique). C'est un homme bien constitué, qui; depuis quelque temps, s'est amaigri au point qu'il présente aujourd'hui une atrophie marquée du tissu cellulaire et des muscles. Il a de l'ascite et de la tympanite, un foie peu volumineux qui conduit à diagnostiquer une cirrhose ; mais l'auscultation montre qu'il a de pins une altération des poumons se révélant par une légère obscurité du son, de la faiblesse do murmure vésiculaire, et même un léger souffle expiratoire aux sommets. Survient bientôt une diarrhée abondante, et le malade succombe le 16 février, dans un état de profond époisenient, aux suites de la diarrhée et de la cirrhose plutôt que de son affection pulmonaire, n. ao, fig. ♦. Autopsie. — Œdème aux deux jambes; membres supérieurs amaigris. Quelques fausses

membranes anciennes et organisées unissent les poumons aux côtes et au diaphragme. Eilérieurement ces organes se font remarquer par des amas pigmentaires déposés principalement à la circonférence des lobules ; sur une surface de section, ils présentent les mêmes dépôts, et de plus une infiltration de granulations miliaires fermes, sèches, colorées en noir par des granules de pigment. Ainsi modifiées, ces granulations semblent £tre arrfilées dans leur évolution, de sorte .qu'il y a sans doute lieu de considérer cet état comme un mode àe guérison de la tuberculose pulmonaire. La tunique interne de quelques-uns des vaissean des poumons est un peu grisâtre. Les ganglions bronchiques sont noirs et pigmentés. Le cœur est petit, relativement peu chargé de graisse; son tissu est mou, facile à déchirer; les valvules en sont intactes. Quelques plaques jaunâtres se rencoplrent dans le voisinage des orifices des artères cardiaques. Le péricarde est opalin. Le foie adhérent au diaphragne et diminué de volume, est en môme temps très-ferme, résistant, pigmenté par plaees et semé de petites granulations jaunes, légèrement Sciillantes ; les parois de la veine porte sont notablement épaissies. La rate est grosse ; les reins ont un volume normal. L'estomac i sa cavité rétrécie, sa muqueuse ferme, épaissie, mamelonnée et de teinte ardoisée (gastrite). Le péritoine offre quelques dépôts membraneux chargés de fines granulations. L^intestini^ est ulcéré par places, un petit nombre de ganglions mésentériques sont tuméfiés et noirâtres.

Ce fait présente un double intérêt : non-setilement il est un nouvel exemple de coïncidence delà tuberculose pulnionaire avec la cirrhose hépatique, mais il montre de plus que les granulations tuberculeuses peuvent être arrêtées dans leur évolution, et que la tuberculose est susceptible de guérison. Il est vraisemblable, en eflFet, que les granulations pigmentées qti'on y rencontre étaient destinées à persister ainsi, sans subir de changement bien appréciable. Dans d'autres circonstances, les tubercules s'infiltrent de sels de chau.t, ib acquièrent une dureté pierreuse, et sont dans l'impossibilité de subir toute autre transformation. Ce mode de terminaison, pour être rai*e, n'est pas moins avantageux. Dans un cas de ce genre où les tubercules de la muqueuse laryngée n'avaient pas participé à l'infiltration calcaire, le malade succomba à un œdème de la glotte ; je trouvais les poumons parsemés

TOBERGULOSE PULMONAIRE. 806

de granulations miliaires calcifiées ou pigmentées et complètement arrêtées dans leur développement.

Rapproché des deux observations qui précèdent, ce dernier cas mérite toute notre attention. L'abus des boissons alcooliques est, en effet, une circonstance commune à ces trois cas, et par conséquent on peut se demander si ces boisr sons n'ont pas joué un certain rôle dans la production des lésions tuberculeuses qui s'y rencontrent. Cette question est d'autant plus importante qu'aucua de nos malades n'a d'antécédents tuberculeux dans sa famille et que les faits de ce genre ne sont pas extrêmement rares. Déjà, dans notre article AlcoousBŒ {Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales) ^ nous faisions mention de quinze cas de phthisie granuleuse observés chez des individus exerçant des professions pénibles et adonnés aux liqueurs fortes. Aujourd'hui ces fisdts sont plus nombreux ; nous en comptons trente-cinq, dont trente chez des bommes et cinq chez des femmes. Sur ce chiffre, les poumons infiltrés de granulations tuberculeuses ont huit fois seulement présenté des excavations. De semblables granulations se rencontrèrent en même temps dix fois dans d'autres organes : les plèvres et le péritoine en étaient atteints cinq fois, les méninges trois fois, les reins et la rate deux fois. Toujours, dans ces cas, l'organe hépatique se trouvait altéré ; onze fois il était cirrhotique, vingt-quatre fois il présentait l'altération graisseuse propre à l'alcoolisme, altération dont nous avons {dus haut (p. 85) donné les caractères. Ainsi, nul doute que les excès alcooliques n'aient ici exercé une influence sur la production de la tuberculose. Quant au mode d'action de ces boissons, nous ne le connaissons pas encore bien. Serait-ce en diminuant la puissance digestive et la puissance hématosique que les liqueurs fortes contribueraient à amener la tuberculose? La chose est possible; mais il faut aussi tenir compte des congestions pulmonaires répétées que provoquent ces liqueurs et de l'action irritante que détermine leur élimination par les poumons. Remarquons que la plupart de nos malades, ayant des professions fatigantes, telles que celles de porteur aux halles, de marchand ambulant, .etc., étaient généralement maigres avant d'être atteints par la phthisie, tandis que ceux qui exerçaient des professions moins pénibles, comme celles de tailleur d'habits, d'employé de commerce, étaient souvent fort gras quand commençait à se développer chez eux le désordre pulmonaire.

Cette étiologie toutefois ne se rapporte qu'à un certain nombre de cas de tuberculose pulmonaire, et les granulations miliaires des poumons peuvent reconnaître d'autres causes qu'il importerait, h notre avis, de déterminer d'une façon plus précise qu'on ne l'a fait jusqu'ici.

Si maintenant nous comparons ces lésions tuberculeuses avec celles de la phthisie commune, c'est-à-dire la pneumonie lobulaire avec transformation caséeuse, nous avons lieu d'être frappé des différences qui, en dehors du point de vue étiologique, existent entre ces affections. En effet, les granu-

LANCEREAUX. 20

lations tuberculeuses, petits corps ronds, miliaires, semi-transparents, le plus souvent fermes et résistants sous le doigt, sont en général faciles à distinguer, à Tœil nu, des masses jaunes, friables, lenticulaires de la pneumonie caséeuse; de plus, tandis que les granulations ont pour point de départ la trame conjonctive ou la tunique externe des vaisseaux, les noyaux de pneumonie sont constitués par une néoformation cellulaire développée à Tintérieur des alvéoles pulmonaires. Par son infiltration dans le parenchyme des poumons, la granulation tuberculeuse affaisse les lobules, comprime les véûcules et produit ainsi une gène plus ou moins grande de la respiration ; mais rarement, à moins de complication, elle engendre des excavations. La pneumonie caséeuse, au contraire, est la grande cause des cavernes pulmonaires qui ordinairement succèdent à l'élimination par les bronches de points hépatisés incapables de se nourrir et de vivre. A ces différences anatomiques correspondent nécessairement des symptômes dissemblables. C'est, pour la pneumonie caséeuse, une matité généralement marquée à la percussion, des craquements localisés aux sommets ; plus tard, des râles plus ou moins volumineux, puis enGn un souffle bronchique ou mieux caverneux, avec gargouillements abondants. Dans la phthisie granuleuse, la matité est moins prononcée, moins étendue, et souvent il y a absence de souffle et de gargouillements. Sans parler de la dyspnée, qui est loin d'être identique dans ces circonstances, notons que la fièvre apparaît généralement dès le début de la phthisie granu^ leuse, tandis que dans la phthisie caséeuse elle ne survient d'ordinaire qu'à une période avancée lorsqu'il existe des foyers de ramollissement (1) ou des excavations susceptibles de favoriser la résorption de produits caséeux ou purulents. L'amaigrissement est enfin beaucoup plus tardif dans cette dernière affection.

CARCINOMES PULMONAIRES.

Toutes les formes connues de cancer ont été observées dans les poumons, sinon à l'état primitif, du moins à l'état secondaire. Le carcinome, la plus commune de ces formes, donne Heu tantôt à des masses étendues envahissant oo seul poumon ou les deux poumons à la fois, tantôt à des nodosités multipleset disséminées, occupant de préférence la périphérie de ces organes, cas dans lequel il est le plus souvent consécutif. Des exemples de cette double diqxKH tion nous sont fournis par les observations qui suivent :

Obs. CXCII. Carcinome primitif des poumons générallaé émmm le Me, k rate et les reins. — 6..., âgée de quarante-neuf ans, blanchisseuse, couchée ao n"" 4 2 de la salle Saint-Basile (hôpital de la Charité, service de M. Rayer), nous apprend qw sa mère est morte à Fâge de soixante-douze ans, sans avoir jamais été atteinte d'aocoM

(ij Voir^ page 2Sà, l'observation GLXXXI^ que nous devons à l'obligeance du docteur Allinf.

CARCINOMES PULMONAIRES. 307

affection de longue durée. Son père est mort vers Tâgc de cinquante-six ans, à la suite d'une hémoptysie. Elle a un frère et deux sœurs actuellement bien portants, et ne connaît aucune maladie héréditaire dans sa famille. Sa santé a toujours été bonne, sauf quelques légers malaises. Elle a eu cinq enfants : les deux atnés sont morts, les trois derniers sont bien portants; le plus âgé a douze ans, et le plus jeune, trois. C'est à la fin de décembre 4 857 que cette malade fait remonter Torigine de ses souffrances. A cette époque, en effet, elle devint triste, ennuyée et morose. La perte d*une place de concierge et la nécessité de changer de domicile ont été, selon elle, la cause de son chagrin. De ramaigrissement, un état de faiblesse générale, une coloration pâle et même un peu jaune de la face, sopt^es. seuls symptômes qu'elle présenta jusqu'au mois d'août 4 858. A ce moment, survient une toux fréquente, parfois quinteuse, avec crachats muqueux peu abondants. Expectoration, vers le 4 6 septembre, de crachats sanguinolents, et, vers le 4 8 du même mois, d'une matière analogue à la substance cérébrale, formant un seul morceau de la grosseur d'une noix environ et suivie de quelques crachats sanguins. Le 4 0 octobre, cette malade entre dans le service de M. Rayer, où nous pouvons l'examiner. Amaigrie, elle a la face terreuse, creusée de rides profondes, le nez aminci, les yeux ternes, exprimant la souffrance et la langueur; la peau sèche et légèrement squameuse, les membres grêles. La poitrine présente, en avant et au niveau des cartilages de la deuxième, de la troisième côte, et de l'espace qui leur correspond, une voussure très-apparente, dont le plus grand diamètre est vertical : aucune vibration n'est sentie en ce point; la percussion dénoie une matitc absolue, depuis le bord inférieur de la clavicule jusqu'à la quatrième côte gauche, près de laquelle existe cependant un peu de sonorité, malgré la présence du cœur. Du côté opposé, la sonorité est a peine diminuée. En arrière et à gauche, malilé dans la partie située au-dessus de l'épine de l'omoplate et même un peu au-dessous; à droite, simple obscurité du son. La respiration est complètement nulle au sommet antérieur du poumon gauche ; plus bas, au niveau de la troisième côte environ, frottement très-rude et quelques râles. En arrière et du même côté, au niveau et au-dessous de Tépine de l'omoplate, râles humides mêlés très- rarement de râles sonores. Dans la région sus-claviculaire, on trouve plusieurs ganglions volumineux, de la grosseur d'une noix environ ; la malade accuse des douleurs lancinantes entre les deux épaules, et aussi en avant et â gauche. A droite du thorax, la respiration est rude et mêlée de quelques râles disséminés. Le foie ne parait pas augmenté de volume; la rate est grosse; il n*y a pas de tumeur à Tépigastre. La toux est fréquente, quinteuse; l'expectoraiion filante, visqueuse et peu abondante. La dyspnée est assez forte pour obliger la malade à rester le plus souvent assise; le décubitus dorsal est cependant encore possible. Le pouls, petit, fréquent et dépressible^ présente plus de vivacité vers le soir; il existe au cœur un souffle léger qui se prolonge dans les vaisseaux. La langue est blanche, l'appétit est en partie conservé, les digestions sont pénibles; absence de diarrhée; urines normales, fonctions nerveuses intactes. Le traitement consiste dans l'emploi des toniques et de quelques pilules d'opium. Après plusieurs jours passés hors de l'hôpital, cette malade nous revient le 6 novembre. La voussure de la poitrine est plus considérable, la matiié plus absolue, la toux plus fréquente, l'expec^ toratioQ plus épaisse , moins aérée; les crachats, constitués par du muro^pus, n'ont pas la forme nummulaire et déchiquetée ; la dyspnée est plus grande, le pouls plus faible et plus firèquent, l'appétit moins bon ; la faiblesse et la maigreur sont plus avancées. A partir du 8 novembre, expectoration de quelques crachats sanguins ; la fièvre s'accroît, l'appétit se perd complètement, la faiblesse devient très-grande, et, le 4 3 novembre, la mort a lieu après une courte agonie.

Autofiie. — - Le cadavre, très-amaigri, est en état de rigidité ; les veines thoraciques sont dilatées ; il existe trois ganglions volumineux et indurés au-dessus de la clavicule ; les ma-* melles sont saines. Avec le plastron thoracique, on relève une substance mollasse et encépbaloîde ; dans le tiers supérieur de la cavité thoracique, le poumon a complètement disparu et se trouve remplacé par une substance cérébriforme, qui a la consistance d'une marmelade. Cette substance a pris la place du lobe supérieur du poumon gauche, dont le parenchyme restant à la base a au plus un centimètre d'épaisseur. Le lobe inférieur, œdématié, laisse voir à sa surface des masses cancéreuses disséminées , dont le volume varie depuis la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'une noix ; les plus grosses de ces masses ne sont pas sphériques, mais aplaties, comme cela s'observe souvent dans le foie ; semblables masses

Oient, il y a adliéience de deux lobes. Le cœur, un peu volumineux, est en môme lempi flasque et mou ; il existe des caillots fibriueux dans les auricules, dans la première portion de Taorte et dans les artères pulmonaires, où ils forment des bandelettes fibrineuses se proloogeant ïrès-profondément dans Tinlérieur des poumons, et sans adhérence avec les paroii artérielles. Les ventricules contiennent un sang noir, épais, en partie coagulé. Dans rinlérienr de Taorte, au niveau de la crosse, se rencontre une masse irrégulière qui, prise tout d*aliord pour un caillot fibrineux, présente la môme structure microscopique que la masse puldioBwv carcinomateuse> dont elle .est très -probablement détacbée. Le foie a un peu plus que ton volume normal; à sa surface existent plusieurs noyaux cancéreux indurés, et dans IMntérieiir de sa substance quelques masses ramollies. La rate, augmentée de volume, renferme nne masse cancéreuse parfaitement enkystée et de la grosseur d'une noix. Les reins, également volumineux, sent parsemés de noyaux carcinomateux de volume et de dimensions variables; on en trouve sept ou huit dans le rein droit, cinq ou six dans le gauche. Les capsules surrénales, Testomac et le tube di^e&tif^ la vet^sie, Tulérus et son col, sont parfaitement saiv. Les systèmes nerveux, musculaire et osseux, sont examinés et ne présentent aucune altération appréciable. {Bulletin de la Société analomique^ année 1858, p. 515.) '

Une femme qui ne paraissait avoir aucun antécédent morbide dans sa famille présente à la partie antérieure et supérieure gauche du thorax une voussure avec matité absolue et absence complète des battements cardiaques. A ce niveau, les veines sous-cutanées thoraciques sont dilatées, et dans la région sus-claviculaire correspondante il existe un certain nombre de ganglions indurés et volumineux. Cette malade accuse des douleurs lancinantes et prétend avoir expectoré, une fois au moins, une matière cérébriforme dont le rejet aurait été précédé et suivi de crachats sanguinolents. En présence de ces symptômes et de l'accroissement rapide de Taffection pulmonaire, nous songeâmes, M. Rayer et moi, à la possibilité d'un carcinome primitif des poumons. L'autopsie, qui vint vérifier ce diagnostic, nous apprit de plus qu'il s'était produit, dans les derniers temps de la vie, une embolie cancéreuse, 1 etrouvée dans l'aorte sous forme d'un bouchon allongé de matière encéphaloîde. Jointes à la rareté de ce fait, ces diverses particularités étaient tout à fait dignes de fixer notre attention.

Pl.3i,rig.GctG'. C^r^lnome du ffole et des plèvres pulmoualrcfl. Endocardite adtnle et

embolies artérielles. — l.es principaux détails de ce fait .sont consignés dans TobsTfvation CXLY, p. 221. Il s'agit d'une femn^e de cinquante-trois ans, morte d'un ramolliaement cérébral, et chez laquelle il existait en même temps plusieurs masses carcinomaleaM dans le partncliyme du foie, et à la surface des poumons. Celles-ci, petites et lenticolaires, .'ont fermes, blanchâtres et légèrement déprimées à leur centre. Quelques lacki rongeâtres situées dans leur voisinage ne sont vraisemblablement qu*un premier dcjre d'évolution. Vues au microscope, ces tumeurs sont constituées, comme le montrent fa figures 6 et 6', pi. 31, par une trame fibreuse formant des alvéoles plus ou moins lirgei, remplies par des cellules spliériques ou allongées disposées sans ordre et munies d*uo trèfgros noyau. C'est là un véritable carcinome développé dans la plèvre, ou pluldtdiBsIe tissu sous-pleural.

Ce fait nous montre que la trame conjonctive du poumon est le point où natt le carcinome. Peu à peu et au fur et à mesure de son développement, cette production comprime et atrophie les lobules de son voisinage dont elle prend la place. Plus commune que la forme primitive, la forme carcinomateuse secondaire

CARCINOMES PULMONAIRES. 300

des poumons, qui est ici en cause, se présente assez souvent chez les personnes atteintes de carcinome de Tun des testicules. J*ai observé plusieurs faits de ce genre (voir à Tardcle Testicules). Un journalier âgé de trente-sept ans est admis à THôtel-Dieu, pour une affection du testicule gauche, qui est diagnostiquée cancéreuse et opérée comme telle. Cet organe est le siège d'une masse vasculaire spongieuse, infiltrée de noyaux carcinomateux du volume d'une lentille ou d'une noisette. La mort a lieu cinq jours plus tard. Les ganglions inguinaux ne sont pas altérés, mais les glandes lymphatiques situées en avant de la colonne lombaire ont le volume d'une noisette ou d'une noix ; elles sont molles, de teinte noirâtre ou brunâtre ^t très-vasculaires. Le foie, la rate et les reins, ainsi que les organes digestifs, ne présentent aucune lésion. Les poumons sont le siège de noyaux carcinomateux multiples, pour la plupart situés à leur surface, et d'un volume qui varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une noisette ou d'une petite noix ; de teinte brunâtre et faciles à énucléer? ces petites masses ont un certain degré de ressemblance avec des infarctus sanguins. Les carcinomes des poumons se rencontrent encore à la suite d'ablation de lésions cancéreuses des membres ou de toute autre région. J'ai vu les deux lobes supérieurs des poumons infiltrés de masses encéphaloïdes, en partie pétrifiées, chez un individu qui avait subi l'amputation d'une jambe pour une tumeur de même nature. Un autre malade auquel j'ai, en 1868, sous la direction de M. Demarquay, amputé la cuisse droite pour une tumeur dite fibro-plastique du mollet, succomba le 26 juin 1869, avec des masses carcinomateuses multiples dans les poumons (1).

Le sarcome, comme le carcinome, apparaît dans les poumons tantôt comme lésion primitive, tantôt comme lésion secondaire. Le fait suivant est un exemple de ce dernier mode :

Sttrconie mélanliiue secondaire des poumons, dn iole et des reins. — Un PI. aiyfig- 1.

homme jeune (voir p. 44, obs. XL) toussait depuis plusieurs mois et s'amaigrissait de plus en plus ; il eipectorait des crachais contenant des corpuscules noirs analogues à des parcelles de tabac, circonstance qui conduisit à diagnostiquer une altération sarcomateuse des poumons. Ces organes^ dont la figure 1, pi. 31, nous donne un échantillon, sont partiellement adhérents au thorai, et parsemés de tumeurs du volume d'une noisette ou d'une non, dont les plus superficielles font saillie sous la plèvre pariétale. Ces tumeurs sont les mes fermes, noirâtres ou rosées, les autres un peu molles et formées d'une substance analogae à une bouillie épaisse. Les unes et les autres sont composées de cellules allongées, ftaiformes, renfermant ou non des granulations noires pigmentaires. Le cœur, le foie, les reins, les épiploons et plusieurs os sont également altérés. (Voir pi. 5, fig. 5 et 5'.)

Je ne chercherai pas à prouver que le poumon a été secondairement affecte dans ce cas ; le point réellement intéressant ici, c'est la présence de la matière noire dans les crachats. Cette circonstance, importante au point de vue du diagnostic, doit engager à consacrer à l'expectoration un examen approfondi.

(i) Voyez Lancereaux, Bulletins de la Société anatomique, juin 1858, p. 277. — J. Gaillard^ Société médicale des hôpitaux , 25 juin 1850 ; Union médicale^ nouvelle série, t. VU, p. 278.

De ce fait peut être rapproché celui qui suit, bien qu'il soit différent par la lésion qui le constitue.

PI. 30,rig.5et 5'. Mélanome de la Jambe, avec Inflltratlon de granulatlona |»l|pAeBtalr«a

les éléments normaux du foie, des poumons^ efe. — Une femme âgée de dnquante-huit ans, couturière, présentait au tiers inférieur de la jambe une petite toineur ayant l'apparence d'un angiome. Un peu plus tard, les glandes inguinales et d'autres orgaoes furent affectés, et la malade succomba. Les poumons étaient parsemés de taches noires distendues, variables, disséminées dans l'épaisseur du lobule et non à la circonférence, comme il arrive dans les cas de pigmentation par altération du sang. Ces taches, résultat de Vïd&\tralion des éléments des poumons par des granules pigmentaires, se rencontraient encore dans le foie et dans d'autres organes (voy. obs. LX, page 74 et pi. 9, Gg. 3, 3' et 3'^.

Rapproché des quelques observations rapportées plus haut, ce dernier &it conduit à reconnaître, qu'à part la fréquence, les cancers du foie et ceux des poumons ne présentent pas de différences notables, puisque nous y trouvons à peu près les mômes formes d'altération (voir p. 72), le carcinome et le sarcome avec leurs variétés. Ajoutons que Tépithéliome se rencontre aussi dans ces organes.

HÉMORRHAGIES DES POUMONS.

Engendrées par des influences morbides diverses, les hémorrhagîes des poumons sont loin d'être des affections toujours identiques. De môme que la plupart des lésions du corps humain, elles présentent des différences en raj^ort avec leur condition pathogénique ou étiologique, et constituent ainsi un certain nombre de types ou d'espèces distinctes.

Obs. GXGIIL Endocardite mltrale et apoplexie piiliiioiuilre« *— P.*., âgée de trente-sept ans, couturière, bien constituée, a eu autrefois une attaque de rhumatisme artionlaire aigu. Depuis longtemps elle éprouve de l'essoufflement dans la marche ; tout réceannent ses jambes se sont œdématiées ; enfm^ elle a été forcée de s'arrêter tout à fait. EHe était afitée depuis quinze jours, lorsque, le 29 octobre 4 863, elle fut prise de crachements de taagqd se répétèrent les jours suivants. Admise à l'Hôtel-Dieu le 3 novembre, salle Saint-Ântonie, n<* 27, service de la clinique, cette femme est profondément affaiblie ; elle a le faciès pâle, les lèvres violacées, le pouls petit et fréquent ; sa poitrine est remplie de râles qu'on sent à la seule application de la main; de plus, il existe en arrière, le long de la colonne vertébrale et ven le tiers inférieur du poumon droit, de l'obscurité du son à la percussion et du souffle i Tm» cultation. Légère douleur à la région précordiale, augmentation de la matité normale deeMi région. Gonflement des veines du cou, bruits cardiaques sourds, mais réguliers et asses Mis. Le ventre est ballonné, le foie est volumineux, les garde-robes sont régulières. Doute veitouses sèches matin et soir sur le thorax. Limonade sulfiirique, extrait de ratanhia. La mert a lieu le lendemain matin.

PI 31^ Qg 2. Autopéie. — Œdème prononcé des jambes et de la paroi abdominale; sérosité jtOBâtre

et abondante dans la cavité péritonéale. Le foie déborde les fausses côtes de deux traten de doigt, sa capsule est épaissie et blanchâtre, sa surface est un peu inégale, soi futt chyme induré est piqueté de brun et de jaune (foie noix muscade). La rate, d'unToloM normal, est remarquable par l'induration et la coloration brunâtre de son tissu. Lena • gauche a son extrémité supérieure arrondie et atrophiée, circonscrite par une sorte d'étrasglement formé par une substance ferme et jaunâtre qui est le résultat d*un infarctus aideL La partie supérieure de cet organe est saine ou simplement hypérémiée. Le rein droit pré-

RÉHOftHHAGIES DF.S POUMONS. 311

aenle sur m fkce antérieure et ion bord conreie un renflement jaunitre et bruoStre, d'une étendue d'euriroa S cenlimètreB, et vers sa partie moyenne une dépression profonde liée I une perte ancienne de substance en ce point (voy. pi. 33, ÛgS). Ces deux états appartiennent, l'un an second et l'autre au troisième degré de l'infarctus rénal. L'utérus est sain ; la trompe droite adhère & l'oTaire, elle est dilatée, distendue par un liquide transparent, el d'un volume égal i celui d'un œuf d'oie. Sur la face péritonéale de celte trompe, est insérée une végétation kTttiqne, grosse comme une noisette. Semblable disposition se rencontre à gauche ; les ovaires naferinent de nombreux corps jaunes. — La plèvre droite contient une assez grande quantité d'un liquide séro-sanguinoleot, la plèvre gauche est intacte. Sur la face convexe du loba in- Hrieurdn poumon droit, on aperçoit plusieurs noyanx d'apoplexie, ayant depuis le volume d'une noisette jusqu'ï celui d'une noix. Le lobe moyen est sain, mais il existe une légère infiltration au sommet du lohe supérieur. Le poumon gauclie ne présente qu'un seul noyau bémorrliagique dans son lobe inférieur, à peu de distance de la base {11g. S). Une coupe One de ce noyau vue an microscope (fig. 33) laisse voir les alvéoles pulmonaires a remplies de sang coagulé. Les capillaires ionl obstrués par des concrétions sanguines. L'arlère pulm' dilatée, est le siège de dépOls jaunâtres, nthéromaleui, dans le plus grand nombre de s«s branches et de leurs rameaux ; de j^us, les branches artérielles correspondant aux noyau d'apoplexie lonl le siège de coagu- Jsmt sanguins qui les obstruent è peu près complètement. Le cœur est chargé de graisse k aa base et sur le trajet de ses principaux vaisseaux. Le ventricule droit est à la fois byperirophié et dilaté ; mais, k part un léger ipaississement du bord libre de la trlcuspiile, on peut considérer ses valvules comme iotaclea. La cavité de l'oretlklte gauche est doublée de volume; l'endocarde quila tapisse est parsemé de plaques légèrement saillanles analoguei au premier degré de l'athérome •orûque, et sur un poiul il est recouvert d'une fausse membrane. L'auricule gauche eti remplie par d'anciennes concrétions ^^^ ^e.

fibrioeusea. Vu de l'oreillette, l'orifice mitral a II forme d'une fente, ce qui le fait ressembler au museau de tanche; il admet au plus l'eitréroilé du petit doigt. La valvule est épaissie, blanchâtre, indurée, et de consistance cartilagineuse sur quelques points. Les tendons qui s'y insèrent sont rélraclés, de sorte que les muscles arrivent jusqu'à son bord libre. Le tissu musculaire du cœur est jaunâtre, facile k déchirer, la libre est granuleuse ; les artères coro- Btirea sont saines. H en est de même des valvules aorliques; mais l'aorte offre dans sa prenjén portion des plaques saillantes, sclérosées, et plus loin des plaquessimplement jaunâtres.

Ce fait, dans lequel nous retrouvons les caractères » tranchés de l'endocardite rhumatismale, est un bel exemple d'apoplexie pulmonaire. Cette affection qui, pendant la vie, se traduisait par de l'obscurité du son, un souffle et de la crépitation dans un point limité de la poitrine, se trouve caractérisée après la mort par l'existence dans les poumons de plusieurs noyaux brunâtres d'induration , dus à une infiltration de sang coagulé à l'intérieur des alvéoles et des petites bronches. Les branches artérielles pulmonaires aboutissant à chacun de ces noyaux sont obstruées par un coagulum sanguin, composé de ramifications dont les extrémités pointues s'enfoncent jusque dans l'épaisseur même du foyer héraorrhagique. La présence de ce caillot , remarquée de la plupart des observateurs et diversement interprétée par eux, a été regardée tantflt

Si 2 APPAREIL DE LA RESPIRATION.

comme reffét, tantôt comme la cause deThémorrhagie. Cette dernière opinion, qui semble jouir aujourd'hui d'un certain crédit, ne me paraît pas jusqu'ici suffisamment justifiée. De fait, il n'y avait pas trace de thrombose veineuse chez notre malade, et les caillots trouvés dans Tartère pulmonaire occupaient uniquement les branches vasculaires traversant les noyaux hémorrhagiques, de sorte qu'on peut penser qu'ils étaient dus au rétrécissement des vaisseaux comprimés par Textravasat sanguin. Les foyers d'apoplexie pulmonaire ont, du reste, des caractères assez particuliers : outre qu'ils se rencontrent presque toujours dans les mêmes circonstances , ils sont généralement fermes , circonscrits, d'un volume qui varie depuis la grosseur d'une cerise jusqu'à celle d'une orange. Ordinairement situés dans les lobes inférieurs et à la périphérie des poumons, ils font saillie à la surface de ces organes, et sont grenus à la coupe; leur coloration brunâtre subit avec l'Age la modification de tous les épanchements sanguine. Ces lésions, dans les cas qui me sont personnels, étaient accompagnées d'altération des artères pulmonaires, d'affections cardiaques ou aortiques et rénales. Sur douze cas, l'hémorrhagie coexistait sept fois avec un rétrécissement mitral, et cinq fois avec des lésions de l'aorte ou de l'orifice aortique. Toujours l'auricule droite était libre ; quatre fois l'auricule gauche renfermait des concrétions anciennes ; une seule fois l'artère pulmonaire présentait des coagulums indépendants des noyaux d'infiltration sanguine. Dans de semblables conditions, il me paraît difficile de considérer ces noyaux comme de simples infarctus et de ne pas voir l'influence des altérations cardio-aortiques qui, en exagérant la pression sanguine dans l'artère pulmonaire plus ou moins modifiée, contribuent à amener la rupture des vaisseaux. Telle est une des conditions patbogéniques de l'hémorrhagie des poumons; lorsqu'elle est le résultat d'une altération de l'artère pulmonaire, d'un traumatisme, cette hémorrhagie, accompagnée d'une déchirure plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire, est plus spécialement décrite sous le nom d'apoplexie. De ces lésions nous rapprochons des altérations qui en diffèrent, et qui doivent en être distinguées.

ObS. CXCIV. Ooncrétions flbrineases de l'aorte, obstmctlon de l'artère pof^ltée. fianf^ène sèche du pied ganehe. Inffarcto» aanf^lna A la base de rim des poumons. — T..., âgée de soixante et onze ans, est admise le 2 septembre 4 869 à Tiiiiirmerie de la Salpêtrière pour un large ulcère de la jambe gauche. Quelques jours plus tard, refroidissement et douleur dans le pied du même côté, dessèchement, coloration noire, momification des orteils et de la plante du pied. Un cercle d'inflammation se produit bientôt au pourtour de ces parties mortifiées, et puis peu à peu mi sillon avec fond suppurant. La fièvre, qui n'existait pas dans les premiers jours, finit par se montrer, et la malade succombe le 26 octobre.

Aulopsie, — Le cœur est intact, mais Taorte^ alhéromalcuse à sa partie inférieure, est en même temps le siège de plusieurs concrétions fibrineuses plus ou moins ramollies, et du Tolume d'un noyau de cerise à celui d'une noisette. L*artère poplitée gauche, dont les parois sont rigides, se trouve obstruée par un bouchon ferme, fibrineux, qui se continue jusque dans les branches subséquentes. Quelques-unes des veines aboutissant au foyer renferment des caillots jaunâtres. Les vaisseaux de la jambe droite sont libres. A la base des poumons existent plusieurs taches hémorrhagiques diffuses, au niveau desquelles le parenchyme