REINS ET VOIES URINAIRES

liums sont polyédriques ou paviraentcux dans les tubes contournés de la substance corticale, petits et granuleux dans les tubes de Henle. — Le stroma du rein, plus abondant dans la substance médullaire que dans la substance corticale, est formé d'un tissu conjonctif assez lâche, parsemé de noyaux allongés; il circonscrit les canalicules des reins et loge les réseaux vasculaires et nerveux. A la superficie du rein, il se condense en une membrane mince, faiblement adhérente avec la capsule fibreuse.

Les reins sont alimentés chacun par une artère. Arrivée au hile de l'organe, l'artère rénale se divise en un certain nombre de branches qui pénètrent dans la substance corticale située entre les pyramides (colonnes de Bertin). Là, ces branches se bifurquent un grand nombre de fois et cheminent à la limite des deux substances, de sorte que chaque pyramide est entourée à sa base de ramifications artérielles très-nombreuses. De ces ramifications et du côté tourné vers la substance corticale, naissent très-régulièrement de petites artères qui, après s'être divisées un certain nombre de fois, donnent des rameaux marchant en ligne droite, entre les faisceaux de cette substance, vers la superficie du rein; ce sont les artères interlobulaires. Chacune de ces artères fournit dans toute sa longueur des ramuscules qui, après un court trajet, perforent la capsule d'un corpuscule de Malpighi, et constituent le vaisseau afférent du glomérule vasculaire. Les veines rénales naissent en deux endroits : à la surface de l'organe et au sommet des pyramides ; elles s'ouvrent le plus souvent à angle droit, dans des troncs de plus en plus gros, et enfin dans un tronc unique, comme les premiers dépourvu de valvules. Les lymphatiques des reins vont se jeter dans les ganglions lombaires. Les nerfs proviennent du plexus cœliaque; si l'on vient à les sectionner, le rein, comme on sait, se ramollit et tombe en détritus.

Les canaux excréteurs de l'urine, les calices, le bassinet et l'uretère sont formés d'une membrane fibreuse externe, d'une couche de fibres musculaires lisses et d'une membrane muqueuse. La couche musculaire présente des fibres externes longitudinales et des fibres internes transversales. La muqueuse est mince, vasculaire, dépourvue, d'après KôUiker, de glandes et de papilles, recouverte d'un épithélium stratifié, de forme cylindrique ou polygonale, de dimensions variables. La vessie urinaire possède, outre une enveloppe péritonéale, les mêmes tuniques que les uretères. Sa tunique musculeuse est formée de plusieurs couches ; quant à la muqueuse, elle est pâle, lisse, peu rpaisse, non villeuse et très-vasculaire. L'épithélium stratifié qui la recouvre affecte aussi des dimensions et des formes diverses, et les cellules qui le composent sont coniques , cylindriques, polygonales ou aplaties, selon les points où on les examine. Au col vésical et vers le bas-fond existent de petites glandes en forme d'utricules piriformes, simples ou agrégées, tapissées par un épithélium cylindrique.

318 APPAREIL 6ÉNIT0-URINAIRE.

Les teins subissent avec l'Âge des modifications gui portent sur leurs divers éléments, notamment sur les vaisseaux et les canalicules urinifëres. De ces modifications résulte Tatrophie de ces organes, et souvent aussi Tétat granulé de leur surface, si cette atrophie est inégalement répartie. Ces organes ont pour mission d'éliminer toutes les substances liquides et solubles dans l'eau qui passent en excès dans le sang au moment de la digestion, aussi bien que celles qui proviennent des phénomènes de nutrition accomplis dans l'intimité des tissus (urée, acide urique, etc.). Ce rôle fonctionnel est d'Une importance telle que, s'il vient à s'amoindrir et à plus forte raison à cesser, il en résulte pour l'organisme une sorte d'empoisonnement et des dangers réels. Les reins sont en outre charr's d'éliminer une grande partie des poisons et des substances médicamenteuses. De là résulte que ces organes, déjà exposés à l'action des agents physiques, sont plus que beaucoup d'autres viscères influencés par les agents toxiques ou médicamenteux. Aussi, généralement peu modifiés dans le cours des maladies diathésiques, sont-ils plus fréquemment affectés dans les maladies zymotiques et les empoisonnements. Ajoutons que les obstacles apportés au cours de l'urine, la pression augmentée de ce fluide, son reflux dans les reins, sa décomposition ammoniacale, les concrétions calculeuses sont autant de causes d'irritation locale, susceptibles d'engendrer l'altération des organes urinaires.

Quelle que soit la diversité de ces causes, il importe de faire remarquer que chacune d'elles a en quelque sorte une spécialité d'action par rapport kVvm ou l'autre des parties élémentaires qui entrent dans la composition des reins. Ainsi, les tubuli, la trame conjonctive ou les vaisseaux peuvent être, du moins dans le principe, isolément affectés. Cette circonstance, qui nous donne Texplication des différences symptomatiques et évolutives des altérations rénales, de celles surtout qui ont été décrites sous le nom de maladie de Bright, nous montre en même temps tout l'intérêt d'une étude pathologique des reins basée à la fois sur l'histologie et la clinique. Dans cette étude, nous passerons successivement en revue les néphrites catarrhales ou épithéliales et les néphrites conjonctives ou interstitielles, puis les dégénérescences des reins, dont Tune porte spécialement sur les épithéliums, la stéatose, l'autre sur les vaisseaux, la leucomatose ; viendront enfin les obstructions vasculaires et les infarctus des reins.

NÉPHRITES CATARRHALES OU ÉPITHÉLULES.

Sous cette dénomination nous comprenons, avec les néphrites catarrhales des auteurs, celles qui ont été décrites sous les noms de néphrite parenchymateuse et de néphrite albumineuse. Ces néphrites consistent essentiellement dans une modification primitive des épithéliums qui se tuméfient et s'infiltrent

NÉPHRITES GATARRHALRS OU ÉPITHÉLIALES. 31»

de granulations proléiques en môme temps qu'il se produit un exsudât fibrino-albumîneux à Tintérieur du canalicule. Elles se rapprochent ainsi de certaines pneumonies alvéolaires, notamment des pneumonies catarrhales ou lobulaires, avec lesquelles elles ont plus d'un point de contact.

ObS. GXGVII. IVéphrlIe catarrhale sarTenae dans le cours d*ane flèvre typhoïde* ■ort rapide. — M..., domestique, âgée de vingt ans, a toujours joui d'une santé parfaite. Arrivée à Paris depuis un an, elle est admise à THôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n° 26, le 4 février 1864, au dixième jour d'une ûévre typhoïde. Jusqu'ici elle a présenté comme principaux symptômes les phénomènes suivants : céphalalgie, insomnie, courbature, toux, oppression, diarrhée et faiblesse intellectuelle. Le 4 2, abattement, immobilité de la face, stupeur, injection des pommettes, sécheresse et fuliginosités de la langue, météorisme et indolence de Tabdomen, gargouillement dans la fosse iliaque droite, diarrhée, température âevée delà peau, dicrotisme du pouls, 4 08 pulsations^ 56 inspirations, vive sensation de dyspnée, sibilance à la partie postérieure de la poitrine (2 pots de tisane). Le K 4, stupeur un pea plus profonde, état semblable d'ailleurs. Pas de changement notable jusqu'au 20 (lotions d*eau froide). Le 22, épistaxis, persistance de la diarrhée, bouffissure de la face^ opalinite des urines traitées par Tacide nitrique, dyspnée, agitation (bouillons). Le 24, un peu moins d'excitation, 4 04 pulsations. Le 25, 96 pulsations, décubitus latéral au moment de la visite. Vers quatre heures de l'après-midi, la malade se trouve soudainement mal à l'aise en essayant de s'asseoir pour prendre un bouillon; elle est prise de secousses convulsives, de contracture des muscles, des membres et des yeux ; elle expire en quelques minutes.

Autopsie. — La face est boufGe, mais on ne constate pas trace d'œdème aux jambes. Pi*sa;Bff. âcts Dans la plèvre gauche, il existe un léger épanchement de sérosité citrine. Le poumon gauche, en partie revenu sur lui-même, offre au niveau de son lobe inférieur une large plaque de camification (atélectasie) ; il est le siège, à son sommet, de granulations tuberculeuses peu abondantes. Le poumon droit présente aussi des tubercules à son sommet et plusieurs points de carnilication. Le cœur, flasque et mou, un peu décoloré, renferme un sang fluide, noirâtre. Le foie est volumineux, épais et un peu gras. La rate, friable et ramollie, a 4 5 centimètres dans son grand diamètre. Les reins, augmentés de volume, facilement dééorticables, ont leur surface extérieure lisse et décolorée. Leur surface de section laisse voir une injection marquée du parenchyme à la base des pyramides de Malpighi. La substance médullaire, épaissie, de coloration jaunâtre et d'apparence lardacée , est le prin-» dpal siège de Taltération. Les canalicules ou tubes contournés, vus à un faible grossis- Bernent microscopique, sont plus foncés qu'à l'état normal ; à un grossissement plus fort, leurs cellules épithéliales sont troubles, infiltrées de granulations protéiques qui s'eflacent sous l'action de l'acide acétique. Dans la substance conjonctive interstitielle se rencontrent de nombreux noyaux ronds et brillants, qui occupent la paroi des capillaires. Quelques-uns de ces vaisseaux, obstrués par des bouchons fibrineux, ont leurs tuniques infiltrées par la matière colorante du sang. La membrane muqueuse du bassinet est injectée et ecchymosée. Tel est l'état du rein représenté {\%. 2 ; semblable altération existe pour le côté opposé. A la fin de l'intestin grêle, un certain nombre de plaques de Peyer sont ulcérées et en voie de eîéatrisation. Quelques petits ulcères se rencontrent encore dans le cœcum ; l'estomac est sain« Le cerveau ne présente aucune lésion particulière.

Une jeune fille dont la santé ne laissait rien à désirer contracte une fièvre typhoïde après une année de séjour à Paris ; cette maladie suivait un cours ^i^gulier quand, vers le vingt et unième jour, survint une épistaxis qui éveilla l^jdée d'une complication. La face de la malade était légèrement bouffie, ^% les urines furent trouvées albumineuses. Trois jours plus tard, cette ^iiiade éprouve un malaise subit, elle est prise de contracture et de convulr^ns, et succombe presque instantanément. L'intestin grêle est le siège de r^qities ulcérées en voie de réparation ; le cœur renferme un sang fluide et

noir, les poumons sont congestionnés, le cerveau est sain, mais les reins sont profondément modifiés dans leur partie sécrétante. En l'absence de lésions cérébrales, cardiaques ou pulmonaires, capables de rendre compte de la mort dans ce cas, la question est de savoir si celle-ci n*a pu ôtre produite par Taltération rénale, L'épistaxis qui a précédé de quelques jours Tapparition des convulsions ultimes est une circonstance qui rappelle bien les accidents dits urémiques de certaines maladies de Bright, et l'on peut croire que l'état des reins a dû jouer le principal rôle dans Tissue fatale. C'est là un fait rare, mais qu'il n'importe pas moins de noter scrupuleusement, car jusqu'ici nous n'avons que des données fort incomplètes sur la mort rapide ou subite survenant dans le cours de la fièvre typhoïde, et je suis conduit à penser que les cas du genre de celui-ci seraient sans doute plus communs si on leur accordait plus d'attention. La lésion rénale qui s'y rencontre a la plus grande analogie avecla néphrite scarlatineuse.

PI. sa, fip. t. filearlatloe hémorrhagiqne i exandatlon saDgalac A la •nriacc de la

des ba|Mlne(fl % néphrite catorrhale. — Les détails de ce fait sont rapportés plus haM, p. 40 et 414, où il porte par erreur deux numéros distincts: obs. XXXVII et LXXXY. Il nous suflira de rappeler ici que le malade, jeune homme de seize ans, succomba du sixième au septième jour de sa maladie. La plupart des membranes séreuses et muqueuses sont le siège de taches hémorrhagiques. La rate est augmentée de volume» les glandes mésentériques sont tuméfiées, la proportion des globules blancs du sang est augmentée. La vessie renferme une urine sale, mêlée de sang, coagulable par la chaleur et Tacide nitrique ; sa membraue muqueuse est, comme celle des uretères, parsemée de taches bémorrbagiques; la muqueuse des bassinets est boursouflée, occupée par un large exsudât sanguin semé de points blanchâtres rappelant l'éruption miliaire de la peau (fig. 1). Cet exsudât, ipi se continue jusque dans les calices, est composé de globules sanguins et de jeunes éléinenti cellulaires, l.e rein est facilement décorticable, son parenchyme est un peu mou et jaunâtre; les épitbéliums des tubuli sont troubles, infiltrés de granulations protéiques. Des ecchymoMi multiples se rencontrent dans le tissu cellulo-adipeux périnéphrétique.

Un jeune homme, mort de scarlatine, offre des taches ecchymotiques multiples à la surface de la membrane muqueuse des voies urinaires et une exsu« dation sanguine abondante dans l'épaisseur de la membrane muqueuse des bassinets ; ses urines sont sanguinolentes ; les épithéliums des canalicules contournés sont tuméfiés, troubles et granuleux. Dans l'observation suivante, oii il s'agit d'un cas de choléra, nous trouvons encore une altération assez semblable.

Obs. CXCVIII. choléra et néphrite eatarrhale |— M..., âgé de vingt-sept ans, nier, était depuis huit jours atteint de diarrhée, lorsque, le 22 octobre 4 866, survinrent dei symptômes d'un choléra des plus intenses. Le 23, il est admis à THôtel-Dieu, salle Saille- Agnès, n^ 25 (service de la clinique). Cyanose des extrémités, petitesse du pouls, altéra* tion des traits et de la voix, vomissements et diarrhée caractéristiques. Même état le Si. Le 25, réaction incomplète ; urines moins rares, légèrement troublées par Tacide nitrique et la chaleur. Mort le 26.

fi. sa, fig. 3. Autopsie, — Le cadavre est celui d*un homme des plus robustes. ]<es poumons sont coih^ geslionnés; le cœur renferme un sang noir, visqueux, à peine coagulé. Le foie, lisse, un pes] décoloré et gras, a ses vaisseaux principaux remplis par du sang également altéré. ~ rate est un peu grosse. Les reins, assez formes, offrent une teinte un peu jaunâtre, corn

NÉPHRITES GATARRHALES OU ËPITHÉLTALES. 321

Itrdacée. Cette teinte, plus marquée sur une section de Torgane, tranche nettement sur la coloration fortement violacée de ta substance iubuleuse. I^s deux reius sont également altérés; les ?oies urinaires sont intactes. Examinée au microscope, la substance corticale des reins, vue à un faible grossissement, présente des stries grisâtres opaques produites par les tubuli ; à un grossissement plus fort, les cellules épithéliales apparaissent comme étant le siège exclusif de Tallération ; elles sont volumineuses, serrées, troubles, opaques, infiltrées de fines granulations grisâtres (fig. 3). L'estomac est peu modifié, l'intestin grêle est le siège de psorentérie. Le cerveau est congestionné.

Un homme robuste, atteint de diarrhée prémonitoire, est peu de jours après pris d'un choléra intense gui l'emporte. Entre autres lésions, il présente une modification des reins caractérisée à l'œil nu par la- décoloration de la substance corticale , et à l'examen microscopique par une infiltration de granulations protéiques ou graisseuses dans l'épaisseur des épithéliums. Des altérations analogues s'observent dans la diphthérie, la variole, l'érysipèle, les brûlures étendues, quelquefois aussi chez les femmes grosses ou récemment accouchées, et dans la plupart des maladies infectieuses ayant le caractère adynamique ; elles se retrouvent encore avec des caractères assez semblables dans certains empoisonnements, notamment ceux que déterminent les cantharides, l'acide sulfurique, le bichlorure de mercure, etc. La néphrite catarrhale est, par conséquent, une altération des plus fréquentes ; aussi allons-nous en esquisser les principaux traits.

Parallèle des néphrites catarrhales. — Les reins affectés de néphrite catarrhale sont rarement diminués de volume ; ordinairement flasques, ils sont quelquefois fermes et hypérémiés. Dépouillée de la membrane d'enveloppe, leur surface extérieure est lisse et d'un gris blanchâtre ; leur surface de section se fait remarquer par une différence tranchée de coloration des deux substances : la substance tubuleuse est d'un rouge vineux, la substance corticale est grisâtre ou jaunâtre. Vus à un faible grossissement microscopique, les canalicules urinifères sont opaques ; à un grossissement plus fort, on aperçoit à l'intérieur de quelques-uns d'entre eux des cylindres fibrineux ; les épithéliums qui les tapissent sont troubles, tuméfiés, infiltrés de granulations protéiques et quelquefois de granulations graisseuses , ou même détruits. Ces néphrites ont, en effet, deux modes distincts de terminaison : l'un où les épithéliums, simplement tuméfiés, troubles et granuleux, peuvent retenir à leur état normal, par suite de la métamorphose de l'exsudat qui les infiltre ; l'autre oîi les mômes éléments, en quelque sorte étouffés par l'exsudat, tombent en déliquium et remplissent le tube de granulations grisâtres et graisseuses. Dans le premier cas, la guérison est la règle, l'affection est liiguè et en tous points comparable à une pneumonie qui se résout; dans le second cas, elle devient chronique : c'est, sinon la mort, du moins le passage à un état des plus sérieux. Ce dernier mode, enfin, si nous voulons

LAIICEBKAUX. 2t

poursuivre notre comparaison, est l'analogue de la pneumonie caséeuse. La scarlatine et Tétat puerpéral sont les conditions qui lui sont le plus favorables; ce sont celles aussi où se voit le plus souvent l'anasargue. L'infiltration cedémateuse du tissu cellulo-cutané, rare et pour ainsi dire exceptionnelle, du moins à l'état aigu, dans la plupart des cas de néphrite catarrhale, est, m contraire, assez commune chez les scarlatineux et chez les femmes grosses. N'y a-t-il là qu'un simple effet d'altération rénale? faut-il y voir un autre élément, l'hydrémie, par exemple? c'est ce qu'il est difficile de décider. En tout cas, cette difficulté n'existe plus dans la phase avancée de ces néphrites, où Tanasarque est un phénomène pour ainsi dire constant, et où les urines, to lieu d'être colorées et peu albumineuses, sont p&les et fortement chargées d'albumine. Il n*est pas rare alors de voir apparaître des phénomènes urémiques, ainsi que dans la plupart des affections profondes et chroniques des reins. De ces considérations il résulte que les néphrites catarrhales ont un grand nombre de caractères communs. Cependant il n'est pas possible de proclamer l'identité parfaite de ces lésions. Il est incontestable, en effet, qu'elles se comportent d'une façon différente suivant la cause qui les produit; mais une distinction anatomique réelle est à cet égard chose encore tnq^ difficile pour que nous la tentions. La pathogénie de ces affections reste à faire ; toutefois, si l'on observe que dans l'empoisonnement par les cantharides, l'acide sulfurique, etc., l'altération des épithéliums des reins est due au passage de la substance toxique à travers les tubuli, il y a lieu de croire que dans la plupart des fièvres cette altération reconnaît une origine analogue et se trouve subordonnée à l'élimination d'un principe excrémentitiel résultant d'un trouble de nutrition engendré par la maladie générale.

NÉPHRITES INTERSTITIELLES PROUFÉRATIVES.

Constituées dans le principe par un épaississement plus ou moins considétdhle de la substance conjonctive, ces affections ne tardent généralement pas à s'accompagner d'une altération des épithéliums des tubuli. Les obsemtiens qur suivent en sont des exemples :

Obs. GXGIX. Néphrite Interstitielle i hypertrophie dn etcmrt eérébrale. — B..., âgée de trente-deux ans^ domestique, est apportée le 44 nun 4 865 à THôtel-Dieu, et couchée au n* 28 de la salle Saint-Antoine. Son beau-frère, qoi raccompagne, raconte qu'elle a depuis deox mois un affaiblissement du mouTement h droite, et qu'il y a un an elle est entrée à la Charité pour une maladie dont il ne peut rendre compte. Le 4 3 mars, B... est tombée comme foudroyée au milieu de ses oeaL* pations journalières ; les personnes qui lui portèrent secours ne tardèrent pas à recoft-^ nattre qu'elle avait le côté droit paralysé et flasque, que néanmoins elle comprenait encore les questions qui lui étaient posées, car elle répondait par des gestes et semblait mèukJ^ aiïectée de sa triste position. Le 45 mars, hémiplégie flasque à droite, intégrité de L^

NÉPHRITES INTERSTITIELLES PROLIFÉRATIVES. 323

ensibilité do même cMé. Obtusion des facultés intellectuelles, aphasie. LMmpulsion du cœur isi énergique, les batlements sont précipités, le rhytbme est normal. Un bruit de souHle correspond avec le premier battement de cet organe, il a son maximum d'intensité à la base, Toù il se prolonge dans les gros vaisseaux. Les urines, traitées par la chaleur et l'acide ikriqae, donnent lieu à un précipité floconneux peu abondant. Un purgatif est administré. ^ 46 elle 47, même état, 120 pulsations, chaleur à la peau^ léger œdème de la jambe paraysée» dont la température semble relativement plus élevée que celle deTautre jambe. Dans a nuit du 17 au 4 8, survient une épistaxis abondante qui nécessite un tamponnement. Le 4 8, es traits sont altérés, les lèvres décolorées, la face est cadavérique, pourtant la pommette inrite est légèrement injectée, et la température est plus élevée de deux cinquièmes de degré laas le côté paralysé ; 96 pulsations, 24 inspirations, l'épistaxis continue. Le 4 9, opacité et égère ulcération de la cornée à droite, abolition à peu près complète de la vision du même îôfé, pouls petit et fréquent, respiration de plus en plus gênée. Mort dans la journée.

Autopsie, — Décoloration des téguments ; léger œdème des membres inférieurs ; épan- pi.aa. fig. 5 et 5' shement de sérosité dans le péricarde et les plèvres ; adhérences rares entre les poumons et tt paroi thoracique. Emphysème et œdème de ces derniers organes dont les vaisseaux sont partout libres. Quelques pelotons graisseux exbtent à la base du cœur droit ; le ventricule {anche est hypertrophié et allongé, ses parois ont près de trois centimètres d'épaisseur ; sa cavité est agrandie, elle mesure 9 centimètres et demi de la pointe à la base des valvules lortiques. La valvule mitrale offre un léger épaississement au niveau de son bord libre, les valvules sigmoîdes et l'aorte sont intactes. L'abdomen ne renferme pas de sérosité. La rate et le foie sont augmentés de volume ; ce dernier organe est un peu gras. Les reins, diminués de vo' lume, ont un grand diamètre qui mesure 4 0 centimètres ; leur surface extérieure est inégale, parsemée de granulations miliaires^ jaunâtres ou pigmentées et noirâtres, principalement aux parties déclives. La capsule se détache difficilement de la substance sous-jacente qui est ferme et indurée. A la coupe, il existe une atrophie manifeste de la substance corticale qui a seulement quelques millimètres d'épaisseur au-dessus de la base des pyramides de Malpighi. Celles-ci, également atrophiées, ont une teinte blanchâtre qui tranche sur la substance eorticale injectée et parsemée de points jaunâtres. Vue au microscope, cette substance présente (fîg. 5') une trame conjonctive épaissie, infiltrée d'éléments nucléaires ou cellulaires, et des tubuli qui, pour la plupart, ont leurs épithéliums granuleux, et dont qu^ues-uns sont le siège d'exsudats colloïdes. Les uretères et la vessie sont normaux ; l'utérus, d'un volume ordinaire, renferme dans la cavité de son col un caillot sanguin volumineux. L'estomac se fait remarquer par la coloration ardoisée de sa muqueuse que recouvre un mucus visqueux, et par la saillie des replis situés à sa face interne. Les intestins sont peu modifiés. Le pancréas est induré et atrophié. Le crâne et les méninges ne sont pas altérés. Les deux hémisphères diffèrent de consistance; tandis que l'hémisphère droit est normal, celui de gauche offre en un point de la mollesse et une sorte de fluctuation profonde, il est le stége d'un foyer sanguin du volume d'un gros œuf et d'une étendue antéro-postérieure d'environ 8 centimètres. Situé à la partie externe du corps strié et de la couche optique, le caillot récent et noirâtre de ce foyer s'étend jusqu'aux circonvolutions latérales antérieures qu'il isole en partie. Les vaisseaux cérébraux ne sont pas sensiblement modifiés dans leur structure.

Une jeune femme, albuminurique depuis un temps indéterminé, est frappée

dliémorrbagie cérébrale; surviennent des épistaxis et elle succombe. Les

reins, de petit volume, ont leur surface extérieure injectée et parsemée de

granulations fines analogues à celles du foie atteint de cirrhose alcoolique.

la substance corticale est atrophiée, et Texamen microscopique nous apprend

que cette atrophie est en grande partie produite par l'épaississement avec

retrait du stroma conjonctif du rein. Par suite de la pression inégale

qu'ils ont subie, les glomérules et les canalicules diminues de volume,

offrent des dimensions très-variables; les épithéliums de ces derniers sont

Bjoàiûés, et de là, sans doute, le passage de Talbumine dans les urhies. Il

est vraisemblable aussi que cette lésion rénale n*a pas été sans influence

sur la production de rhémorrhagie cérébrale et des épistaxis des derniers jours.

PI. M, fiff- 2. Néphrite Interatltlelle avee endartérlte et hypcrtroplile du eùemr. — L'obier-

vation détaillée du fait nuquel se ratladie l\'i1t'^ration rénale qui nous occupe id, porte le n° GI^XI, p. 352. Les reins, dont l'un est représente (fig. 2) , sont diminués de tolume et ne mesurent que huit centimètres dans leur plus grand diamètre ; ils sont granulés à leur surface qui est jaunâtre et parsemée d'un petit nombre de vkisscaux \*anq[iieiiXy dilatés et colorés par le sang. La substance corticale, atrophiée, a une épaisseur de quatre millimètres au niveau de la base des pyramides; elle olTrc une teinte jaune cire, fort distiade de la coloration violacée de la substance médullaire, qui est aussi diminuée de ▼oliu&e. Des coupes minces de ces reins, examinées au microscope, nous apprennent que l'altération consiste surtout dans un épaississement de la trame conjonctive qui enserre et comprime les glomérules de Malpighi et les tubes urinifères. Ceux-ci sont peu Tolumiiietn et renferment des épithéliums granuleux qui, sur plusieurs points, obstruent presqae complètement le canalicule ; en d'autres endroits, ils contiennent un exsudât gélatineux. Les artères rénales et leurs branches ont des parois notablement épaissies ; mais tandis que le calibre du tronc artériel est agrandi, celui des branches est plutôt diminué. L'aorte et k plus grande partie du système artériel sont le siège d'altérations plus ou moins profondes ; le cœur gauche est notablement hypertrophié; les uretères et la vessie sont sains (foy.pl. 24, fig. 4 etV)-

Il s'agit, dans ce fait, d'une femme de cinquante-huit ans, gui fut apportée à rbôpital lorsqu'elle venait d'ôtre frappée d'apoplexie, et dans un état où il était malheureusement impossible d'avoir les moindres renseignements. Le système artériel, notamment l'aorte, est le siège principal des lésions morbides. Les reins, petits, indurés, granuleux, sont alimentés par des artèresdont les parois sont rigides, athéromateuses et la lumière élargie. La modificatioD de ces vaisseaux semble avoir été le point de départ de la néphrite ; mais sotis quelle influence s'est développée cette altération? Voilà ce qu'il est difficile d'affirmer. Quoi qu'il en soit, cette néphrite ne manque pas d'analogie avec celle qui survient quelquefois chez les individus goutteux ou intoxiqués par le plomb. Car, dans ces divers états, à l'atrophie consécutive et au retrait delà substance conjonctive épaissie se joint un état granulé de la surface des reins.

Obs. ce. Néphrite Interstitielle. HablCatlon dans nn logement hvadie. —

B..., âgée de cinquante -sept ans, journalière, est admise à FHôtel-Uieu, le 24 aoûtlS6i, salle Saint-Antoine, a° 20 (service de la clinique, M. Hérard). Autrefois concierge, eette femnie a habité pendant huit ans un rez-de-chaussée donnant dans une cour obscure. DepÉ, elle eierce la profession de journalière, occupe une chambre au quatrième étage, puis de nouveau séjourne trois ans dans un rez-de-chaussée humide. Elle ne connaît aucsie affection propre à sa famille et se dit malade depuis le mois d*avril dernier. Lors de m entrée à l'hôpital, elle présente une décoloration générale des téguments^ et porte surk devant du cou un goitre ferme, bosselé, du volume d'un œuf d*oie, lequel a commencé à se développer il y a environ douze ans. Les veines jugulaires voisines de cette tumeur sont pour la plupart dilatées. La face est bouffie, les membres inférieurs sont œdématiés. Le thoras arrondi indique Texistenced^un certain degré d'emphysème que révèle d'ailleurs rtoscultaiion* Le cœur, en partie recouvert par le poumon, est augmenté de volume, ses bruits soo^ sourds et ses Isattemenis réguliers. Le foie semble normal ; l'appétit est affaibli; les urioet sont un peu troubles, elles précipitent par l'acide nitrique et la chaleur. Gel état persiste ^^ s'aggrave peu à peu, en ce sens que l'anasarque prend des pro|)ortions plus conàdérabl^^s que l'appétit se perd et que les forces s'en vont peu à peu. Il sunâenl enfin une cépbaB^

NÉPHRITES INTERSTITIELLES PBOLIFÊRATIVES. 325

inieose, des vomisFemenls, indices d'une inloxicalion du sang par les principes eicrfmenliliels de l'uriDe. I.a niorl a liau dans le coma It: 2i septembre.

AiUopsie. — Les téguments sont décolorés, le lîssu cellulo-adipeux est udématiê. Le corps thyroïde est à la fois hypertrophié et alTecié du dégénérescence colloïde. Un faible épaDchement séreux eiiïle dans la plèvre droite ; des adhérences assez lâches unissent le poumon gauche à la paroi tlioracique. Cet organe et ^on congéDère sont en. même temps empliysémaleux et un peu cerlématiés. Le cœur esl hypertrophié, ses valvules sont opaques, les vaisseaux artériels sont sains. Le foie oiTre un volume normal, il est ud peu gras ; la rate est volumineuse et ses cor^iuicules sont hypertrophiés. Les reins sont diminués de volume et semés & leur surface de granulations pour ainsi dire miliaires, la plupart circonscrites par un cercle vasciilaire. A la coupe, la suhsiance corticale est ferme, manifeslemenl atrophiée, d'une coloration grisâtre avec pointillé jaunâtre, tandis que la substance Uibuleuse a ime coloration et une coasîslaoce normales. A l'examen microscopique, la trame conjonctive est éjiaissie et les épithéliums des lubuli sont plus ou moins granuleux. Les fertires rénales ne sont pas altérées, la vessie et les uretères sont sains; Toi aire droit est le niged'iin kyste séreuxdu volume d'un œuf de pigeon ; un kyste analogue existe dans l'ovaire gauche. L'utérus renferme trois corps fibreux dans l'épaisseur de ses parois; sa membrane muqueuse esl le siège de plusieurs polypes muqueux. L'estomac est petit; les replis de sa bce ÎDlerae sont saillants et sa muqueuse esl un peu ardoisée ; les intestins sont peu lésés. Les méoioges cérébrales sodI intactes, la substance encéphalique est saine, les cavités ventriculiires paraissent dilatées.

Une femme succombe h une afTeclion des reins accompagix^c d'albuminurie et d'anasarque. Cette afTection est caractérisée par un état granulé, cîrrbotique des reius, dont la cause, malheureusement, ne peut ôtre éclaircie, h moins qu'on ne t'attribue au milieu obscur et humide dans lequel la malade a vécu pendant longtemps. Cette cause, à la vérité, ne nous satisfait qu'imparfaitement, et nous devons avouer que nous avons eu plusieurs mécomptes semblables dans l'espèce ; mais quelques difficultés non encore levées ne peuvent contredire le principe que nous cherchons k établir.

N«phrlt« InUrMlticne ■TpfaUKIqNe. — Ud enfant nouveau-né meurt d'une ri.»s,Bi. i lyphilis héréditaire [voir obs. XLVIII, p. S6] . Les reins sont fermes, Tolumineui, réguliers A leur surface, A la coupe (Gg. t], la substance tubuleuse, qui est violacée, truche sur la substance corticale qui esl jaunegrisâlre. Celle dernière substance offre à l'exacûen microscopique on épaississe ment notable de la trame conjonctive qui reulertne des noyaux multiples et des cellules allongées; celte l rame circonscrit les glomérules de Mal- ^gfai et UD plus ou moins grand nombre de tubuli qu'elle comprime ; aussi les canalicules urintlèrcs oal-ils pour la plupart leurs épithéliums modifiés, troubles et granuleux. Le foie est induré et parsemé de tumeurs gommeuses, miliaires. Sur une coupe microscopique de son parenchyme, il est facile de cou- ■later l'existence d'un épaississement du tissu conjonct'if lanl À la circonférence que dans l'épaisseur du lobule (fîg. 37). Otte lésion a quenl, une grande anal(^e avec l'iltération des reins.

Un jeune enfant, né d'un père syphilitique, est atteint d'une éruption et i'aue diarrhée spécifiques, qui l'emportent dès le lendemain de son entrée à

32G APPAREIL OÉNITO-URINAIRE.

rbôpital. Ses reins et son foie sont le siège d'altérations semblables et pour ainsi dire identiques. Ces deux organes, fermes, indurés, lisses à leur surface, ont leur trame conjonctive épaissie. Dans le foie, le stroma est plus épais, non-seulement à la périphérie, mais encore à Tintérieur des lobules, et ce caractère est des plus importants, car à lui seul il suffit pour distinguer l'hépatite syphilitique de rhépatite alcoolique, dans laquelle le tissu conjonctîf intra-lobulaire est respecté. Les faits qui précèdent nous ont fait connaître la néphrite dépendant d'une maladie générale ; ceux qui suivent, nous montrent cette affection survenant à la suite d'une altération des voies urinaires,

Obs. cgi. Néphrite Interstitielle et hydronéphroae dnmu on enm de cnrelaMne ntértn. — B..., cuisinière, âgée de quarante-trois ans, est entrée le 40 mai 1864 & ]*HM- Dieu, salle Saint- Antoine, n^ 4 (service de la clinique). Gomme maladie antérieure, dk accuse simplement une variole ; elle a eu trois enfants, qui sont aujourd'hui bien portants, et a fait une fausse couche. Son père est mort d*un coup de timon de voiture, et sa mère a succombé à l'âge de soixante-sept ans des suites d'une affection du cœur. Gette femme a toujours été bien réglée, mais depuis dix-huit mois qu'elle se dit malade, elle a presque toujours perdu en blanc et a eu, à plusieurs reprises, des métrorrhagies abondantes doat les dernières au mois d'avril dernier. Ces hémorrhagies, le plus souvent, étaient' accompagnées de douleurs dans le ventre et la région des reins. Depuis peu de jours seulement, cette malade garde le lit ; elle est amaigrie. Au toucher, on constate la destruction du museau de tanche, l'existence d'un large ulcère à la partie supérieure du vagin et la présence de nodosités carcinomateuses correspondant au bas fond de la vessie. Eh outre, B... se plaint d'anorexie ' et de douleurs d'estomac, sa langue est humide, ses digestions sont pénibles et elle a une constipation habituelle. A l'auscultation du cœur, on constate un léger dédoublement du second bruit et dans les gros vaisseaux un souffle doux qui prend un caractère musical entre les deux branches du muscle sterno-cléido mastoïdien. La respiration est partout intacte, et cependant la malade accuse une dyspnée assez vive qui, sans doute, résulte du fonctioanemcnt incomplet des reins, car les urines précipitent par la chaleur et l'acide nitrique. Les jambes sont œdématiées, et la peau offre une teinte jaunâtre, cachectique, caraetéristique, en quelque sorte, de l'affection utérine. Pendant les derniers jours de mai, chaque soir survient un léger mouvement fébrile, puis la malade est prise de céphalalgie, elle a des vomissements, de l'oppression. Elle succombe dans le courant de juin, en partie i son affeclion utérine, en partie aussi aux accidents urémiques consécutifs à l'altération coocomitante des reins.

PI. sa fiff.Sets'. Autopsie. — Les téguments sont décolorés et les membres inférieurs sont œdématiés; 'les poumons sont pâles et infiltrés de sérosité à leurs bases. Les divisioiis de second ordre de l'artère pulmonaire renferment h droite et à gauche un coagulum ferme. Jaunâtre, grenu, du volume d'un haricot et que maintient aux éperons un produit de nouveUe formation. Le cœur est sain ; le foie est un peu gras ; la vésicule biliaire est remplie de ealcnb lenticulaires en grande partie constitués par de la matière colorante ; la rate est normale. Le quart supérieur du vagin est réduit en une boue pultacée, grisâtre ou noirâtre, dut laquelle le doigt pénètre avec facilité jusqu'à la vessie. Le bas-fond de cette dernière est le siège de plusieurs petites tumeurs qui rétrécissent considérablement les uretère! ; le .col de l'utérus, détruit dans sa moitié inférieure, est constitué plus haut par un tissa grenu, blanchâtre, qu'il est possible de reconnaître à l'œil nu pour être un épithéliome « l'examen microscopique confirme du reste cette manière de voir. Le corps de l'utérus frflst respecté, niais ses parois sont épaissies ; quelques ganglions indurés et envahis par cetft4SB même lésion existent au niveau de l'angle sacro-vertébral, quelques autres ganglions com ^— priment la veine iliaque gauche et la veine fémorale correspondante où se trouve un coaf lum ancien, enveloppé d'une fausse membrane qui déjà commence à en rétrécir la lumii La vessie, diminuée de volume, a son fond et sa paroi postérieure envahis par des nodositi fermes, blanchâtres, épithéliales ; situées dans le voisinage des oriûces des uretères qu'elles cissent, ces nodosités en apportant un obstacle au cours de l'urine, ont amené la dilatation uretères, des bassinets (hydronéphrose), et l'hypertrophie de leurs parois. Les calices sont

NËPHHIT£9 INTEBSTm ELLES PROU FËR ATI VES. 3S7

mêmes diJatés au poiot où ils embrassent lea papilles, de sorle qu'à première vue on croirait i des kjstes des reins. Ces derniers organes, d'un Tolume h peu près Dormal, ont leur surface extérieure lisse et polie; leur tissu ferme, résistant, élastique, présente une teinte uniforme d'un Jauoe saumon; les deux substances corticale et tubuleuse sont à peine dis lincl es l'une de l'autre. poe coupe Gne de la substance corticale, vue an microscope, permet de constater que la trame coiyonctive du rein est épaissie et infiltrée de noyaux ronds {embryo plastique s] et de petites ccltnles de mfime nature. De cet épaississe ment ont résulté l'atroptiie des glomémies de Halpighî, U compression des lubuli et l'altérallon granuleuse de leurs épitbéliums.

Une femme &gée seulement de quarante-trois ans succombe, après dixhuit ou vingt mois de maladie, à un épttbéliome de l'utérus qui a détruit une portion du col, ulcéré le tiers supérieur de la paroi vaginale, et envahi h bas-fond de la vessie. Une conséquence de cette dernière lésion a été la dilatation des uretères et des bassinets, et l'altération secondaire du parenchyme rénal, qui est ferme, élastique, de teinte jaunâtre et comme lardacée. Principalement due à l'épaississement du stroma, cette altération traverse afférentes phases que l'observation qui suit nous aidera à connaître.

Obs. CCII. Ëplihéllome Mtéwtn. ■«(r«elM«M«nt émm «rcMm * lear embow- •hav* daaa la vessie. AIMnttlon •coond^re des relai». — R..,, Agée de trentecin(| ans, est admise à la Salpêtriére le t9 septembre 4H69, pour une affection cancéreuse de l'utérus sur laquelle le loucber vaginal ne laisse pas le moindre doute. Une partie du eo) est en eCTet détruite. Les urines, traitées par la cbateur et l'acide nitrique, sont un peu loQcbes. La miction est quelquefois douloureuse. La plupart des autres fonctions l'exécutent bien, & pari la digestion qui est pénible. La malade, d'apparence robuste, est maigre et s'est décolorée depuis près d'un an que son affection parait avoir débuté. Le Si septembre elle est prise, vers six heures du soir, d'une mélrorrhagie tellement abondante qo'elle succombe en moins d'une heure.

Aulopsû, — La cavité abdominale ne renferme pas de sérosité ; les trompes utérines, ■Hbctéfls d'hydropisie, adhèrent aux parties voisines. Le corps de l'utérus est d'un volume

jm^

A peu près normal ; il est peu mobile, et près de son sommet existent quelques poinU d'ïndua^on. Le vagin étant ouvert, on constate, & t centimètres de l'oriDcevulvaire, un rebord

festonné, saillant, qui limite une ulcération de toute la circonférence supérieure du Tagia. Au fond decette ulcération, sale et fongueuse, on rencontre Textrémité du corps de Tutérus; quant au col, il est détruit et a complètement disparu. La membrane muqueuse de la cafîlé utérine est rouge et injectée ; la substance musculaire de l'utérus, à la limite des parfiei détruites, présente une zone de tissu blanchâtre, grenu, distinct du tissu normal; il s'agit, comme Tindique Texamen microscopique, d'un tissu épithélial. Une glande lymphatique silnée sur le trajet de la veine iliaque externe est altérée par le même produit morbide. Quelques autres glandes voisines, augmentées de volume, enflammées, commencent à subir ralléralion épithéliale. Le bas-fond de la vessie participe à cette même altération, les oriûces des uretères sont rétrécis par de petites masses épithéliales déposées dans le tissu de la vessie. Les oretères, les bassinets et les calices sont dilatés principalement à gauche. Les reins sont décolorés ; celui de droite est augmenté de volume, celui de gauche est induré et notablement moins volumineux. A la coupe de ce dernier, la substance corticale offre une teinte blanc jaunâtre ; la substance médullaire est un peu violacée. L'examen microscopique dn reia gauche permet de constater que les épilhéliums sont granuleux et que, dans Tintervalle dei tubuli et surtout au pourtour des glomérules, il existe un épaississement du tissu coiyooetif (f]g. 29). La substance du rein droit, beaucoup moins décolorée, labse voir sous le chaoi^ du microscope une hypertrophie des épithéliums et un accroissement marqué des tubuli; la substance conjonctive n'est pas encore modifiée (fig. 28). Le foie, volumineux et décoloré, présente une altération graisseuse de ses éléments cellulaires. La rate est grosse, ua peu molle. Le cœur, de volume normal, renferme un sang liquide ; ses orifices sont sain, mais son tissu est décoloré, jaunâtre et chargé de pelotons adipeux. Les poumons soat pâles ; l'encéphale est anémié.

Une femme jeune, atteinte d'un épithéliome de la partie supérieure du vagin et du col de Tutérus, est prise d'une métrorrhagie qui remporte en peu d'instants. La muqueuse du vagin est détruite à sa partie supérieure et le col utérin a complètement disparu. La vessie participe à l'altération épithéliale, les uretères et les bassinets sont dilatés, surtout à gauche, et des deux reins,run, hypertrophié, a ses canalicules élargis, tandis que l'autre, atrophié, présente des canalicules beaucoup plus petits, diminués de volume et circonscrits par l'épaississement du stroma conjonctif. Ce fait nous montre ainsi le début et la phase avancée de l'altération des reins consécutive à un obstacle au cours des urines, sans suppuration de la muqueuse vésicale.

Parallèle des néphrites mterstitielles. — Nous appuyant sur les faits qm précèdent, nous essayerons maintenant de faire connaître le mode d'évolution de la néphrite interstitielle, et nous chercherons à en suivre les difiTérentes phases. Dans un premier stade, et sans doute après une période d'hypérémie^ nous constatons une altération caractérisée par la tuméfaction du stroma et i présence de cellules petites, arrondies et plus ou moins nombreuses; à un période plus avancée, nous voyons le stroma conjonctif épaissi entre les cana licules former au pourtour des glomérules une zone plus ou moins étendu A chacune de ces phases correspond une physionomie particulière du rrii Tout d^abord, peu diminué de volume, le rein conserve sa forme, l'état de sa surface, et acquiert une dureté et une résistance de plus en plus grand en même temps qu'il revêt une teinte grise jaunâtre. Plus tard, cet organe

NÉPHRITES INTERSTITIELLES PROLIFÉRATIVES. 329

une atrophie progressive tandis que sa surface se déforme ; il devient le siège de granulations ou inégalités plus ou moins étendues, et souvent aussi de kystes superficiels peu volumineux. Situés assez généralement à la périphérie du rein, ces kystes arrondis contiennent un liquide séreux ou une masse visqueuse colloïde, et quelquefois de petits corps ayant des stries radiées, et souvent infiltrés de carbonate de chaux. Le rein affecté de néphrite interstitielle se comporte donc, abstraction faite de ces kystes, à peu près comme le foie atteint de cirrhose, et de même que danscette dernière lésion l'état pathologique du foie nous a présenté des caractères en rapport avec la cause morbide, de même la lésion scléreuse des reins peut trahir sa source originelle. La néphrite interstitielle survenant dans les cas d'athérome de l'aorte, et chez les vieillards où les parois des artères rénales sont épaissies, se fait remarquer par des granulations en petit nombre, saillantes et arrondies, dans l'intervalle desquelles existent des plaques déprimées, finement grenues comme de la peau de chagrin. Dans l'in* toxication saturnine, et peut-être aussi dans quelque cas de goutte, l'atrophie du rein est ordinairement moindre et les granulations sont plus régulières. Dans d'autres circonstances où la détermination exacte de l'influence étiologique est encore difficile, sinon impossible, les reins, plus ou moins atrophiés, ont leurs vaisseaux normaux ou peu altérés ; leur surface est inégale, sillonnée et parsemée de larges granulations, ou mieux d'îlots saillants qui leur donnent une apparence lobulée, analogue à celle qu'ils présentent dans le jeune âge. Dans la néphrite consécutive à un obstacle au cours de l'urine, le rein conserve pendant longtemps, sinon toujours, le poli de sa surface, et ses vaisseaux restent sains.— Le cœur, dans la plupart des cas de néphrite interstitielle, est hypertrophié, du moins toutes les fois que le système vasculaire du rein prend part à l'altération, et cette circonstance, qui n'avait échappé ni à Brîght, ni à Rayer, pas plus qu'à beaucoup d'autres observateurs, a été attribuée par Traube à des efforts plus considérables de la part du cœur contre la tension exagérée du sang qui traverse les reins. J'avoue qu'il m'est difficile d'admettre l'explication du médecin allemand, si tant est qu'il faille attribuer l'hypertrophie cardiaque au seul obstacle apporté à la circulation par le rein lui-même ; je pense que^cette hypertrophie se lie au moins autant à la lésion aortique qui en général accompagne la modification des vaisseaux rénaux.

Notons que la néphrite interstitielle est souvent concomitante d'une lésion du système artériel tout entier; ainsi s'explique la fréquence des hémorrhagies cérébrale et pulmonaire dans le cours de cette affection. Sur 30 cas qui nous sont personnels, dix fois l'hémorrhagie du cerveau et cinq fois l'hémorrhagie .des poumons sont venues compliquer la lésion brightique. Reconnaissons cependant qu'il y a lieu de tenir compte de la modification que subit le liquide sanguin dans ces cas. En effet, malgré la faible quantité d'albumine rendue par les urines, la néphrite interstitielle est l'une des affections rénales

qui donnent le plus fréquemment naissance aux accidents urémiques. Ces accidents se manifestent pour ainsi dire toujours, à moins que la mort ne soit amenée par une maladie accidentelle ou par une complication. L'ana* sarque enfin fait souvent défaut dans ce genre d*affection,

NÉPHRITES SUPPURATIVES.

Ces néphrites ont pour siège primitif la substance conjonctive du rein, et à ce titre elles rentrent dans le groupe des néphrites interstitielles. Mais, en réalité, elles se limitent rarement au stroma du rein, et n'épargnent pas toujours les'autres parties élémentaires de cet organe.

Obs. GCni. Néphrite suppuratlve et paraplégie eonsécntlve * an auU vertébral de Pott. — D..., âgé de qaarante-huit ans, apprêteur d^étoffes, est admis le 42 m» à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte- Agnès, n** 5 (senrice de la clinique). Homme fortement constitué, un peu cachectique, il éprouve à la région cervicale postérieure une douleur violente s'iiTadiant en suivant la direction des nerfs qui émanent de cette région; il se plaint en outre d*une faiblesse des membres et d'une grande gêne pour uriner. Cet état s'était à peine modifié, lorsque, le 25 mai, survient tout à coup une paralysie presqoo complète de la sensibilité des membres supérieurs. La miction devenant de plus en plu difficile, on est forcé de sonder le malade. Sa santé générale s'altère chaque jour, son teint devient pftle et terreux, sa peau se couvre fréquemment d'une sueur profuse, son pouls, d'abord simplement dicrote, acquiert bientôt une grande fréquence ; des eschares fe forment à la région sacrée ; les urines sont purulentes, les garde-robes diarrliéiques ; des frit« sons intenses se manifestent à plusieurs reprises, et le malade succombe, avec des phénomènes ataxo-adynamiques, dans un état semi-comateux, ri. 88,fig.4. Autopsie. — La région sacrée est le siège d'une large eschare; la jambe gauche est

œdématiée par suite de thrombose de la veine iliaque du même côté. L'articulation coxo* fémorale correspondante est affectée, l'os coxal altéré. La muqueuse vésicale est ronge, injectée et en voie de suppuration ; les bassinets et les uretères présentent la même modklcation. Les reins sont volumineux, leur capsule se décolle assez facilement et leur sor&ce extérieure est parsemée de points miliaires ou lenticulaii'es d'un blanc jaunâtre, groupés éi disposés de façon à former des anneaux ou des demi-cercles. La substance rénale est dau rintcrvalle décolorée. Sur une surface de section, on aperçoit des traînées blanchâtres q« sembleraient suivre la direction descanalicules. Ces traînées, comme les saillies blanchâtres extérieures, sont formées de globules de pus; quant aux épithéliums des tubes urinîfôres, id sont troubles, tuméfiés et granuleux. Le foie est volumineux, un peu gras. Sa capsule eit semée de taches opalines produites par l'épaississement de son lissu. La rate et le tube digestif, les poumons et le cœur, ne sont pas sensiblement altérés. Le cerveau est normal, mais il n'en est pas ainsi de la moelle épinière. Le canal vertébral ouvert, on constatée h face externe et antérieure de la dure-mère spinale, à partir de Taxis et dans une étendue d'environ 5 centimètres, une matière épaisse, blanche, puriforme. Les vertèbres correspondantes altérées sont le point de départ incontestable de ce dépôt. La face interne de 11 membrane a conservé son poli, la moelle épinière est au même point aplatie, vascularisée, moins consistante ; le ramollissement, qui se prolonge un peu plus bas que la partie comprimée, se rencontre encore au niveau du renflement lombaire. Dans les points ramollis, les éléments nerveux sont détruits, et Ton constate la présence de granulations libres et de globules granuleux.

Un homme robuste éprouve à la région cervicale des douleurs qui s'i dient sur le trajet des nerfs delà partie postérieure du cou, il a de la faibl des membres et une grande gêne peur uriner, puis survient une paraplégi des eschares se produisent à la région sacrée. Le malade, sondé à plusieu

NÉPHRITES SUPPURATIVES. 831

reprises, a de la diarrhée et des frissons, il succombe enfin dans un état semi-comateux. Plusieurs des vertèbres de la région cervicale sont lésées ; la moelle épinière est comprimée par une substance molle caséeuse. La muqueuse vésicale est enflammée et les reins sont le siège de petits foyers purulents disséminés à leur surface et dans l'épaisseur de la substance corticale. Dans ce cas, l'absence de phlébite et d'abcès viscéraux autres que ceux des reins nous conduit à rapporter la néphrite à la rétention d'urine et à la suppuration de la vessie. Il s'est produit -quelque chose d'analogue à ce que nous observons dans le fait suivant, où une néphrite suppurative s'est déclarée à la suite d'une rétention d'urine amenée par une hypertrophie de la prostate.

ObS. CGIV. Hypertrophie de la prostate, ejstlte et néphrite suppuratlTes. •—

D..., figé de soixante-neuf ans, domestique, est admis, le 2 août 4 860, à l'hôpital delà Pitié, salle Saint-Paul, n"" 24 (service de M. le docteur Marrotte). G*est un homme amaigri et qui parait fort âgé; il a une apparence cachectique et se plaint uniquement d*une diarrhée qu'il attribue à une mauvaise alimentation. Ses organes ne sont pas altérés; pourtant ses urines sont purulentes, bien qu'il n'accuse aucun trouble du côté des voies urinaires. La diarrhée, combattue avantageusement pendant quelques jours à l'aide de la thériaque, reprend tout à coup avec une nouvelle intensité, les garde-robes sont fréquentes, et les matières rendues, séreuses, jaunâtres et abondantes, épuisent totalement le malade, qui meurt le 4 6 août.

Autopsie, — Le cadavre n*est pas œdématié ; la vessie, dont la capacité est un peu diminuée, a ses parois épaissies et sa surface interne inégale, ardoisée et parsemée de plaques rougeâtres; elle renferme un liquide trouble, épais, et des flocons purulents. Le lobe moyen de la prostate a le volume d'une noisette ; il fait saillie en avant et met obstacle à l'écoulement de l'urine. Les uretères et les bassinets sont un peu dilatés, leur muqueuse est épaissie, piquetée de rouge et de noir. Le parenchyme des reins, un peu ramolli, présente à sa surface et dans son épaisseur un grand nombre d'abcès, qui ont depuis le volume d'une lentille jusqu'à celui d'un gros pois, et entre ces abcès des taches brunâtres ou noirâtres. La capsule fibreuse, épaissie, est le siège de plusieurs taches pigmentaires. La rate est un peu indurée, le foie assez normal. Les cavités du cœur sont en partie remplies de coagulums fibrineux, cylindriques et assez fermes. Le poumon droit est intact, le lobe inférieur du poumon gauche est œdématié et un peu engoué. Une grande quantité de liquide céphalorachidien s'écoule pendant l'enlèvement du cerveau, dont les cavités ventriculaires sont manifestement dilatées. La membrane muqueuse de l'estomac est injectée par places, épaissie et recouverte d'une matière visqueuse verdâtre ; l'intestin grêle est peu modifié ; mais le gros intestin a sa face interne parsemée de replis saillants, et sa muqueuse est injectée, pointillée de rouge et de gris ; les glandules de cette membrane sont pour la plupart hypertrophiées.

Un homme déjà âgé et cachectique se plaint à peu près exclusivement d'une diarrhée qui Taccable, il a de plus des urines purulentes qui sont émises avec quelque difficulté. La diarrhée, arrêtée momentanément, reprend bientôt avec une nouvelle intensité, et le malade succombe. L'autopsie révèle l'existence d'une hypertrophie de la prostate avec cystite purulente et abcès lenticulaires multiples dans les reins. Il n'y a pas dans ce cas d'autres lésions supjpuratives que celles des voies urinaires ; aussi, c'est bien à la rétention de l'urine et à l'extension de la suppuration de la muqueuse vésicale qu'il

faut rattacher les abcès des reins. Ce fait méritait d'être rapproché de celui qui précède ; il nous montre que la suppuration des voies urinaires peut, dans certaines conditions, donner naissance à une néphrite suppu* rative. Cette néphrite, comme nous allons le voir, n*est pas sans analogie avec celles qui reconnaissent une origine embolique. Une femme âgée de trente-deux ans est prise, peu de temps après être accouchée, d'une attaque de choléra qui est combattue avec succès. Pourtant, au moment de la réaction, il se produit un phlegmon de la parotide qui ne tarde pas à suppurer. Surviennent des phénomènes ataxo-adynamiques suivis de mort. L'autopsie montre qu'un abcès étendu occupait la région parotidienne ; de plus, la substance corUcale des deux reins offrait, principalement à sa surface, un grand nombre de petits abcès analogues à des boutons de variole. Lamembrane muqueuse des bassinets, des uretères et de la vessie n'était pas altérée. — Un jeune homme de vingt-sept ans est pris, à la suite d'un écoulement blennorrhagique, de plusieurs accès de frisson et d'une dyspnée tellement intense que pendant quelque temps il fut regardé comme atteint d'une tuberculisation aiguO. A sa mort, arrivée quatre jours après son entrée à THôtel-Dieu, la verge œdématiée et volumineuse attire l'attention. Elle est incisée dans toute son étendue, et sous la muqueuse uréthrale on aperçoit de nombreuses lignes blanch&tres, sinueuses, qui ne sont que les veines et les sinus gorgés de pus. La membrane muqueuse de l'urèthre est injectée dans toute son étendue, et la prostate est le siège de plusieurs petits foyers purulents. Les glandes lymphatiques iUaques sont tuméfiées ou même suppurées. La muqueuse vésicale est brunâtre, recouverte de quelques fausses membranes purulentes ; celle des uretères est ecchymosée. Les reins présentent de. nombreux abcès miliaires à leur surface. Des abcès analogues s'observent dans les parties périphériques du foie et des poumons. — Dans ces deux cas, l'altération des reins, dépendant de la suppuration d'un organe éloigné et liée à l'infection du sang, ne diflere pas essentiellement, il est vrai, de celle qui existe dans les faits rapportés plus haut ; pourtant, il est dés circonstances qui ne permettent pas de confondre ces néphrites dont l'origine n'est pas identique : c'est, d'une part, l'intégrité de la muqueuse des voies urinaires; d'autre part, là coexistence d'abcès hépatiques et pulmonaires avec les abcès des reins. Ainsi, tantôt la néphrite suppurative succède à la suppuration des voies urinaires avec rétention de l'urine, alors elle est secondaire; tantôt elle se lie à l'infection du sang par le pus ou par d'autres substances septiques, alors elle est métastatique. Bans ces conditions, la suppuration des reins se traduit généralement par l'existence, à la périphérie et dans la substance corticale de ces organes, de foyers purulents, miliaires, disséminés. Toutefois , ces circonstances ne sont pas ks seules oîi se rencontre la suppuration des reins, cette altération peut encore succéder à un traumatisme, être le résultat de l'irritation déterminée par b

NÉPHRITES SUPPURATÎVES, 8S3

présence d'un calcul. Dans ces cas, un seul rein est le plus souvent affecté, et le foyer de suppuration, généralement unique et étendu, est facile à distinguer des foyers disséminés et de petit volume, tels qu'on les observe dans la néphrite suppurative secondaire et dans la néphrite métastatique. Quant à C5ette dernière affection, on aurait tort de croire qu'elle est toujours suppurative. Le fait suivant est un exemple du contraire.

0b8. CGV. Néphrite métafltatlqne, emboll» gral0sem«« Wojerm nmltlples d9 MqppnratloB. — D..., garçon marchaocl de vins, âgé de dix-neuf ans, admis à THôtel- Dieu, salle Sainte-Jeanne, n*^ 6 (service de la clinique), le 27 février 4 864, est un jeune homme d*une constitution un peu délicate et qui, pour la troisième fois, est pris de Tafiection qui l'amène à Thôpitai. Trois jours avant son entrée, il ressentit en se levant une légère douleur à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche, au niveau de la racine des bourses; vers midi, il s*aperçut qu'une petite plaque rouge existait à Tendroit douloureux. Depuis lors, la douleur a augmenté d'intensité et la plaque rouge s'est agrandie. Aujourd'hui, cette plaque occupe les deux tiers supérieurs de la partie interne de la cuisse gauche. La peau est rouge, dure, étendue et très-chaude ; elle présente assez bien les caractères de rérysipèle. La langue est sèche, la flèvre intense, H 2 pulsations; souffle doux au premier temps du cœur, avec maximum d'iotensité à la pointe. Poudre d'ipécacuanha, 2 grammes. Le 29 février, les bords de la plaque sont indurés et festonnés; celle-ci est en même temps empâtée et très-chaude. Le thermomètre, placé vers son milieu, marque 39^ 4/2, tandis que du côté diamétralement opposé il reste à 38* 4/2. Sécheresse de la langue qui est rouge à sa partie médiane et blanchâtre sur ses boI^ds. Souffle persistant au cœur; double souffle intermittent dans les vaisseaux. Extrait de quinquina, S grammes. Le 4*^' mars, la température est de 38*^ 4/2 au centre de la plaque et de 38 degrés seulement au point correspondant du membre sain, la Gèvre est moins intense. Le 2, épistaxis, agitation dans la nuit Eau vineuse et cataplasmes. Le 3 mars, la rougeur et TcBdème qui l'accompagne gagnent la partie postérieure de la cuisse; 4 00 pulsations. Poudre de Dower. Le 4, M. le professeur Laugier fait six mouchetures à la lancette, à la partie postérieure de la cuisse ; il s'en écoule du sang noir et une petite quantité d'un pus mal lié. Du 5 au 7, la douleur diminue, pas de suppuration, si ce n'est celle t|u'occasionne nécessairement la cicatrisation des mouchetures. Le pouls est toujours à 96 ou à 100. Le 7, la joue droite, sans cause appréciable, est entlée, tendue, empâtée, douloureuse; le cou et la paupière supérieure ne tardent pas à subir la même altération, la plaque qui les recouvre, au lieu d'être rouge, est d'un blanc pâle, mat, comme dans la phlegmatia alba. Constipation. Lavements, vin de quinquina. Le 8, le gonflement de la face est volumineux, l'œil droit est fermé par la paupière. M. Laugier fait avec la lancette quatre mouchetures à la partie antérieure de la région parotidieone, il s'en écoule de la sérosité et du sang très-noir. Du côté de la cuisse, il ne reste de gonflement qu'à la partie supérieure et interne. Le 9 mars, les mouchetures sont fermées par de petits caillots sanguins, la tuméfaction n*a pas diminué. Le 10, l'œil est ouvert; le 41, il s'écoule du pus par l'oreille. A partir de ce moment, la tuméfaction parolidienne disparaît peu à peu ; les urines se troublent par l'acide nitrique et la chaleur. Le 4" avril, survient un érysipèle de la face, et le malade afl'aibli succombe le 5 avril dans un état typhoïde.

Autopsie, — L'habitude extérieure du cadavre n'oflre rien do particulier ; l'abdomen ne Pi sa, 0^.4 et 4 renferme pas de sérosité ; le foie est épais, mou et jaunâtre ; ses cellules sont infiltrées de granulations graisseuses ; un certain nombre de vaisseaux de la périphérie des lobules sont obstrués par de la graisse. La rate est augmentée de volume, elle mesure 47 centimètres dans son plus grand diamètre, ^on tissu est mou et friable. Les reins, volumineux, sont facilement dépouillés de leur capsule ; leur surface extérieure est lisse, d*une teinte rosée ou noi* râtre, parsemée de points jaunes blanchâtres. Ce même pointillé existe à la coupe dans toute la substance corticale et fait totalement défaut dans la substance tubuleusc. L'examen microscopique nous apprend que les points blanchâtres en question sont dus à des concrétions granulo*graisseuses (embolies graisseuses) situées dans le tissu interstitiel, à l'intérieur des vaisseaux qui parcourent ce tissu (fig. 4'). Les épithéliums des canalicules sont granuleux et opaques, les bassinets, les uretères et la vessie sont sains. Les testicules sont flasques et

petits. Les poamons ne paraissent pas altérés. Les cavités du cœur renferment des caillots brineux cylindriques qui adroite se prolongent dans l'artère pulmonaire, à gauche jusque dans l'aorte. Le tissu cardiaque, est assez sain ; le cerveau est normal.

Un jeune garçon de dix-neuf ans est pris de douleurs des articulations avec gonflement du tissu celiulo-cutané périarticulaire. Ce tissu suppure et nécessite plusieurs incisions ; survient une tuméfaction d*une des régions parotidiennes gui a le même résultat. Le malade allait mieux, lorsqu'un érysipèle de la face l'emporta. Â côté des traces de suppuration encore existantes, les reins sont pâles, décolorés, avec taches jaun&tres disséminées à leur surface et dans Tépaisseur de la substance corticale. Ces taches sont constituées par la présence de concrétions granulo-graisseuses situées à l'intérieur des capillaires, et par conséquent il y a lieu de croire qu'elles sont dues à des embolies graisseuses, car il n'y a aucune raison pour qu'elles se soient formées sur place. Il eût été intéressant de rechercher si les autres organes n'étaient pas le siège de semblables lésions ; malheureusement la chose ne lut pas possible. Ce fait n'en est pas moins intéressant ; il montre le transport possible de substances grasses (embolies graisseuses) , et indique que ces embolies peuvent provenir de foyers purulents transformés.

STÉATOSES DES REINS.

Sous le nom de stéatoses rénales sont désignées des lésions qui consistent dans une métamorphose graisseuse, avec ou sans destruction complète des épithéliums des reins. Ces lésions, résultat d'un processus passif, sont trèsdifférentes de celles qui ont été étudiées jusqu'ici.

(i 9 12* Stéatose phosphorlqne des reins. — Les détails qui se rapportent à cette lésion soet •*• * • consignés plus haut (voy. obs. LXXI, p. 88; pi. 12, fig. 3, et pi. 23, fig. 4). Les reins, quiseab nous occupent ici, et dont l'un est en partie représenté fig. 2, sont volumineux, de tânlê jaune foncé, parsemés extérieurement de taches hémorrhagiques. Â la coupe, ils préseitflU celte même teinte avec injection et pointillé sanguin. Vus au microscope, les tubes uriniièfci sont ou tapissés de cellules épithéliales altérées^ ou remplis de granulations graisseuses. Li membrane anhyste qui forme la paroi de ces tubes est intacte. Les glomérulesde MalpigU ae sont pas altérés. La vessie, saine, renferme peu d'urine.

Un jeune homme, mort quatre jours après avoir avalé une dissolutira d'allumettes chimiques, présente, en même temps qu'une stéatose de plusieurs organes, des reins volumineux, injectés, jaunâtres, dont la plupart des tubuli sont dilatés et remplis de grosses granulations graisseuses. En quel-* ques jours, par conséquent, les épithéliums des canalicules urinifères avaient subi une complète transformation et se trouvaient dans Timpossibilîté de continuer leurs fonctions d'élimination; aussi la quantité d'urine était-elle diminué» ^ Une lésion analogue, sinon semblable, s'observe assez généralement chez te

STÉATOSES DES REINS. 3S5

malades atteints de fièvre jaune, et quelquefois aussi chez les femmes mortes d'eclampsîe puerpérale, ou même chez les nouveau-nés. Notons que le foie est toujours simultanément affecté et qu'on voit ordinairement des hémorrhagies se produire en pareil cas. L'antimoine et l'arsenic peuvent aussi engendrer des lésions analogues, mais l'empoisonnement par ces substances est chose assez rare. H n'en est pas de même de l'iiltoxication alcoolique, qui est pour notre pays la cause la plus commune de la stéatose des reins.

ObS. CGVl.— Stéatose des reins et albomiiiniie. Attaques apopleetlques et mort rapide. Alcoolisme ehronlqne. — Ch..., âgé de cinquante-trois ans, tailleur d'habits, est admis à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n<* 4 6 (service de la clinique), le 2 mars 4 866. Cet homme, qui a déjà toutes les apparences d*un vieillard, a commencé dès Tâge de dixhuit ans à se livrer à toutes sortes d'excès, notamment aux excès de boisson. Pendant les années qu'il passa au service militaire, il se mit à boire d'abord du vin et des liqueurs ; plus tard, le vin lui paraissant un peu fade, il l'abandonna pour ne prendre que de l'eaude-vie et de l'absinthe, et cette dernière liqueur devint bientôt sa boisson favorite, à tel point qu'il en prenait jusqu'à dix verres par jour. Cet état de choses dura pendant plus de douxe ans. Notre malade avait ainsi acquis un grand embonpoint, lorsque force lui fut de cesser de boire, sa santé générale s'altérant de jour en jour et son estomac refusant les boissons ; depuis longtemps, du reste, absence de désirs vénériens. Atteint de pituite chaque matin, il était sans appétit, souffrait de la région épigastrique, languissait, dormait peu, et seulement d'un sommeil troublé par des rêves effrayants, quand il fut pris d'une attaque apoplectique qui l'amena dans notre service. Lors de son entrée à l'hôpital, ce malade est pâle, amaigri, et a les jambes œdématiées ; la plupart de ses organes ne sont pas affectés ; il n*en est pas de même des reins, car les urines traitées par la chaleur et l'acide nitrique donnent lieu à un précipité abondant et floconneux d'albumine. Peu de jours après, survient une nouvelle attaque apoplectique, qui, comme la précédente, disparait au bout de quelques heures sans laisser d'autre trace de son passage qu'un léger embarras de la parole. Pendant les jours qui suivent, ce malade voit des animaux et des fantômes dans ses rêves, il a un sommeil toujours pénible et agité. D'ailleurs il continue de vomir des eaux tous les matins et quelquefois aussi dans le jour; l'appétit se perd tout à fait, l'œdème s'étend peu à peu et gagne les parties supérieures. Le 4 9 avril, la faiblesse est plus grande que jamais; le malade, qui jusque-là avait pu coudre, se trouve forcé de tout abandonner; le soir il est pris de vomissements, pâlit et meurt tout d'un coup sans avoir eu de convulsions.

AutopM, — Décoloration des téguments, anasarque généralisée ; grande maigreur, et pi. $4,6^.1 et!'. néanmoins persistance d'un tissu cellulo-adipeux abondant dans la paroi antérieure de Tabdomen, pelotons adipeux encore assez volumineux dans le grand épiploon. Le rein droit me* fure treize centimètres de longueur sur six de largeur; il est lisse, régulier; sa surface extérieure est parsemée de vaisseaux étoiles et d'une teinte jaune-soufre ; à la coupe, il offre une coloration moins prononcée ; mais lorsqu'il est lesté à l'air pendant un certain temps, il présente un léger pointillé sanguin dû à l'injection des glomérules de Malpighi. Le rein gauche, un peu plus volumineux et plus altéré que le précédent, est le siège d'un dépôt adipeux au niveau de son bile. A Texamen microscopique, chacun de ces organes offre une altération générale qui porte pour ainsi dire d'une façon exclusive sur les tubes urinifères. Ces tubes sont, en effet, remplis pour la plupart de granules graisseux, résultat de la transformation subie par les épithéliums qui les tapissaient. Les glomérules sont peu ou pas modifiés, le siroma conjonctif n'est pas altéré, les voies urinaires et la vessie sont intactes. Les testicules sont petits, flasques et jaunâtres ; les épithéliums des tubes spermatiques sont en voie de dégénérescence graisseuse, les vésicules séminales contiennent une matière noirâtre ; la prostate est un peu volumineuse. Le foie est augmenté de volume, sa capsule est opaline sur une assez grande étendue. Sa surface est un peu grenue ; le doigt pénètre facilement son parenchyme, qui offre la teinte et tous les caractères du foie gras. La bile est claire, visqueuse et légèrement verdâtre. La rate est volumineuse ; son tissu, mou et congestionné, se réduit facilement en bouillie par la pression. La muqueuse dej'estomac est vivement injectée dans la région cardiaque; sur d'autres points, elle est plutôt un peu pâle et épaissie. Les

inteslins ne présentent aucune altération appréciable ; le pancréas est graisseux. Le coeur est le siège de pelotons adipeux situés dans le sillon qui sépare les oreillettes des ventricules, au niveau de son bord droit et sur sa face antérieure. Les parois du ventricule gauche sont un peu hypertrophiées et le tissu musculaire est décoloré, peu résistant i la pression. Lbs valvules cardiaques sont pour la plupart opaques; les valvules aortiques sont en outre épaissies iromédiatement audessous du tubercule d*Aranzi. La surface interne de Taorie, plus jaune qu*à l'état nomial, est le siège de quelques saillies athéromateuses ou graisseuses. Les poumons sont pigmentés tant à leur surface que dans leur épaisseur ; ils sont œdématiés à leurs bases. La muqueuse du larynx est injectée, les glandes en sont hypertrophiées, les cartilages thyroïde et criceîde sont crétacés et graisseux dans une partie de leur étendue. Le cerveau est ua peu mon et sans injection ; les méninges qui le recouvrent sont transparentes à la base et opalines â la convexité de chacun des deux hémisphères où existent un certain nombre de circonvolulîoni atrophiées. Le système musculaire est un peu pâle, la quantité de graisse est augmealée dans les os; les côtes se tranchent sous le couteau.

Un homme adonné aux liqueurs alcooliques dès l'ftge de dix-huit ans avait acquis un certain embonpoint; mais peu à peu, son estomac ne pouvant phis supporter ni aliment ni boisson, il s'amaigrit. Plus tard, ses jambes s'cBdématient, et à la suite d'une attaque apoplectiforme, il entre à l'hôpital, où ses urines sont trouvées albumineuses. L'attaque apoplectique se renouvelle, le malade est pris de vomissements et succombe rapidement. Entre autres lésions se rattachant manifestement à l'alcoolisme, il a des reins volumineux, jaunâtres, bien qu'injectés au contact de Tair. Les vaisseaux et la trame de ces organes ne sont pas altérés ; les tubuli, au contraire, sont pour la plupart remplis de granulations graisseuses résultant de la transformation de leurs épithéliums. Le cerveau est simplement anémié.

Obs. ce vu. Stéato«« des relus et albnminiirle. Aleoollsme. — S... F^..., âgé de

trente ans, journalier, ancien zouave, a servi en Afrique où il a contracté, avec une fièvre intermittente, Tbabitude de boire de Tabsinthe. Rentré en France il y a quatre mois, il n*a pas pour cela cessé ses excès alcooliques ; il raconte qu'il fut atteint d'une fluxion de poilriBe, il y a deux mois, que depuis il a eu un érysipèle de la face, et que, s'étant refroidi à la sinte d*un bain, il a ressenti des douleurs dans les articulations et remarqué un léger gonflemeH des mains. Admis, le 11 juillet 1863, à THôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne, n^ 1^}, ce malade est abattu, il a la parole faible, la physionomie étrange, hébétée. Il se plaint de doalem dans la plupart des articulations et présente sur les jambes des taches de purpura apparaei le lendemain du bain. L'appétit est nul, la langue est sèche, le ventre est douloureux ; diarrhée. Foie normal, anasarque. Les urines, troubles et colorées, renferment du sang en petite qoantilé, beaucoup d'albumine et une forte proportion de phosphates alcalins. La respiration n'est pas troublée ; il existe un souffle doux anémique au premier temps du cœur (uva-ursi, extrait de quinquina, bains de vapeur). Le 15 juillet, les douleurs des membres et des articulations plus vives, constipation et envies de vomir, trouble de la vue et insomnie (calomel et née). Le 17, mieux relatif, les taches de purpura s'effiacent; les urines, toujours troubles, précipitent abondamment par l'acide nitrique et la chaleur. Le 21 juillet, même état, Tinsomnie reparaît, les douleurs articulaires diminuent ; rien de particulier d'ailleurs jusqu'au 28 juillet où survient une diarrhée abondante. Le 30 juillet, abaUement, insomnie, persistance de h diarrhée ; il existe depuis la veille une éruption éry thémo-papuleuse qui occupe prioctpalement la partie supérieure du tronc, 110 pulsations. Le 5 août, disparition totale de l'érjthème, même état des urines. Le 13, céphalée et insomnie persistantes, douleurs dans Us muscles de la mâchoire et les poignets ; langue sèche et rouge. Le 22, le ventre moins baUcnaé permet de constater l'existence d'une ascite abondante ; la région des bourses, les jambes el les pieds sont fortement œdématiés ; le malade se plaint beaucoup de fourmillements et de picotements aux extrémités. Le 2^ août, Tanasarque augmente (purgatif). Le 28, la céplialée est- très-douloureuse, le malade accuse dans la tête une sensation qu'il compare à celle qtii

STÉATOSES DES REINS. 837

résulterait de Técartement des os. La région fronlale est le siège de sueurs abondantes, le malade a des insonanies et des rêves qui reffraycnt; en outre, il a depuis quelques jours des épistaxis, de la gêne de la respiration malgré l'absence de signes physiques à Tausculution. Le 29 au matin, même état; vers quatre heures du soir^ vomissement suivi immédiatement d'un accès convulsif de la moitié droite de la face pendant lequel le malade pousse des eris terribles, perd connaissance, écume abondamment. Ce premier accès terminé est bientôt suivi d*un second qui lui ressemble complètement. A six heures, je trouve à ce malade l'œil hagard et une physionomie qui inspire Teffroi, il est sans connaissance, très-agité^ cherche à s*échapper de son Ht ; dans la soirée survient une troisième attaque en tout semblable aux précédentes, et la mort a lieu à 3 heures du matin.

Autopsie, — Putréfaction nulle. Roideur cadavérique. Anasarque; plusieurs litres de séro* Pi- ss,fig.8. silé jaunâtre dans la cavité abdominale. Peu ou pas d*épanchement dans les autres cavités séreuses. Les synoviales articulaires sont décolorées. Os du crâne et méninges intacts, liquide eéphalo-rachidien abondant. Cerveau mou, sans être cependant plus friable. Circonvolutions on peu affaissées. Pas d'autres lésions appréciables à Toeil nu. Les poumons offrent des adhérences anciennes avec la paroi thoracique ; ils sont œdématiés et leur parenchyme est carnifié sur plusieurs points. L'oreillette droite est recouverte de fausses membranes anciennes de forme granuleuse. On trouve sur le ventricule droit, en avant, des plaques laiteuses, également constituées par des fausses membranes; semblable plaque se rencontre en arrière sur le trajet de Tarière pulmonaire. Les cavités droites du cœur sont chargées de graisse ; leur capacité est normale ; elles contiennent peu de sang liquide, mais on y trouve des caillots presque entièrement ûbriueux. L*orifice tricuspide est libre, sa valvule est légèrement épaissie. L'orifice pulmonaire est complètement sain ; les valvules sijçmoldes sont un peu épaissies à letnr base, et en ce même point Tendocarde présente une coloration blanchâtre. La paroi du ▼entricuje gauche est un peu hypertrophiée, ferme, résistante. La valvule mitrale est légèrement rétractée. L'orifice aortique parait un peu rétréci ; les valvules sont épaissies à leur base, et là encore Tendocarde a une coloration blanchâtre. L'organe hépatique, dont le ▼olume est à peine augmenté, adhère au diaphragme dans toute l'étendue de son lobe droit, par l'intermédiaire de fausses membranes organisées et anciennes. La surface du foie est iigectée et granulée ; les granulations^ dont le volume varie de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une lentille, présentent une coloration jaunâtre, tandis que la couleur des intervalles qui les séparent est grisâtre. La coupe de cet organe offre, de même que la surface, un aspect granulé ; mais ici les granulations sont très-serrées, et la substance conjonctive qui les sépare, peu abondante. Le foie se déchire, du reste, facilement sous le doigt ; il contient beaucoup de graisse. La vésicule biliaire est distendue, large et grande. La bile esl peu colorée et liquide. Le pancréas est ferme, induré, granuleux, cirrhose. La rate . mesure quinze centimètres dans son plus grand diamètre. Elle adhère depuis longtemps au diaphragme. Sa capsule, quoique recouverte de quelques fausses membranes, n'est cependant pas épaissie. Son parenchyme résiste fortement sous le doigt. Sa coupe, assez uiufonne, a l'apparence du tissu hépatique ; elle est semée de points blanchâtres dus à l'hypertrophie des corpuscules de Malpighi, et de taches noirâtres formées par de petits dépôts sanguins. La muqueuse de l'estomac, épaissie, offre quelques taches pigmentaires sans dépression ni altération de structure. Les glandes font saillie à sa surface. L'intestin grêle est normal. Le caecum présente, derrière la valvule de Bauhin, un rétrédsseroent qui permet à peine l'introduction du doigt ; les glandules du gros intestin sont hypertrophiées, sa muqueuse est épaissie sans altérations appréciables. Les ganglions lymphatiques de l'abdomen sont généralement fermes, cirrhoses et pigmentés. Les uretères sont sains. La capsule des reins, intacte, est facile à décoller. La surface de ces organes est parfaitement lisse et brillante ; elle laisse voir en quelques points une injection prononcée par places, mais dans la plus grande étendue elle est décolorée et offre un aspect jaunâtre. La surface de section, également injectée, est en même temps décolorée et jaunâtre dans toute la portion de substance corticale. La substance tubuleuse, brunâtre, est à peu près normale. Étudiée au microscope, la substance corticale du rein présente un très-léger épaississement de son stroma ; les tubuli sont distendus par des épithéliums déformés et inûltrès de granulations graisseuses ou par de simples granulations provenant de la destruction de ces éléments. La substance tubuleuse est moins altérée.

Un militaire contracte Thabitude de boire de Tabsinthe en Afrique et continue à s'adonner aux alcooliques après son retour en France. S'étant refroidi

LAlfCBREAUX. 22

à la suite d'un bain, il éprouve des douleurs articulaires, présente des taches de purpura et de Tanasarque. C'est alors qu'il se fait admettre à THAtel-Dieu où l'on constate que ses urines précipitent des flocons d'albumine. Plus tard, il a des vomissements et meurt dans des attaques éclamptiques. Les reins sont profondément altérés ; leur volume est normal ou peut-être un peu exagéré; leur surface est lisse, mais la substance corticale est jaunâtre, et, après son exposition à l'air, elle offre un pointillé rougeâtre dû à l'injection des glomérules de Malpighi. Vus au microscope, les canalicules urinifères apparaissent remplis de granulations graisseuses provenant de l'altération et de la destruction de leurs épithéliums. Des altérations analogues ou semblables à celles qu'engendrent les excès alcooliques sont produites par la plupart des carbures d'hydrogène.

Après avoir indiqué les principales causes des stéatoses rénales, et décrit celles de ces lésions qui sont les plus communes, il nous reste à en tracer les principaux caractères et à en faire connaître les différences.

Parallèle des stéatoses rénales. — Contrairement à ce qui existe pour les néphrites interstitielles, les reins affectés de stéatose ne s'atrophient pas et sont le plus souvent augmentés de volume; aussi la stéatose de ces organes ne peutelle être regardée comme un des degrés de l'affection générique décrite sous le nom de maladie de Bright. La surface extérieure des reins, lisse et jaunâtre, se détache facilement de la capsule. La substance corticale, de teinte jaune foncé, présente au contact de l'air un plus ou moins grand nombre de points rougeâtres qui ne sont que les glomérules de Malpighi hypérémiés. La substance médullaire, d'une consistance plus ferme que la substance corticale, est aussi plus colorée et d'un rouge brunâtre. Sous le champ du microscope, les canalicules ont une teinte grisâtre, s'ils sont vus à un faible grossissement; à un grossissement plus fort, ils sont comblés par des épithéliums volumineux infiltrés de granulations graisseuses ou par des granulations libres ; les tubes eontournés sont le siège plus spécial de cette altération à laquelle ne partidpeot pas en général les glomérules de Malpighi. Les vaisseaux et la trame conjonctive restent intacts, si ce n'est chez les buveurs, où les capillaires s'infiltrent quelquefois de granulations graisseuses, tandis que le stroma devient plus épais. Tels sont les caractères généraux des stéatoses ; quant à leun caractères particuliers ou spécifiques, ils ne sont pas toujours très-accusés; cependant le rein est ordinairement plus volumineux et plus injecté dans la stéatose aiguë produite par le phosphore que dans la stéatose alcoolique, où il est d'ailleurs recouvert d'un matelas graisseux avec lequel n'a rien à faire Tempoisonnement par le phosphore. Les lésions viscérales concomitantes ne peuvent, du reste, être confondues dans ces intoxications. Les urines, rares et peu cha^ gées d'albumine dans l'altération phosphorique, sont, au contraire, abondantes

LEUCOMATOSES DES REINS. 339

et fortement albumiueuses dans l*altération alcoolique, où, sous Taction de l'acide nitrique et de la chaleur, elles précipitent toujours par gros flocons. Phénomène commun dans cette dernière affection, l'anasarque est rare dans la stéatose phosphorique, où, en raison de l'altération concomitante du foie, l'ictère est fréquent. Quant aux accidents urémiques, ils s'observent surtout chez les buveurs où ils ne sont pas toujours faciles à distinguer des phénomènes de l'alcoolisme. 11 resterait encore à séparer les stéatoses dont nous parlons de celles qui surviennent dans le cours de la fièvre jaune ; mais ces dernières sont trop peu communes dans nos contrées pour que nous nous y arrêtions.

LEUCOMATOSES DES REINS.

Les altérations rénales qui se rangent sous ce chef intéressent d'une façon spéciale les parois des artérioles et des capillaires du rein, quelquefois aussi les parois des tubuli et les cellules épithéliales qui les tapissent. Ces diverses parties s'infiltrent peu à peu d'une matière réfringente, amorphe, homogène, n'ayant aucune tendance à subir des modifications ultérieures et à disparaître. Cette circonstance, qu'il importe de signaler, contribue à la gravité de ces lésions, dont voici plusieurs exemples :

Obs. GCVIH. liCneonintoito des reina et phihiaie pulmonaire. — L..., âge de treuil* quatre ans, tailleur, né à Rotterdam, est admis à 1 Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n* 4 (service de M. Grisolle), le 17 décembre 1865. Ce malade a perdu sa mère à l'âge de soixante-deux ans, à la suite d'une maladie de longue durée. I)*une santé assez généralemeDt bonne, il a eu autrefois des pituites causées par Phabitude de boire de Teau-de-vie le matin ; il se plaint ^e souffrir des reins depuis deux ans. Il y a dix mois qu'il tousse et que ses force.s ont commencé à diminuer. Depuis cette époque, il a eu trois hémoptysies. Six semaines avant son entrée à l'hôpital, il s'est aperçu d'un œdème des jambes et d'une légère bouffissure de la face. Durant les premiers jours qui suivent son entrée, ce malade ne voit aucun changement dans son état : il tousse, expectore des crachats purulents et présente au sommet des poumons, principalement à droite, un souille caverneux avec gargouillement ; «nsi, il ne peut y avoir de doute sur l'existence d'excavations pulmonaires. La circulation est normale, mais chaque soir voit reparaître un paroxysme fébrile. I.e foie dépasse à peine le rebord costal, la rate est augmentée de volume ; les urines, légèrement troubles, donnent Heu à un précipité blanc, laiteux, non floconneux, lorsqu'on vient à les traiter par l'acide nitrique et la chaleur. Le 30 décembre, ce malade éprouve du côté de la res|iratiou une gène *

qui prend bientôt un accroissement considérable ; il pâlit et s'alTaiblit rapidement, tombe enfin dans un état semi-comateux et succombe vers le soir.

Autopsie. — Rien h noter dans l'habitude extérieure du cadavre. Le cerveau est pâle, non pi. sa, iig. 3, 3 altéré dans sa structure. Le poumon gauche adhère à la paroi costale et ne peut être enlevé h' a 3' . que très-difficilement, h cause des fausses membranes épaisses qui le maintiennent ; il est le siège de masses blanchâtres, indurées h leur circonférence, ramollies, purulentes à leur centre (pneumonie casécuse), et du volume d'un œuf de pigeon. A leur niveau, la surface pulmonaire est blanchâtre. Le poumon droit présente au sommet du lobe supérieur une masse semblable ramollie à son centre et indurée à sa circonférence ; d'autres masses analogues ramollies ou en voie de ramollissement existent dans ce même lobe. Les lobes moyen et ioférieur contiennent quelques granulations tuheroiileiises ; ils sont un peu cmphysc-

340 APPAREIL GENITOURÎNAÎRE.

mateux. Le parencliyme des deux organes est semé de taches pigmentaires, noirâtres, i côté desquelles se trouvent des taches rosées, rouges ou un peu brunâtres, qui ne sont que la même altération à une période moins avancée de son évolution. Les bronches sont rouges et injectées, les ganglions bronchiques volumineux et noirâtres. Le cœur a son volume normal, il est fortement chargé de graisse; ses orifîces sont saibs, h part rorifîce aortique quiest un peu insuftisant. Valvules saines, à part Tune des valvules aortiques qui présente à son centre un petit noyau athéromateux. Le tissu du cœur est mou, flasque, décoloré, jaunâtre. Le foie est augmenté d'un quart de son volume; il présente un fond janne blaih châtre sur lequel existent de petites taches d*un jaune vif et d*autres taches d*un rouge plus ou moins foncé. Ces taches, de Tétcndue d'une tête d'épingle, laissent entre elles un pointillé grisâtre, transparent, qui remplit leurs intervalles. Le tissu hépatique est ino«, friable et granuleux ; il ne graisse pas le papier et il s'enfonce dans Teau. La teinture diode rougit légèrement ce tissii^ Tacide sulfurique surajouté le bleuit un peu. Une coupe flae du tissu hépatique examinée au microscope permet de reconnaître que les parois des artérioles sont épaissies et infiltrées d'une substance fortement réfringente se colorant eo rouge par la teinture d'iode. Les cellules du foie ne sont pas épargnées, car un certaia nombre d'entre elles sont le siège de la même coloration. Le volume de la rate est normal; cet organe de consistance assez ferme présente à la coupe une teinte lie de vin, et une surface pointillé de gris. Les points grisâtres, du volume d'une petite lentille, rougissent par la solution iodée et bleuissent en partie par l'acide sulfurique. La muqueuse de Testomac, épaissie et pigmentée dans la moitié de son étendue, offre un cercle pigmentaire très-marqoé au niveau- du pylore. La muqueuse intestinale est décolorée. Les reins, d*un volaine normal, sont faciles à décortiquer; leur surface extérieure est lisse, grisâtre, cendrée, semée de quelques arborisations étoilées ; leur surface de section est d'une teinte cireuse, sur laquelle tranche la coloration vineuse ou rosée des pyramides ; leur tissu est mou et flasque. La teinture d'iode détermine des stries rougeâtres dans l'épaisseur de la substance corticale, et l'examen microscopique permet de constater que les vaisseaux sont le siège spécial de l'altération. A un faible grossissement, ces canaux et les gloméroles qui leur sont appendus se distinguent des tubuli par leur réfringence; les glomérules sont volumineux et semi-transparents; de même que les vaisseaux, ils se colorent en rouge par la solutioo aqueuse d'iode (fig. 3"). La muqueuse vésicalc est épaissie.

Un homme dont la mère a succombé à une maladie de longue durée, et qui a fait des excès alcooliques, est pris d'une toux persistante, puis surviennent des hemoptysies, de Tœdème aux jambes et de la bouffissure de la face. Admis à l'Htitel-Dieu, il présente des symptômes de phthisie pulmonaire, des urines albumineuses, et meurt avec une dyspnée intense. Les poumons sont le siège d'excavations multiples ; le foie, la rate et les reins sont atteints de dégénérescence albuminoïde : ces derniers organes, d'un volume normal, grisâtres et cireux, se colorent par la teinture d'iode. Le microscope nous apprend que celle coloration occupe les vaisseaux et les glomérules de Malpiglii qui sont infiltrés d'une substance amorphe, fortement réfringente. Seml)lable altération coexiste, dans le fait qui suit, avec une affection du svslème osseux.

ObS. CGIX. lieaeomatosc des reins et albamlnurle. {fi^embl able ultér ntloa île Is rnie^ du foie, etc. Scrofulose viscérale. — B..., âgée de dix-sept ans, née h Bruxelles, a son père bateleur, qui la promène d'un endroit à un autre. Il y a deux ans que sa mère est morte d'un mal de Potl compliqué do phlliisie pulmonaire, deux de ses sœurs sont mariées et bien portantes. C'est une jeune fille peu développée et qui, malgré son âge, n*est pas pubère ; elle a eu à sept ans une éruption impétigineuse du cuir chevelu, un gonflement des glandes lymphatiques cervicales, des maux d yeux, et depuis cette époque elle est toujours restée souffrante. Ces premières manifestations ont disparu vers l âge de onze k dooie ans, et, à cette époque, elle a été atteinte d'une affection du coude, et soignée à l'hôpital des

LEUGOMATOSES DES REINS. 3âl

eDfanls malades durant six mois. Trailéo par IMiuilc de foie de morue, elle a continué remploi de ce médicamciU d'une façon régulière pendant vingt-deux mois à parlir de sa sortie. Depuis environ deux ans, elle s'amaigrit et s'épuise de plus en plus. Le 16 mai 1861, elle est admise à Thôpilal de la Pitié, salle du Rosaire, n° 21 (service de M. Gendrin). Cette jeune personne est grande, assez bien faite, elle a les cheveux noirs et une physionomie qui parait peu en rapport avec le type des scrofuleux; de chaque côté de sa mâchoire inférieure existe une cicatrice irrégulière et un peu allongée produite par un ramollissement ganglionnaire. A part ce reste de lésion, la peau est partout intacte. Le pubis est glabre, les lèvres sont h peine développées, malgré un clitoris volumineux. Les seins sont peu apparents. Les systèmes musculaire et adipeux sont atrophiés, les os sont grêles. Les jambes ne sont pas oedématiées ; il existe au niveau de l'articulation du coude gauche des trajets fistuleui anciens, et les mouvements imprimés h cette articulation donnent lieu à des craquements, indices de la dénudation des surfaces articulaires. Les extrémités osseuses sont le siège d'os* téopbytes multiples. Très-épuisée au moment de son entrée à l'hôpital, cette malade succombe au bout de deux jours aux progrès d'une diarrhée incessante^ avec des traces d'albumine dans Turinc.

Autopsie. — Absence d'anasarque ou d'ascite ; la plupart des viscères abdominaux sont altérés. Les reins sont relativement volumineux, leur surface extérieure est partout lisse et régulière, à part quelques petites dépressions situées sur leur face antérieure. La capsule fibreuse se détache facilement du parenchyme qui extérieurement présente une teinte jaune grisâtre. Gette même teinte est celle de la substance corticale ; la substance tubuleuse est à peu prés normale. Les parois des artérioles et des canalicules urinifères sont épaissies par rinfîltration d'une substance amorphe, fortement réfringente^ que colore la teinture d'iode ; lesépithéliumsdestubuli sont granuleux. Les capsules surrénales sont, comme les reins, atfeclées de dégénérescence amyloïde. La rate a seize centimètres de longueur sur onze centimètres de largeur ; sa forme est prismatique, rectangulaire, ses bords sont arrondis, ses extrémités sont larges et son poids est considérable, eu égard à son volume. La capsule fibreuse de cet organe est tendue, non épaissie ; sa surface est légèrement granulée et de teinte gris bleuâtre; sa coupe est luisante, d'une coloration jaune brun, avec points lenticulaires grisâtres. Gonslitués surtout par les glomérules de Malpighi altérés, ces points se laissent écraser sous le doigt, ils se colorent par la teinture d'iode. Les cellules, comme les vaisseaux de la rate, sont inûltrées d'une substance amorphe et réfringente (substance dite amyloïde). La vessie est saine, l'utérus est rudimentaire, les trompes sont munies de leurs pavillons et les ovaires renferment quelques vésicules de Graaf. L'une de ces vésicules examinée au microscope, ne contient pas d'ovule. Le foie mesure vingt-trois centimètres dans son diamètre antéropostérieur et vingt-quatre centimètres dans le sens transversal; il déborde les fausses côtes et descend très- bas; sa surface est lisse, brillante, onctueuse au toucher, de teinte grisâtre avec points jaunâtres. La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins, pâle et décolorée, est très-certainement atteinte par la dégénérescence amyloïde. Les poumons sont le siège de quelques points caséeux; le cœur est petit par suite de la diminution de la masse sanguine, et les parois du ventricule gauche sont hypertrophiées par le fait de leur retrait. Les valvules auriculo- ▼eniriculaires sont opalines, un peu épaissies ; la face interne de Taorte est simplement jaunâtre. L'encéphale est volumineux, les corpuscules de Pacchioni sont nombreux et développés ; le tissu cérébral est un peu mou, mais non altéré. Les os du crâne sont minces et fragiles, presque entièrement formés de tissu compacte. Les surfaces articulaires du coude gauche sont dénudées et les extrémités osseuses profondément altérées.

Une jeune fille de dix-sept ans, dont la mère était phthisique, fait usage pendant plus de deux ans d'huile de foie de morue dans le but de combattre des adénopathies cervicales et une affection osseuse du coude gauche. Plus tard, la rate et le foie prennent un accroissement considérable. Les urines, traitées par T acide nitrique et la chaleur, offrent une teinte laiteuse. La mort survient dans un marasme complet. Les reins, d'une teinte jaune grisâtre, se colorent en rouge par une solution d'iode ; ils sont, comme le foie et la rate, atteints de cette forme de dégénérescence décrite à tort sous le nom de

dégénérescence amyloïde. Cette môme altération se retrouve dans Tobset^ vatlon qui suit :

ObS. CCX. Leaeomalose des reins et de pluateum autres orgaoes, aflbellea aneienne et sappuratloo dea oa. — H. .. , âgée de trente-six ans, est admise k TH^CeK- Dieu, salle Saint-Charles, service de M. le processeur Laugier, pour une affection du tissu osseux. A la partie antéiieure de la poitrine et à gauche, existent plusieurs trajets fistnleux et sous la peau on constate un vaste décollement du muscle pectoral. L'avant-bras est flédû sur le bras droit, l'articulation correspondante du coude est peu affectée, le muscle bieeps est tendu. Sur les deux jambes, il existe de la rougeur, du gonflement, des trajets fistoletix, principalement au niveau des tibias. Le second orteil du pied droit est rentré conséeutifement à la destruction de son métacarpien. Dans la région des aines, les glandes lympfah tiques sont tuméGées, molles et fluctuantes ; au niveau du poignet droit, se rencontre ne petile tumeur arrondie, également fluctuante. Le foie, volumineux, descend plus bas que le rebord des fausses cdtes, la rate est grosse, les urines sont albumineuses, les poumoBS soit peu ou pas altérés. L'appétit est nul et il existe une diarrhée habituelle. Il n'y a pas d*<Bdèma; la maigreur est extrême et la malade succombe dans un état d*épuisement. PI a4,fig.4etv. Autopsie, — Rien à noter quant à l'habitude extérieure du cadavre. L'ariicolation ho*

méro-cubitale droite est circonscrite par un tissu conjonctif induré et comme lardaeé, k muscle biceps est légèrement rétracté. Les surfaces articulaires sont toutefois peu altérées. La tumeur du poignet droit laisse échapper à l'incision un liquide blanc, grumeleux. Un liquide analogue se retrouve dans les tumeurs ganglionnaires des aines. — Les plèvres sont intactes et les poumons offrent simplement quelques masses caséeuses à leurs sommets. Le cosiir est accolé au péricarde par d'anciennes fausses membranes ; il a un volume ordinaire, une colo* ralion jaunâtre, des valvules saines à droite, un peu épaissies à gauche. — Le foie, augmenté dans tous ses diamètres, dépasse le rebord costal, et se fait remarquer par l'éiat lisse de si surface et une sensation particulière analogue à celle que donne un morceau de savon. D'une consistance un peu molle, élastique, il offre une teinte grisâtre avec points jaunâtres , aussi bien sur sa face extérieure que sur une surface de section. L*examen microscopique permet de localiser Taltérâtion principalement sur les vaisseaux. Les parois de ceux de ces canaux situés à la circonférence ou dans les lobules eux»mèmes sont épaissies par une suIh stance homogène, amorphe, réfringente, qui en rétrécit le calibre etqui se colore par la solation diode. Un certain nombre de cellules hépatiques sont sphériques, réfringentes et manifestement infiltrées de la même substance. La rate est augmentée de volume dans tons sei diamètres et comme boursouflée; elle est d'une consistance un peu molle, difficile à déchirer, et donne aux doigts la sensation d'une substance onctueuse ou savonneuse. Sa coloration k la coupe est violacée avec pointillé grisâtre et grenu. L'examen microscopique y révèle Texistence d'une modification des artérioles et des éléments cellulaires semblable à celle des vais* seaux et des cellules du foie. Les parties ainsi altérées prennent une teinte d'un rouge jaa« nâtre sous l'influence delà solution aqueuse d'iode. Les reins sont larges, aplatis, injectés p» places; leur surface extérieure, grisâtre et un peu inégale, présente quelques dépressîoDS som orme de fissures ; leur surface de section offre une teinte d'un jaune grisâtre cendré ivee reflets argentins dans toute la portion de substance corticale. Les pyramides de Malp^iioit pâles, la consistance générale de l'organe est un peu molle. Vus au microscope, les gloai^ ruies et les parois des artérioles sont épaissis et infiltrés par une substance amorphe et réfringente, très-facile à reconnattre avant l'addition d'aucun réactif, plus facile encore i distinguer lorsqu'on vient à ajouter quelques gouttes de solution d'iode, car on voit al<Mn ces parties se colorer en rouge. Un certain nombre de tubes urinifères ont leurs parois un pea épaisses et plus réfringentes, de sorte qu'ils sont le siège de la même altération que les artères. Les cellules épithéliales sont assez généralement gonflées et infiltrées de granolatûws proléiques et graisseuses. L'utérus et les ovaires ne paraissent pas altérés. La memlimie muqueuse de l'estomac et celle des intestins sont pâles et anémiées. Les glandes mésentériques sont peu altérées, et les ganglions iliaques ont acquis le volume d'une noisette oa d'une grosse noix. Quelques-uns d'entre eux laissent échapper à la coupe une substance semiliquide ; il en est d'autres dont le centre seulement est le siège d'ufie altération caséeme, tandis que la périphérie est constituée par un tissu grisâtre ou violacé. Le cerveau est normd, plusieurs os sont affectés de carie et de névrose, les muscles situés dans le voisinage des trajets fistuleux sont ramollis et grisâtres.

LEUGOMATOSES DES REINS. Sd3

Une femme atteinte de lésions multiples des articulations meurt dans Tépuisement. Son foie, sa rate et ses reins sont altérés, ils ont une consistance douce, onctueuse, une teinte grisâtre, un volume exagéré. Ils se colorent par la solution d'iode et sont manifestement en voie de dégénérescence albuminoïde.

ObS. CCXI. Kieneontatose rénale et hépatique, albomlnarle ; arthrite eerofole«ae et ampatattone eueeeMitTee. — J... , quarante et un ans, artiste modeleur, entré le SO mai à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n"" 6, est un homme grand, à la chevelure blonde, au teint pâle. Affecté parle choléra à Tâge de quatorze ans, il a vu sa colonne vertébrale se dévier à dix-sept ans, et six ans plus tard son pied et principalement le gros orteil sont atteints par un traumatisme et se mettent à suppurer. A vingt-huit ans, il subit Tampufatîon du gros orteil et du premier métacarpien ; un an plus tard^ on lui pratiquait l'amputalion de Chopart qui n*a jamais été cicatrisée complètement. Peu après ceUe dernière opération serait survenue, au dire du malade, une anasarque avec albuminurie, laquelle aurait disparu sous Tinfluence des sudorifiques et des diurétiques. Toutefois, au bout d'un ceitain temps, ses urines se colorent de nouveau, Tanasarque reparaît avec Talbuminurie, et le malade a de plus des hémoptysies, il tousse, expectore, dépérit et présente tous les signes d'une phthisie qui finit par l'emporter.

Aulopsie. — Les poumons offrent à leurs sommets des excavations multiples et plusieurs points de pneumonie lobulaire caséeuse. Le poumon droit est en outre le siège d'un kyste hydatique peu volumineux. Le foie renferme upe poche hydatique assez semblable et se trouve en état de dégénérescence cireuse (albuminoïde). La rate et les rems présentent la même altération.

Un malade qui avait subi plusieurs amputations pour des lésions osseuses du pied est pris d'une anasarque qui disparaît au bout de peu de temps. Plus tard, survient un œdème accompagné cette fois de crachements de sang et des signes d'une phthisie pulmonaire. La mort ne tarde pas à arriver. Les poumons sont le siège d'excavations anciennes; le foie, la rate et les reins sont frappés de dégénérescence albuminoïde. Cette altération survenant dans le cours de lésions chroniques et suppuratives des os rend compte de ces cas où, voyant la maladie de Bright succéder à une amputation, on a pu accuser l'opération de produire la lésion rénale; mais il est bien évident que le traumatisme ne joue ici aucun rôle et que la dégénérescence est le symptôme concomitant ou l'effet dé l'altération ancienne du système osseux.

Les faits en question nous mettent à même de tracer les principaux traits des leucomatoses du rein. Dans ces affections, le* rein conserve généralement sa forme et l'état lisse de sa surface ; quelquefois, mais assez rarement, il s'aplatit et présente de légères dépressions. Sa consistance est douce, onctueuse; sa teinte, grise-jaunâtre, cireuse ou grise-blanchâtre dans toute l'étendue de la substance corticale, est au contraire brunâtre ou vineuse au niveau de la substance médullaire. Au contact d'une solution d'iode, il se produit dans la substance corticale des points rouges-bruns, disséminés, répondant aux bouquets vasculaires des glomérules de Malpighi. Sous le champ du microscope, la coloration est encore plus évidente, et sur une coupe fine il est facile de voir, au milieu des tubes contournés, les artérioles et les glomérules se colorer en jaune rougeâtre et se dessiner comme la plus belle înjec-

8d4 APPAREIL GÉNITO-URINAIRE.

tion ; une goutte d'acide sulfurîque fonce la couleur ou la teinte en bleu. Les parois des tubuli, quelquefois épaissies et semblablement altérées, prennent part à cette coloration. Les glomérules de Malpighi sont le siège primitif de cette altération qui gagne peu à peu les capillaires et les artérioles. Le volume de ces glomérules augmente, le calibre des vaisseaux se rétrécit, et il devient difflcile de les injecter. Vues au microscope, ces parties sont fortement réfringentes et un peu transparentes; leurs éléments cellulaires sont gonflés par une matière amorphe finement granuleuse. Une fois diposée dans Tépaisseur des tissus, cette matière conserve toujours les mêmes caractères et ne subit aucune modification appréciable; aussi constituet-elle une altération des plus rebelles, une de celles contre lesquelles la thérapeutique est le moins puissante. S'il est prouvé aujourd'hui que h composition chimique de cette substance la rapproche des matières albuminoïdeS; et non de Tamidon, comme on l'avait cru autrefois, il faut reconnaître que nous sommes jusqu'ici fort peu renseignés sur son origine. Bien qu'elle paraisse provenir du sang, il est impossible de la découvrir dans ce liquide. En tout cas, elle s'observe surtout dans les maladies dyscrasiques, atteint généralement les reins, le foie, la rate, les glandes lymphatiques et les artères intestinales. Les cachexies dans lesquelles elle se rencontre le plus souvent, sont la tuberculose des poumons, les altérations suppuraliveî: et prolongées des os, si surtout elles ont pour origine la scrofulose, la syphilis, la carcinose, etc. — Celte description complète l'étude desdivers genres d'altération désignés sous la dénomination de maladie de Bright. Nous croyons utile, pour nous résumer, de donner ici un parallèle de ces affections.

Parallèle des affectiom diverses comprises sous ta dénomination de maladie de Bright. — Les nombreuses altérations étudiées plus haut, à part les néphrites suppuratives, sont généralement décrites sous la dénomination, commune de maladie de Bright aiguë ou chronique. Cette désignation, je ne puis mieux la critiquer qu'en engageant le lecteur à jeter un coup d'œil sur nos planches. Il pourra ainsi juger de la différence de siège, d'évolution et de nature des lésions brightiques, qui n'ont pas même pour elles une symptomitologie commune et que ne réunissent par conséquent ni la clinique ni Tanatomie pathologique. Je suis loin de nier le progrès accompli par les remarquables travaux de Bright et de ses successeurs, mais je suis d'avis qu'il y a lieu in séparer aujourd'hui ce qu'une observation incomplète a considéré jusqu'ici comme devant former une unité. S'il est inutile de revenir sur les caractères de ces lésions, il importe néanmoins de montrer que nos distinctions anatomiques ne sont pas un simple artifice, et qu'elles correspondent aune étiologie et à une évolution spéciales. Les néphrites catarrliales ou épithéliales, généralement produites par des maladies fébriles et infectieuses sont, en effet, le plus souvent

LEUGOMATOSES DES REINS. 345

susceptibles de résolution, et la guérison est leur lerminaifcon ordinaire. L*anasarque y est relativement rare, ferme et mobile ; les urines assez abondantes renferment peu d'albumine, des cylindres hyalins, des cellules altérées et granuleuses. Plus rarement, la modiGcation des épithéliums devient permanente : alors, les urines décolorées précipitent abondamment par Tacide nitrique et la chaleur, Tanasarque est prononcée, et la mort, conséquence habituelle de cette altération, peut être le résultat d'une intoxication urémique. Les néphrites interstitielles proliféra tives, au contraire, n'ont rien à faire avec les maladies fébriles aiguës; elles sont plutôt l'effet de maladies chroniques ou diathésiques, telles que la syphilis, la goutte, l'intoxication saturnine, le rhumatisme et les lésions athéromateuses de l'aorte. Les affections de la vessie et des uretères qui mettent obstacle au cours de Turine, peuvent encore provoquer ce genre d'altération que n'accompagne jamais une anasarque bien marquée. En effet, l'absence d'hydropisie chez un malade atteint d'albuminurie est une circonstance favorable au diagnostic de ces néphrites. Du reste, leur évolution est lente; les urines rendues renferment, après un certain temps, des cellules épithéliales altérées; la quantité d'albumine qu'on y observe est peu considérable, et les réactifs ordinaires n'y produisent en général qu'un précipité lactescent non floconneux. Les accidents urémiques y sont néanmoins très-communs , preuve que ces accidents n'ont rien à faire avec l'abondance de l'albuminurie. Par leurs caractères, ces néphrites se séparent nettement des néphrites catarrhales, elles ne peuvent pas davantage être confondues avec les stéatoses et les leucomatoses des reins. La phthîsie pulmonaire chronique et peut-être aussi le froid humide prolongé sont susceptibles d'engendrer des lésions rénales qui paraissent tenir à la fois des néphrites catarrhales et des néphrites épithéliales, mais qu'à la rigueur il serait possible de rattacher à Tune ou à l'autre de ces affections. Les stéatoses sont de deux ordres : les unes, aiguës, ne provoquent généralement pas d'oedème et rendent les urines peu albumineuses ; telles sont les stéatoses produites par le phosphore et la fièvre jaune ; les autres, plus lentes dans leur évolution, ont pour origine une intoxication alcoolique : elles s'accompagnent d'un œdème rapide et considérable. Les urines rendues diminuent peu de quantité, si ce n'est dans le dernier stade; elles renferment des cellules épithéliales, des cylindres granulograisseux, et précipitent d'abondants flocons d'albumine. Cette forme est celle dans laquelle s'observe surtout l'altération graisseuse de la rétine ; elle est de plus une source commune d'accidents urémiques. De leur côté, les leucomatoses donnent assez généralement lieu à une diminution de la quantité des urines ; celles-ci sont plus ou moins chargées d'albumine, suivant que la dégénérescence est simple ou accompagnée d'une altération des épithéliums. C'est de toutes les variétés d'altération rénale celle qui se révèle par les caractères les moins constants. Néanmoins, on peut souvent la diagnostiquer, car,

346 APPAREIL GÉNIT0-UR1NAIRE.

indépendamment des signes fournis par l'examen des urines, elle sunnenl dans des circonstances qui ne manquent pas d'éclairer le médecin, et fréquemment elle s'accompagne d'une augmentation de volume du foie et de la rate affectés de la même dégénérescence que les reins.

EMBOLIES ET MÉLANÉMIES DES REINS.

Les embolies rénales sont des lésions communes dans le cours des maladies du cœur et notamment des affections valvulaires d'origine rhumatismale. Leur coexistence avec ces dernières affections est telle que Rayer, méconnaissant le phénomène de migration des caillots sanguins, avait décrit sous le nom de néphrite rhumatismale les lésions des reins consécutives à une obstruction vasculaire ou infarctus. Cette erreur d'un des hommes qui ont le mieux étudié les affections des reins a été réfutée dans notre thèse inaugurale, comme celle qui consistait à appeler du nom de splénite les embolies de la rate. Les faits qui suivent nous font connaître les différentes phases d'évolution des infarctus rénaux.

PI. sa, fifT. 5. Inforetna des reins. Eadoeardlle mltrale. Apoplexie palatoaalre* — Ce fait est

rapporté dans ses détails, p. 310, obs. CCIII. Le rein droit présente sur sa face postérieure deux foyers légèrement saillants t\ constitués par des masses sèches, fermes, Uanehâtres aa centre, jaunâtres à la périphérie qui est circonscrite par une zone brunâtre et ime dépression légère. Ces foyers ont la forme d'un cône tronqué, ayant sa base à la circonférence de Vorgane. II entre dans leur structure les éléments propres du rein et des globules du sang es voie d'altération granulo-graisseuse. Les vaisseaux qui les parcourent sont obstrués par de la Gbrine transformée et des granules d'hématine. A sa partie moyenne, le rein droit oSre de plus une dépression allongée, sorte de cicatrice qui est la même altératioii que ci-dessus i un degré plus avancé d'évolution. A ce niveau, la substance rénale a été résorbée ; il reste au fond de la dépression une faible couche de substance jaunâtre, formée de granulatiooi protéiques et graisseuses, de pigment sanguin, détritus du tissu rénal. Le rein gauche est atrophié et réduit à la moitié de son volume ; son extrémité supérieure, petite et ratatinée, forme une sorte de mamelon pédicule et constitué par une substance jaunâtre. Le reste de cet organe est normal, sauf une hypérémie légère. Il existe une altération de la branche artérielle correspondant à la masse jaune. Le foie et la rate sont fermes, indurés, congestiaanés, comme dans toutes les affections cardiaques. Les poumons contiennent plusieurs noytox d'apoplexie. Il existe sur Tendocarde épaissi et opaque un dépôt fibrineux voisin de Tonfice mitral rétréci et induré. L'auricule gauche est remplie par un caillot adhérent et très-anden,

Une malade affectée d'endocardite avec rétrécissement mitral, coagulations fibrineuses sur Tendocarde et à Tintérieurde Tauricule gauche, est frappée d'apoplexie pulmonaire et succombe. Entre autres lésions emboliques, on constate à la périphérie du rein droit deux foyers jaunâtres ayant chacun la forme d*une pyramide à base périphérique circonscrite par un liséré violacé brunâtre (zone de congestion). Cette modiflcation du parenchyme rénal, à laquelle correspond Toblitération d'une branche artérielle, représente, ainsi que je crois l'avoir indiqué le premier (1), le second degré de l'infarctus du rein, le premier degré étant caractérisé par une coloration brunâtre due à la présence

(1) De la thrombose et de V embolie cérébrales. Thèse inaugurale. Paris, 4862,

EMBOLIES ET MÉUNÉMIES DES REINS. 347

du sang non encore moflifié. Après un certain temps et au fur et à mesure de sa transformation, Tinfarctus du rein s'affaisse, et s'il n'est pas très-étendu, les parties métamorphosées sont reprises par les vaisseaux et laissent h leur place une dépression, ainsi qu'on peut le voir par le fait suivant ;

ObS. CCXII. Infarctus rénaux dans une phase avaneée. Endoeardtte mltrale et aortite. — M..., âgé de soixante-sept ans, menuisier, est un homme robuste qui a eu autrerois plusieurs atteintes de rhumatisme. Le 30 mars 4 861, il est admis à Thôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, n° 46 (service de M. Gendrin). 11 se plaint de palpitations anciennes, d*nne dyspnée excessive ; ses jambes sont œdématiées, ses lèvres sont violacées, ses jugulaires gonflées, sa face est bouffîe ; il a toutes les apparences d'un individu atteint d'une affeclion cardiaque. Cette aflection se révèle d'ailleurs par Texistence d'un souffle rude au premier temps et à la base avec prolongation vers la pointe. Le 4^^ avril, ce malade menrt en partie asphyxié.

Autopsie, — L*anasarque remonte jusqu'à la base de la poitrine. Le cœur, volumineux, dis- ri. aa, fig. 6. tend le péricarde. Les deux ventricules, le gauche surtout, sont hypertrophiés. L'oriflce mitral est rétréci et la valvule de même nom, indurée et allongée, est le siège, à sa face interne^ de quelques petites végétations granuleuses. L'orifice aortiqiie est peu modifié; pourtant les orifices des artères cardiaques sont rétrécis. A deux centimètres de son origine, Taorte est le siège d'une altération caractérisée par des saillies jaunâtres qui se prolongent dans toute son étendue. L'artère carotide est rétrécie à son origine ; aussi pendant la vie avait-on trouvé une faiblesse relative du pouls de ce côté. Les poumons sont intacts, à part la présence dans les lobes inférieurs de quelques noyaux apoplectiques. Le foie, augmenté de volume, a sa tunique externe blanchâtre et épaissie, sa surface légèrement granuleuse ; à la coupe, son parenchyme est piqueté de brun et de jaune, son tissu est induré (foie noix muscade). Rate indurée et arrondie ; épaississement cartilaginiforme de cet organe dans la moitié supérieure de sa capsule, infarctus dans la moitié inférieure. Les reins, d'un volume h peu près normal, se font remarquer par l'existence, à leur surface, de dépressions qui occupent une partie de leur circonférence. Le tissu qui constitue le fond de ces dépressions est assez normal, à part un léger degré d'atrophie de ses éléments ; quant aux branches artérielles qui y correspondent, elles sont obstruées par un coagulum fibrineux adhérent et déjà ancien (fig. 6 b). Sur la face antérieure du rein droit, existe un noyau brunâtre, saillant, au niveau duquel on trouve de nombreux globules sanguins. Ce noyau n'est que le premier degré (infarctus sanguin) de l'altération qui se traduit par des dépressions cicatricielles sur le rein gauche. La tunique fibreuse n'est pas altérée, elle est simplement un peu épaissie. Les uretères et la vessie sont sains. La cavité péritonéale ne renferme pas de sérosité, le tube digestif est congestionné. Une grande quantité de sérosité s'échappe à l'ouverture de la botte crânienne. Les jambes^ œdématiées, sont en même temps le siège de varices anciennes ; la jambe droite est de plus affectée d'un large ulcère.

Un homme atteint d'une endocardite rhumatismale ancienne présente des lésions multiples des viscères, notamment des dépressions étendues à la surface des reins. Les branches artérielles correspondant à chaque enfoncement sont obstruées par des bouchons anciens, et cette circonstance iious met à même de reconnaître que les dépressions de la surface des reins sont manifestement le résultat d'une résorption du parenchyme nécrosé par défaut de circulation. Ainsi rapprochés, les faits qui précèdent donnent une idée exacte de révolution des infarctus du rein. Caractérisées à leur début par une saillie brunâtre du parenchyme, ces lésions revêtent peu à peu une coloration jaunâtre, se rétractent, et se terminent enfin par des dépressions plus ou moins considérables. Dans certains cas où le tronc même d'une artère rénale vient

ù s'obstruer, soit par embolie, soit par thrombose, le rein corres^Kindant subil une atrophie générale, tandis que le rein du côté opposé peut acquérir iiq volume double, comme le montre ie fait suivant que j'abrège à dessein.

Obs. CCXOI. Ea<l»e«r4itc et aortite. Oba)mctl«it du tronc de l'artirc wémair.

— R.. , âgé de cinquante-six ans, lisseur, est depuis longtemps aUeint de palpitalions, dt loiiT et de dyspnée. Lor^ de son entrée h l'hûpital, il a la Tace violacée, les lèvres cyanoséu, les cxirûmilés œdèmalièes. Des râles nombreux s'entendent dans la poitrine ; une respiralim pénible et anxieuse rend difricile l'examen du cœur. Toutefois, on entend ud soufDe rude i It base de la région cardiaque, le pouls est accéléré, un [leu bondissant. Cet état s'aggrave ftadant quelques jours, et le malade succombe.

Aulopiit. — Le cœur est hypertrophié, principale nient k gauche, ses cavités sont en m&nc temps dilatées, les valvules mitrale elaortique sont épaissies et légèrement insuflîsanlesilcs artères coronaires sont calciflées et rétrécies, la substance musculaire du cœur est décdoi^ et Triablc. L'aorte et les artères qui en émanent sont dilatées. Des plaques jaunes athéromateuici root saillie au niveau de la crosse et de la partie supérieure de la région abdominale. Le njn droit parait tout d'abord faire défaut, mais on finit par le trouver à sa place habituelle ; il ctl

Fie. 30.

Fio. 3t.

pelif, airopbié, du volume d'une fève. L'artère qui s'y rend est 1« siège d'une obliléniiN ancienne h son émei^ence de l'aorte. Les éléments de ce rein sont encore reconnai^sableiiii microscope. Le rein gauche a unvolumedouble,une surface lisse, une consistance et une cskration normales. L'examen comparatif de cet oi^ane et d'un rein ordinaire pris sur le cidivra d'un individu ayant è peu près lemèmeSge, donne au microscope une différence marquét, 11 montre, à un grossissement égal, que les glomérules et les caualicules urinifères du rat hypertrophié (lig, 30] sont presque doubles de ceux du rein normal (%. 31). La veuieet les uretères sont sains. Les poumons sont le siège de plusieurs points d'inOammation. L'ailire pulmonaire est large. Le cerveau, pas plus que ses artères, n'est altéré.

Un homme sticcombe à une affection cardio-aurtique compliquée de pneumonie. Il présente une oblitération de l'artère rénale droite et une atn^e du rein correspondant. Le rein gauche est doublé de volume, et ses éléments constitutifs, vus au microscope, sont une fois plus gros que ceux d'un rein normal provenant d'une personne de même Age. Trois fois cette même obstruction a été observée par moi, et trois fois le rein alimenté par le .vaisseau oblitéré se trouvait réduit au plus mince volume. Deux fois le rdn congénère était doublé, une fois il était à' peine plus gros; c'était chei une femme de quatre-vingt-quatre ans dont l'aorte était profondément