DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE DES REINS

Nous avons fait mention plus haut des kystes qui accompagnent la néphrite interstitielle, et dont les tubuli et les glomérules de Malpighi sont le point de départ. Multiples et de petit volume, ces kystes sont constitués par une capsule

à l'intérieur de laquelle se rencontre ordinairement, dès le début, un liquide trouble ou une substance colloïde et pi us tard un liquide simplement séreux. Une autre variété des kys. tes du reina pour siège plus habituel la base des pyramides. Ces kystes, peu nombreux, d'un volume qui varie depuis la grosseur d'un haricot jusqu'à celle d'une noix ou d'un petit œuf, ont un contenu liquide analogue à l'urine, l'un d'eux m'a présenté une fois d^ cristaux d'oxalate de chaux (fig. 82 a) et de leucine (fig. 32 b). Une troisième nriété enfin mérite, par la multiplicité et le volume des kystes, le titre de dégénérescence ou transformation kystique des reins. Les organes affectés augmentent de volume ; leur surface devient bosselée, inégale ; la substance rénale s'atrophie et disparaît, de sorte qu'après un certain temps le rein est constitué par une agglomération de poches kystiques séparées par des cloisons fibreuses plus ou moins épaisses. Les faits qui suifcnl sont des exemples de cette dernière altération :

FiG. 32.

DEGENERESCENCE DES REINS. 355

ObS. GCXVJIl. DéKéttérescence kystique des deux relu* et da lole. Lésloiuiaré- ■ftiqaes de reftComae et des Intestins* Albamlnarle légère. — M..., âgé dequaraote-trois ans, frappeur, né à Saint-Denis, est admis pour la troisième fois à THôtel-Die u, salle Sainte-Jeanne, n'^ 23 , le 2 mai 4 86 4 . Au mois de janvier de la même année, il passa quinze jours ou trois semaines dans la même salle, et comme il était porteur de boutons d'acné, on lui administra de Tiodure de potassium, A ce moment, il était somnolent à tel point que Tup de ses anciens camarades me dit qu'il dormait jusqu'à 20 heures par jour. Sorti pour aller passer quelque temps à Vincennes, il rentra peu après et fut placé salle Saint-Julien (service de M. Horteloup). Il avait alors un peu d'anasarque, mais il quitta de nouveau l'hôpital après un court séjour, et lorsqu'il y revint le 2 mai, c'était pour mourir trois jours plus tard. 11 avait alors des vomissements, de la constipation, une dyspnée pénible avec respiration suspirieuse ; il était somnolent et dans un état de torpeur voisin du coma. Dans ces conditions, il lut pris par quelques personnes pour un alcoolisé. Toutefois, comme les urines un peu louches, traitées par l'acide nitrique et la chaleur, donnaient lieu à un précipité albumineux blanchâtre et non floconneux, on put croire aussi qu'il s'agissait d'accidents urémiques. Particularité digne de remarque, la sécrétion urinaire était assez abondante pour qu'il fût possible au ma- Ude d'en fournir à plusieurs reprises pour l'examen. Avant la mort, la somnolence fit place à un coma profond accompagné d'une respiration stertoreuse.

Autopsie, — Le crâne est sain; quelques opacités apparaissent sur les méninges le long ^i< ^2^^' ^' ^ de la faux cérébrale. Ces membranes, un peu injectées, se détachent avec la plus grande facilité de la substance cérébrale, qui est ferme, blanchâtre et comme lavée; les artères cérébrales sont saines. Les poumons, parsemés de taches noires pigmentaires, présentent à leurs sommets deux ou trois masses tuberculeuses crétacées, au voisinage des quelles se rencontrent quelques granulations miliaires fermes et pigmentées, Œdème des parties déclives de ces mêmes organes. Légère tuméfaction des replis arythéno-épiglottiques. Le corps thyroïde renferme plusieurs kystes dont l'un a sa paroi calcifiée. Le péricarde est sain, le cœur est chargé, à sa base, de pelotons adipeux. La paroi ventriculaire gauche, hypertrophiée, mesure 1 5 et 22 millimètres en épabseur. Les orifices et les valvules sont intacts à gauche et k droite. La rate est légèrement pigmentée dans sa partie la plus déclive. Le foie, un peu gras, mesure 28 centimètres dans son plus grand diamètre. Sa capsule est transparente, et on aperçoit sur ses deux faces de cinquante à soixante petits kystes de 4 à 2 centimètres d'étendue, à peine saillants. A la coupe, le parenchyme hépatique est parsemé de cavités kystiques capables de contenir une lentille ou une petite noisette. Ces kystes, moins nombreux dans la profondeur qu'à la périphérie de l'organe, sont disséminés au milieu des élé» menls propres du foie peu modifiés. Les deux reins sont augmentés de volume et mesurent en hauteur, celui de gauche 24 centimètres, celui de droite 23. Ils ont l'un et l'antre l'apparence d'une grappe de raisin, ce qu'ils tiennent de leur transformation en poches kystiques plus ou moins grosses, variant depuis le volume d'une lentille jusqu'à celui d'une noisette ou d'un petit œuf. Ces kystes ont un contenu transparent ou opaque, brunâtre, rosé ou verdâtre, dans lequel l'examen microscopique révèle la présence assez générale de cellules granuleuses, d'hématosine et de cholestérine; une trame fibreuse, dans l'épaisseur de laquelle il est difficile de retrouver des canalicules uriniféres. les sépare les unsdes autres. Les uretères sont diminués de volume, la vessie est large^ dilatée, et la tunique musculeuse est épaissie, du moins vers sa base ; les vésicules séminales contiennent un liquide verdâtre ; les testicules sont petits. L'estomac est large, ses parois sont épaissies ; sa muqueuse, parsemée de replis saillants grisâtres ou noirâtres et de glandules hypertrophiées, est en même temps le siège de plusieurs plaques d'injection, et recouverte d'un mucus épais et filant à réaction neutre. La membrane muqueuse de l'intestin offre une teinte ardoisée et Thyperlrophie d'un certain oombre de ses glandules; elle n'est nulle part ulcérée.

Un homme robuste, venu à Thôpital à plusieurs reprises, dans le but de s'y faire soigner d'un afTaiblissement progressif avec obtusion des facultés intellectuelles et somnolence, a comme lésion principale des kystes séreux multiples du foie et une augmentation du volume des reins, dont la substance propre se trouve remplacée par des kystes de la grosseur d'un noyau de cerise à celle d un œuf. Ces kystes, dont la membrane d'enveloppe est transparente,

sont circonscrits par le stroma fibreux épaissi du rein. Leur contenu séreux renferme des éléments cellulaires altérés, de Thématosine, des cristaux de cholestérine, etc. Semblable altération se rencontre dans le fait qui suit :

Obs. CCXIX. D^fénéreseencc kystique des deax reina. Urémie. — G. ., \em$sier, âgé de cinquanle ans, homme grand et robuste, est transporté, après une cbote qu'il venait de faire, dans le service chirurgical de M. Jobertde (Lamballe), à THôtel-DieQ. Use simple plaie de jambe n*empêchc pas ce malade de se lever chaque jour et de se promener dans la salle. Mais le sixième jour après son entrée à Thôpital, il est pris de subdélinum, puis d'un état comateux qui progresse jusqu'à la mort arrivée quatre jours plus tard, le 13 juin 4 863.

AtUopsie. — Absence d'oedème; crâne normal. Dans la substance blanche cérébrale, i la partie externe du corps strié droit, existe un foyer sanguin enkysté, du volume d'une amande. Poumons œdématiés, cœur hypertrophié à gauche, sans altération des fibres musculaires. Quelques plaques athi^romaleuses se rencontrent à la surface de l'aorte qui est un peu dilatée. Foie et rate intacts. Muqueuse stomacale épaissie, ardoisée, parsemée de nombreux replis saillants «t enduite d'un mucus épais et visqueux à réaction nettement alcaline. État peu différent de la muqueuse intestinale; des matières jaunes liquides, dispersées dans l'intestia renferment en abondance des granulations graisseuses, des cellules d'épithélium cyiiodriqoe en voie d'altération. Les reins sont d'un volume considérable. Le droit, qui est le plus gros, fait saillir le foie en avant et vient toucher à la paroi abdominale antérieure, en sorte qu'il est facile de le sentir à travers cette paroi et de saisir ses bosselures et ses inégalités; il pèse 4 595 grammes. Par sa forme extérieure, il a de l'analogie avec une grappe de raisin^ et est formé de kystes arrondis pressés les uns contre les autres, d'un volume qui varie depuis la gr.osseur d'un pois jusqu'à celle d'une grosse noix; ces kjsles ont des parois transparentes et contiennent, les uns un liquide clair, les autres un magna épais jaunâtre ou brunâtre formé de globules sanguins, de cristaux de cholestérine, de granulations graisseuses et de cellules volumineuses avec noyau central. Quantité de liquide s'échappe des reins, à la coupe, et les kystes béants apparaissent disséminés au seîo d'une trame fibreuse uù l'œil nu n'aperçoit plus trace de substance rénale, excepté ao niveau des pyramides. L'artère rénale a ses parois épaissies et son calibre dilaté.

L'altération rénale no diffère pas dans ces deux cas; les symptômes y ont la plus grande analogie, et la mort y est précédée de somnolence, de coma, en un mot d'accidents analogues ou identiques avec ceux qui se montrent dans le cours de la maladie de Bright. De même que la néphrite interstitielle ^ la stéatose des reins, la dégénérescence kystique se traduit fréquemment aussi par de la diarrhée et des vomissements opiniâtres. Ce fait ne doit pas nous surprendre, puisque, à l'instar de ces deux dernières affections, elle met obstacle à l'éliraination des principes cxcrémentitiels des urines.

Les kystes, dans cette dégénérescence, ainsi qu'il semble résulter de l'examen de lour contenu et de leurs parois, ont encore pour point de départ les glomérules de Malpighi et les canalicules urinifères. Les épithéliums de ces parties s'iuliltrent d'une substance colloïde qui les détruit, mais en même temps le glomérule ou le canalicule se dilate ; sa paroi sécrète un liquide séreux, plus tard du sang s'épanche dans la cavité du kyste et lui donne une coloration particulière. Ce mode de formation ne diffère pas essentiellement de celui des kystes du corps thyroïde.

CYSTITES. 357

CYSTITES.

Les cystites ont pour siège plus spécial, tantôt le revêtement épithélial de la muqueuse, tantôt la trame conjonctive de la paroi vésicale : ce sont, dans le premier cas, les cystites catarrhales ou épithéliales ; dans le second, les cystites interstitielles ou conjonctives. Ajoutons que ces deux genres d'altération sont souvent réunis.

ObS. CCXX. Cystite eonsécotlve h l'hjpertrophle de la prostate. HjdronépluriMe. — G..., jou 'iialier, âgé de cinquante-neuf ans, est admis le 4^' mars 4 866 à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n° 4 8 (service de la cliniqu-^), dans un état de profond coma. Il expire le lendemain, au moment de la visite du matin. « a b'

Autopêie. — Le cadavre ne présente pas trace d'inGltration œdémateuse. Le cerveau est ' '*' '* timplement pâle et anémié. Les poumons et le cœur sont intacts. Le foie et la rate ne sont pas altérés ; il n*en est pas de môme des organes urinaires. La prostate est augmentée de Vfrfame, principalement au niveau de son lobe moyen, qui fait, en avant, une saillie de fStm d'un centimètre. Résistant, élastique, ce lobe par son siège rétrécit Torifice uréfhral; aussi rémission des urines est-elle gênée depuis longtemps. 11 entre dans sa constitution une trame conjonctive épaisse, des cellules allongées qui nous ont paru avoir les caractères des fibres-cellules (fig.6'). Les parois de la vessie^soat hypertrophiées, et la muqueuse, épaissie et injectée, est en même temps parsemée de quelques taches hémorrhagiques. Les uretères et les bassinets, dilatés par la rétention de Turine, sont tapissés par une muqueuse grisâtre et injectée. Les pyramides sont refoulées et atrophiées, en sorte qu'il semble que les reins sment tout entiers composés par la substance corticale, qui est elle-même atrophiée et indurée. La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins est recouverte d'un mucus épais el gluant, de teinte un peu grisâtre.

Un homme est depuis longtemps atteint d'une affection vésicale à laquelle il succombe le lendemain de son entrée à Thôpital. L'orifîce de la vessie est fermé par une tumeur ferme, saillante, qui contient des éléments musculaires et qui forme une sorte de lobe moyen à la prostate. La cavité vésicale située derrière cet obstacle est dilatée ; ses parois sont épaissies et sa muqtieuse est grisâtre ardoisée, avec taches brun&tres ecchymo tiques. Une lésion analogue existe dans le fait suivant :

ObS. CCXXI. Hypertrophie de la prostate et rétention d'nrine. Cystite* -—M...,

âgé de soixante-quatre ans, journalier, admis le 7 août 4 860 à Thôpital de la Pitié, salle SaÎDt-Paul, n^ 16, service de M. Marrotte, est un individu amaigri et cachectique, répondant à peine aux questions qu'on lui adresse. Ce malade ne localise aucune souffrance, ce qui ■é manque pas d'obscurcir le diagnostic de raffeclion qui Tépuise. Les organes thoraciques ■e présentent aucun désordre, le foie ne déborde pas, la rate n*est pas volumineuse, mais l'abdomen est météorisé et le malade a ordinairement de trois à cinq selles verdâires par jour. Les urines sont troubles et renferment une faible quantité de pus. Devant ce dernier phénomèney l'idée d*une péritonite tuberculeuse, qui s'était présentée tout d abord, dut disparaître pour faire place à celle d'une affection primitive de la vessie avec lésion secondaire des reins. En effet, le malade s'affaiblit rapidement au fur et à mesure que la diarrhée augmente d'intensité, et le 24 août il meurt après avoir eu quelques vomissements, mais sans troubles cérébraux bien notables

Autopsie, — Le cerveau, les poumons et le cœur ne sont pas altérés; ce dernier organe ne renferme qu'une faible quantité de sang liquide. Le foie et la rate sont à peu prés intacts. La vessie est distendue par une urine trouble, purulente ; le lobe moyen de la prostate est saillant et hypertrophié en même temps que l'un des deux lobes latéraux. La muqueuse vési-

358 APPAREIL OENITO-URINAIRE.

cale est grisAtre, ardoisée, épaissie, la couche musculeuse est hypertrophiée. Les uretères ei les bassinets sont dilatés. Les pyramides sont effacées, et le parenchyme des reins, lassé d refoulé vers la circonférence de ces^ organes, est tacheté de jaune et de brun. La muqueuse stomacale est parsemée de taches brunâtres ou rougeâtres, un peu épaissie et couveite d*une substance visqueuse verdAtre. La membrane muqueuse de Tintestin grêle est épaissie ; le gros intostin a sa face interne semée de taches brunâtres d*autant plus abondantes qu*on approche davantage du rectum ; il est le siège d*ulcérations nombreuses peu éieadues, arrondies et taillées comme à Temporte-pièce, dont quelques-unes sont en voie de àètt* lri«;ation. La couche épithéliale a disparu dans la plus grande étendue de cet intestin.

Un malade s'épuisait peu à peu et n'accusait pour tout désordre qu'une simple diarrhée; il avait des urines purulentes, et dans les derniers jours de sa vie, il fut pris de vomissements et de coma. Le lobe moyen de la prostate, hypertrophié, faisait une saillie notable qui, mettant obstacle au cours de urine, avait certainement contribué à altérer la vessie. Les parois de ce réservoir étaient épaissies, et sa muqueuse offrait une teinte grisAtre et ardoisée. Le parenchyme des reins, comprimé par la rétention de l'uretère, était atrophié. La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins pré* sentait les altérations de l'urémie, qui ne font jamais défaut dans les affections profondes des reins.

Obs. CCXXIL C7Sto-iiretérit« et ealenUi d« la iremmle. Excès de hmîammmmf mêémr tbse de ploslenrs organes. — D. V..^, artiste peintre, âgé de cinquante-cinq aios, descendant d'une grande famille de Bretagne, a eu une existence malheureuse qu'il a cherché à adoucir en s*adonnant aux alcooliques. Admis à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n* 47, le 8 février 4 864, il répond à nos questions avec un mauvais vouloir ; il est triste, maussade, affaihli, et pourtant il ne paraît présenter de lésion sérieuse d*aucun organe. Il n*a pu d*appétit et se plaint de vomituritions, d*agitalion la nuit, de soubresauts des tendons. Ses urines, un peu alhumineuses, sont en même temps purulentes, et la miction est douloureuse (bain). Le 9 et le 4 0, quatre-vingt-quatre pulsations, langue humide. Le 4 4, parole emhar* rassée, miction involontaire (trois sangsues à chaque apophyse mastolde). Le 42, cahne relatif, urines plus épaisses. Le 4 3, diarrhée, abattement plus considérable, état subcomifeuz. Mort dans la journée.

PI. atf^fig. 4,4 Autopsie. — Absence d'œdéme sous-cutané, mais finesse et blancheur de la peau, raideur

cadavérique. La vessie, dont les dimensions sont assez normales, présente un épaississemeot marqué de toutes ses tuniques, notamment de la tunique musculaire ; aussi sa sorûce interne est-elle semée de colonnes charnues plus ou moins épaisses ; sa membrane noqueuse, de teinte grisâtre ou rougefttre, laisse apercevoir des taches ecchymotiques multiples, situées principalement dans le tissu sous-muqueux. Elle présente, au niveau de son basfond, deux calculs d*un blanc rougeâtre, h surface Hsse et régulière. Ces calculs sont très-durs et formés d*acide urique. La prostate est hypertrophiée. La membrane muqueuse des uretères et des bassinets injectée présente sur quelques points de petites végétatioas, dont un certain nombre, arrondies et vasculaires, renferment une sérosité à peine trouble. Les reins, de volume normal, laissent voir plusieurs petits kystes à leur périphérie et ààm Tépaisseur des pyramides. Leur parenchyme, jaunâtre et comme lardacé, est asses feme; il contient des glomérules, qui pour la plupart sont intacts, et des canicules dont les è^thèliums sont généralement infiltrés de granulations grisâtres et d*un petit nombre de graaulations graisseuses. (Pour plus de détails, voyez obs. LXXXII, p. 404.)

Un malade meurt après avoir présenté des accidents qui se rapportent à Turémie. Ses reins sont altérés, et sa vessie enflammée renferme deux calculs assez durs^ rougeâtres et formés d'acide urique. La membrane muqueuse de cet organe est injectée, épaissie, semée de taches brunâtres ecchymotiques, et infiltrée ae globules purulents ; celle des uretères et des bassinets est, de plus,

eU'.

le siège de petites ■végétations kystiques. Dans quelques circonstances, ces (lerniers organes sont plus gravement compromis, c'est lorsque des calculs viennent à séjourner dans les bassinets, comme dans l'exemple ci-dessous :

Obs. CCXXIU. p7éUt« calcnleaae él pneamonle m^aM. — P..., flgé de rioMneuf «ns, domeslique, est admis, le 7 juillet 1860, à l'hôpital de la Piiié, salle Saïnl-Alhanaso, n" 39. Homme robuste, quoique amaigri, il accuse, dans la région des lianes, des douleurs qui se prolongent sur te Irajet des urelères, et rend des urines purulentes. Jusqu'en jaoviiT 1861, époque où jm fus appelé à le suivre, ce malade continua de présenler du pus dans ses urines et de s'amaigrir. A partir de ce moment, chaque soir il est en proie à une lièvre lieclique ; sa peau, sèche ei «caiileuse, revêl peu à peu une teinte bronzée, noirStre ; «es urines , épaisses el peu Bbandaule's, renferment une quantité de plus en plus grande do pus. Atteint de diarrhée, de toux et des signes d'une phthisie pulmonaire, il meurt le 9 févrieriseo.

Autopsie. — Le rein gauche, est eîrconseril par \ia lissu induré, grisâtre , ardoisé , qui rend son extraction difficile : son volume est augmenté, sa consistance vtl molle, sa forme aplatie, la surface blanchâtre el décoloiée. L'ureiére et le bassinet correspondants dilatés, renferment un pus lilaot et fisqueux.

Le bassinet contient de plus un calcul allongé, seprolongeanidans la plupart des calices (fig. 33 c). Ce calcul, ainsi ntoulé sur la cavité du bassinet, est solide,ferme, gris jaunâtre, principalement constitué par de l'acide urique. Le rein gauche est peu volumineux,décoloré et jaunâtre, La vessie etl large, sa muqueuse est injectée dans une grande étendue, surtout vers les oriQf es des uretères. Au niveau du bas-fond, elle présente de petites saillies eahystées, dues & la rétenliou d|un liq'iide dans quelques-unes de ■es glandules. Les capsules surrénales ne sont pas altérées. Le foie est un peu gras, la rate est volumineuse el molle. Le cœur est Oa^que ; les lobes supérieurs des poumons sont parsemés de petites masses caséeuses. Le cerreau n'est pas eiamioé.

Un homme dont les urines étaient depuis longtemps purulentes tombe dsDs un état d'émaciation extrême et succombe. On constate la présence d'un calcul volumineux dans le bassinet du rein droit. La membrane muqueuse qui tapisse ce bassinet, les calices et l'uretère correspondant sont en pleine suppuration. Ce cas nous Tait connaître les désordres matériels causés par le séjour prolongé des calculs dans le bassinet et les calices. Comme dans l'observation précédente, il s'agit ici d'un calcul d'acide urique; mais beaucoup d'autres stibstances peuvent entrer dans la composition des concrétions calculeuses de la vessie et des reins, ce sont principalement l'osalate et le phosphate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien et la cystine.

Aux causes mentionnées de cystite, savoir : la présence de calculs, le séjour

Fio. 33.

360 APPAREIL OÉNITO-URINAIRE.

prolongé de Turine dans la \essie, il faut ajouter encore la décomposition de ce liquide chez les individus paralysés ou frappés d'atonie du réservoir urinaire. Dans tous ces cas, la cystite se fait remarquer par l'injection, répaississement de la muqueuse vésicale et la production de globules purulents. Le fait qui suit se caractérise, non plus par la suppuration de la muqueuse, mais par une hypertrophie des papilles et l'obstruction des glandes avec formation kystique.

ÛBâ. CCXXIV. Cystite et oretérite végétantes. Pneomonle sopparée. — M..., âgée de soixaate-cioq ans, couturière, entre à THdtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n^ 5 (serrioe de la clinique), le 4 avril 4864, dans un état d'agonie qui se prolonge pendant vingt, quatre heures. Elle meurt, sans qu'il ait été possible d*avoirle moindre renseignement lor sa maladie.

^ . 3 ^^ Auiopsie, — Le cerveau est sain. Le poumon gauche est libre et non altéré; le poumon

fif . 5. droit, adhérent à la paroi thoracique, est le siège d'une hépatisation grise blauchâire, occu-

pant ses lobes supérieur et moyen. Le cœur, peu modifié, renferme des caillots sanguins, uii-partie fibrineux. Le foie est volumineux, la rate normale. La vessie est un peu agrandie. Sa muqueuse, injectée et rouge, présente, dans le voisinage de Torifice vésîcal surtout, des végétations du volune d*un grain de millet ou d*un pois (fig. 3], qui, pour la plupart, contiennent une faible quantité d'un liquide un peu louche et d'abondantes granulations moléculaires. Les uretères, larges et injectés, offrent des végétations kystiques un peu plus volumineuses, mais du reste semblables à celles de la muqueuse vésicale ; cet petites tumeurs, dont Tune est représentée en a figure 5, sont pédiculées et parcourues par de nombreuses ramifications vascu^aires. Les bassinets et les calices sont dilatés et tapissés par une membrane muqueuse grisâtre. Les pyramides de Malpiglii sont atrophiées h leurs sommets. La surface extérieure des reins, inégale, présente de larges dépressions au niveau desquelles le parenchyme est violacé et rougeâtre; la substance corticale est atrophiée.

Dans ce fait, la membrane muqueuse vésicale, injectée, est le si^e de saillies papillaires, de points vésiculeux analogues à des sudamina, et dus à la distension de ses glandes par leur produit de sécrétion. Les uretères prosentent de petits kystes qui paraissent avoir leur origine dans une v^étatioii papilliforme, ainsi que cela existe dans l'observation CCXII. Quoique peu différente des inflammations vésicalcs causées par la rétention de Turine ou la présence de calculs, cette cystite doit cependant en être distinguée. Ainsi, les exemples de cystite rapportés ci-dessus suffisent pour montrer qu'il en est des inflammations de la vessie comme de celles de la plupart de viscères, et qu'elles manifestent des dissemblances en rapport avec leur cause originelle.