TUBERCOLOSE DES REINS ET DES VOIES URINAIRES

appliquée dans le flanc gauche, éprouve de la résistance et provoque de la douleur. L'utérus, examiné au spéculum dans la prévbion d'un cancer, ne présente pas d'altération. Le pouls est augmenté de fréquence, il y a de la stupeur, et la physionomie rappelle celle de la fièvre typhoïde. (Bordeaux, cataplasmes.) Le 3 et le 4, même étal. Le 5 novembre, Taspect typhoïde persiste ; la malade vomit moins, mais elle a des selles liquides et verdâtres. Les poumons sont examinés avec soin, et Ton demeure convaincu que la toux est le résultat de la sécheresse de la gorge. Les urines, toujours louches et troubles, continuent de renfermer du pus. (Ipécacuanha 4 gr.). Le 6 novembre, selles nombreuses, abondantes, peu de vomissements, sécheresse de la langue, altération des traits, abattement et faiblesse de plus en plus considérables ; fréquence et petitesse du pouls. Le soir, parole entrecoupée, somnolence, coma, mort dans la nuit.

Auiopiie» — Rien à noter dans l'habitude extérieure du cadavre, absence d'œdème. Le ri.aa.fig. 4et4. foie, peu volumineux, offre quelques adhérences assez Idches avec le diaphragme, et quel- ïji'ct f'!' *^ ques autres plus intimes avec la rate ; la substance parenchymateuse est ferme et jaunâtre. La rate, augmentée de volume, ne parait pas autrement altérée. La vessie, de petite dimensipUy contient à peine un œuf de poule. Les parois sont un peu épaissies, la muqueuse est inégale, partout ulcérée, ce qui lui donne un aspect granulé et quelque analogie avec des semelles de cuir rongées par des dents de rats (fig. 4'). Les uretères sont le siège de la môme altération que la vessie. Le rein gauche se fait remarquer par un rétrécissement du bassinet et des cahces, l'envahissement d'un grand nombre de pyramides par une matière molle, caséeuse, sorte de bouillie blanche qui n'est que la matière tuberculeuse ramollie ; à Tune des extrémités de cet organe, appendice kystique contenant une substance caséeuse constituée par des noyaux granuleux et des cristaux de^cholestérine. Quelques dépôts tuberculeux isolés dans la substance corticale jaunâtre. Deux pyramides sont restées à peu prés intactes. Le rein droit (fig. 1) est entièrement détruit, et réduit à sa fibreuse, et dans cette coque existe une faible quantité d'un liquide blanchâtre où se rencontrent des cellules granuleuses et des granulations graisseuses. L'estomac est plissé à son intérieur, et ses glandules, comme celles de la première portion du duodénum, sont hypertrophiées et saillantes. L'intestin grêle est à peu près sain, mais le caecum est le siège d'une zone tuberculeiise ulcérée. L'utérus est normal, à part une légère hypertrophie de son col. Les plèvres sent libres, les poumons sont parsemés de taches noires pigmentaires et infiltrés de granulations miliaires tuberculeuses, assez abondantes dans les lobes supérieurs, mais très-rares dans les autres lobes. Les sommets des poumons sont le siège de cicatrices froncées ; plus bas, il existe plusieurs petites excavations. Le cœur, peu volumineux, est chargé de graisse à sa base. La cavité ventriculaire gauche est petite, ce qui indique une diminution dans la masse du sang ; les orifices et la substance musculaire cardiaques sont sains. Le cerveau n'est pas altéré ; toutefois ses cavités ventriculaires sont un peu larges et le liquide céphalo-rachi* dien est abondant.

Une femme dont la miction est fréquente et douloureuse, les urines peu abondantes, troubles et purulentes, succombe après avoir manifesté des symptômes qui ne sont pas sans analogie avec ceux d'une fièvre typhoïde ; elle a de I^us des vomissements, du hoquet et meurt dans le coma. La vessie est petite, érodée sur presque toute l'étendue de sa face interne; les uretères sont ulcérés, l'un d'eux est complètement oblitéré, et le rein correspondant se trouve réduit h une simple coque fibreuse multiloculaire. Le rein du côté opposé n'est pas, comme le précédent, totalement détruit, mais Tune de ses extrémités est transfonnéeen un large foyer caséeux, et les pyramides ont subi une transformation analogue dans une grande partie de leur étendue. Dans ces conditions, on comprend que la sécrétion urinaire étant à peu près totalement abolie, il a dû en réstilter pour la malade une intoxication qui s'est traduite par les accidents signalés et qui a déterminé la mort.

Ces deux faits, rapprochés, nous suffisent pour établir les caractères et révolution de la tuberculose primitive des voies urinaires. Nous voyons cette lésion marcher avec lenteur, débuter par des granulations disséminées de la vessie ou des uretères, atteindre les pyramides qu'elle détruit peu à peu des sommets à la base, et gagner ensuite la substance corticale qu'elle transforme en masses caséeiises de différent volume susceptibles de disparaître. Trop peu étudiée jusqu'ici, cette affection se traduit, après un certain temps, par un ensemble symptomatique qui ne diffère pas des accidents décrits sous le nom d'urémie; mais, à son début, il n'en est pas toujours de même. Chez une femme âgée de trente ans, que j'observai à l'hôpital de la Pitié en 1861, le symptôme à peu près unique de la tuberculisation des voies urinaires fut pendant longtemps une douleur des plus vives qui siégeait au col de la vessie, où elle gênait la miction et rendait le coït extrêmement pénible. La membrane muqueuse du canal de l'urèthre, celle de la vessie, des uretères, des bassinets et des calices, était semée de granulations et d'ulcères tuberculeux ; les pyramides de Malpighi étaient, pour la plupart, affectées par les mômes altérations. Le diagnostic de la tuberculose des reins n'est pas moins fort difficile à cause surtout du défaut habituel d'albuminurie. L'erreur que nous avons commisse ne doit pas surprendre ; elle montre les difficultés à vaincre et nous apprend que l'e^ameo microscopique des urines peut aider à les franchir. L'examen des organes génitaux ne peut éclairer le médecin, car, même chez l'homme, la tuberculose de l'appareil génital et celle de l'appareil urinaire ont chacune leur ind^ pendance.

Obs. GGXVI. Phthiste srilniileiuie des poumona et des rctos. Alc«ollaaM« —

H..., âgé de viogt-six ans, employé de commerce, est admis, le 4 6 juillet 4 865, à THôlel- Dieu, salle Sainte- Jeanne, n^ 4. Depuis plusieurs années, il fait des excès d*eau-de-Tie et d'absinlhe; il tousse, s*amaigrit depuis quelques semaines, et s'est aperçu, il y a peu di jours, d*un œdème des membres inférieurs. Le 47 juillet, il est pris d'agitation, de délire et de tremblement des membres ; on constate Texistence de quelques excavations au sommet des poumons. Dans la nuit, hallucinations, sueurs abondantes. Le délire continue; le 4 S, malgré l'emploi de Topium, la langue se sèche. Le 19 au matin, embarras de la respiratioa, mort à onze heures.

AtUopsie, — Légère bouffissure de la face et des paupières. Crâne et dure*mère saîas, corpuscules de Pacchioni hypertrophiés. Opacité de i*arachnoîde à la convexité des hémisphères. Hypérémie cérébrale et dilatation des capillaires encéphaliques. Pas d'altératin appréciable du bulbe et du cervelet, intégrité à peu près parfaite des muscles. Des granulations tuberculeuses miliaires sont disséminées dans les deux poumons, dont les somaets froncés sont le siège de plusieurs excavations ; les bases sont assez fortement congeslioanées. Le cœur, d'un volume normal, est recouvert de pelotons graisseux ; ses valvules sont intactci et son tissu est peu altéré. Le foie est épais, jaunâtre et gras. La rate est un peu volumioeose. Les reins présentent çà et là, au sein de la substance corticale un peu décolorée, des^oulations tuberculeuses jaunâtres dont quelques-unes commencent à se ramollir k leur centre. Coloration violacée à la base des pyramides. Les testicules sont petits, et il existe une altération granuleuse des épithéliums qui tapissent leurs canalicules.

Un jeune homme bien constitué, n'ayant aucun antécédent tuberculeux dans sa famille, est adonné depuis plusieurs années à des excès d'eau-de-vie et

FIBROMES ET CARCINOMES DES REINS. 35S

d'absinthe; il toussej s'amaigrit, a les jambes œdérnatiées; puis survient un délire alcoolique qui l'emporte en moins de vingt-quatre heures. Ce fait, remarquable parles circonstances au milieu desquelles s est développée la tuberculisation pulmonaire et par le syndrome qui est venu la compliquer et mettre fin aux jours du malade, nous apprend que la différence entre la tuberculose primitive et la tuberculose secondaire des reins consiste nonseulement dans la forme de l'altération, mais encore da[is sa marche et ses indications pronostiques.

FIBROMES ET CARCINOMES DES REINS.

Lee reins sont peu disposés aux productions néoplasiques ; pourtant ces organes sont quelquefois le siège de carcinomes ou même de formations morbides moins mauvaises, telles que fibromes, lipomes, etc.

Obs. CCXVII. Plbrome d'un rein et maladie de Brlsht. Impalodlsine. ^-^ P..., âgée de soixante-quatre ans, couturière, entrée à rHôiel-Dieu le 24 mai 4 866, salle Saint- O^roard, n" 34 (service de M. Piorry), est une femme d'un embonpoint remarquable, qui se plaint de dyspnée et d'un œdème des membres inférieurs survenu dès le mois d'avril dernier. Auparavant, cette malade, sujette aux rhumes et aux érysipèles, avait subi une intoxicitioD palustre. Râles sonores disséminés dans la poitrine. Foie augmenté de volume. Faible quantité de sérosité dans la cavité du péritoine. Les urines rendues sont abondantes ; traitées par l'acide nitrique et la chaleur, elles donnent lieu à un précipité floconneux, eaUleboté, qui remplit une grande partie de l'éprouvctte. (Tarirate antimonié de potasse el sirop d'ipécacuanha). Cette médication, jointe à plusieurs purgatifs administrés les jours suifaots, reste à peu près sans effet. Le 1*' juin, l'anasarque a augmenté, les urines ont diminué de quantité, 600 grammes au plus sont rendues dans les 24 heures. Le 4 juin, étourdissements, céphalalgie avec exacerbation nocturne, quelques fourmillements et crampes dans les jambes, légère hyperestliésie, anéantissement, somnolence, nausées, saveur désagréable dans la bouche, soif^ inappétence (lavement purgatif). Le 5 juin, amélioration. Le 6, vomissement de matières verdâlres. Du 7 au 4 0, urines toujours moins abondantes, pesantenr de tète, somnolence. Du 4 2 au 25 juin, la quantité d'urine est un peu plus considérable, elle arrive quelquefois à 800 grammes; bouche amère, nausées et vomissements. Le 27, la somnolence est plus marquée, et il y a par instants de l'agitation ; le pouls est petit, fréquent; l'albumine est très- abondante. Même état le 28 et le 29. Le 30, à 5 heures du matin, la malade meurt tout à coup.

Autopsie. — Anasarque et ascite. [.efoie, volumineux, est parsemé de taches pigmentaires ; 'i* ••• ^s- ^ la vésicule contient six calculs en partie formés de matière colorante biliaire. La rate, molle et friable, a une coloration noirâtre due à une in61tration de pigment. Les reins, d*une longœar de 42 centimètres, offrent des taches noirâtres, multiples, à leur circonférence. Sur une eoope, la substance corticale est grise jaunâtre, tandis que les pyramides de Malpighi sont lininâtres et pigmentées ; l'une de ces dernières présente dans son épaisseur une tumeur arrondie et blanchâtre du volume d'un pois, formée de fibres conjonctives et de quelques éléments nucléaires et cellulaires. Les canaux urinifères du voisinage sont atrophiés, ceux fpi sont un peu plus éloignés renferment des épithéliums altérés et granuleux ; la substance /*onjonctive de cette pyramide est un peu épaissie. — La membrane muqueuse de l'estomac, de teinte grisâtre, est le siège de plaques noirâtres disséminées plus abondamment sur Il petite courbure. L'ovaire droit est occupé par un kyste peu volumineux renfermant un liquide sale, noirâtre. La paroi de l'utérus contient dans son épaisseur un corps fibreux du volume d'un œuf d'oie. Un polype muqueux est inséré à la face interne de cet organe. Les poumons sont crépitants, pigmentés, les bronches à peine injectées. Le cœur, un peu hypertrophié, renferme un sang liquide; l'endocarde est d'une teinte grisâtre ardoisée. Les cavités cérébrales contiennent une grande quantité de liquide céphalo-rachidien; la substance cérébrale n'est pas altérée.

LA5CBRKAUX. 28

354 APPAREIL GËNITO-URINAIRE.

Une femme sur les habitudes de laquelle il nous a été difficile d'avoir des renseignements complets, mais qui n'était pas d'une parfaite sobriété, meurt après avoir présenté Tensemble symptomatique désigné sous le nom d*urémie. A Tautopsie, nous constatons une altération profonde du tissu rénal et, en même temps, une petite tumeur blanchâtre fibreuse située dans l'épaisseur de l'une des pyramides. Quelquefois les tumeurs de cette nature sont multiples; dans un cas, j'ai vu un^ lipome occuper le môme siège. — Le* carcinomes des reins sont le plus souvent secondaires. Une observation rapportée plus haut (obs. XL, p. Aâ) est un exemple de sarcome mélanique secondaire, dont les éléments cellulaires, allongés et fusiformes, renferment ud pigment noir abondant. Qu'il soit primitif ou secondaire, le sarcome, de même que le carcinome, se développe dans le stroma, étouffe peu à peu les éléments propres du rein, dont il prend la place. Le rein peut être aussi affecté d'épithéliome, mais il n'est pas bien certain que cette lésion y ait été observée à l'état primitif.