DU VENTRICULE GAUCHE

Le malade, âgé de soixante et onze ans , avait remarqué tout à coup, à son réveil, la perte complète de la vue de l'œil droit, jusque-là normal. Quinze jours après, il vint se soumettre à mon traitement. 11 pouvait encore compter péniblement les doigts dans une portion tout à fait excentrique de son champ visuel; partout ailleurs la vision était réduite à une faible perception lumineuse. A l'oplithalmoscope, je découvris dans tout le fond de l'œil, jusqu'à son extrême périphérie, des taches hémorrhagiques foncées, irrégulières, qui paraissaient occuper les diverses couches de la rétine. Même dans l'intervalle des taches un peu considérables, la rétine n'offrait presque nulle part l'aspect normal : partout elle montrait de petits points rouges irrégulièrement dispersés. Parmi les artères, les unes apparaissent complètement exsangues, transformées en cordons très minces et blanchâtres, les autres sont encore, par places, remplies par du sang qui doit nécessairement être coagulé, puisque ces vaisseaux apparaisssent vides sur le reste de leur parcours; dans quelques branches seulement, la circulation du sang se fait encore librement. Les veines aussi étaient pour la plupart vides de sang ; une seule branche veineuse offrait à peu près son contenu normal.

Le dessin a été fait quatre semaines après que la cécité fut survenue. Ces hémorrhagies rétiniennes des vieillards se distinguent par des taches sanguines qui persistent extrêmement longtemps sans changer d'aspect, ne se fractionnent que fort lentement, et puis sont en partie résorbées, en partie transformées en masses grumeleuses très foncées.

FiG. 2. — HÉMORRHAGIE rétinienne après suppression des MENSTRUES.

Une femme de quarante-cinq ans, après avoir perdu ses règles, auparavant très abondantes, sentit tout à coup comme un objet qui lui passait devant l'œil gauche; elle ferma l'autre œil et aperçut alors devant l'œil affecté une grosse tache obscure, ronde et couvrant juste le centre du champ visuel. Immédiatement après, elle ressentit des bourdonnements d'oreille, du vertige et des nausées, symptômes qui persistèrent plusieurs heures.

Gela se passait le 30 novembre 1861. J'examinai la malade cinq jours plus tard et je trouvai, malgré une vision excentrique normale, une amblyopie considérable (elle ne déchiffrait pas même le n° 20 de réchelle) ; l'amblyopie était constituée par un grand scotome central, dont la forme répon-

dait assez exactement à l'épanchement sanguin visible à l'ophthalmoscope. L'état du fond de l'œil, tel qu'il était alors , se trouve présenté dans la tigure 2, dessinée à l'image renversée. Les petits extravasats circulaires sont situés dans les couches postérieures de la rétine; les taches en forme de stries se trouvent dans la couche antérieure (stratum des fibres nerveuses). La grande plaque sanguine d'une forme si singulière qui recouvre toute la région de la macula me surprit d'autant plus, que précédemment j'en avais observé et dessiné une toute semblable, située à la même place, chez une femme tombée malade dans les mêmes conditions. Cet épanchement était situé dans les couches postérieures de la rétine : la preuve en est qu'il se développait plus tard de petites taches blanches et brillantes dont le siège était dans la rétine en avant de l'épanchement. Quant à la partie claire qui complète la forme de la tache rouge de manière à former une ellipse assez régulière, il y avait ici très probablement une couche mince d'un hquide fort clair épanché entre la choroïde et la rétine. Il est permis de supposer que ce liquide est le sérum du sang extravasé, séparé du plasma. "

Dans cet espace , la substance de la rétine était suffisamment troublée jusqu'aux couches les plus internes, pour voiler complètement l'artère et légèrement aussi la veine qui la traversait en ce point. Ce trouble rétinien, ainsi que les petits extravasats, disparurent au bout de quelques semaines sous l'influence d'un traitement dérivatif; mais la grande plaque hémorrhagique ne diminua que peu à peu dans l'espace de plusieurs mois, de la périphérie vers le centre, à partir surtout de sa Umite horizontale; pendant le travail de résorption, cette plaque ne se fractionna point, en sorte que le 8 février 1862, elle avait encore une forme semblable à sa forme primitive, lorsque déjà son ^'"^mètre transversal ne mesurait plus que le double de la papille, et son diamètre vertical à peine une .argeur de papille. En même temps, la vision s'était améliorée graduellement. Le 8 avril, la malade lisait de cet œil le numéro 7 de l'échelle et à l'aide d'un verre convexe de 10 pouces de foyer, le numéro 1 à 8 pouces; il ne restait d'autre trace de l'hémorrhagie qu'une petite bande d'un rouge pâle. A la fin du même mois, l'image ophthalmoscopique et la faculté visuelle étaient revenues à l'état normal.

Depuis cette époque, j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer, chez des femmes, exactement les mêmes phénomènes que je viens de décrire.

FiG. 3. — Altération des vaisseaux, hémorehagie et dégénérescence graisseuse dans la rétine,

A LA suite d'ARTÉRIO-SCLÉROSE ET d'hYPERTROPHIE DU VENTRICULE GAUCHE.

Cette distribution très anormale des vaisseaux rétiniens se trouvait chez un homme de soixantehuit ans, qui était atteint depuis quatre ans d'une amblyopie considérable, augmentant périodiquement. Les veines sont en partie accrues en longueur , ce qui se manifeste par leurs directions anormales et leurs flexuosités ; dans certaines portions de leur parcours , elle sont presque tout à fait exsangues; leurs ramifications les plus fines sont fortement dilatées et flexueuses ; les artères sont minces, quelques-unes complètement oblitérées. De petites hémorrhagies en forme de stries sont situées dans la couche des fibres nerveuses, la grande hémorrhagie étendue en surface se trouve sur la face interne de la rétine. Les bandelettes noirâtres dans l'angle supérieur droit de la figure sont dues à ce que l'épanchement a pénétré dans le corps vitré, où il constitue une espèce d'opacité membraneuse. Ce fait vient à l'appui d'une observation que j'ai souvent eu l'occasion de faire , c'est que le sang extravasé conserve longtemps sa couleur dans la rétine, tandis qu'il noircit très rapidement dans 1 corps vitré (comparez la figure 10 de la pl. XI).

Les taches blanches sont probablement formées en partie par les éléments d tiss ce ulai de la rétine en voie* de dégénérescence graisseuse, en partie aussi par des fibres nerveuses sclérosées.

Le malade succomba à une apoplexie cérébrale.

FiG. /i ET 5. — Embolie de l'artère centrale de la rétine.

(A'^. B. La figure A est dessinée dans les premiers jours de l'affection; la figure o l'eprésente le même œil

dans la période de l'atrophie consécutive.)

J'ai observé, jusqu'ici, dix -'sept cas d'embolie; j'ai déjà décrit le cas que je représente ici [Deutsche Kliriik^ n" 50, 186i Annales d'oculistiqiœ., vol. XLVII, pag. 119, 1862).

Le 25 mai 1861, M. le docteur Ring m'adressa un jeune homme de vingt-neuf ans qui venait d'être, la veille, subitement frappé de cécité à l'œil droit. Il avait eu, le 23 mai, une violente hémoptysie, et le 24, à neuf heures du matin, en traversant la rue, il remarqua un obscurcissement rapide de l'œil droit, phénomène qui disparut au bout de quelques heures. L'après-midi le malade dormit, et, à son réveil, à trois heures et demie, son œil droit était complètement aveugle. Lorsqu'il vint me consulter le lendemain matin , il ne comptait les doigts qu'avec peine dans une petite portion de son champ visuel du côté externe ; il n'y avait plus qu'un peu de perception lumineuse dans le reste du champ de vision. Déjà à ce moment, à peine vingt-quatre heures après l'accident, il existait dans la rétine cette lésion considérable qui se voit dans la région de la macula^ avec la tache rouge caractéristique. Les artères vides avec leurs caillots foncés , les vaisseaux obturés près de la macula, l'état particuher des veines dans lesquelles on voyait nettement la circulation ralentie, tous ces signes réunis assuraient le diagnostic de l'embolie; c'est pourquoi, malgré les assertions du malade qui, sauf l'hémoptysie survenue l'avant-veille , niait avoir jamais éprouvé les moindres symptômes morbides ou le moindre malaise du côté du cœur, j'examinai aussitôt cet organe, et je m'assurai de l'existence d'un affection valvulaire, que j'avais d'abord soupçonnée. Plus tard, M. le professeur Traube eut l'obligeance d'examiner attentivement le malade et posa le diagnostic suivant : « Insuffisance des valvules aortiques avec hypertrophie et dilatation consécutive du ventricule gauche et probablement sténose légère de l'orifice veineux du côté gauche. Compensation parfaite. »

Pendant un traitement légèrement dérivatif, mais en général plutôt expectatif, et après quelques petites émissions sanguines locales, la vision s'améliora peu à peu au point que le malade put compter les doigts avec plus de précision et à une distance plus grande de quelques pieds, bien que toujours excentriquement; en même temps, la perception lumineuse s'étendit à une portion un peu plus considérable du champ visuel, et j'observai dès le sixième jour la régression des lésions rétiniennes. L'opacité d'un blanc laiteux dans la région de la macula devint plus pâle, les contours du centre rouge plus indéterminés; il se forma un petit nombre de points extrêmement fins, blancs, brillants comme de la cholestérine, qui plus tard disparurent complètement.

Les artères parurent alors en partie mieux remplies de sang; les places foncées qui répondaient aux thromboses artérielles diminuèrent d'épaisseur et finirent par disparaître petit à petit. On vit disparaître aussi complètement les rameaux terminaux, qui, groupés autour de la macula lutea^ avaient apparu d'abord beaucoup plus turgescents et plus foncés, et dont la communication avec les

branches centrales paraissait coupée. En même temps, le nerf optique et la rétine prirent un aspect atrophique, tel qu'il est représenté dans la figure 5.

Dans la suite, le malade eut encore une embolie cérébrale avec hémiplégie; cette affection eut une marche si favorable, que peu de mois après il pouvait se servir de la main, auparavant frappée de paralysie, pour jouer du piano. Pendant tout ce temps , la vision et l'état du fond de l'œil restèrent les mêmes.

Fl(i. 6. ImBIBITION et gonflement du nerf optique (névrite optique) et COiMMENCEMENT