LUPUS VULGAIRE

Synon. : Lupus luberculeux.

Planche X. fig. 17 et planche XV, fig. 25.

Le lupus vulgaire (tuberculeux) est la plus importante de toutes les maladies de la peau dues au bacille tuberculeux, autant en raison de sa fréquence relative qu’à cause de la gravité des altérations et des destructions qu’il entraîne. Dans la plupart des cas, sinon dans tous les cas, il provient d'une inoculation extrinsèque.

L’efflorescence primaire, le nodule lupique, est constitué par une tacbe dont la coloration va du brun au brun-rouge, et qui, sous la pression d’une lamelle de verre, paraît jaune pâle, — tacbe légèrement transparente, d’un aspect luisant et cireux, ne dépassant pas le niveau de la peau et recouverte d’un épiderme normal. Leur consistance est plus molle que celle de la peau normale ; une sonde à bout fin, appuyée sur la peau pénètre déjà de 1 à 2 millimètres, par une pression modérée (lupus vulgaire maculeux, fig. 17).

Par la confluence de nodules voisins et par leur extension à la périphérie se produit une saillie peu élevée (lupus tumidus). Les nodules lupiques peuvent guérir par dégénérescence graisseuse et par résorption accompagnée d’exfoliation, ou bien se transformer en ulcères à bords plats, mous et d’ordinaire coupés à pic, rarement surplombants ; le fond de ces ulcères est le siège d’une prolifération granuleuse plus ou moins intense ; il saigne légèrement (lupus ulcéreux, fig. 23). La prolifération granuleuse peut simuler une hypertrophie (lupus hypertrophique, fig. 19). Si ces granulations se recouvrent de masses cornées, ce qui est souvent le cas aux doigts et aux orteils, la lésion prend un aspect verruqueux (lupus vulgaire verruqueux, fig. 20). La tuberculose verruqueuse de la peau décrite par Riehl et Paltauf n’est probablement

Fig. 17, 23, 19, 26. — Moulages de la clinique du professeur Neifeser, à Breslau (Krôner).

Fig, Ig. — Moulage de l’hôpital Saint-Louis, de Paris (Barelta). N° 1059. Guibout.

Fig. 19. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, de Breslau (Krôner). La malade vit encore !

qu’une variété du lupus verruqueux. Lorsque les parties centrales guérissent et qu’à la périphérie les nodules lupiques ou les ulcérations s’étendent d’une manière polycyclique, le lupus devient serpigineux (lupus serpigineux,

fig. 23).

Au niveau des muqueuses, le lupus forme des nodules blancs, brillants, recouverts d’un épithélium épaissi ; celui-ci se détruit bientôt, et il se produit des ulcères lupiques, d’aspect analogue à ceux de la peau.

Au point de vue anatomique, le lupus siège dans la peau et le tissu souscutané ; il n’entreprend jamais les aponévroses, les muscles ou les os, si ce n’est secondairement.

La localisation la plus fréquente du lupus est le visage, et surtout le nez; celui-ci se résorbe et se ratatine, comme si on l’avait usé par frottement « abgegriffenen Nase » (fig. 17 et 18). Les os du nez restent intacts; ce fait est même caractéristique du lupus. L’affection peut débuter par la peau ou par la muqueuse ; lorsqu’elle se prolonge, elle peut entraîner les mutilations les plus hideuses (fig. 22 : destruction des yeux, microstomie).

11 n’est pas rare de voir le lupus se localiser aux extrémités (fig. 20) et aboutir, par oblitération des vaisseaux nourriciers, à la destruction de phalanges ou même de doigts et d’orteils entiers (lupus mutilant, fig. 25). 11 arrive aussi que les os des phalanges ne soient pas détruits et que l’examen radiographique les fasse découvrir, luxés, au milieu du tissu cicatriciel.

Le lupus est une affection essentiellement chronique qui débute souvent dans la plus tendre enfance — rarement plus tard; — il s’étend lentement; ou bien il donne naissance à de nouveaux foyers. L’état général n’est pas altéré ou ne l’est guère, bien que les personnes atteintes de lupus soient plus exposées que les autres à la tuberculose des organes internes. Au cours du lupus, les vaisseaux lymphatiques peuvent être infectés par le bacille tuberculeux ; il se forme des abcès froids qui s’ouvrent à l’extérieur ; ainsi se produisent les gommes scrofuleuses (fig. 26), que l’on rencontre aussi en dehors du lupus. L’obstruction des lymphatiques efférents associée à l’érysipèle — qui complique fréquemment le lupus — entraîne une tuméfaction éléphantiasique des extrémités et des organes génitaux (fig. 24) ; lorsque le lupus guérit, l’origine de cet éléphantiasis peut être très difficile à déterminer. Sur un lupus ancien, se développe parfois une forme maligne de l’épithéliome

Fig. 20, 24, 25, 26. — Moulages de la clinique du professeur Neisser, de Breslau (Krôner).

Fig. 21. — Moulage de l’hôpital Saint-Louis, à Paris (Baretta). Besnier. Homme de 51 ans, atteint de lupus depuis 22 ans; il n’a été que peu traité; jamais on n’a employé le thermo-cautère.

fig. 21), plus rarement un néoplasme bénin d’origine épithéliale, la corne

cutanée (fi g. 18).

Un lupus secondaire se développe parfois dans la peau à la suite d une, tuberculose d’autres tissus ; ce sont surtout la tuberculose osseuse et les fistules ganglionnaires de longue durée qui donnent naissance à cette forme de lupus ; les nodules lupiques se rencontrent le plus souvent dans ce cas à l'intérieur et dans le voisinage de la cicatrice.

Le diagnostic du lupus vulgaire ne présente pas de difficultés si Ton constate l'existence des nodules typiques, qui ressortent surtout lorsque l’on chasse le sang par pression au moyen d’une lame de verre ; si la pression avec la sonde révèle la mollesse du tissu, le diagnostic est assuré. Mais les nodules ne sont pas visibles à tous les stades. 11 faut alors considérer surtout la marche ultrachronique de la maladie — la syphilis produit en beaucoup moins de temps des destructions plus profondes et plus étendues — le début habituel dans la. jeunesse, l’absence de douleurs, et enfin la réaction déterminée par l’injection d’ancienne tuberculine de Koch ; ce dernier critérium est absolument sûr. Au point de vue du diagnostic différentiel les maladies les plus importantes sont le lupus éry.thémateux (dans lequel manquent les nodules et les ulcères), l’acné rosacée (dans laquelle se produisent des végétations tubéreuses, tandis que les nodules .font défaut), la trichophytie profonde (dans laquelle il n’y a pas, de. destruction ulcéreuse, mais où l’on peut démontrer l’existence du champignon parasite), et surtout la syphilis ulcéreuse. Celle-ci n’est pas toujours facile à exclure ; cependant l'insuccès du traitement spécifique, la prédilection de la syphilis pour les os, la réaction typique après injection de tuberculine permettront de trancher la question.

Le pronostic quoad vitam est favorable, les cas, de tuberculose généralisée mis, à part; le pronostic quoad sanationem était jusqu’ici absolument défavorable dans Les cas de. lupus étendu. Seuls les foyers: récents, pas trop étendus et favorablement situés pour l’excision pouvaient être guéris d’une façon durable. Nous espérons que. le procédé récemment introduit par Finsen constituera un moyen de guérison durable de ces cas graves de lupus, qui, jusqu’ici, doivent être rangés, à cause des mutilations qu’ils entraînent, parmi les maux les plus! terribles qui puissent atteindre, un être humain.

Le succès de la thérapeutique dépend surtout du diagnostic précoce ; si le foyer lupique est assez circonscrit pour pouvoir être enlevé en entier sans trop grande, perte, de substance, le meilleur procédé est l’extirpation radicale, conlme s’il s’agissait d’une tuiûeur maligne ; on comble la perte de substance

par suture ou par greffe. Lorsque les lésions sont étendues, lorsque le tissu sous-cutané et les lymphatiques sont fortement entrepris, ce procédé donne des résultats moins bons et moins sûrs. Le curettage, la scarification, la cautérisation au galvanocautère ou au Paquelin, Pair chaud (ce dernier mode de traitement expose aux chéloïdes), employés soit seuls, soit combinés avec les caustiques peuvent donner temporairement de bons résultats apparents, mais la récidive est presque inévitable.

Parmi les caustiques, les meilleurs sont l’arsenic, sous forme de pâte du frère Cosme (lorsque le lupus est étendu, la toxicité et la douleur n’en permettent guère l’emploi) ainsi que l’acide pyrogallique en pommades de concentration graduée (de 2 à 10 p. 100). Ces deux agents ont une action élective : ils détruisent le tissu morbide et respectent les parties saines, mais ils n’empêchent pas les récidives. Le nitrate d’argent en crayon (surtout associé au nitrate de potasse pour augmenter sa consistance) sert à percer les nodules recouverts par l’épiderme ; on l’emploie dans le traitement des ulcères, en solutions très concentrées, mais son action est en général trop superficielle. Le chlorure de zinc et la potasse caustique agissent profondément et énergiquement, mais ils détruisent aussi le tissu sain. Sous l’influence de pansements au sublimé à 1 p. 1000 ou au permanganate de potasse à 2 p. 100, les ulcérations, il est vrai, se cicatrisent, mais ce résultat n’est que temporaire.

Le lupus des muqueuses doit être cautérisé avec l’acide lactique, le thermocautère ou le galvanocautère. Les injections de tuberculine ancienne ou de tuberculine T. R. ne guérissent pas le lupus.

Toutes les méthodes précitées ne conduisent à la guérison que dans un petit nombre de cas, et seulement au bout d’un temps très long. Le traitement par les rayons X, jusqu’à production d’une escarre, paraît donner parfois de meilleurs résultats. Mais les ulcères ainsi produits ne guérissent qu’avec une extrême lenteur; d’autres fois, la peau subit une transformation scléreuse; aussi ce procédé est-il peu usité.

Les meilleurs résultats, sans conteste, aussi bien au point de vue de l’esthétique qu’au point de vue de la stabilité de la guérison, même dans les cas de lupus étendu, sont obtenus par la méthode de Finsen, qui consiste à exposer le lupus à la lumière solaire concentrée ou à une source de lumière électrique extrêmement puissante, les rayons calorifiques étant captés. A en juger d’après les résultats obtenus par Finsen lui-même, ce procédé permet d’obtenir même dans les cas considérés autrefois comme incurables, une guérison définitive, dans les meilleures conditions esthétiques. Le traitement, il est vrai, est très

long ; mais il peut aboutir à une guérison radicale du lupus. Malheureusement, l’installation est très onéreuse, ainsi que le traitement ; celui-ci est de plus très long ; toutes ces difficultés ont nui à la vulgarisation de la méthode. Parmi les appareils d’un prix plus modique, que l'on a proposés pour remplacer l’appareil de Finsen (Lortet et Genoud, Bang, lampe Dermo, Foveau et Trouvé), aucun, malgré les espérances qu’ils ont fait naître ne donnent la certitude d’une guérison, de telle sorte que l'érection d’insliluts nationaux, pourvus de l’installation de Finsen, paraît constituer la meilleure arme contre celte grave maladie ; il faut donc s’efforcer de répandre ces instituts partout.

Un traitement général fortifiant doit être institué dans le lupus comme dans la tuberculose des organes internes.

VERRUE NÉCROGÉNIQUE

Synon. : Tuberculose verruqueuse. — Tubercule anatomique.

Planche XV, fig. 27.

On voit parfois sur les mains des anatomistes, des anatomo-pathologistes et des garçons d’amphithéâtre des tubérosités verruqueuses, dures, d’un gris noirâtre ou d’un brun particulier, entourées d’une zone rouge légèrement enflammée. Cette affection provient de l’inoculation du bacille tuberculeux ; elle est en général bénigne et superficielle, rarement, elle se transforme en lupus ou entreprend les parties profondes (vaisseaux lymphatiques, gaines tendineuses); elle guérit souvent spontanément. Au point de vue du diagnostic différentiel on ne pourrait la confondre qu’avec des verrues ordinaires, mais autour de celles-ci, il n’y a pas d’inflammation et leur surface est en général plus unie que celle des verrues nécrogéniques. Le pronostic est d’ordinaire favorable.

La thérapeutique sera surtout chirugicale (extirpation); dans le cas de verrues tr es étendues, on pourrait essayer la photothérapie l.

Fig. 27. — Moulage de la clinique de Fribourg (Auleur

1 Le meilleur traitement du tubercule anatomique est la destruction de la lésion par la cautérisation ignée, avec le thermo-cautère (Gaucher).

on

mi O

LICHEN SCROFULOSORUM

(TUBERCIJLOSIS MILIO-PAPULOSA AGREGATA)

Synon. : Lichen circumscriptus de Rayer. Tuberculose papuleuse lichénoïde ou folliculaire

(Gaucher).

Planche X Vf, fig. 28.

Chez les personnes atteintes de tuberculose cutanée, osseuse ou ganglionnaire, on voit se développer parfois, sur le tronc, plus rarement sur les extrémités, de nombreuses petites papules acuminées, jaunes ou jaune rougeâtre, en partie groupées, en partie disséminées, qui, d’ordinaire, échappent au malade. Lorsque l’afîection subsiste depuis un certain temps, ces papules portent à leur sommet une toute petite squame; elles peuvent devenir contluentes et former des plaques squameuses, rugueuses, d’un brun jaunâtre, rarement rougeâtres (fig. 28). Cet exanthème, qui atteint surtout les jeunes sujets, ne produit pas de phénomènes subjectifs ; il est rare de le voir se transformer en pustules ou en nodules acnéiformes. L’affection est sans conteste de nature tuberculeuse : la réaction â la tuberculine, la structure anatomique qui est celle du tubercule miliaire, la présence du bacille tuberculeux ne laissent aucun doute à cet égard; mais les bacilles qui la causent sont certainement de virulence atténuée. L’intensité de l’éruption varie avec l'état de l’affection tuberculeuse primitive.

Le diagnostic est aisé, grâce aux papules typiques, à l’existence d’une affection tuberculeuse primitive, et, éventuellement, à la réaction déterminée par l’ancienne tuberculine. Au point de vue du diagnostic différentiel, il faut citer surtout les syphilides à petites papules : l’insuccès du traitement spécifique permettra de les exclure dans les cas douteux. Le pronostic est favorable.

Fig. 28. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner). Garçon de 8 ans, pâle, délicat, au thorax aplati ; outre les manifestations cutanées, glandes sous-maxillaires énormes, conjonctivite phlycténulaire et catarrhe suspect du sommet du poumon droit (Allerheiligen hospital ; chef de service : Dr Ilarttung).

Le traitement combattra d’abord l’atrection tuberculeuse primordiale ; on fera des frictions avec l'huile de foie de morue ou mieux de pommades faibles à la chrysarobine ; ces dernières amènent une guérison très rapide sans laisser de traces.

ÉRYTHÈME INDURÉ DES SCROFULEUX, DE BAZLN

Planche XVI, fig. 29.

On trouve parfois, sur les jambes des jeunes scrofuio-tuberculeux, des nodules résistants, rouges ou violacés, qui sont le siège d'une infiltration indurée; le sexe féminin est plus fréquemment atteint que le sexe masculin; ces nodules se développent insensiblement; ils ne sont ni douloureux ni prurigineux; ils s'ouvrent parfois et donnent issue à un liquide d’une couleur jaune caractéristique. Ces nodules sont très persistants; ils se résorbent avec une grande lenteur, après s’être ouverts ou sans s’ouvrir. Ils laissent une trace pigmentée très foncée. Souvent, pendant que certains nodules disparaissent d'autres se montrent ailleurs. Le siège de l’affection est le derme et l’hypoderme; ses limites sont assez tranchées; l'affection s’étendant et les nodules devenant continents, les infiltra ts ainsi produits peuvent atteindre les dimensions d'une paume de main. Cette affection est plus commune qu’on ne le croit généralement; ses relations avec la tuberculose sont indubitables, bien que la présence du bacille de Koch n’ait jamais été démontrée avec certitude. L’affection ne détermine pas de destruction profonde.

Le traitement doit s’adresser surtout à la tuberculose; le traitement local est généralement superflu et impuissant.

Fig. 29. — Moulage de la clinique de Fribourg (Auteur). Médecin de 29 ans, atteint il y a 7 ans de tuberculose pulmonaire, traité dans un sanatorium ; l’affection de la peau des jambes remonte à plusieurs années; décès par pneumonie huit semaines après la confection du moulage.