INFILTRATION D'URINE SECONDAIRE. — RÉTRÉCISSEMENT

M. V. Muscle vésical.

P. Pr. Portion prastatique.

P. M.Portion membraneuse.

0. G. D. Orifices glandulaires dilatés conduisant dans des abcès.

A. U. Cavité de l’abcès urineux.

R. Rétrécissement.

P. A. Partie antérieure du canal,

Vessie et urèthre ouverts par leur paroi supérieure, sauf au niveau du rétrécissement, qui n’a pas été incisé.

Vessie assez spacieuse, parois M. V. épaissies, mesurant près de 1 cent. d'épaisseur.

Portion prostatique P. Pr., et portion membraneuse, P. M. et partie postérieure de la région bulbeuse dilatées, sont le siège d’abcès qui ne se voient pas au niveau de la prostate, mais se voient dans les autres portions en O. G. D. qui sont manifestement des orifices glandulaires dilatés.

Le canal est rétréci, plus en avant, sur une étendue de 3 cent. Il n’est pas incisé sur un point épargné par l’abcès A. U. qui l'entoure complètement et au milieu duquel il passe comme un pont.

La cavité de l’abcès est très anfractueuse et dépasse en avant et en arrière de beaucoup les limites du rétrécissement.

La partie antérieure du canal est dilatée derrière le rétrécissement de la région de la fosse naxiculaire, la dilatation est plus considérable en arrière qu'en avant.

Épaisseur de la paroi vésicale Longueur de rétrécissement ; Distance de la partie postérieure du rétrécisse- MENU AUDE TENAIPENSIALE. Presence A.

Distance de la partie antérieure du rétrécissement BUREMÉ LÉ eee Te AM trente LES É 000

106 ABCÈS URINEUX.

Pièce n° 42 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

B. Henri, 60 ans, graveur, entré le 22 juin 1870, salle Saint-Vincent n° 15, mort le 4 juillet.

Ce malade, qui est très affaibli et dont les facultés mentales sont très affaissées, ne peut donner de renseignements sur ses antécédents; on sait que depuis longtemps déjà il urine avec difficulté. ‘

Actuellement la vessie est distendue et il a de l’incontinence. Il a de temps en temps des frissons et de la fièvre, Langue sèche. Perte d’appétit, Régions rénales, douloureuses. *

Explorateur n° 18 de la filière Charrière arrêté au méat; le 12 passe à frottement dans la fosse naviculaire ; arrêt vers la fin de la région scrotale avec le ne 6; le 4 ne passe pas au buibe, mais le contact de la bougie suffit à déterminer l'écoulement goutte à goutte de l'urine (cathétérisme appuyé). Empâtement sans réaction inflammatoire, sans douleur, de la région périnéale.

Quelques jours après, l’état général continuant à être grave, on peut après plusieurs tentatives faire passer une bougie armée pour faire l’uréthrotomie interne, mais le conducteur de l’uréthrotome ne peut pas passer; la bougie est laissée à demeure et dès, le lendemain, 29 juin, on peut passer une sonde n° 10, qui fait écouler une quantité considérable d'urine louche, laiteuse, fétide, et l’état génital s'améliore. La sonde laissée à d'émeure avait paru amener une cerlaine amélioration, mais le malade la retire le 3 juillet : on ne peut plus la passer, et la vessie se distend ; le cathétérisme appuyé fait cependant sortir une certaine quantité d'urine : le lendemain, 14 juillet, signes manifestes d'infiltration d'urine, gonflement du scrotum, de la verge et de

la paroi abdominale dans la région hypogastrique. — Pouls filiforme. — Coma. — Mort à midi.

Autopsie. — Reins infiltrés par une série de petits abcès miliaires sié-

. L] geant surtout dans la substance corticale.

Vessie peu distendue, renferme de l’urine purulente.

La prostate et la portion membraneuse contiennent de nombreux petits abcès dont on fait sourdre le pus par la pression. Muqueuse ramollie, abcès périuréthral, très étendu, ayant complètement disséqué le canal qu’il entoure.

La pièce pathologique et l'étude de l’observation du malade nous offrent

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plusieurs points intéressants; ce sont pour le dire immédiatement : d’un côté l'aspect même de l’abcès urineux et des parties avoisinantes, avec les lésions dont il a été le point de départ, d’un autre côté les complications; auxquelles a donné lieu le rétrécissement, du côté des reins.

L’examen de la pièce nous montre les lésions suivantes : une vaste poche remplie de pus, d'urine et de détritus sanieux, entourant complètement l’urèthre qui passe au milieu de la cavité à la façon d’un pont jeté d’un côté à l’autre de ses parois. C’est l’abcès urineux, lésion principale et de beaucoup la plus importante dans la région. Mais à côté nous voyons d'autres petites cavités, figurées en noir sur la planche, disséminées en arrière d’elle sur les portions bulbeuse et membraneuse et aussi dans la prostate, remplies elles-mêmes de pus’et s’ouvrant dans le canal par un orifice plus ou moins large : ce sont de petits abcès, et, disons-le tout de suite, de petits abcès urineux en miniature, qui paraissent avoir eu pour point de départ les glandes, dont l’urèthre est parsemé sur tout son parcours, que ces abcès aient pour siège la glande seule, ou ce qui est plus probable, la glande et le tissu avoisinant.

Ces lésions pourraient jeter un certain jour sur la pathogénie des abcès urineux, au moins dans certains cas, et nous montrer qu'il ne serait pas irrationnel d'admettre que certains d’entre eux ont une origine glandulaire. La glande de Cowper peut s’enflammer et donner lieu à un abcès, se terminant par fistule : pourquoi les glandules de l’urèthre, qui sont si voisines de la surface du canal, qui sont en plein tissu enflammé, dont le conduit excréteur est si court, ne pourraient-elles pas s’inflammer elles aussi? tout, au contraire, tend à faire supposer qu’elles doivent être prises souvent par l’inflammation. Quoi qu’il en soit de cette hypothèse, qui parail justifiée par les faits, l'existence de nombreux petits abcès, voisins les uns des autres, comme c’est le cas ici, la diffusion des lésions, en un mot, peut nous expliquer le mode d’extension ou mieux un des modes d'extension de l’abcès urineux, l’agrandissement de la cavité se faisant par la réunion, le déversement, l’un dans l’autre, d'abcès voisins : les progrès de l’inflammaüon, les fusées purulentes continuent ensuite l’œuvre de destruction commencée par les abcès, ce qui du reste existe dans le cas actuel.

C’est par ce mécanisme que pourraient se produire les altérations profondes de la muqueuse du canal, sa destruction sur une étendue plus où moins considérable, les lambeaux de muqueuse qui réunissent

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les ouvertures des abcès se détruisant par ulcération ou par gangrêne.

Si nous insistons tant sur la pathogénie des abcès urineux, il ne s’ensuit pas pour cela qu'ils ne reconnaissent une autre origine, dans beaucoup d’autres cas : le point de départ peut être dansune fausse route, comme chez le sujet qui nous à fourni la planche 14, ou bien dans des uicérations de la muqueuse, produites par le contact d’une urine altérée, qui vient ensuite s’'infiltrer lentement, progressivement dans le tissu sous-muqueux : tous ces faits sont connus et vrais; mais il nous a semblé qu’on n'avait pas suffisamment tenu compte de ces pelits abeès de voisinage que nous trouvons ici et qui nous paraissent être d’origine glandulaire, au même litre que les abcès de la prostate signalés dans notre observation : l’analogie de structure démontrée par Robin et Cadiat entre les glandules de lurèthre et les glandules prostatiques, autorisait cette interprétation.

Dans le cas qui nous occupe, la muqueuse a résisté, du moins en grande partie : les tissus sous-jacents seuls ont cédé; mais on comprend que le canal aurait pu être détruit, et alors l’urèthre aurait été divisé en deux tronçons, antérieur el postérieur, venant s’aboucher dans un cloaque, comme nous l’avons vu pour la planche 5 qui est un cas de rupture traumatique de l’urèthre. C’est de cette façon, croyons-nous qu'il faut expliquer la disparition de rétrécissements, à la suite d’abeès ou d'infiltration, dont il est parlé dans les auteurs. Mais celte disparition n’est que temporaire : car lorsque le foyer a pu être détergé facilement, le bourgeonnement, qui se fait dans l'intérieur, finit par en amener l’oblitération, et alors, au lieu d’un rétrécissement plus au moins étroit, on peut se trouver en présence d’un rétrécissement infranchissable ou d’une oblitération de l’urèthre, comme la planche 6 nous en fournit un exemple, comme nous en donnerons plus tard un second cas très net et très curieux.

La muqueuse du canal peut, avons-nous dit, résister, comme c’est le cas dans la pièce ci-dessus, ou au contraire être complètement détruite; mais, dans d’autres circonstances, il reste, entre les différents orifices des cavités situées autour de l’urèthre, mais surtout au voisinage de la face inférieure (voir planche 18), des lambeaux, des ponts de muqueuse; qui donnent à cette partie de l’urèthre, située derrière le rétrécissement, l'aspect des cavités ventriculaires du cœur. C’est une comparaison que nous avons faite souvent; on pourrait même dire qu'on y voit des colonnes charnues de trois ordres : les unes, adhérentes par une de leurs extrémités, libres dans

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le reste de leur étendue, ont quelquefois la forme de houppes membraneuses, les autres sont adhérentes par leurs extrémités seules; d’autres ne font que dessiner un relief à la surface du canal. C’est entre ces saillies que viennent s'ouvrir les orifices plus ou moins larges des trajets fistuleux qui rampent souvent sur une étendue de un ou deux centimètres sous les lambeaux de la muqueuse,

Si nous insistons ainsi, ce n’est pas dans un but de curiosité scientifique pure, mais pour bien faire comprendre la tendance destructive de labcès urineux, les modifications importantes qui l’accompagnent du côté de la muqueuse uréthraie, de la paroi du canal, que, du reste, ces modifications soient primitives ou qu’elles soient secondaires. Ces faits vont éclairer la pathologie des fistules urinaires et nous donner la raison de leur persistance, l’orifice profond devant être difficile à oblitérer; nous n’insistons pas pour le moment, nous y reviendrons.

La pathogénie d’un grand nombre d’abeès urineux, telle que nous venons de l’exposer, l'existence de ces petits foyers venant s'ouvrir les uns dans les autres pour en former un plus volumineux, entouré alors de diverticules secondaires, nous expliquera pourquoi, quand un abcès urineux a été ouvert, le dernier mot n’est pas dit, pourquoi l’onest obligé, soit d'agrandir l’orifice de nouveau, soit de faire de nouvelles incisions : c’est que le pus peut stagner dans ces diverticules et amener la formation de nouveaux clapiers, par le fait, soit de poussées inflammatoires, soil de fusées purulentes et d’infiltrations lentes et silencieuses, comme nous le voyons sur la figure où la cavité est si infructueuse! Les abcès, primitifs ou secondaires, peuvent se produire sur tout le parcours du canal; mais leur siège le plus fréquent est au niveau de la face inférieure, soit sur la ligne médiane, soit sur les parties latérales; mais, chose remarquable, les abcès latéraux viennent toujours empiéter plus ou moins sur la ligne médiane, de sorte qu’en définitive, c’est là qu’il conviendra le mieux de les inciser : et il y a à cela plusieurs raisons : d’abord il existe toujours, ou presque toujours, sur la ligne médiane, un foyer, et c’est le principal qu'on videra en même temps; en second lieu on évitera la blessure de vaisseaux importants : d'autre part si l'on songe que les abcès urineux n’ont pas une cavité lisse, unie, régulière, mais qu’au contraire elle est entourée par une quantité plus où moins notable de diverticules, on voit qu'ici, comme pour linfil-

tration urineuse, une grande incision est non seulemeat utile, mais indis-

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pensable : il ne sera pas toujours nécessaire de prolonger l’incision jusqu’à l'anus, comme c’est presque toujours la règle dans l’infiltration, mais elle doit avoir l'étendue de la tumeur urineuse; de ‘cette façon, on est à peu près certain d'ouvrir toutes les loges et de ne laisser derrière aucun clapier, où il puisse y avoir stagnation de produits septiques. Ici donc encore, l’incision médiane et faite aussi largement que possible est celle qui est le plus souvent indiquée, celle qui donne les meilleurs résultats; c’est à elle qu'on doit en définitive s'adresser lorsque des poussées inflammatoires plus ou moins latérales se produisent autour de vieux abcès ou de vieilles fistules : les incisions latérales seules se montrent bien vite insuffisantes.

L'ouverture spontanée ou chirurgicale n’est pas la seule terminaison des abcès urineux : ils peuvent se terminer, comme dans le cas qui nous occupe, comme dans le cas des planches 6 et 10 par une véritable infiltration d'urine, qui est secondaire, d’après la définition que nous en avons donnée. Get accident est relativement fréquent et, en raison de sa gravité, il mérite qu'on y prète la plus grande attention. Tout malade atteint d'abcès urineux est menacé d'infiltration : aussi doit-on ouvrir de bonne heure les abcès urineux, même quand les accidents inflammatoires, la fièvre ou les douleurs ne commanderaient pas l’incision.

Dans notre cas infiltration secondaire n’a été qu'un épisode et un épisode terminal de la maladie : il n’a contribué que pour une faible part à la mort, qui est due surtout aux lésions rénales concomitantes, dont l'existence pendant la vie ne faisait aucun doute, les accès de fièvre, l’état du tube digestif, le hoquet, les vomissements, la diarrhée, la langue sèche et rôtie, les douleurs rénales démontrant suffisamment la néphrite suppuralive, observée à l’autopsie et caractérisée par des abcès miliaires, répandus dans la substance corticale seule, comme c’est la régle pour les néphrites suppuratives à marche rapide.

En terminant, disons que ce rétrécissement d’origine blennorrhagique était loin de là portion membraneuse, car il est séparé de la prostate par une distance de 4 centimètres. Ge rétrécissement commençait dans la portion scrotale,

En avant, le canal est dilaté, par suite du rétrécissement de la fosse naviculaire. Nous ferons remarquer en outre que, à deux reprises différentes, le malade a retiré un grand bénéfice du cathétérisme appuyé.

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Imo Lemercier &K (Paris

FISTULE URINAIRE