L. M. P. Lobe moyen de la prostate

Vessie et urèthre ouverts par leur face supérieure, sauf au niveau du rétrécissement qui n'a pas été incisé.

Vessie assez spacieuse —: quelques colonnes saillantes — un peu d'injection par places.

Parois épaisses de 8 millim. au minimum (sur le dessin, elles sont vues obliquement, elles paraissent moins épaisses qu’elles ne le sont en réalité).

Prostate P. Pr. un peu développée : au niveau du lobe moyen, en M. P, est une saillie du volume d’un gros pois qui est comme le rudiment de ces grosses tumeurs qui débordent dans la vessie et couvrent son orifice.

La portion prostatique du canal est peu élargie; — la portion membraneuse l’est davantage.

Le rétrécissement R se trouve vers la partie postérieure de la région périnéo-bulbaire et mesure 15 millim. de longueur, — une bougie fine est engagée dans son intérieur.

La rupture R.C. paraît très considérable et empiète un peu sur la portion membraneuse de même qu’elle passe sur les côtés du rétrécissement et même en avant de lui. Cest du reste presque toujours ce que l’on observe, dans les cas où les ruptures datent d’un certain temps.

La partie antérieure du canal est libre.

Le fourreau de la verge est décollé du corps caverneux dans toute son étendue jusqu’au gland 1. U. Le foyer, qui résulte de ce décollement, communique en arrière avec le foyer situé au niveau de la rupture. Deux sondes indiquent bien la marche de l'infiltration.

Siège du rétrécissemment : Parlie moyenne el un peu postérieure de la région périnéo-bulbaire.

Longueur du rétrécissement................. 15 millim. Distance de la partie antérieure du rétrécisse-

MENT AUMMÉAL Sc MCeecpee-ceperre ee A Cent.

Distance de la partie postérieure du rélrécisse-

mentrautcoldenlaVesSIE REA EEE eee Eee 75 millim. Distance de la partie postérieure du rétrécisse-

ment au bec de la prostate........ eee AO — Circonférence du canal au niveau de la partie

moyenne de la prostate................ ... 930 —- Circonférence du canal au niveau de la partie

moyenne de la portion membraneuse ....... 38 — Circonférence du canal en avant du rétrécisse-

MONTS med Pomondoundim ao nero D CR — Épaisseurdelaivessiete ct eme Lee 8 —

Pièce n° 109 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

Le nommé $., 58 ans, tailleur, couché au ne 8, de la salle Saint-Vincent, entré le 13 octobre, mort dans la nuit du 11 au 12 novembre (service de M. Guyon, hôpital Necker).

Ce malade est arrivé à l'hôpital avec une rétention complète, datant de vingt-quatre heures. Des tentatives de cathétérisme avaient été faites en ville, sans autre résultat que de faire saigner le canal. La vessie, distendue, remontail à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic et les souffrances locales étaient vives.

Il y avait de la pâleur, de l’amaigrissement, de la faiblesse. Il n’y avait pas trace de réaction fébrile.

La cause première des accidents vésicaux était facile à reconnaitre. La région bulbaire de l'urèthre offrait un rétrécissement dur, contre lequel tous les explorateurs venaient buter et dans lequel on engageait à grand”peine l'extrémité collodionnée d’une bougie n° #4, sans qu’il fût possible de franchir. Les régions antérieures du canal étaientlibres. L’explorateur 21 parcourait les régions pénienne et scrolale sans donner le moindre ressaut. La prostate était faiblement hypertrophiée.

Chez ce malade, l’origine blennorrhagique du rétrécissement était fort nette. La première chaudepisse datait de dix ans, et les premières difficultés de la miction remontaient à six mois. Quatre mois avant celte époque, un écoulement purulent uréthral s’élait manifesté; mais d’après les renseignements donnés par le malade, il y a tout lieu de supposer que le rétrécissement était seul en cause et qu’il ne s’agissait pas là d’une vraie chaudepisse.

Du 13 au 20 octobre, le rétrécissement est resté infranchissable, malgré les efforts tentés à l’aide des moyens d’usage (bougies collodionnées, cathétérisme sans le chloroforme, bougies en faisceaux, bougies de cire appuyées plusieurs heures sur la partie antérieure du rétrécissement, bougies engagées de quelques millimètres et laissées à demeure, etc.). Dès l’arrivée du malade, le simple cathétérisme appuyé avait suffi à rétablir le cours des urines et à faire disparaître les phénomènes de rétention. Il fallait donc attendre et s’efforcer de franchir le rétrécisssement à l’aide d’une

bougie fine.

L’élévation thermique survenue, le 28 octobre, fit cesser toute tentative

de cathétérisme. D’ailleurs, la vessie se vidait bien et toute intervention active immédiate était inutile. Le malade pissait goutte à goutte et inces-

samment.

Le sulfate de quinine fut donné à plusieurs reprises ; mais jusqu’au

7 novembre, quatorze jours avant la mort, la température n’a pas cessé de se maintenir chaque soir entre 38 et 39°. On peut voir sur la courbe que la température est descendue au-dessous de 37° durant les quatre derniers jours.

2 novembre. La région périnéale s’est empâtée, et le 5 novembre on a pu constater en arrière des bourses l’existence d’une tumeur régulière offrant tous les caractères d’une infiltration d’urine. À cette date (5 novembre), l'incision de la tumeur fut pratiquée. La lame du bistouri fut enfoncée très profondément dans le périnée, mais le centre même du foyer ne fut pas attaqué. La tumeur présentait comme une déviation latérale qui la fit échapper à l’action de l'instrument tranchant. Il n’y eut donc pas d’écoulement d'urine immédiat. Toutefois, le soir même de l'opération, l'urine se mit à couler par la plaie périnéale qui se trouvait en communication par sa partie postérieure et profonde avec un clapier urinaire péri-uréthral.

Depuis le 1° novembre, l’état général est devenu très mauvais. La vessie se vidait toujours bien, le malade ne souffrait pas, mais la langue était

sèche. Il y avait du délire tranquille pendant la nuit, de la diarrhée et de l’incontinence des matières fécales.

L'incision périnéale parut amener un peu d'amélioration, mais celle-ci fut très passagère, les symptômes généraux s’aggravèrent de plus en plus etle malade est mort dans la nuit du 11 au 12 novembre.

L’autopsie, pratiquée le 13 novembre, vingt-huit heures après la mort, a révélé les lésions suivantes :

Le cœur était sain, on voyait seulement quelques plaques athéromateuses peu étendues sur les sigmoïdes aortiques.

Le poumon droit dans toute l'étendue de sa base et de son bord postérieur était pour ainsi dire farci de noyaux de pneumonie lobulaire, son . issu était rouge et excessivement friable.

Le poumon gauche présentait des altéralions analogues vers sa base, mais ici les lésions étaient beaucoup moins étendues.

Le tube digestif était sain, le rectum et VS iliaque étaient bondés de matières fécales, fluides et jaunâtres.

Le foie et la rate offraient leurs caractères normaux.

Les reins étaient atteints de néphrite suppurative.

Le rein gauche pesait 115 grammes, il avait conservé ses dimensions normales; sa surface était bosselée et son tissu de consistance molle. Vers son extrémité supérieure, on voyait une cavité kystique grosse comme une petite noisette et remplie d’un liquide brunâtre. La capsule se détachait facilement. Sur toute la surface de l’organe, fortement congestionné en certains points, jaunâtre ailleurs, on distinguait un véritable semis de petites nodosilés jaunâtres et puriformes. Ces nodosités, isolées pour la plupart, se réunissaient ailleurs en amas confluents, rappelant ainsi l’agglomération des bourbillons d'un anthrax. La coupe du rein était diversement colorée. La substance corticale très amincie mesurait à peine un millimètre d'épaisseur. La substance médullaire un peu grenue et jaunâtre n’offrait pas trace d’abeës. Les calices et le bassinet du mème côté ne présentaient ni épaississement ni dilatation; leur face interne était. fortement vascularisée. L’uretère gauche était lui aussi à peu près sain, son calibre était normal, ses parois non épaissies. On notait simplement une Injection légère de la muqueuse.

Le rein droit, plus gros que le gauche, pesait 130 grammes et présentait des altérations analogues. Les petits abcès formant un semis jaunâtre

superficiel étaient ici plus confluents et plus nombreux. A la partie supérieure de l'organe on trouvait un petit kyste à contenu séreux gros comme deux lentilles. La substance corticale était moins amincie que du côté opposé, mais la substance médullaire offrait ici des altérations plus visibles. Les travées conjonctives inter-tubulaires épaissies dessinaient à la coupe des pyramides comme une gerbe de tractus jaunâtres, disposés en éventail; les colonnes de Bertin paraissaient intactes. Les calices et le bassinet de ce côté étaient dilatés, épaissis et injectés ; leur cavité contenait du pus. La pyélite n’était pas douteuse. L’uretère droit offrait quelques renflements partiels. Ses parois étaient épaissies et sa muqueuse legèrement injectée.

Les deux artères rénales étaient saines.

La vessie contenait de l’urine purulente.

Une bougie fine est engagée dans le rétrécissement bulbaire, resté intranchissable pendant la vie. A côté de l’orifice antérieur du rétrécissement, on peut voir trois petites fausses routes formant aulant de petits culs-de-sac dans lesquels l'extrémité des bougies venait sans doute buter pendant la vie. En arrière du rétrécissement et sur la partie latérale gauche du canal se voit la rupture de lurèthre. Cette perte de substance ovale, régulière, étendue, conduit à un vaste clapier ayant pour ainsi dire détruit tous les tissus comblant le triangle recto-uréthral. Il remonte à la partie supérieure Jusque vers la partie moyenne de la face postérieure de la prostate, la paroi rectale antérieure le limite en arrière; en bas, il enveloppe le bulbe et communique avec la plaie périnéale et avec la tumeur urineuse, placée pendant la vie en arrière des bourses. Ce n’est pas tout. Le foyer s’étend en avant, passe de haut en bas et d’arrière en avant sur les parties latérales du corps spongieux, là même où les racines caverneuses se réunissent à lui, et communique avec un vaste décollement péri-pénien ayant disséqué le fourreau cutané de la verge depuis le ligament suspenseur jusqu’au voisinage de la couronne du gland. Deux sondes engagées par la rupture uréthrale montrent bien les dispositions de cette fusée antérieure.

Cette pièce va nous permettre, concurremment avec celles dela planche 9 et de la planche 13, d'étudier les accidents locaux et généraux de l’infiltration, de dire ce qui, dans ce cas complexe, appartient à l’infiltration et ce qui ressortit aux lésions concomitantes des autres organes et en parti-

culier des reins.

GUYON ET BAZY. 7

Les lésions locales que nous voyons ici, comme celles de la planche 9, nous montrent très nettement que l’infiltration a débuté dans la portion périnéobulbaire, s’est faite dans la loge mtérieure du périnée pour gagner ensuite le fourreau de la verge, les bourses et la paroï abdominale. C’est là la marche classique des infiltrations; nous n’y insisterons pas. Cette infiltration peut être plus ou moins étendue : dans le cas actuel, elle avait gagné les bourses et la verge; dans le cas de la planche 9, elle s’était étendue à la paroi abdominale et était remontée presque jusqu'aux aisselles.

Cette infiltration avait été précédée,pendant un tempstrès court (à peine deux jours), d’une tumeur urineuse, ou mieux d’un empâtement de la région périnéale : c’élait très probablement aussi le cas pour le malade de la planche 9. Cette tumeur urineuse est bien différente, disons-le en passant, de la tuméfaction qu’on observe dans les ruptures traumatiques de l’urèthre, où elle est constituée par de la sérosité et du sang épanché, où l’infiltration d'urine est par conséquent consécutive.

L’infiltration, venons-nous de dire, s’est montrée, dans les deux cas que nous venons de citer sur un périnée sain ; d’autres fois, au contraire, elle se montre sur un périnée malade, qui est déjà le siège d’abcès ou de fistules urinaires : dans ce dernier cas, l'urine, quoique sortie de ses canaux naturels est néanmoins encore retenue : ce n’est qu'ultérieurement qu'elle s’'épanche au loin et qu’elle donne lieu, à proprement parler, à l'infiltration. Ici, l'urine a eu deux étapes à franchir, deux barrières à forcer; dans le premier cas, elle n’en a qu'une pour arriver à linfillration. On pourrait donner à l’une, à cette dernière, le nom d'infiltration primilive, à l’autre celui d’infillration secondaire.

La primitive se montre dans le cas de rupture simple du canal; dans l'autre au contraire, les désordres, propres à l’infiltration, ont été précédés d’altérations, que nous esquisserons à propos des abcès urineux, et qui consistent, comme on le sait, dans des destructions plus où moins étendues de la muqueuse uréthrale et des tissus péri-uréthraux, dans l’état lardacé, fongueux de ces tissus, qui sont ainsi rendus peu vivaces et peu aptes à la cicatrisation, tant par le fait de leur texture propre que par cet autre, non moins important, qu'ils donnent passage à une quantité souvent notable d'urine.

Cette distinction nous parait importante au point de vue du pronostic. Elle résume en quelque sorte l’état du canal : voyez la planche 9, la planche

A1 et celle-ci : le canal est relativement sain; dans la planche suivante comme dans la planche 10, le canal est profondément altéré : or, nous verrons à propos des fistules urinaires, quelles conditions président à leur oblitération, nous verrons que les dimensions de l’orifice interne ou uréthral et l’état de la muqueuse autour de lui doivent être pris en sérieuse considération : on peut dire que, toutes choses d’ailleurs égales, la fistule, résultant d’une infiltration d'urine primitive, guérira plus facilement que celle qui résulte d’une infiltration d’urine secondaire.

L’orifice, qui fait communiquer le foyer de l’infiltration avec l’urèthre, peut être plus ou moins étendu : s’il est quelquelois petit, comme dans la planche 9, il peut acquérir des dimensions considérables comme c’est Le cas ici : la rupture peut, en avant, dépasser le rétrécissement, de sorte qu’il semblerait qu’elle s’est produite au niveau de la stricture : elle pourrait même, d’après certains auteurs, s'étendre assez pour détruire le rétrécissement et rendre très-perméable un canal qui auparavant ne laissait rien passer.

L'observation de ce malade pourrait nous renseigner encore sur les phénomènes généraux que l’on peut observer dans le cours de lPinfiltration d'urine, si leur marche n’était troublée par les lésions concomitantes des reins. La fièvre de l’infiltration d'urine ressemble, ainsi qu'on peut le voir dans le tableau ci-contre, tableau, à celle qu'on observe dans les phlegmasies chirurgicales suppurées, c’est-à-dire qu’elle est presqu’intimement liée à l'écoulement du pus et des produits septiques hors du foyer qui les contient. Incisez un abcès, donnez un écoulement au pus stagnant, croupissant dans un clapier, la fièvre tombe; dans l’infiltration d’urine, incisez longuement le périnée, donnez une issue aux liquides septiques, la fièvre tombera aussi, et, ce qui complète l’analogie que nous établissons entre les accidents de la rétention du pus et ceux de l’infiltration d'urine, dans l’un et l’autre cas, quand malgré une évacuation en apparence suffisante il. existe de la fièvre, un débridement, une nouvelle incision, favorisant l’écoulement des liquides, la feront définitivement tomber.

La suppression, dans les deux ordres de faits, de ce symptôme important, la fièvre, réalisée par le même traitement, nous fait penser à l'identité de causes et nous amène à dire que la fièvre dans l’infiltration d’urine est due, non à l’épanchement d’une certaine quantité d’urine dans le tissu cellulaire, mais à la présence de liquides septiques dans l'épaisseur des tissus et

100 RUPTURE DE L'URÊTHRE. — INFILTRATION D'URINE. à leur résorption. C’est qu’en effet, la fièvre n’est pas primitive dans l’infiltration, ainsi que le témoigne l'observation, d’une part, des malades atteints d'infiltration à la suite de traumatisme de l’urèthre, d'autre part, de ceux qui sont porteurs d’abcès urineux. Chez ces derniers, en effet, ce n’est point dans les cas où on constate simplement le contact de l’urine avec les tissus divisés, dans les cas, en un mot, de poche urineuse, qu’on observe la fièvre, c’est quand cette urine a donné lieu à de la suppuraticn et que le liquide septique, résultant du mélange de l’urine, du pus et des produits sphacélés, ne peut être évacué; de même, dans l’infiliration pathologique, ce n’est pas au moment où l'urine sort de ses canaux naturels, au moment où elle pénètre dans les mailles du tissu cellulaire, au moment où mieux quelques instants après le moment où le malade, après de violents efforts de miction, éprouve ce soulagement caractéristique de la rupture de l'urèthre, ce n’est pas alors, disons-nous, qu'apparait la fièvre; elle se montre quand l’urine a pu sphacéler, mortilier les tissus avec lesquels elle se trouve en contact, déterminer la formation d'éléments putrides qui pourront être résorbés.

L'origine, la nature de ces accidents fébriles, de ces accidents septicémiques sont bien démontrées par les expériences sur les animaux. Il résulte en effet des expériences de Picard, professeur à la faculté de médecine de Lyon, (Gaz. hebd. 1878), de celles de Féré qui ont été faites à Pinstigation de lun de nons (F. Guyon), des nôtres (inédites), que l'injection d’urine dans le Lissu cellulaire des lapins et des cobayes ne s’est accompagnée d'aucun accident fébrile, toutes les fois que le liquide injecté n’a pas déterminé la formation d’eschares, donné lieu par suite à des produits septiques.

Ce n’est pas à dire pour cela que la résorption d’urine soit exempte d’accidents. Le malade de la planche 11 et l’expérimentation physiologique (Feltz et Rilter, ouvr. cilé) nous prouvent le contraire : mais l'absorption doit être directe et à dose suffisante; or cette condition parait ne pouvoir être réalisée par le tissu cellulaire. :

La septicémie est bien différente de la fièvre urineuse, les accidents causés par l’urine seront distincts des accidents septicémiques, à moins qu'on ne fasse absorber de l’urine putride. Les expériences de MM. Fel(z et Ritter sont venues confirmer ces données cliniques, les accidents qui détermine linjection d'urine altérée dans les veines sont des accidents spücémiques. La clinique est encore ici d'accord avec l’expérimentation. La fièvre de l'infiltration est une fièvre septicémique, dans le sens

moderne du mot, ce n’est pas une fièvre urineuse : du reste, pour un produit septique, la question de dose est négligeable, pour un produit foxique, elle est tout.

La conclusion thérapeutique que nous devons tirer de ces considérations, c’est qu'il faut donner à l’urine ou mieux aux liquides septiques un écoulement prompt et facile, et pour cela rien ne convient mieux qu’une grande et profonde incision. Ainsi, pour le périnée, ne doit-on pas hésiter à faire une large ouverture allant du scrotum au voisinage de l’anus, faire une espèce de vulve, suivant l'expression de l’un de nous (F. Guyon).

L’incision doit pénétrer jusqu’au fover qu’elle doit ouvrir largement : la grandeur de lincision a pour but, non pas seulement de livrer un passage facile à l'urine, mais surtout d'éviter la formation de elapiers remplis de pus croupissant et fétide qui entretiendraient la fièvre, tant qu'ils ne seraient pas facilement vidés. Aussi l’incision doit-elle s'étendre en arrière aussi loin que possible : car il arrive souvent, comme c’est le cas pour notre malade, que le pus, passant en arrière du muscle transverse du périnée, remonte sur la face antérieure du: rectum. C’est ce diverticulum qu'il faut éviter : c’est pourquoi l’incision ne doit laisser en arrière d’elle aucun clapier, aucune cavité déclive. Sans cela la fièvre persiste, quelle que soit du reste la facilité avec laquelle l'urine puisse s’écouler par la plaie (et une incision large assure cet écoulement) : ce qui nous parait démontrer que la fièvre tient non pas tant à la présence et à la résorption de l’urine qu’à la présence dans la plaie de liquides septiques, dans le sens général du mot. C’est pourquoi nous avons tant insisté sur la nature de la fièvre. On n’a pas accompli toute sa tache quand on a donné issue à l’urine ; il faut empècher l'absorption des produits septiques. C’est l'application des principes de chirurgie générale; l'addition de l'urine ne saurait y rien changer.

Inutile d'ajouter que, quand l’infiltration sera plus étendue, on devra faire des incisions partout où cela est nécessaire.

C’est en obéissant à ces règles que l’on pourra facilement amener à guérison des affections, dont la marche est si rapide et dont les conséquences sont si désastreuses.-En effet, immédiatement après l’incision, la fièvre

tombe comme le montre la courbe ci-jointe, tableau [, et l'état général

s'améliore rapidement.

Pourquoi chez notre malade, malgré l'incision, malgré la sortie de l'u-

rine par la plaie périnéale, la fièvre n'est-elle pas tombée? Il y a à cela deux raisons : la première c’est que le foyer septique n’a pu être vidé complètement, la seconde, qui est de beaucoup la plus importante, c’est que, ainsi que le montre la lecture de l’observation, les reins étaient atteints de néphrite suppurative, qui avait du reste été diagnostiquée. L'examen de la courbe, tableau IT, montre que la fièvre était bien antérieure à l’infiltration, et celle-ci n’a pas ou presque pas modifié la marche de la température, car si le 2 novembre, jour du début de l'infiltration, on observe une température de 40°, on remarquera que ce chiffre avait été atteint plusieurs fois auparavant, avant qu'il ne se fût produit aucune lésion du côté du périnée : l'existence de Pinfiltralion n’a pas empêché la température de se comporter comme dans les néphrites suppuratives subaiguës et le malade de mourir en hypothermie. En somme, c’est la néphrite suppurative qui a dominé la scène, c’est elle qui a emporté le sujet.

Les réflexions que nous avons émises plus haut sur le foyer de l’infiltration, de même que la marche de l'affection, après un traitement rationnel, autorisent une autre conclusion thérapeutique. En effet, immédiatement après l'incision, on voit la vessie revenir sur elle-mème et la rétention cesser : le cours des urines se rétablit par la plaie d’une façon complète, et celle-ci se mel à bourgeonner : les bourgeons charnus ont même une apparence de vitalité telle qu’on serait tenté de dire que l’urine est un bon topique pour les plaies, si l’on ne connaissait la grande vascularité du périnée, qui n’a de comparable que celle de la face. De plus, l'urine recommence à couler par la verge beaucoup plus facilement qu'avant l’infiltration. Il en résulte qu’il est inutile de chercher à rétablir immédiatement le cours des urines par le canal et à éviter leur passage sur la plaie résultant de l’incision, en d’autres termes, l’uréthrotomie externe, avec recherche immédiate du bout postérieur et sonde à demeure, devient inutile et même dangereuse : car ouvrir les vaisseaux au milieu d’un foyer seplique serait s’exposer à réaliser toutes les conditions de l'absorption directe de l'urine et aussi de l'infection purulente : parmi toutes les lésions des voies urinaires, c’est l’infiltration d'urine qui fournit le plus grand nombre de cas de pyohémie.

En terminant, ajoutons quelques conclusions tirées de l'examen de la pièce. Ce rétrécissement est d’origine blennorrhagique pure, et n’a pas été traité. Son orifice antérieur est à 14 cent. 1/2 du méat, l’orifice posté-

RUPTURE DE L'URÈTHRE. — INFILTRATION D'URINE. 103 rieur à 28 millimètres du bec de la prostate. Il siège dans la portion péri-. néo-bulbaire du canal. :

Si l’examen direct de la pièce et la distance du point rétréci au bec de la prostate ne nous démontraient pas péremptoirement que le rétrécissement est dans la portion bulbeuse du canal, en l'absence d’autopsie, la marche de infiltration nous l’eût prouvé. Car si le rétrécissement eût siégé dans la portion membraneuse, l’infillration qui commence derrière lui, aurait dù se faire dans la loge supérieure du périnée et dans le petit bassin. Or il n’en est jamais ainsi : les infiltrations, dont celle que nous reproduisons est un type, se font toutes dans la loge inférieure du périnée, quand elles compliquent un rétrécissement blennorrhagique. Les infiltrations dans le

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TABLEAU IL. — Courbe appartenant au malade dont l’observation est ci-dessus. — B Début de

l’infiltration. — C Température rectale. — Mort.

petit bassin reconnaissent une autre cause, soit une rupture de la vessie ou celle dela portion membraneuse, dans le cas de fracture verticale du bassin, soit l’incision de la taille. (

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