V. M. Véru-montanum

A. Cavité d’un abcès de la prostate.

B. F. Bride fibreuse.

F. U. Fistule urinaire.

Vessie et urèthre ouvérts par leur face supérieure.

La vessie V, dont les dimensions sont extrêmement restreintes et dont on donnera les mesures ci-contre, est englobée au milieu d’un tissu fibro-graisseux dont elle se distingue seulement par l’aspect rosé de ses parois, qui mesurent dans certains points 1 cent. d'épaisseur.

Muqueuse grise, ardoisée, comme la cavité prostatique, avec quelques taches ecchymotiques, entièrement adhérente à la tunique musculeuse sous-jacente.

Au niveau de la prostate P. Pr., un abcès À ouvert dans le canal. Le véru-moutanum n’est rattaché au tissu de la prostate que par son extrémité vésicale : le reste est libre et flottant. L'orifice des canaux éjaculateurs n’a pu être retrouvée, la cavité prostatique se continue presque sans ligne de démarcation avec la cavité vésicale. Portion membraneuse enflammée, rouge et dilatée, moins dilatée pourtant que la fin de la région bulbeuse où l’on voit une bride fibreuse, paraissant sculptée sur le canal, semblable à celle dont nous avons parlé à propos de la planche 13.

C’est dans cette région qu'était le point le plus rétréci, c’est cependant une des parties les plus larges du canal : c’est que l’agent constructeur était périphérique, il a suffi de le sectionner pour rendre la liberté au canal (voir l’observatior).

En avant le canal va en diminuant progressivement de calibre pour arriver à un rétrécissement vrai, pénien; plus en avant le canal s’élargit progressivement de nouveau.

En F. U. se voit un orifice fistuleux qui conduit aux trajets urineux multiples et aux clapiers dont il est parlé dans l'observation.

134 CYSTITE INTERSTITIELLE.

Dimensions de la vessie : Longueur............. nette ne 40 millirn. — DATENT Eee ete ee 25 -- Epaisseur des parole ee ee CCE UE Re 10 — Circonférence de la portion prostatique... .. cree 25 — — MeMPYANENSe. 15 — — de la partie postérieure de la portion bulbeuse.. 18 — Lonsueurifotale de luréthre rer correcte 18 centim. Distance du méat à la portion membraneuse.............. 135 millim. Distance du méat à l’orifice fistuleux................... .. 12 centim: Circonférence du canal au niveau du rétrécissement........ 7 millim.

Pièce provenant de la collection anatomo-pathologique de M. Guyon à l’hôpital Necker.

Pre Clément, âgé de 32 ans, coiffeur, entré à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon le 5 décembre 1879. Première blennorrhagie à l’âge de 17 ans, ayant duré de deux à trois mois. Jusqu'à l’âge de 21 ans, l’écoulement reparaissait après chaque excès vénérien. Pas de nouvelle blennorrhagie depuis lors. ,

En 1874, il consulta un médecin qui l’explora et lui retira de la vessie quelques petits grains assez semblables à des calculs, mais moins durs : on ne trouva pas de calcul à proprement parler : mais à partir de ce moment, il fut, dit-il, un peu soulagé et put reprendre ses occupations : il n’urinait pas très fréquemment à ce moment, el il ne se levait presque jamais la nuit. Cela dura pendant six mois. Au bout de ce laps de temps, les mictions devinrent plus fréquentes, elles finirent même par devenir si fréquentes qu'il urinait toutes les cinq minutes; en même temps il avait des hématuries, peu fréquentes il est vrai.

Cet état sérieux disparut encore, mais bientôt les hématuries reparurent, d’abord à des espaces un peu éloignés, puis se répétèrent et finalement il urinait du sang à chaque miction — il rentra alors au Havre où il fut soigné par divers médecins : son état ne s’améliora pas, il se décida alors à venir à l'hôpital Necker.

Donnons quelques détails sur cette période.

En janvier 1875, il entre au service de la compagnie transatlantique, et fait, pendant 4 ans, le trajet du Havre à New-York. Lesurines redeviennent peu à peu plus claires, les envies d’uriner diminuent de fréquence , le malade se considère comme guéri; il prend des habitudes alcooliques et se livre sans retenue à des excès vénériens.

CYSTITE INTERSTITIELLE. 199

En janvier 1878, les symptômes urinaires reparaissent. Le malade n’a remarqué aucune modification dans son jet, on ne lui a pas pratiqué de cathétérisme depuis 1874.

Six mois se passent sans qu’il survienne de changement dans son état, continue son service sur les paquebots.

Au mois de juillet de la même année, surviennent des douleurs au périnée; en même temps il se développe dans cette région une tuméfaction dure, indolente à la pression, qui s’ouvrit spontanément au bout de quarante jours et donna issue à une petite quantité de pus. Pendant toute la période qui correspondit au développement de la tumeur périnéale, la miction fut extrèmement difficile et douloureuse.

Au bout de trois mois, l'urine commença par s’écouler à travers l’ouverture périnéale qui ne s’était pas fermée; celle-ci était située sur la ligne médiane, immédiatement en arrière des bourses. Vers la même époque, deux ou trois autres pelits orifices s’ouvrirent au voisinage du premier.

C’est dans cet état que le malade entra à l'hôpital du Havre, au mois de février 1879. L’urine passait autant par les orifices fistuleux que par le canal. On essaye vainement le cathétérisme; les plus fines bougies ne passent pas.

Pendant les dix mois qu’il passa à l'hôpital du Havre, le malade fit luimême {ous les jours, dans un bain qu'il prenait quotidiennement, des tentalives pour s’introduire une sonde. Deux fois seulement, pendant le mois de juin, il réussit à introduire une sonde de tout petit calibre par laquelle il a uriné.

De nouvelles fistules s'étant ouvertes, et le malade, voyant que rien n’améliorait son état, se décide à venir se faire traiter à Paris. Il entre le » décembre à l'hôpital Necker.

État actuel. — L'état général, sans paraître mauvais, laisse cependant à désirer. Le malade a quelquefois de la perte d’appétit, des maux de tête. Il n’a jamais de vomissements, en dehors des crises de migraine auxquelles il est sujet depuis sa jeunesse. Il y aurait de temps en temps, depuis le début de sa maladie, de petits frissons suivis de légers accès de fièvre.

Il n’existe pas de douleurs rénales spontanées ni provoquées par la pression.

L’urine s'écoule d’une façon constante, goutte à goutte à la fois par le méat et par les orifices fistuleux. Il n'existe pas, à proprement parler d'envies d’uriner. Cet état persiste depuis onze mois.

136 CYSTITE INTERSTITIELLE.

La vessie n'est pas distendue.

Examen local. — De chaque côté du sillon inter-fessier existent deux ulcérations de 3 centimètres de long sur 1 centimêtre de large, par lesquelles on voit suinter l'urine. Au-dessous de l’ulcération du côté gauche, on voit un second orifice beaucoup plus petit.

Sur le périnée même, immédiatement en arrière des bourses et de chaque côté de la ligne médiane, on distingue une série du tout petits orifices fistuleux, cachés au fond de dépressions antéro-postérieures. Toute cette région est très indurée.

Sur la partie latérale gauche du serotum, tout près du sillon génilo-crural et parallèle à ce sillon, existe une dépression allongée de 5 centimètres de long, par laquelle s'écoule la plus grande partie de l'urine. Il en existe une seconde du côté droit, moins allongée, et située plus bas que la première.

A la partie moyenne du pli de l’aine, du côté droit se voit une cicatrice déprimée, ayant succédé à une fistule qui s’est fermée il y a trois mois.

Exploration du canal. — Les bougies olivaires introduites dans un ordre décroissant depuis le n° 15, s’arrètent les unes après les autres immédiatement en arrière des bourses, dans la région périnéo-bulbaire.

Le 10 décembre, M. Guyon engage une bougie filiforme qui pénètre tout entière dans le canal. Cependant lorsqu'on la fait mouvoir, on n’a pas la sensation de liberté parfaite de l'extrémité de l'instrument, et ces mouvements qu'on lui imprime occasionnent une certaine douleur au malade. Il n’est pas douteux que la bougie n’ait franchi un premier rétrécissement mais on peut se demander si elle « bien pénétré jusque dans la vessie. On la fixe cependant à demeure.

Le 12, la bougie est retirée. Elle a été bien supportée; le malade urine davantage par le canal. On trouve que la bougie qu'on vient de retirer est toute contournée et repliée sur elle-même à son extrémité. On introduit une autre bougie filiforme et l’on a, après l'introduction, les mêmes sensations que la dernière fois. |

Le soir, le malade, d’un caractère très impressionnable, est agité et inquiet. Il a peu de fièvre.

Le 13, on retire définitivement la bougie à demeure. On la trouve repliée à son extrémité comme la première.

Les jours suivants, on renouvelle sans succès les tentatives pour introduire un instrument d’un calibre supérieur.

tnt

CYSIITE INTÉRSTITIÈLLE. 137

M. Guyon se décide à pratiquer l’uréthrotomie externe, qui est acceptée avec empressement par le malade. On va voir qu’on ne fit pas en réalité l'opération de l’uréthrotomie externe.

Opération (le 24 décembre). — Le malade étant endormi, M. Guyon fait un dernier essai de cathétérisme. Une bougie conductrice, à uréthrotomie interne, est introduite profondément dans l’urèthre et presque du premier coup. Pour s'assurer qu’on est bien dans la vessie, la tige métallique droite est vissée sur la bougie et poussée dans le canal. Bien qu’on ne la fasse pas pénétrer jusqu’à son extrémité libre, elle jouit cependant d’une liberté suffisante pour que M. Guyon ne mette pas en doute qu’elle est bien dans la vessie. À ce moment d’ailleurs, il s'écoule le long de la tige de l’urine sanguinolente. — On remplace alors la tige droite par le conducteur courbe de l'uréthrotomie interne. Celui-ci semble arrêté dans la partie profonde de l’urèthre ; ou du moins s’il est possible de le pousser jusqu'au bout de la lige, l'on n'a pas la sensation de liberté de l'instrument.

Le malade étant alors mis dansla position de la taille. M. Guyon pratique sur la ligne médiane une incision de 5 à 6 centimètres, commençant en arrière des bourses, pour aboutir à 1 centimètre au-devant-de l'anus. L’incision comprend les fistules périnéales qui se trouvent sur son trajet. Les tissus sont disséqués à petits coups jusqu’à l’urèthre exclusivement. Ges tissus sont épais, lardacés, ne donnant presque pas de sang.

Les deux lèvres de la plaie étant maintenues écartées à l’aide de fils, on cherche avec le doigt introduit d’abord dans la plaie, puis dans le rectum, à reconnaitre l'extrémité du conducteur introduit dans l’urèthre, et auquel un aide communique de légers mouvements d’avant en arrière.

Ces recherches demeurent absolument infructueuses; l'instrument n’a pas avancé d’une ligne et n’est pas plus libre qu’au début de l’opération. M. Guyon est d’avis qu'il estbien dans la vessie, mais que cette dernière doit être très pelite et revenue sur elle-même, en sorte que le conducteur bulterait contre sa paroi postérieure.

Avant d’inciser l’urèthre par la plaie périnéale, le chirurgien, dans l'intention de s'assurer si la perméabilité du canal n'aurait pas été modifiée par l’incision qu’il a faite des tissus péri-uréthraux, revisse la tige droite sur la bougie conductrice et introduit sur cette tige une sonde à bout coupé n°15. La sonde pénètre aisément, mais, comme le conducteur courbe, elle ne peut être poussée jusqu’à son extrémité libre ; on sent

138 CYSTITE INTERSTITIELLE.

qu’elle butte contre un obstacle profondément situé. Cependant, à peine introduite, elle laisse écouler goutte à goutte un liquide rosé qui est maninifestement de l'urine. Cet écoulement persiste sous nos yeux d’une façon constante et régulière pendant une dizaine de minutes. M. Guyon en conclut que l'instrument est bien dans la vessie. La sonde est fixée à demeure. On panse la plaie périnéale avec de la charpie phéniquée, et le malade est transporté dans son lit.

La sonde à demeure est laissée jusqu’au 9 janvier. Elle fonctionne régulièrement et le malade la supporte bien. Pendant toute la durée de son séjour, l'urine a presque complètement cessé de passer par les fistules.

Le 9, on enlève la sonde à demeure; les fistules sont en bonne voie de cicatrisation. Le malade ne ressent plus les vives douleurs qu’il éprouvait avant l'opération.

Le 10, on introduit aisément une sonde n° 13; on retire environ une cuillerée à bouche d’urine trouble. La sonde rencontre presque immédiatement la paroi postérieure de la vessie; l’urine s’écoule dès que les deux tiers environ de la sonde sont engagés. Le toucher rectal ne fait pas constater de développement du globe vésical, mais on sent profondément et du côté droit surtout une tuméfaction mal limitée et non douloureuse.

Depuis l'opération, le malade n’a plus vu de traces de sang dans les urines. Quelquefois encore il ressent un besoin impérieux d’uriner qui est accompagné, comme par le passé, d'efforts inutiles et très douloureux.

Le 15 janvier, le même état persiste. L'urine s'écoule d’une façon constante, et suinte de nouveau par les fistules.

Le19 janvier, même état. Le malade ne garde rien dans sa vessie; c’est à peine si avec la sonde, qu'on passe facilement, on retire quelques goultes d'urine trouble. Dès qu’on introduit une trés petite quantité d’eau tiède, le malade la rejette en accusant de la douleur. La plaie périnéale se déterge bien.

Le 27 janvier. La fistule inguino-scrotale du côté gauche laisse toujours passer une quantité notable d'urine. La vessie continue à rejeter avec force tous les liquides qu’on essaye d’y injecter.

Le 5 février. La miction est continuelle et involontaire; elle n’est pas douloureuse. Les urines sont troubles, opalines, renferment un dépôt muco-purulent assez abondant; la quantité de l’urine rendue dans les

CYSTITE INTERSTITIELLE. 139

24 heures est augmentée (2 litres 1/2). Il n’est pas douteux qu'il existe de la pyélonéphrite.

Le 10 février. On sonde le malade; le canal est libre. La vessie paraît être un peu tolérante. Elle supporte une petite quantité de liquide servant au lavage.

Le 27 février. Hier frissons, fièvre avec vomissements bilieux. Aujourd’hui le malade est abattu. Il s’est formé un nouvel abcès dans le pli inguinocrural gauche. La plus grande partie des urines passe de nouveau par les fistules. T. A. 39°.

Le 5 mars, la quantité de pus rendue dans les urines augmente sensiblement. L'état général est relativement bon.

Le 6 mars, crises de dysurie fréquentes, revenant environ toutes les heures. Elles sont caractérisées par des envies d’uriner qui provoquent de grands efforts à la suite desquels il ne sort par le canal qu'une petite quantité dé pus. L’abcès inguinal est incisé.

Le9 mars. Depuis quelques jours l’état général devient mauvais. Le malade vomit continuellement et ne peut supporter aucun aliment.

Le 10 mars, le malade a eu des hoquets pendant toute la nuit dernière. Les urines renferment une quantité considérable de pus. On applique sur la région épigastrique trois vésicatoires à l’ammoniaque de la largeur d’une pièce de 5 francs.

Le 11, même état. Deux vésicatoires à l’'ammoniaque.

Le 12, le malade est dans un état de faiblesse extrême. Il a rendu dans les 24 heures un demi-litre d’urines fortement purulentes. T. A. 36° 4.

Le 14, T. 35°. Le malade rend environ 300 grammes d'urine, ou plutôt d’un liquide presque-exclusivement purulent.

Le 15, T. 36°, 200 grammes d'urine purulente.

Le 16, T. 35°, 4.

Le 17, T. 3#, 8. Dyspnée intense. Vomissements très fréquents. Le. malade ne supporte aucune espèce de nourriture.

Le 18,.T. À. 34, 8.

Le 19, le malade succombe à midi, avec une tempérerature rectale de 39°, 6.

AUTOPsIE, — En dehors des organes génilo-urinaires sur lesquels se concentre tout l'intérêt de cette autopsie, l’examen des autres vircères n’offre rien de spécial à noter,

140 CYSTITE INTERSTITIELLE.

L’urèthre est incisé sur toute sa longueur par sa face supérieure. Ce qui frappe au premier abord, c’est qu’il n’existe pas trace de rétrécissement dans la région périnéo-bulbaire. Par contre, la portion pénienne est rétrécie dans presque toute son étendue. Voir plus haut les dimensions (en largeur) des différentes portions du canal :

Au niveau du rétrécissement pénien, la muqueuse est rouge, visiblement injectée.

Immédiatement en arrière, on constate un élargissement notable qui correspond au cul de sac du bulbe. À ce niveau la muqueuse présente une teinte verdâtre et est en partie détruite. Toute cette région offre une surface irrégulière, avec saillies longtiudinales, reliée par des brides transversales et interceptant des lacunes plus ou moins étendues. La portion la plus altérée correspond précisément au cul de sac du bulbe.

À 1 centim. environ en avant de l’arcade pubienne, existe un orifice grand comme une lentille; un stylet introduit dans cet orifice pénètre dans un trajet fistuleux qui vient s'ouvrir au périnée presque sur la fesse droite. Aucun des autrestrajets fistuleux situés dans le pli génito-scrotal gauche et sur la fesse gauche n’aboutit à l’urèthre. Un de ces trajets, après avoir suivi la branche ascendante de lischion, puis la branche descendante du pubis, vient aboutir à la racine du scrotum, où il se trouve en contact avec le corps caverneux du côté gauche qui est décollé à ce niveau dans une certaine étendue. Dans ce dernier point ilvient s’aboucher avec un autre trajet quilui est perpendiculaire et qui part d'un orifice fistuleux sus-pubien pour venir aboutir à cette espèce de cloaque inguino-scrotal.

Dans la porlion prostatique, la muqueuse est égalementaltérée. On y voit de nombreuses lacunes. La saillie formée par le verumontanum est en partie libre et flottante. Dans le lobe gauche de la prostate, on trouve une cavité du volume d’un pois communiquant largement avec l’urèthre et qui parait être un abcès ancien.

La vessie est ratatinée derrière le pubis et enveloppée dans une couche fibro-graisseuse très épaisse, dont il est très difficile de la séparer. On est obligé de la seulpter en quelque sorte au milieu de ce tissu qui lui forme une véritable coque fibreuse très adhérente.

Lorsqu'on ouvre la vessie, on trouve sa capacité considérablement diminuée. La mensuration donne 4 centimètres pour le diamètre antéro-postérieur (du col à la paroi postérieure) et 2 centimètres 1/2 pour le diamètre

CYSTITE INTERSTITIELLE. 141 transversal. Les parois vésicales ne présentent pas, à la coupe, l'aspect ordinaire qu'offre la section de parois musculaires. Elles sont fermes, résistantes et d’un blanc rosé (1). La surface interne a une teinte brunâtre ardoisée. La muqueuse est en partie détruite et l’on voit des lambeaux flotter sous l’eau.

Les orifices des deux uretères sontlibres. Au niveau de l’orifice gauche, la muqueuse a été en partie détruite, Elle est saine autour de l’oritice droit, mais la lumière du canal est, de ce côté, d’une grande étroitesse, et c’est à grand’peine qu'on peut y faire entrer une bougie filiforme. Les parois des uretères sont épaissies.

Les vésicules séminales sont englobées dans le tissu fibro-graisseux qui entoure la vessie; elles sont elles-mêmes indurées et atrophiées. Leur cavité est en partie effacée, elles contiennent un liquide blanchâtre; pas de traces de sympexions. L'orifice des canaux éjaculateurs n’a pu être retrouvé.

Les deux reins sont enveloppés dans une capsule adipeuse épaisse ef indurée mesurant près de 2 centimètres d'épaisseur, très adhérente à la capsule propre du rein :

Le rein droit a un volume normal. Sa surface est bosselée et uniformément rouge. Quand on détache la capsule, celle-ci entraine par places un peu de substance corlicale. Sa consistance est un peu molle. Pas de traces d’abcès à sa surface.

A la coupe, on tombe sur une masse blanc jaunâtre qui ressemble à du fromage. Cetle matière caséeuse est contenue dans une vasle cavité provenant de la dilatation énorme des calices. La substance rénale a disparu en grande partie; elle n’a pas plus d’un millimètre d'épaisseur en certains endroits; sa plus grande épaisseur ne dépasse pas un demi centimètre. En un mot, le rein est transformé en une véritable poche kystique. L’urelère de ce côté présente à sa partie supérieure de petites bosselures du volume d’une lentille, qui sont formées par des abcès caséeux, siégeant dans l'épaisseur de ses parois.

Le rein gauche est un peu plus volumineux que le droit. Il a un aspect brunâtre; toute sa surface est tachetée de petits points blancs jaunâtres ne - faisant pas de saillie et qui sont évidemment autant de petits abcès miliaires.

1. L'examen histologique a été fait par M. le D' Latteux ; il sera rapporté plus loin (pl, 21).

142 CYSTITE INTERSTITIELLE.

Sa consistance est molle. Il est moins lobulé que le droit. Le hile est masqué par un énorme paquet de graisse qui se détache difficilement et qui englobe un grand nombre de ganglions lymphatiques, qui ont le volume d’un haricot et quelques-uns celui d’une noisette. Ils sont rosés, mous, non suppurés.

A la coupe, on trouve une dilatation notable des calices et du bassinet ; la muqueuse est vascularisée, ecchymotique par places, et recouvertes de fausses membranes grisätres au milieu desquelles sont de petits grains de sable phosphatique. Dans la cavité, on trouve un liquide épais, de couleur chocolat, d’une odeur fortement ammoniacale.

La substancerénale est molle, d'une coloration brun rougeâtre. Les pyramides sont atrophiées ainsi que la substance corticale. On trouve sur la coupe et s’enfonçant plus ou moins dans l’intérieur du parenchyme un semis jaunâtre analogue à celui que nous avons signalé sur la surface externe et évidemment constitué par des abcès en voie de formation. Il n’y a pas traces de tubercules.

DE LA CYSTITE INTERSTITIELLE

L'étude de la pièce et de l'observation va nous permettre d'étudier une lésion vésicale assez rare, au moins à ce degré, et dont la physionomie clinique n’est pas encore complétement dégagée de toute obscurité. Cette vessie appartient, en effet, à la catégorie des vessies alteintes de cystite interstilielle ou scléreuse, dont nous avons parlé à propos de la planche 4, page 21.

La cystite interstitielle a pour caractère anatomique l’envahissement du muscle vésical par une abondante prolifération conjonctive qui étouffe la fibre musculaire, empêche par conséquent, dans une certaine mesure, la contraction de réservoir, empêche aussi sa dilatation parce que les parois en sont devenues inextensibles, comme l’est tout tissu fibreux. L'existence de la sclérose a aussi pour conséquence le ratatinement de la vessie qui arrive à n'avoir plus qu'une capacilé pouvant à peine loger quelques grammes de liquide. Il suffit de se reporter aux mensurations que nous avons données des vessies figurées ici, pl. # et 17, pour s’en convaincre; nous y ajouterons celles d’une vessie appartenant à un homme qui est venu mourir de néphrite suppurative chronique à l'Hôtel-Dieu, après avoir été dilaté et uréthrotomisé dans différents hôpitaux : cette vessie mesurait 5 centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large.

Nous n’insistons pas pour le moment sur les caractères anatomiques de ces cystites : nous y reviendrons ultérieurement, pl. 21, nous n'indiquerons maintenant que leur symptomatologie basée sur l’observation qui précède et sur d’autres qui sont en notre possession.

Le mode de début de ces cysliles est assez ignoré : les éléments font

le plus souvent défaut pour qu'on puisse avoir des idées très nettes. Cependant l'étude des altérations vésicales et de celles des uretères el des reins nous permet de dire que la cystite interslilielle n’est qu’une étape, une terminaison de l’hypertrophie vésicale. On ne s’expliquerait guère autrement, comment une paroi vésicale transformée en paroi membraneuse pourrait contenir de fibres musculaires hypertrophiés, comment une vessie aussi intolérante, qui peut à peine contenir quelques grammes d'urine, qui est obligée de se vider, dès que quelques gouttes sont entrées dans sa cavité, comment disons-nous, une vessie semblable pourrait avoir déterminé la dilatation des uretères, des bassinets et des calices notée dans toutes les observations : car, 1l est un fait admis par tous, c’est que la stagnation d'urine, la rétention incomplète est la cause de ces dilatations ; celles-ci ne sont que consécutives (notons-le bien, ici l'embouchure des uretères est libre au moins d’un côté). Or une vessie qui ne retient rien, ne saurait être dans ces conditions. Il a donc existé un moment où cette stagnation a pu se produire, où la vessie a été plus vaste.

Ce moment, nous avons pu le saisir dans un cas, non pas d’une façon absolument démonstrative, mais suffisante néanmoins chez un malade mort dans le service de M. Duplay à l'hôpital Lariboisère (voir Arch. méd. janv. 1880. Observat. publiée par Reynier) et qui avait été uréthrotomisé par l’un de nous (F. Guyon), à l'hôpital Necker le 31 octobre 1877. A cette époque en effet, c’est-à-dire deux ans avant la mort, la vessie, quoique atteinte de cyslite el intolérante, pouvait contenir une certaine quantité d'urine, 20 grammes environ, sans trop réagir, les envies d’uriner étaient plus espacées (toutes les vingt minutes environ); plus tard au contraire à l'hôpital Lariboisière, elle en contenait à peine 3 ou 4 grammes et les envies se renouvelaient toutes les cinq minutes. Quand il était à lhôpital Necker les envies fréquentes et impérieuses d’uriner existaient depuis huit mois, ce qui prouve qu’à ce moment la lésion était déjà ancienne.

Ces considérations et ces faits nous amènent donc à penser que la cystite interstitielle avec ratatinement de la vessie n’est que la terminaison des hypertrophies vésicales qui, comme nous l’avons vu, s’accompagnentelles aussi, d’un certain degré d’hypertrophie conjonctive. fu SUN

Ce qui est spécial à ces vessies, c’est qu’elles ne s’observent guère que chez les rétrécis : jusqu'ici nous ne les avons pas rencontrées chez des

te DE LA CYSTITE INTERSTITIELLE. (45 prostatiques dont le propre est d’avoir une vessie à distension illimitée, si nous pouvons ainsi dire.

Une autre particularité, c’est que quatre fois sur cinq, ces altérations vésicales coïncidaient avec les fistules urinaires. Y aurait-il simple coïneidence ou relation de cause à effet entre ces deux lésions? Et quelle influence exercerait la fistule sur la naissance du processus scléreux et le ratatinement de l'organe? C’est là un point délicat; nous ne croyonc pas néanmoins que les deux termes « vessie petile el sclérosée » et « fistule urinaire » soient connexes: car, de la lecture des observations, résulte ce fait que les symptômes de la cystite interstitielle existaient bien avant l'apparition des fistules; peut-être la fistule en donnapt un passage plus libre à l'urine a-t-elle aidé à la rétraction de la vessie qui, sans cette condition, aurait été plus lente à se produire, mais cela n’est pas certain. D'autre part on voit un grand nombre de malades porteurs de fistules et dont les vessies n’offrent rien de particulier : il y a donc là une inconnue difficile à dégager : contentons-nous du fait brutal.

Les symptômes de la cystite interstitielle avec ratatinement, nous pouvons les résumer d’un mot : ils sont ceux que l’on attribue à ce que l’on est convenu d’appeler une vessie irrilable, mot vague, pour le dire en passant, qui, de plus en plus, tend à disparaître et ne peut servir qu’à indiquer un ensemble de symptômes appartenant, soit à des lésions de la vessie elle-même, soit à des lésions situées plus haut, celles du système nerveux, ataxie locomotrice par exemple, ou ressortissant à des troubles réflexes dont le point de départ est variable (phimosis congénital, rétrécissement du méat, etc., etc.). Mais ici, en sus des symptômes fontionnels, communs à toute « vessie irrilable », nous trouvons des signes physiques d’une grande importance et qui ne nous permettent pas de nous contenter de ce diagnostic symptomatique.

Les troubles fonctionnels sont, en premier lieu, les mictions fréquentes et douloureuses. La fréquence et la douleur des mictions, de même que l’hématurie dont nous parlerons plus loin, peuvent constituer des phénomènes prémonitoires ou précurseurs de la cystite interstitielle : il sont les seuls pendant longtemps, et ils existent alors avec des caractères tels qu’on ne peut raisonnablement penser à une diminution de capacité de la vessie, à une sclérose avec ratatinement, si tant est qu’on ne puisse à ce momentlà éloigner l’idée de sclérose. Ces caractères, auxquels nous faisons allu-

GUYON ET BAZY 10

sion, consistent dans l’intermittence qu'ont les phénomènes douleur et fréquence : c’est ainsi que notre malade, alors qu’il avait des symptômes de cystite aiguë du col, pouvait de temps en temps passer toute la nuit sans uriner : il pouvait pendant cinq ou six heures garder de l'urine dans Ja vessie : les mictions redevenaient fréquentes après le réveil, et même les périodes d’accalmie se continuaient pendant le jour. Tout autre est le tableau de la sclérose avec ratatinement; en effet la fréquence des mictions est extrême : elle est telle, dans certaines circonstances, que les malades doivent uriner toutes les cinq minutes et même urinent continuellement (voir l’obs. plus haut). À peine une petite quantité d'urine est-elle entrée dans la vessie qu’elle doit en être immédiatement expulsée. Cette infirmité oblige les malades soit à porter des appareils spéciaux, soit à avoir constamment un urinal entre leurs cuisses. L’un de ces malades, à qui on avait fait l’uréthrotomie externe, ne voulut pas qu’on lui enlevät la sonde à demeure qu'il laissait ouverte constamment et qui le débarrassait de ses douleurs. En effet ces douleurs se montrent dès que les malades veulent résister au besoin d’uriner; elles se montrent aussi à la fin de la miction absolument comme dans les cystites du col.

Les autres douleurs, dont le siège est à l’hypogastre, du côté du périnée, de l'anus, se confondent avec celles qui accompagnent la miction.

La fréquence extrème des mictions chez un malade atteint de rétrécissement, les douleurs qui les accompagnent, et la coïncidence de ces deux symptômes avec les signes physiques que nous allons donner plus loin; de plus, la constatation de ce fait, que la vessie n’est pas distendue, doivent donner l'éveil et faire songer à une cystite interstitielle; pour notre compte, nous attachons une grande importance à cet ensemble symplèmatique : notre conviction s’affirmera, si les accidents persistent, après qu'on aura rendu libre le canal soit par la dilatation, soit surtout par l’uréthrotomie interne ou externe.

Les autres symptômes, appartenant à la cystite interstitielle, sont le trouble et la purulence des urines : la quantité de pus et l’état de l'urine varient suivant que la vessie seule est prise, ou, ce qui est, pour ainsi dire, constant, que les uretères avec les calices et les bassinets sont envahis par l’inflammation : on pourra constater alors que les urines ont le caractère des urines dites rénales (F. Guyon, Leçons cliniques sur les

maladies des voies urinaires, pages 342, 412).

En même temps existe de l’hématurie qui a le plus souvent un caractère intermittent, apparaissant et disparaissant sans cause connue, souvent : assez abondante pour donner une teinte rouge foncée à l'urine, ne se montrant pas habituellement sous la forme de stries plus ou moins nombreuses, comme c’est le cas pour les cystites aiguës du col.

Les signes physiques nous sont fournis par le toucher rectal combiné ‘avec le palper abdominal, et par l'exploration voulue où accidentelle de la cavité vésicale, voulue avec l'explorateur à boule ou l'explorateur de la vessie, accidentelle dans le cas de cathétérisme évacuateur, ou d’injections poussées dans la cavité dans un but thérapeutique.

Par le toucher rectal, on constate une induration du bas fond de la vessie, qui forme une masse plus ou moins solide, plus ou moins dure, accolée au rectum en arrière, au pubis en avant, masse qu'on peut d’autant mieux sentir qu'on applique la main sur la paroi abdominale, et qui, si l’on tient compte des hématuries assez abondantes qu’accusent les malades, peut en imposer pour un cancer de la vessie. L'erreur a été commise : nous avons pu voir deux cas où deux chirurgiens très distingués avaient pris pour des cancers de la vessie de simples cystites interstitielles avec péricyslile : c’est qu’en effet, ce qui donne cette consistance à la région, ce n’est pas seulement l'induration et l’épaississement des parois de la vessie, ce sont surtout les néoformations conjonctives qui occupent le tissu cellulaire périvésical et envahissent même le péritoine, comme nous l'avons dit page 22 et suivantes.

Ces indurations ont une consistance à peu près égale presque partout : elle est fibreuse; les bosselures, quand elles existent, sont étendues, peu saillantes, leurs bords se fondent dans les tissus voisins : on n'observe guère de points ramollis que quand il s’est formé de petits abcès soit dans les parois de la vessie, soit dans le tissu cellulaire périphérique. Cette exploration est presque toujours douloureuse : elle est d'autant plus qu’on examinera au moment d’une poussée inflammatoire. Elle permet néanmoins de sentir que la masse, que l’on tient entre la main appuyant sur l'abdomen et le doigt placé dans le rectum, est immobile, qu’elle est relativement peu volumineuse, dépassant rarement le volume d’une grosse orange : enfin on n’a pas la sensation de fluctuation, comme cela a lieu quand on presse une vessie remplie d’urine,

Si, dans ces conditions, on explore la vessie avec la sonde métallique, on

constate que l’on se meut avec une très grande difficulté dans son intérieur : les oscillations latérales, qu’on peut faire décrire au bec de la sonde, sont peu étendues, de même que les mouvements d'avant en arrière, à ce point qu’on pourrait se croire enclavé dans la prostate, si l'on n'avait eu soin, pendant l'introduction de l’explorateur, de prendre méthodiquement ses points de repère : l'exploration de la vessie permet en outre de constater l’induration et l’épaississement de ses parois.

De plus, cette exploration est douloureuse et peut provoquer des héma- Luries : c’est avec la plus grande douceur que le chirurgien doit manœuvrer son instrument dans la vessie, non seulement pour se rendre un compte exact de toutes ses sensations, mais aussi pour éviter de réveiller les douleurs et de provoquer des hématuries auxquelles ces malades ne sont que trop sujets.

Cette exploration peut se faire aussi avec la bougie exploratrice à boule. S'il est difficile, dans beaucoup de cas, de savoir le moment précis où la boule franchit le col de la vessie, on peut toujours connaître exactement celui où elle entre dans la portion membraneuse et celui où elle sort, quand on retire l'instrument. Ce point de repère bien pris, suffit à la mensuration. En effet, à cause de l’étroitesse très grande de la vessie, l’extrémité de la boule vient buter contre le fond du réservoir et ne peut se replier, comme elle peut le faire dans une vessie normale : la paroi vésicale ne cède pas et manifeste sa douleur si on presse un peu fort; on a donc ainsi un second point de repère. Il suffit alors, avant de retirer l’instrument, de marquer le point qui correspond au méat, puis on marque le point affleurant au méat au moment où l'instrument vient de quitter la portion membraneuse ; on a alors les longueurs réunies des portions membraneuse et prostatique et de la vessie : en retranchant 3 cent. 1/2 pour ces deux régions de l’urêthre, on a un renseignement suffisamment précis sur la longueur de la vessie. C’est un moyen qui nous a réussi dans un certain nombre de cas; c’est à ce titre que nous l’employons et le conseillons.

L'introduction d'une sonde en gomme donne des résultats semblables : l'extrémité est bientôt arrèlée : on sent qu’on vient buter contre une paroi résistante, et toute tentative pour pénétrer plus profondément est suspendue par la douleur que ressent le malade. Du reste, on est averti qu'on est dans la vessie par le mode d'écoulement de l'urine sur lequel l’un de nous (F. Guyon) a attiré l'attention pendant l'opération d'uréthrotomie

externe qu'a subie notre malade; en effet l'urine s’écoulait par goulles précipilées.

Un autre renseignement, confirmatif des précédents (mais celui-ci a été souvent accidentel, et non voulu), a été tiré de l’emploi des injections intra-vésicales destinées à modifier l’état des urines ou celui de la muqueuse. Dans les observations, il est dit en effet que les malades pouvaient à peine supporter quelques grammes d’urine dans la vessie : la dose convenable dépassée, la douleur apparaissait immédiatement et le liquide revenait avec force entre la sonde et les parois du canal.

Le rejet du liquide ne paraît pas être seulement le résultat de la mise en jeu de l’élasticité de la poche vésicale, mais la contraction de la vessie paraît y entrer pour une assez bonne part : il ÿ a une contradiction entre la puissance de contraction de la vessie et l’état de ses parois constaté au microscope. Hätons-nous de dire du reste que cette contractilité n’est pas très énergique; car le jet de l'urine n’est pas vigoureux : les malades en effet urinent presque goutte à goutte et le liquide n’est pas projeté loin du méat.

Tel est, croyons-nous, le tableau de la sclérose vésicale avec ratatinement. La marche de l'affection peut être ainsi tracée : au début, pendant longtemps, symptômes de cystite du col, mictions fréquentes et douloureuses, hématuries; périodes d’accalmie pendant lesquelles les malades ont la faculté de garder l'urine un temps assez long : plus tard, les symptômes, au lieu de rester intermittents, deviennent continus, et l’on a le tableau tracé plus haut. C’est que la lésion marche fatalement vers sa terminaison : il n’estpas plus possible d’enrayer la tendance à la rétraction du tissu conjonctif dans les cystites interstitielles qu’il n’en est en notre pouvoir de le faire dans les hépatites interstitielles ou cirrhoses.

Tout-à-fait au début, alors que la lésion est localisée à la muqueuse, et n’a presque pas atteint le tissu conjonctif, on peut, par des installations au nitrate d'argent, par des injections ou tout autre moyen, arrêter l’inflammation et empêcher la néoformation conjonctive : mais dès que celle-ci est constituée, les agents modificateurs agissant sur la muqueuse, qui a été le point de départ des lésions, deviennent impuissants. Les moyens mécaniques, la distension de la vessie, quelque douce, modérée qu’elle soit, ne donnent pas de meilleurs résultats : ils n’ont pas d’action contre les rétractions ou mieux les intolérances purement fonctionnelles (F. Guyon, Loco

150 DE LA CYSTITE INTERSTITIBLLE.

citalo, pages 910 et suiv.), à plus forte raison contre les intolérances ou rétractions organiques. L’un des malades dont, pendant la description qui précède, nous avons eu en vue l’observation et qui est mort dans le service de M. Duplay, était à l'hôpital Necker en octobre 1877. A cette époque il présentait des signes de cystite contre laquelle les instillations de nitrate d’argent d’abord, puis les injections du même liquide, avaient été employées avec un léger succès : mais déjà il était noté dans l'observation que le malade supportait à peine 20 grammes de liquide dans sa vessie; dès que cette dose était dépassée, il manifestait des douleurs très vives et le liquide était rejeté avec force en passant entre la sonde et les parois du canal : et ceci se passait deux ans avant le moment où l’on a fait son autopsie. Comment concevoir après cela l'efficacité d’un traitement qui aurait pour but de rendre à la vessie sa capacité normale et sa tolérance au moyen d’injections destinées à la dilater même progressivement ?

Le malade, dont les pièces sont dessinées dans cette planche (planche 17), a été considéré comme étant atteint de coliques spermatiques. Par la lecture de l’autopsie, on voit dans quel état étaient les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs, de même que tout le bas-fond de la vessie. II nous semble que les poussées inflammatoires dont ces organes étaient le siège, suffisaient amplement à justifier la douleur qu’il éprouvait, sans qu’il fût nécessaire de recourir à une pathogénie particulière.

Nous n’ajouterons qu’un mot : par la lecture de l’observation, on a pu voir que l’uréthrotomie externe n'avait pas été complète : la lumière du canal avait été rétrécie au niveau de la portion périnéo-bulbaire, non par des altérations portant sur la muqueuse, néopariétales en un mot, mais par des formations extra-pariétales, extra-canaliculaires. Ces faits sont rares : à ce titre celui-ci méritait d’être mentionné.

L'étude anatomique des altérations de la vessie, celle des reins et des uretères trouveront mieux leur place plus loin, dès que nous donnerons les dessins qui les représentent au point de vue histologique.

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REINS ET NÉPHRITES