F. Orifices fistuleux

An. Anus

Tumeur d'aspect blanc jaunâtre, peau légèrement chagrinée, intacte presque partout mais ulcérée au niveau des orifices fistuleux qui sont au nombre de 7, disséminés tout autour de la tumeur ou sur elle. — Deux 0. F. sont visibles sur la tumeur ; — contsistance ferme, rénitente, peu élastique — la tumeur est lobulée; deux lobes prineipaux L. [., L.S. ct trois autres lobules secondaires.

Placée entre le serotum, à la racine duquel elle commence et l’anus dont sa base est distante de 2 cent. 1/2 environ.

Elle est légèrement pédiculée, sa base d'implantation étant un peu moins large que le reste de la tumeur.

Dessin pris dans le service de M. Ch. Monod, remplaçant M. Broca.

E..., âgé de 55 ans, ébéniste, entré le 90 septembre 1879, à l'hôpital Necker dans le service de M. Broca, suppléé à ce moment par M. le D' Charles Monod.

C’est un homme amaigri, fatigué par le travail, la misère et les excès

126 FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES.

alcooliques. On ne retrouve dans ses antécédents aucune trace de syphilis et il ne parait avoir jamais eu d’affection grave.

A l’âge de 24 ans, il a contracté une blennorrhagie; l'écoulement a duré un an environ, et depuis cette époque la miction a toujours été plus ou moins gènée. Les difficultés pour uriner ont très notablement augmenté pendant le courant de l’année 1870. Vers la même époque, un certain degré de tuméfaction a paru au périnée : du pus s’en est écoulé, dit-il, à plusieurs reprises.

En 1872, se déclare une fistule urinaire; l’urine sortait en même temps par la verge et par le périnée.

La tuméfaction, qui existait depuis deux ans déjà, avait augmenté de volume et formait alors une véritable tumeur dure et saillante, de la grosseur d’une noix. Cette tumeur continua à s’accroître lentement mais progressivement pendant les années suivantes, et d’autres fistules se formèrent.

En 1875, le malade n’urinait plus par la verge. L’urine et le sperme s'écoulaient par les orifices fistuleux. Cet état a persisté depuis lors, et la tumeur périnéale a continué de progresser jusqu’au jour de son entrée à l'hôpital.

État actuel. — Le malade présente au périnée une tumeur volumineuse, plus grosse qu'un poing d’adulte, divisée par un sillon transversal en deux lobes inégaux et implantée par un pédicule rétréci immédiatement en arrière de la racine des bourses. Elle s’étend en arrière jusqu’à 2 ou 3 centim. de la marge de l’anus. Le pédicule semble faire corps avec les tissus très indurés qui englobent la portion de l’urèthre qui traverse cette région. Le toucher rectal ne fournit aucune indication sur les connexions de cette tumeur qui paraît développée exclusivement aux dépens des parties superlicielles.

La tumeur à un aspect assez analogue à celui d’une chéloïde. Elle parait surtout constituée par la peau hypertrophiée, et présente une couleur blanchâtre. Sa surface, assez régulièrement lisse, est sillonnée de dépressions peu profondes qui limitent de petits lobules. Sa consistance est uniformément élastique sans noyaux indurés. Elle est absolument indolente.

On voit, groupés autour de sa base, les orifices de sept trajets fistuleux par lesquels s'écoule la totalité des urines.

La portion pénienne de l’urèthre est rétrécie dans une partie de son

FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES. 127

étendue. Ce n’est qu'après plusieurs tentatives de cathétérisme qu’on parvient à faire ressortir par l’une des fistules périnéales une bougie n° 4.

A plusieurs reprises, on essaye de pénétrer dans la vessie soit par la verge, soit par les fistules, mais on ne peul y parvenir.

Le 16 octobre, le malade étant chloroformé el mis dans la position de la taille, M. Monod pratique au thermo-cautère l’ablation de la tumeur. L’'opération est simple, exempte de tout incident. La base de la tumeur est cernée par une section circulaire qui empiète un peu sur les tissus indurés avec lesquels elle se confond. Deux ou trois ligatures de petits vaisseaux sont seules nécessaires. La tumeur enlevée, il reste une très large plaie superficielle dans l'aire de laquelle on va à la recherche du bout postérieur.

Après quelques tâtonnements, une bougie pénètre dans la vessie. Elle est remplacée par une sonde n° 15. Le rétrécissement de la portion pénienne s’opposant à ce qu’on fasse repasser cette sonde par le bout antérieur, on pratique avec la lame de Maisonneuve la section interne de cette partie rétricie.

Une bougie n° 14 est alors introduite par le méat, et fixée à la sonde qui est dans le bout postérieur. La bougie est retirée et entraine à sa suite la sonde qui ressort par le méat et est fixée à demeure.

Pansement de la plaie avec de la charpie phéniquée.

Le 17 octobre. Malgré la sonde, un peu d’urine s’écoule par la plaie. Temp. 38° 5.

Le 22, on enlève la sonde. L’urine passe exclusivement par la plaie. On introduit dans le canal des cathéters Béniqué de calibre inférieur n°° 25 à 29.

Les jours suivants, on continue à passer deux ou trois Béniqué chaque matin.

Le 3 novembre le n° 30 étant arrêté au niveau du méat, on débride ce dernier. On peut introduire alors les n° 30 et 31.

Le 12 novembre M. Broca ouvre un abcès qui s’est formé dans la fosse ischio-rectale. Mauvais état général : le malade tousse et maigrit à vue d'œil. L’auscullation révèle des signes non douteux de ramollissement aux deux sommets. On continue à passer tous les jours une ou deux sondes PBéniqué. Le malade urine en partie par le canal, grâce au soin qu’il prend d’obturer la plaie avec une éponge au moment de la miction.

128 FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES.

Le 22, il survient de l’œdème du scrotum et de la verge. On interrompt le cathétérisme. |

Le 25 novembre, on recommence à passer le n° 28 et l’on poursuit jusqu'au n°99. À partir de ce dernier numéro, l'introduction devient très douloureuse, et le malade, pusillanime d’ailleurs, se refuse à de nouvelles introductions d'instruments.

Les jours suivants, survient un œdème inflammatoire des bourses et du périnée.

Le 5 décembre, on ouvre deux abcès non urineux situés, l’un au niveau de la région trochantérienne droite, l’autre sur la partie latérale droile du scrotum.

État du malade le 31 décembre. — En arrière des bourses existe une longue dépression médianeet antero-postérieure, correspondant à l’ancienne plaie. Au centre de celte dépression on voit, caché au fond d’un infundibulum, un petit bourgeon rouge, percé à sa partie supérieure, par lequel on fait sourdre une ou deux goultes de pus. C’est par cet orifice qu’il s'écoule encore quelques gouttes d'urine au moment de la miction; la presque totalité des urines passe par le méat. Le malade urine à plein jet; il lui arrive même de ne pas uriner du tout par la fistule. Alexception de cet orifice fistuleux, toute la plaie est entièrement cicatrisée. Les ouvertures des abcès récents le sont également. Les parties qui entourent la cicatrice centrale et la partie la plus inférieure du scrotum sont le siège d’un empälement œdémateux persistant, mais sans induration.

L'état général est assez satisfaisant. Cependant le malade, en raison de ses lésions pulmonaires, demande son placement à Bicètre.

Cette guérison n’a pas persisté. Ce malade est revenu en mai 1881 à hôpital Necker, salle St-Vinvent, porteur d’une fistule qui venait s'ouvrir au voisinage de la fesse. L’explorateur à boule n°18 passait très facilement; mais au lieu de suivre le canal, il s'engageait dans la fistule et paraissait à son orifice cutanée.

Il a subi de nouveau l’uréthrotomie externe el il est en observation.

Les callosités dont nous avons parlé à propos des fistules urinaires et qui formentles parois du trajet, peuvent se montrer au niveau de l’orifice fistuleux et former là un bourrelet plus ou moins saillant qui donne lieu à ce que l'on appelle un orifice en cul de poule. Très développé, très volumineux, il peut former de véritables tumeurs nécessitant des opérations spéciales et

FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES. 129

distinctes, avant qu’on ne songe à traiter la fistule elle-même et le rétrécissement. C’est ce qui est arrivé pour le malade qui nous à fourni ce dessin.

Ces cas de vraies tumeurs (le mot tumeur étant pris, non dans le sens histologique du mot, mais dans le sens clinique), et surtout de tumeurs aussi volumineuses que celles-ci sont très rares; on n'en rencontre que quelques exemples de loin en loin.

Au point de vue de l'anatomie générale, elles sont de même nature que les bourrelets qui entourent les orifices fistuleux ; l’examen microscopique y révèle en effet l'existence des éléments qui constituent les bourgeons charnus, éléments non plus seulement embryonnaires, mais arrivés à une période plus avancée; de plus on peut distinguer dans cette tumeur des dilatations lymphatiques; ce serait en quelque sorte une espèce d’éléphantiasis local, circonscrit; l'existence de ces dilatations lymphatiques coincidant avec celles d'éléments nucléaires, fibro-plastiques et fibreux justifie la dénomination de fibrome éléphantiasique qui lui a été assignée ; mais il ne faut cependant voir là qu’un processus inflammatoire à marche spéciale, un processus scléreux où les vaisseaux lymphatiques prennent une grande part, ce qui justifie la dénomination d’éléphantiasique, le mot fibrome n'étant mis là que pour désigner un des caractères cliniques de ces inflammations.

Depuis 1870, où les troubles de la miction s'étaient notablement accentués, le malade portait au perinée une tuméfaction du volume d’une noix : deux ans après, au niveau de cette tuméfaction, se fait une ouverture qui reste fistuleuse; on ne peut s’empècher de dire que cette tuméfaction n’était autre chose qu’un abcès urineux ou une poche urinaire Lout au moins, dont les parois étaient probablement rendues épaisses par le fait de l’inflammation chronique.

L'existence de cette tumeur portée pendant si longtemps, sans qu'elle ait | occasionné de troubles du côté de la santé générale, qui subit des poussées aiguës, au point qu'on peut trouver soit sur elle, soit autour d’elle, jusqu’à sept orifices fistuleux, nous fait #enser immédiatement à ces tuméfactions ædémateuses, à ces indurations qu’on voit sur les malades porteurs d’abcès urineux, surtout chez ceux qui ont des fistules urinaires et qu’on fait disparaître si difficilement, même quand on est parvenu à guérir les fistules. Dans

ce cas, le mot de phlegmon chronique convient bien, car rien ne manque pour GUYON ET BAZY. 9

430 FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES.

justifier cette dénomination : rougeur, empâtement, œdème plus ou moins dur suivant la région qu’on examine, dur au périnée, beaucoup plus mou au scrotum. Ges lésions n’attendent souvent qu’une occasion pour passer à l'état aigu et donner lieu à des abcès et à de nouvelles fistules, comme ça été le cas ici; eh bien! dans cette tumeur, il ne faut pas voir d’autres processus que celui qui préside à la formation de ces tuméfactions difluses; seulement ici la lésion a eu une marche plus torpide, et les éléments anatomiques, au lieu d’avoir une tendance suppurative, onteu une tendance proliférative, formatrice ; donc le mot de phlegmon chronique ne convient plus; car il ya en plus deux éléments qui distinguent cette tumeur : d’une part, les dilatations lymphatiques, la lymphangite chronique, les lésions caractéristiques en un mot de l’éléphantiasis , d’autre part un élément clinique important, la délimitation très nelle des lésions qui permettait de la guérir complètement.

En terminant, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer un fait qui résulte de la lecture de l'observation, c’est la guérison relativement rapide et presque complète de la fistule résultant de l’uréthrotomie externe, chez un malade qui auparavant avait sept fistules; c’est que, indépendamment du rétablissement du canal et de l'écoulement facile de l'urine qu’elle a déterminés, l'uréthrotomie a transformé en une plaie simple disposée à granuler, une solution de continuilé qui n’avail aucune tendance au bourgeonnement et à la cicatrisation. Cette observation nous fournit un autre enseignement : il ne suffit pas, pour guérir une fistule, d’avoir rétabli le cours des urines et modifié la vitalité des tissus ; il faut encore que la cicatrisation se fasse de telle sorte que l’orifice interne ou uréthral puisse être rapidement et complètement oblitéré. Il semblait qu’on fût ici dans les meilleures conditions pour obtenir un bon résultat : canal libre, trajet fistuleux direct, sans sinuosités, unique, tissus pleins de vie; et cependant la guérison n’a pas persisté : cela tenait, ainsi que l'exploration de lurèthre l’a démontré plus tard, à la persistance et aux dimensions considé-

1. M. le docteur Latteux, chef du laboratoire d'histologie à l’hôpital Necker, a bien voulu nous montrer [es préparations microscopiques de la tumeur. De l’examen que nous avons fait et de la note qu'il! nous a remise, il résulte que la tumeur est formée par un tissu fibreux très compacte, disposé en faisceaux plus ou moins volumineux, séparés par des espaces assez considérables remplis de cellules embryonnaires. De plus on pouvait voir de nombreux lymphatiques dilatés, présentant intérieurement des bourgeonnements papillaires de leurs parois, dus à la prolification du tissu conjonctif, à la surface desquels l'endothélium était en voie de prolifération.

FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE DU PÉRINÉE AUTOUR DE FISTULES URINAIRES. 121

rables de l’orifice uréthrat de la fistule. Il ne faut donc pas, pour affirmer la guérison, se fier à l’apparence extérieure de la fistule et à la quantité d'urine qui passe par son canal; on peut, plus tard, avoir de bien grandes désillusions. Ce fait vient encore à l'appui de ce que nous disions plus haut, page 122 et suivante, sur la cause de l’incurabilité ou tout au moins de la persistance de certaines fistules urinaires.

(ur