BLENNORRHAGIE CHRONIQUE CHEZ UN SUJET ATTEINT D'ÉPISPADIAS

P. Prépuce. .

P. B. Portion bulbaire enflammée et recouverte de granulations.

Planche dessinée d’après nature sur un sujet vivant; la verge a été attirée en bas pour mettre sous les yeux le cul-de-sac du bulbe, qui correspond à la partie la plus reculée du canal, et s'enfonce sous cette espèce de tente qui est comme un vestige de la paroi supérieure.

L'urèthre paraît très large, mais les deux bords en ont été écartés à dessein, la partie moyenne est occupée par une espèce de rigole très peu profonde. La partie la plus rouge est la muqueuse recouverte de grosses granulations, d’où suinte du pus qui s'était rassemblé, au moment où l’on prenait le dessin, sous la forme d’une grosse goutte.

Au-dessous du gland, on voit le prépuce formant des plis transversaux permettant de juger de ses dimersions; effectivement il était assez long pour qu'on ait pu faire une boutonnière antéro-postérieure, au travers de laquelle on pouvait passer le gland, et le faire servir à constituer une partie de la paroi supérieure du canal.

Les deux pièces qui précèdent sont destinées à montrer les lésions de l’uréthrite chronique : l’une a été prise sur un malade mort dans le service d’une maladie accidentelle; l’autre a été recueillie sur le vivant. Toutes deux offrent des points de contact qui permettent de les comparer avec fruit, et d’en tirer les déductions pratiques qu’elles comportent. Elles se complètent l’une l’autre.

Nous laisserons de côté la malformation que présentait le deuxième de ces malades, pour y revenir dans un instant, et insister alors sur quelques points intéressants. Nous ne nous occuperons tout d’abord que des lésions de l’uréthrite chronique.

Les rétrécissements du canal de lurêthre n’ont que deux origines : ils sont blennorrhagiques, c’est-à-dire inflammatoires, ou ils sont traumatiques ou cicatriciels.

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URÉTHRITE CHRONIQUE. 9

Le rétrécissement dit spasmodique n’existe pas; le spasme existe, mais il ne constitue pas un rétrécissement, quoiqu'il puisse le simuler, et qu'il © soit considéré comme tel par quelques observateurs éclairés. Et cependant, comme nous pourrons le voir plus tard, il est très facile, par l’exploration du canal, d’être complètement édifié à ce sujet; l’examen des pièces anatomiques vient d’ailleurs confirmer cette vérité clinique.

La blennorrhagie étant l’origine la plus commune des rétrécissements du canal de l’urèthre, il était intéressant d’avoir sur elle des renseignements précis, qui pussent nous permettre de juger les conditions pathogéniques de la coarctation uréthrale.

Cette coarctation peut apparaître après toutes les blennorrhagies, quelles que soient leur évolution, leur durée, leur forme; mais de toutes, celles qui y prédisposent le plus, sont assurément les blennorrhagies à répétition, autrement dit les uréthrites chroniques avec des poussées inflammatoires, en un mot celles dont nous donnons ici la représentation. Nous sommes par conséquent dans les meilleures conditions pour juger.

Ge qui frappe au premier abord, c’est la localisation de la lésion. En effet, dans les deux figures, les lésions sont très manifestement bornées à la portion bulbeuse de l’urèthre; en arrière elles ne dépassent pas l'entrée de la portion membraneuse, le sphincter uréthral semblant opposer à l’inflarmation une barrière semblable à celle qu’il oppose à l'urine en sens inverse. |

Cette localisation à l’urèthre antérieur est également exacte pour les blennorrhagies aiguës, à cette différence près que les lésions, au lieu d’être bornées à la portion périnéo-bulbaire du canal, sont étendues à toute la muqueuse située en avant du sphincter membraneux.

Assurément, dans les blennorrhagies, on observe des accidents permettant de dire que l’urèthre postérieur et la vessie sont atteints. Mais cette extension de la blennorrhagie exige pour se produire deux conditions : l’une inhérente au malade, l’autre au traitement ou aux manœuvres dont la partie affectée a été l’objet.

I. Dans la blennorrhagie, comme dans toute autre affection, nous ne devons pas séparer le malade de la maladie, et si, chez certains sujets indemnes de tout état diathésique ou constitutionnel, la blennorrhagie évolue simplement, chez les autres au contraire, la diathèse imprimera à l'affection uréthrale un cachet tout spécial qui en modifiera la

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Roer la durée, l’évolution, elle se reflétera en quelque sorte sur elle.

Or, il estune chose à remarquer, c’est que les blennorrhagies totales, de tout le canal, et les cystites n’atteignent que certaines classes d'individus : ce sont les rhumatisants, prédisposés aux épididymites et aux arthrites, ou les scrofuleux, ou les tuberculeux.

En réalité, on a moins affaire ici à des uréthrites ou des blennorrhagies proprement dites qu’à des uréthro-prostatites ou des uréthro-cystites, qui empruntent leur physionomie particulière à l’état constitutionnel du malade.

Il. Les conditions inhérentes au traitement sont réalisées par une injection trop vivement poussée ou par le cathétérisme et l’exploration au moyen d’une bougie : dans ce cas, le mécanisme de l’extension à l’urèthre postérieur et à la vessie est très facile à saisir : le pus blennorrhagique est transporté dans les dernières régions par le liquide de l'injection ou par la sonde : il s’agit en somme d’une véritable inoculation. ,

On voit donc que la proposition reste entière : la blennorrhagie est l’in- [lammation de l'urèthre antérieur.

Dans les cas aigus, elle atteint toute l'étendue de cette portion du canal. — Dans les cas chroniques, la localisation est encore plus accusée; plus restreinte : c’est alors surtout une inflammation de la portion bulbaire, et mieux encore du cul-de-sac du bulbe.

Est-ce à dire pour cela que la partie la plus antérieure du canal soit indemne? Assurément non; mais elle est beaucoup moins atteinte que les parties plus reculées, comme le montrent les pièces d’uréthrite, et aussi les pièces de rétrécissement. Nous verrons en effet le rétrécissement s’accuser d'autant plus qu'on s’enfoncé davantage dans les portions profondes, jusqu'au niveau du bulbe où il atteint son maximum. Nous ne parlons pas ici des cas où le rétrécissement est presque exclusivement pénien et tient à d’autres conditions. A)

La raison de cette localisation doit, lDensons- -nous, être recherchée dans les conditions anatomiques de la région. » RS

Outre qu’il est la portion la plus déclive de l’urèthre, le cul-de-sac du bulbe en est aussi la partie la plus large, la plus facilement dépressible. Il n'est pas étonnant par conséquent que ce soit là le rendez-vous du pus, qui maintient la muqueuse et les parties voisines dans un état continuel d'irritation, d’inflammation. C’est une chose digne de remarque, que c’est

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précisément la portion la plus large ou voisine de la plus large qui doive plus tard être la portion la plus étroite.

Au point de vue qui nous occupe, le cul-de-sac du bulbe pourrail être comparé au cul-de-sac vaginal postérieur; dans les deux cas en effet, c’est là que finit par se localiser l’inflammation (uréthrite chez l’homme, vaginite chez la femme), c’est là qu’elle se confine, et c’est dans ce point qu’il faut aller chercher le siège d’écoulements dont on ne trouve nulle trace ailleurs. Heimées NA

Chez la femme, il faut découvrir complètement la muqueuse de cette région pour en voir larougeur, l’état dépoli et la sécrétion purulente; ou bien il faut insinuer le pinçeau entre le col et la paroi du vagin pour apercevoir le corps du délit. {ay »

Chez l’homme, c’est en pressant le canal à partir de la région périnéobulbaire, qu’on pourra faire apparaître une goutte purulente; c’est en introduisant uu explorateur à boule olivaire jusqu’au cul-de-sac, qu’on verra le pus, dont le lon de l’olive se sera chargé en revenant. T-

C'est donc dire que V'exploration du canal, pour être efficace, doit être méthodique. Ce sont là les deux seuls moyens d’assurer le diagnostic et de découvrir l’origine d’un symptôme dont on méconnaïît tout d’abord la

signification. pr = pv Ua Pourquoi l’inflammation franchit-elle si rarement la portion musculeuse de l’urèthre? ou, si elle la franchit, y est-elle si fugace, si passagère? La raison doit certainement en être recherchée dans les conditions anatomiques signalées plus haut. Le sphincter ou muscle uréthral oppose assurément une barrière aux corps situés en avant ou en arrière de lui; “il semble aussi, d’après l'examen des faits cliniques, qu'il en opposerait une semblable à l’inflammation. Si l'on songe que la muquèuse du canal de l'uréthre a sur toute son étendue les mêmes caractères, le fait pourra paraître étonnant, et l'onserait presque tenté de l’expliquer en disant que lamuqueus 8 mauvais conducteur de l’inflammation. D’un autre côté, si l’on réfléchi que la portion membraneuse correspond au point de rencontre du sinus uro-génital avec la vessie mnie de son prolongement uréthral, en d’autres termes, du point de rencontre des parties nées du feuillet externe du blastoderme avec celles qui sont nées de son feuillet interne, on peut se laisser aller à chercher une explication dans l’embryo-

génie.

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Quoi qu'il en soit, il ne faut voir ici rien de plus spécial comme locali- Salion, que ce qui s’observe dans la métrite.

Rien n'est plus fréquent que de voir une métrite muqueuse localisée au col, n’atteignant nullement la cavité du corps. Dans les deux cas, les conditions anatomiques paraissent être les mêmes : une portion rétrécie séparant deux parties normalement pluslarges; un mode d’occlusion établissant une barrière entre deux régions distinctes. Pour lurèthre, sphincter membraneux séparant la portion prostatique de la portion bulbo-pénienne; pour l’utérus, emboîtement des colonnes de l'arbre de vie séparant la cavité du corps de la cavité du col; les liquides peuvent passer de la région profonde vers la superficielle, mais non de la superficielle vers la profonde. A moins de conditions particulières, le courant en sens inverse du courant normal ne s'établit pas. Il semble qu’il en soit de même pour l’inflammation.

Outre son importance au point de vue de la pathogénie des rétrécissements, celte localisation de l’uréthrite chronique mérite surtout l’attention au point de vue du traitement, pour lequel elle nous donne des indications précises : les topiques locaux auront une influence d’autant plus heureuse qu’on pourra mieux en localiser l’action et en rendre l’application plus méthodique. Ce résultat pourra être facilement obtenu par le procédé suivant : Au moyen d’une bougie à boule olivaire, traversée dans toute sa longueur par un petit canal (celle que l’un de nous, M. Guyon, a fait construire), on peut aller porter une solution cathérétique ou astringente au point malade. Cette bougie, grâce à sa forme, sert en même temps d’explorateur, et indique au chirurgien le point où se trouve l’extrémilé de l'instrument et l'endroit où il doit s'arrêter; la place une fois choisie, il peut verser en ce point la quantité de liquide jugée nécessaire, au moyen d’une seringue à instillation fixée à l'extrémité libre; il peut en même temps l’y laisser séjourner.

Ces notions anatomo-pathologiques nous donnent encore la raison scientifique de ce précepte si ancien, qu'il faut pousser doucement les injections que l’on prescrit dans le traitement de la blennorrhagie : elles arrivent en effet aisément jusqu’à la portion bulbeuse, et ne peuvent franchir la portion membraneuse.

Les lésions de l’uréthrite chronique sont très simples et très visibles, mieux encore sur le vivant que sur le cadavre, à cause de la congestion

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vasculaire qui cesse après la mort; à ce point de vue, les deux pièces se complètent l’une l’autre.

La première, celle qui a été recueillie sur le cadavre, offre des lésions plus avancées que celles de l’épispade; elles consistent en des ulcérations et des granulations irrégulièrement disséminées sur toute la surface de la muqueuse. Ces granulations sont ici très petites ; elles sont beaucoup plus volumineuses chez l’épispade, gonflées qu’elles sont par l’afflux vasculaire. En revanche, celui-ci n'avait pas d’ulcérations; il existait tout au plus un état dépoli de la muqueuse. En regardant les deux figures, on est frappé de la différence énorme de coloration et d’aspect qui existe entre la partie postérieure qui correspond au bulbe et la partie antérieure; celle-ci parait saine, l’autre, au contraire, est manifestement enflammée et sécrète du pus en assez grande abondance.

La genèse de ces ulcérations et des granulations est facile à comprendre : sous l'influence de l’inflammation, la muqueuse se dépouille d’abord de son épithélium et bientôt s’ulcère. Ces ulcérations, auxquelles les glandes de l’urèthre ne sont pas complètement étrangères, persistent sous l’influence de l’inflammation ; elles se mettent à bourgeonner ; le bourgeonnement,peu intense dans quelques points, devient plus marqué dans d’autres; il est l’origine de ces granulations dont la constitution anatomique se rapproche de celle des bourgeons charnus, il donne par conséquent lieu à un tissu de cicatrice dont la rétraction, s’ajoutant à celle du tissu cicatriciel sous-muqueux, produira le rétrécissement.

Plus ces granulations seront abondantes, plus le tissu de cicatrice sera épais, et, par conséquent, plus le rétrécissement aura chance de se constituer. C’est ce qui nous a permis de dire au début que les uréthrites chroniques étaient de toutes, celles qui causent le plus facilement et le plus vite les coarctations uréthrales.

La pièce de l’épispadias donne lieu aussi à quelques considérations d’un autre ordre, qui se rapportent à son traitement.

Comme on peut le voir sur la pièce, ce malade présentait la disposition habituelle du prépuce chez les épispades; il est en effet très long, et sa longueur peut être doublée si l’on exerce sur lui une légère traction. Cette disposition avait été mise à profit, il ya trois ans, par un de nous (Guyon) qui, à l'exemple de Thiersch, avait fait une boutonnière médiane au travers de laquelle le gland pouvait parfaitement passer.

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Ce prépuce peut entourer ainsi complètement l'extrémité de la verge et former une paroi supérieure à la partie la plus antérieure du canal. L'opération devait être complétée plus tard. — Le malade est parti avant qu'on ait pu rien faire. — Il était revenu dans le service pour faire compléter l'opération : le traitement de la blennorrhagie chronique a fait ajourner toute tentative opératoire, mais le malade a de nouveau quitté le service et n’a plus reparu.

Reduclion de

Imp Lemercier &CYParis

RÉTRÉCISSEMENT BLENNORRHAGIQUE