PLUSIEURS URÉTHROTOMIES INTERNES — GANGRÈNE PULMONAIRE
M. V. Muscle vésical.
P. Pr. Portion prostatique.
P. M. Portion membraneuse.
R. Portion la plus étroite du rétrécissement.
P. A. Partie antérieure du canal également rétrécie.
Urèthre et vessie ouverts par la face supérieure.
Vessie petite, revenue sur elle-même; paroïs un peu épaisses, mesurant 6 millim. environ, nullement sclérosées.
Rien du côté de la prostate.
Le rétrécissement R, très étendu, d’origine blennorrhagique, a étésectionné, une dizaine de fois par l’uréthrotome ; il occupe toute la région périnéo-bulbaire, et finit à l'entrée de la portion membraneuse, celle-ci n’était donc pas rétrécie ; il est très étroit et formé par du tissu fibreux qui occupe ici aussi bien la face supérieure que la face inférieure; disposition qui pourrait tenir aux nombreuses uréthrotomies internes que le malade a subies , car le tissu fibreux du rétrécissement est plus abondant, du moins à la région périnéo-bulbaire, au niveau de la face inférieure du canal. La partie antérieure du canal est aussi légèrement rétrécie dans toute son étendue.
Longueur de la portion la plus rétrécie........ 4 centim. Distance du méat.......... Reset LiS els 13 — Distance du col de la vessie....... ne à 5 — 1} Distance de l’extrémité du verumontanum...... 2. Diamètre de la portion rétrécie. ....... ae 0 2 Unillin.
Pièce n° 101 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l’hôpital Necker.
16 RÉTRÉCISSEMENT BLENNORRHAGIQUE.
D... (Gustave) cinquante-trois ans, garçon restaurateur, entré salle Saint-Vincent le 2 janvier 1879, mort le 24 janvier 1879; n° A de la salle.
Ce malade à eu autrefois plusieurs blennorrhagies; deux ans après la dernière, il s’est trouvé dans l'impossibilité d’uriner facilement. Il fut traité par la dilatation temporaire progressive pendant trois ans. Un accident opératoire survenu à celte époque obligea Civiale à lui pratiquer l’uréthrotomie interne qui fut faite avec son instrument et depuis renouvelée sept fois. Il a été en outre uréthrotomisé trois fois par l’un de nous (Guyon) avec l’instrument de Maisonneuve. La dernière opération date de 1872 et fut compliquée d’un abcès périnéphrétique. Le rétrécissement était très rétractile et, quelque temps après la dernière uréthrotomie, on ne pouvait plus passer que des bougies de très petit calibre. La miction néanmoins était relativement facile, grâce à l’introduction fréquente de petites bougies n® 9 et 6 de la filière Charrière.
Le malade rentre à l'hôpital le 2 janvier 1879. Depuis huit jours, la miction élait devenue plus difficile, la vessie se vidait moins facilement : il était survenu quelques frissons, de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée.
Le 12 janvier survient un point de côté violent avec fièvre et élévation de la température, dyspnée, etc.
Nous passons les détails de observation. Au bout de très peu de jours, il fut facile d'affirmer l'existence d’une pneumonie gangréneuse qui donna lieu à une excavation assez étendue à la base du poumon gauche. Mort le 24 janvier au soir.
Aulopsie. — Adhérences anciennes de la plèvre droite. A la base du poumon gauche, plusieurs grandes cavernes occupant le lobe inférieur et remplies d’un liquide noirâtre, d’odeur infecte. La surface de ces cavernes est irrégulière, tomenteuse, avec des prolongements anfractueux; elles sont entourées d’une zone d’hépatisation qui envahit tout le lobe inférieur. Fausses membranes récentes sur la plèvre ; un peu d’épanchement séro-purulent; pas de pneumothorax.
Les bronches sont ardoisées et dilatées.
Rien d’appréciable dans le cœur, le foie, la rate.
Reins pàles; substance médullaire et substance corticale très distinctes. La capsule se détache facilement; sa consistance est ferme. Artères rénales
RÉTRÉCISSEMENT BLENNORRHAGIQUE. 17
ni dilatées, ni rétrécies, ni épaissies; pas d’altérations du système vasculaire des reins. Poids des deux reins — 150 grammes.
Uretères ni épaissis, ni dilatés.
Vessie revenue sur elle-même, à parois un peu épaisses; un peu d'urine louche.
Prostate saine. :
Tout le canal de l'urèthre est rétréci, sauf dans la portion naviculaire ; il a dans sa plus grande largeur à peine 1 centimètre. Au niveau de la portion bulbaire, on trouve un rétrécissement qui dans sa plus petite largeur a à peine 2 millimètres et dans sa plus grande 4 millimètres. Il a une longueur d’environ 4 centimètres. Il se continue en avant et en arrière du bulbe par un canal infundibuliforme : l’ensemble est donc représenté par deux troncs de cônes, adossés par leur sommet au niveau du rétrécissement; à ce niveau, muqueuse blanche, nacrée; tissus périphériques également blanchâtres ; point rétréci inextensible.
Cette pièce, comme du reste toutes celles qui suivront, est la démonstration frappante de ce fait, que les rétrécissements d’origine blennorrhagique siègent dans la partie antérieure du canal ou urèthre antérieur, c’est-à-dire en avant du sphincter uréthral, par conséquent de la portion membraneuse qui, avec la portion prostatique, constitue l’urèthre postérieur.
Le malade avait subi une dizaine d’uréthrotomies internes. Si l’'uréthrotomie interne n’avait pour but que de sectionner les parties de lurèthre atteintes de spasmes, la section aurait porté non sur les parties antérieures du canal et en particulier sur la portion bulbeuse, mais surtout sur la portion membraneuse.
Il est certain en effet qu’un spasme ne peut exister que dans les régions pourvues de fibres musculaires circulaires. La portion membraneuse de l’urèthre seule en possède. Cette portion est libre ici comme on le voit, et ne parait pas, le- moins du monde, rétrécie; c’est même avec la portion prostatique la partie la plus libre du canal de l’urèthre. Comme on le voit, en effet, ce canal est rétréci dans toute son étendue. Dans sa portion la plus large, c’est-à-dire au niveau de la fosse naviculaire, il ne mesure pas plus de 1 centimètre de circonférence. :
La pièce démontre encore ce fait, c’est que si les rétrécissements sont
multiples ou très étendus, les endroits les plus rétrécis sont au niveau de GUYON. 2
18 RÉTRÉCISSEMENT BLENNORRHAGIQUE.
la région bulbeuse ou mieux périnéo-bulbaire, si nous voulons bien indiquer les rapports qu’affecte le rétrécissement avec la région extérieure ou la surface cutanée. Il convient mieux en effet d'indiquer le siège du rétrécissement par le rapport qu’affecte le point rétréci avec la peau, que par la distance qui le sépare du méat : celle-ci en effet est excessivement variable et avec les individus, et aussi, sur le même individu, avec l’état de la verge et les tractions que l’on exerce sur elle.
Ici la partie antérieure du rétrécissement paraît siéger à 13 centimètres environ; dans d’autres pièces nous la verrons à 15, 16 et même 18 centimètres. Nous serons cependant toujours dans la portion bulbeuse, et si nous voulions arriver à la portion membraneuse, nous serions obligés d'ajouter 2 et 3 centimètres.
En divisant l’urèthre antérieur en portions naviculaire, pénienne, scrotale, perinéo-bulbaire !, on pourra rapporter le rétrécissement à l’une de ces régions : il est en effet facile de sentir avec le doigt placé sur le trajet du canal, la boule de la bougie exploratrice qu’on fait mouvoir doucement dans son intérieur; on peut donc indiquer d’une façon très nette le siège de la coarctation. Cette constatation n’est pas inutile, attendu que les rétrécissements ont une évolution variable suivant leur siège.
Cette pièce est la confirmation et le complément de la précédente. Dans
la première nous voyons l’uréthrite chronique localisée en quelque sorte
à la portion bulbeuse, au cul-de-sac du bulbe. Ici, nous voyons le rétrécissement, qui en est la conséquence, présenter le même siège. C’est une des portions normalement les plus larges qui est destinée à se rétrécir le plus; c’est sur elle que va porter la lame de l’uréthrotome, au lieu d’aller atteindre une portion normalement plus étroite, la portion membraneuse.
Une particularité assez remarquable à noter, chez ce malade, c’est l'abondance considérable des tissus fibreux entourant le point rétréci. Ce tissu de nouvelle formation paraît être aussi épais sur la paroi supérieure que sur la paroi inférieure. D’habitude ce n’est pas de cette manière que se dispose le tissu cicatriciel autour du canal : la paroi inférieure est plus malade que la supérieure : les traumatismes chirurgicaux dont l’urèthre a été le siège peuvent expliquer cette anomalie.
La vessie de ce malade était une vessie petite, telle qu’on l’observe
1. Voy. F. Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires p.96, 687, etc,
RÉTRÉCISSEMENT BLENNORRHAGIQUE. 19
chez beaucoup de rétrécis. D’une façon générale, en effet, on peut dire que les vessies des rétrécis ont une capacité beaucoup moindre que celles des prostatiques, quelle que soit du reste l'intensité des lésions. Il est rare de voir, dans les cas de rétention incomplète, les vessies des premiers remonter aussi haut que celles des derniers. Ici le rétrécissement a toujours élé franchissable ; la miction n’a jamais été bien pénible, ni bien fréquente, : le malade faisant peu d’efforts pour expulser son urine : il n’a jamais eu de cystite, ses urines ont toujours été claires : ces conditions suffisent assurément à expliquer pourquoi la vessie ne s’est jamais distendue.
Si dans certains cas on peut, pour expliquer ce ratatinement, invoquer l'existence d’une sclérose vésicale, ici cela n’était pas possible, les parois de l’organe ayant une souplesse qui permet d’exclure cette explication. Il faut noter aussi la coexistence de cet état avec celui des reins qui paraissaient à peu près normaux, nous disons «qui paraissaient », car on n’a pu faire l'examen histologique. Dans tous les cas, les altérations étaient très peu avancées. Néanmoins nous avons eu chez ce malade une des complications signalées des néphrites : la gangrène pulmonaire, dont la cause prédisposante ne peut être que dans une altération du sang, dépendant d’une lésion rénale.
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