Meurt avec une dyspnée intense

Aulopsie. — Pneumonie suppurative de presque tout le poumon gauche. Congestion considérable du côté droit.

Reins. — Indurés, — aspect normal à la surface, — capsule se détache facilement, — substance corticale a son épaisseur et sa coloration normales, — calices et bassinets dilatés, contiennent de l'urine claire. — Muqueuse blanchâtre, ni épaissie ni vascularisée. Uretères des deux côlés, renflés par

176 RÉTRÉCISSEMENTS BLENNORRHAGIQUES.

places : acquièrent dans certains points le volume du petit doigt; remplis during claire, — leurs parois sont très minces, on dirait qu'ils ont été insufflés.

Vessie. — Du volume d’une grosse orange: le volume tient surtout à l'épaisseur énorme des parois, — Ja cavité tiendrait un œuf de poule, — contient de l'urine trouble.

Sur la face supérieure de la vessie, au-dessous du péritoine, abcès rempli de pus crémeux (une cuillerée à bouche environ). Les parois de la vessie au voisinage sont saines.

Sur le côté droit de la prostate, dans le tissu cellulaire périprostatique, existe un abcès qui tendait à fuser dans la fosse ischio-rectale ; la prostate elle-même paraît saine à ce niveau. Vessie ouverte par sa face supérieure, — parois très épaisses, mesurant près de 2 centimètres auprès du col; la moindre épaisseur est de 1 centimètre 1/2, — bas fond assez prononcé, — muqueuse un peu injectée, mais non épaissie. — Coloration blanc jaunâtre presque normale.

Urèthre. — Incisé sur la face supérieure à partir du méat : la section est très facile jusqu’au niveau du bulbe; là, la sonde cannelée est arrêtée et ne peut aller plus loin.

On incise alors en partant de la vessie, et on est bientôt arrèté. La distance, qui sépare le point d'arrêt antérieur du postérieur, mesure plus de 2 centimètres.

En regardant par la partie postérieure avec beaucoup de précaution, on découvre un pertuis qui paraît représenter le canal; il est incisé, mais on est arrêté de nouveau.

Le tissu intermédiaire entre la partie antérieure et la partie postérieure de l’urèthre est alors incisé avec beaucoup de soin sur la ligne médiane, en allant de dehors en dedans; il n’est pas possible de découvrir la moindre trace de canal.

On voit les lésions suivantes :

En avant, le canal s'arrête et paraît s'ouvrir, par un petit orifice fistuleux et par un autre très large, dans des cavités irrégulières et anfractueuses, créées aux dépens du tissu cellulaire qui sépare le bulbe du corps caverneux.

Toute la partie antérieure du canal a un diamètre uniforme (1 centimètre environ), la muqueuse est un peu rouge, la paroi ne parait pas altérée, elle est moins extensible dans le sens transversal.

La partie postérieure est très dilatée, surtout au niveau de la portion membraneuse qui mesure 5 centimètres de circonférence, et dont la paroi est très-irrégulière et présente des plis, anastomosés comme les colonnes charnues du cœur. La portion prostatique, moins large (34 millimètres au niveau du col de la vessie), a ses orifices glandulaires dilatés.

Immédiatement en avant de la portion membraneuse, le canal se rétrécit brusquement et ne mesure que 4 millimètres de circonférence; il est, là, plongé au milieu d’un tissu fibreux très dense, de teinte verdâtre, se continuant jusqu’à l'extrémité postérieure de la partie antérieure du canal. Il se termine par un orifice fistuleux.

La disposition de la partie postérieure du canal est celle d’une raquette dont la palette est représentée par la portion prostatique et membraneuse et le manche par ce canal très étroit, qui a une longueur de 1 centimètre environ et se termine par un orifice, qui conduit dans les cavités ou anfractuosités dont nous avons parlé ; la partie antérieure du canal est séparée de la partie postérieure par un mur fibreux mesurant près de 1 centimètre 1/2 d'épaisseur.

Ces deux parties peuvent communiquer ensemble; car une bougie fine, passant de l’urèthre antérieur dans les cavités d’abcès signalées plus haut, a pu ressortir par l’orifice postérieur dans l’urèthre postérieur.

La prostate est augmentée légèrement de volume ; elle contient quelques foyers, dont l’un est du volume d’un gros pois et est rempli d’un liquide brunâire, épais et louche.

RÉTRÉCISSEMENT D'ORIGINE BLENNORRHAGIQUE OBLITÉRATION DE L'URÊTHRE

Gette pièce est un exemple d’oblitération de l’urèthre à la suite d’un rétrécissement d’origine blennorrhagique : on sait qu’un certain nombre de chirurgiens nient les oblitérations de l’urèthre dans ces conditions. Pour eux, le rétrécissement blennorrhagique infranchissable n’existe pas; on pourrait, il est vrai, objecter que c’est parce qu’ils n’en ont pas vu. Pendant longtemps Syme, Thompson n’en ont pas vu et étaient fort tentés de les nier; ils ont été obligés de se rendre à l'évidence, devant les faits, soit cliniques, soit anatomo-pathologiques. Que ces faits soient très exceptionnels, nous le concédons, mais ils n’en existent pas moins. La pièce dont nous donnons le dessin en est un nouvel exemple.

Mais, contrairement à ce qui se passe dans la plupart des cas de rétrécissements dits infranchissables, qui ne le sont que cliniquement, c’est-à-dire que, pendant la vie, on ne pouvait les faire traverser par la plus petite bougie, et non anatomiquement, car à l’autopsie on peut constater l’existence d’un pertuis très fin, laissant passer une soie de sanglier par exemple, contrairement, disons-nous, à ces cas, le nôtre avait paru franchissable cliniquement et cependant anatomiquement il ne l'était pas, puisqu'il existait une oblitération de l’urèthre. Nous nous expliquons, et pour cela, reportons-nous à la planche. En effet, en suivant le canal de l’urèthre à partir du méat, nous tombons sur une ligne sinueuse, à partir de laquelle la coloration, de rouge qu’elle était, devient verdâtre : cette coloration verdâtre est due à l’imbibition cadavérique par les liquides voisins; elle correspond à des tissus fibreux denses, épais, dont les fibres sont dirigées transversalement d'une façon très nette. Ge tissu (LU. O0) bouchait complètement

l’urèthre et formait comme un mur au-devant duquel la muqueuse s’arrètail brusquement. Ce tissu fibreux mesure 23 millimètres d'épaisseur et arrive jusqu’à la portion membraneuse ; mais l'étendue de l’oblitération n’est pas aussi grande ; car, dans la partie postérieure de ce tissu fibreux, est un canal de 1 centimètre, continuant celui de la portion membraneuse, mais beaucoup plus étroit qu’elle : il mesure à peine 4 millimètres de circonférence; il se termine par un orifice fistuleux.

L’urèthre est donc oblitéré sur une étendue de 12 millimètres : c’est bien une oblitération et c’est bien un type de rétrécissement infranchissable et cependant, cliniquement avons-nous dit, il ne l'était pas, puisque le 11 juin on pouvait y passer une bougie filiforme jusque dans la vessie. Ce fait peut s'expliquer par l'existence d’un abcès urineux, situé autour du tissu fibreux et qui établissait une communication entre l’urèthre antérieur et l’urèthre postérieur, grâce aux orifices fistuleux, situés dans chacune des deux régions du canal.

Ce trajet intermédiaire, en effet, est constitué par l’abcès Ab, qui a décollé le corps caverneux et communique avec la partie antérieure du canal, abcès dans lequel viennent se rendre les trajets correspondant aux orifices fistuleux 0 F antérieur et postérieur.

La bougie tortillée s’est engagée, soit dans l’orifice fistuleux antérieur et de là dans l’abcès, soit directement dans l’abeès et, de là, est venue sortir par lorifice fistuleux postérieur, pour pénétrer dans la vessie; nous avons pu sur le cadavre lui faire suivre ce chemin.

Assurément, il eût été bien difficile, pendant la vie, de se rendre compte de cette disposition, d'autant plus qu’elle est exceptionnelle; il est permis de se demander, dans le cas où la survie du malade l’eût permis, si le conducteur de l’uréthrotome eût pu suivre la même voie ; ilest probable que non, et il eût fallu de toute nécessité recourir à l’uréthrotomie externe, dont l’indication avait du reste été posée, en présence de limpossibilité où l’on s’est trouvé, pendant un mois, de faire passer la moindre petite bougie.

Ces lésions, sinon l’oblitération, du moins le rétrécissement, existaient depuis longtemps. Les preuves en sont nombreuses : d’abord la manière dont le malade urinait : il ne rendait les urines que goutte à goutte ; ensuite l’hypertrophic énorme des parois de la vessie, qui mesurent au moins 16 millimètres d'épaisseur et ont l'aspect que nous avons décrit

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(pl. 9, p. 66 et suiv.), enfin la dilatation du canal en arrière du rétrécissement : la portion membraneuse mesure 5 centimètres de circonférence.

Au reste, 1l nous paraît intéressant de rapprocher ces deux pièces, 9 et 23 : elles sont construites absolument sur le même type, au degré près; on sera frappé, en les rapprochant, de leur ressemblance ; elles paraissent avoir été copiées l’une sur autre; seulement, dans l'une, le canal est encore perméable, dans l’autre ilest oblitéré; mais en arrière, on trouve une petite portion très rétrécie, qui s’évase ensuite subitement au niveau de la portion membraneuse. Cette disposition fait ressembler cette partie du canal, étalé, à une raquette, dont la queue serait courte et la palette très volumineuse.

Nous ne pouvons pas nous empêcher, chemin faisant, de faire remarquer cette délimitalion exacte des lésions du rétrécissement ; elles s'arrêtent juste à la naissance de la portion membraneuse. Il ne serait pas très surprenant de voir des rétrécissements très reculés dela portion bulbeuse empiéter un peu sur la portion membraneuse, il n’en est cependant pas ainsi. Le sphincler membraneux semble opposer à la diffusion des lésions profondes, constituant le rétrécissement, une barrière semblable à celle qu’il oppose aux lésions superficielles constituant l’uréthrite chronique.

A côté de ces lésions principales, signalons encore d’autres particularités : telles sont lesdilatations des orifices glandulaires derrière le rétrécissement, l’état lisse de la face interne de la vessie si fréquent chez les rétrécis, même avec une hypertrophie énorme de ses parois et un développement extrème des diflérentes couches, tant membraneuse que plexiforme de la tunique musculeuse, etenfin les abcès de la prostate, qu’on observe assez souvent en arrière des rétrécissements anciens. Disons en terminant que la portion antérieure du canal mesure 13 centimètres, signalons l'augmentation de volume de la prostate, en rapport avec les phénomènes inflammatoires dont elle est le siège, et nous aurons à peu près montré toutes les lésions anatomiques. ;

L'histoire clinique du malade, si étroitement liée à celle des lésions, n’est pas moins intéressante.

Les points, sur lesquels nous voulons surtout insister, sont : 1° la menace d'infiltration d'urine; 2° le caractère des urines; 3° la forme de la fièvre, la terminaison de la maladie par une pneumonie suppurative, et enfin les indications opératoires qui se présentaient.

Le malade, comme on l’a vu, présentait à son entrée des troubles extré-

OBLITÉRATION DE L'URÊTHRE. 181

mes de la miction, il n’urinait que goutte à goutte; deux jours après, la miction cesse complètement et on le voit faire de violents efforts, qui n’aboutissent à aucun résultat; la vessie est distendue et remonte jusqu’à l’ombilic et, cependant, la percussion de la vessie ne donne pas une zone de matité aussi étendue; c’est la palpation abdominale unie au toucher rectal qui permet d'apprécier le volume exact de l'organe. Qu'il nous soit permis d'ouvrir ici une parenthèse : la percussion est souvent une cause d’erreur pour l'appréciation exacte du volume de la vessie. Cela est surtout vrai pour les sujets gras, d'autant plus que les résultats ne peuvent pas être facilement contrôlés par ceux de la palpation, l’épaisse couche graisseuse des parois ne permettant pas d'apprécier facilement ce qui se passe au-dessous : aussi doit-on pratiquer le toucher rectal en même temps que le palper hypogastrique. Chez les sujets maigres, en revanche, la vue seule suffit à faire reconnaitre la distension de la vessie.

La vessie était donc fortement distendue, et malgré les efforts que faisait le malade, pas une seule goutte d'urine ne sortait. Plusieurs moyens se présentaient pour obéir à cette indication : l'évacuation de la vessie. D'abord l’uréthrotomie interne, mais elle était impossible, aucune bougie ne passait; la section périnéale, mais elle n’était pas indiquée, puisqu'il n'existait ni empàtement, ni douleur au périnée; restait donc la ponction de la vessie, qui fut pratiquée et donna issue à 1 litre et demi de liquide environ.

Il n’est pas sans intérêt de comparer ce cas à celui de la planche 9 qui s’est accompagné d'infiltration d’urine : il est évident qu'ici, si l’on ne fût pas intervenu promptement, le même désordre se produisait, aussi le lendemain, le périnée présentant un peu d’empâtement, une large et profonde incision fut faite qui donna issue à quelques grammes de pus et non à de l'urine; mais la soupape était ouverte et dès le soir même, de l’urine s’écoulait par la plaie et les accidents étaient conjurés. Nous ne saurions trop insister sur les incisions larges et profondes dont les planches 12 et 13 nous ont fourni l’occasion de vanter les bienfaits. C’est dans ces cas, comme dans ceux de phlegmon diffus des membres, que les incisions doivent être préventives; elles peuvent éviter et évitent souvent, en effet, de grands malheurs : nul doute que, si l’on eût attendu encore un jour, l’infiltration d'urine n’eût été un fait accompli.

Voilà un premier point bien important.

Un second est l’étude des urines. Le malade était polyurique et avait

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en même temps du pus dans les urines; mais ce pus se déposait au fond du vase; le liquide qui surnageaïit, au lieu d’avoir l'aspect laiteux, était simplement trouble, ce qui permettait à priori de dire que si ce malade avait de la cystite et de la dilatation des uretères et du bassinet, il n’avait pas de pyélite, et que les iésions des reins se bornaient à de la néphrite conjonctive secondaire. C’est ce que l'examen nécroscopique nous a permis de conslater. Nous citons ce fait pour bien montrer que les urines laiteuses, la polyurie trouble, correspondent bien à la pyélite chronique et que le nom d'urines rénales leur convient bien. Le malade se trouvait donc dans ce stade intermédiaire, où la cystite est franchement établie et où la pyélite n’existe pas encore. Le danger est grand puisque le rein est déjà atteint, mais il est évidemment moindre que quand il est en puissance d’inflammation.

La fièvre, chez ce malade qui est mort d’une pneumonie suppurée, a offert des caractères dignes de remarque : elle paraît avoir procédé par accès de deux ou trois Jours, comme dans une néphrite suppurative à marche lente et en même temps, malgré l'étendue des lésions pulmonaires, la température est relativement peu élevée. Il y a lieu de se demander si ce n’est pas aux lésions rénales que sont dués d’une part, cette marche de la lempérature, d'autre part son peu d’élévation malgré l’existence de la pneumonie suppurative. La réponse à cette dernière question nous parait facile; car nous savons l'influence qu'exerce sur la température une lésion chronique du rein. Nous ne dirons rien de la première question, car nous n’avons pas de matériaux suffisamment nombreux à notre disposition. Signalons, pour finir, l'existence de celle pneumonie suppurative qui a terminé la scène et qui ne doit pas nous élonner, étant donnée la fréquence des congestions pulmonaires chez les malades atteints de néphrite secondaire et la facilité avec laquelle ils suppurent. Nous rapprocherons ce malade de celui de la planche 15 (p. 12%), qui

est mort d’une méningite suppurée.

Réduction de #5.

0 Doi Edit Paris

Imp Lemercier &C! Paris

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