V. Vessie

Pr. Portion prostatique.

M. Portion membraneuse.

A. U. Orifice de l’abcès urineux.

U. B. Section par l’uréthroltome au niveau du bulbe.

U. Pe. Section par l’uréthrotome au mveau de la portion pénienne.

no

Fa

Vessie et urèthre ouverts par leur face inférieure.

La vessie et la prostate n’ont rien de particulier.

Au niveau du bulbe de l’urèthre, trace de l’incision par l’uréthrotome, blanchâtre, et d’aspect cicatriciel. ;

Vers la partie la plus reculée, se voit une petite perforation arrondie, conduisant dans un abcès, situé en avant de la vessie, derrière la symphyse pubienne; cet orifice est ou l’origine ou l’abouchement de cet abcès; il n’est pas possible de préciser.

En avant de cette incision plane, est une légère dilatation de l’urêthre.

Plus en avant, sont deux incisions, dont la plus antéricure est plus marquée et dont la surface n’est pas plane comme celle de la portion bulbeuse. On peut la comparer avec celle de la planche 25. Le tissu spongieux environnant a disparu et le canal est converti en un anneau fibreux, disposition qui s’observe très souvent, comme nous l'avons vu,

dans les rétrécissements péniens.

Distance du méat à la partie antérieure de la section bulbaire...... Pre Te HSJoe 12 centim. Distance du méat à la partie postérieure... .., 165 millim.

Pièce n° 74 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

202 RÉTRÉCISSEMENTS BLENNORRHAGIQUES.

OBSERVATION. — Ben, trente-huit ans, charretier, entré le 1°" décembre 1874, salle Saint-Vincent, hôpital Necker, service de M. Guyon.

Venu une première fois dans le service en 1868 pour y être soigné de son rétrécissement. À cette époque, il faisait remonter à deux ans les difficultés de la miction. Avait eu deux fois la chaudepisse, une première fois deux ans auparavant en 1866, une deuxième fois quatre mois avant son entrée à l'hôpital; sa première chaudepisse avait été cordée et il avait rompu la corde. À son entrée à l'hôpital le 26 août 1868, on constatait l'existence de deux rétrécissements, l’un pénien, l’autre bulbaire, le rétrécissement pénien laissait passer une bougie n° 6; à son niveau, on constatait un nodus cicairiciel dur et épais. Le 2 octobre, la dilatation ne faisant pas de progrès, M. Guyon fait l’uréthrotomie interne, lame 21, sonde n° 15. Le 10 octobre, on commençait à passer une bougie n° 16 et, le 13 novembre, le malade sortait passant une bougie n° 18.

Actuellement, il raconte qu’à la suite de l’uréthrotomie, il a continué à se sonder deux ou trois fois par semaine pendant six mois; mais au bout de ce temps, il a négligé le cathétérisme; néanmoins il a pu uriner facilement pendant cinq ans environ, et c’est seulement vers la fin de l’année 1873 que la miction est redevenue difficile. Deux mois et demi avant son entrée à l'hôpital, pendant le cours d’une maladie fébrile, sur laquelle on n’a pu avoir aucun renseignement précis, la difficulté pour uriner est redevenue plus grande; enfin il y a quinze jours, il s’est formé à la partie postérieure des bourses un gonflement qui a augmenté peu à peu et qui, lors de l'entrée du malade le 1° décembre, a pris des proportions énormes et s'étend à la verge. Le jour même une longue incision est pratiquée au périnée sur la ligne médiane, le lendemain le gonflement avait diminué, l’état général était bon.

26 décembre. — La plaie du périnée ne laissant pas passer une goutte d'urine, depuis déjà quelques jours, M. Guyon pratique l’uréthrotomie interne.

Deux jours après, la sonde à demeure étant enlevée, l’urine recommence à couler par la plaie du périnée.

4 janvier. — Le pus mélangé à l’urine continue à s’écouler par la plaie; il existe sur la partie latérale du périnée un empâtement considérable avec rougeur à la peau; un stylet, introduit par la plaie, pénètre assez loin du

côté de la fesse gauche et aussi vers la racine des bourses, indiquant l’exis-

URÉTHROTOMIE INTERNE. 203

tence d’un vaste décollement. M. Guyon, pour éviter la stagnation du pus, prolonge l’incision en avant dans l’étendue de 2 centmètres et demi environ jusqu’à la racine des bourses, puis il dissèque couche par couche le périnée sur la ligne médiane et arrive ainsi sur un clapier où stagne le pus et au niveau duquel les tissus sont d’une friabilité extrême; puis, à partir de la lèvre gauche de l’incision médiane, il fait sur sa sonde cannelée une seconde incision transversale se dirigeant en dehors et un peu en haut et mettant à découvert toute l’étendue des décollements signalés plus haut. Il y a un peu de fièvre sans frissons les jours suivants. La dilatation est commencée le 9 janvier par le n° 13 et est continuée difficilement les jours suivants : le malade prend de l’embonpoint.

Le 21, on peut passer les 30 et 31 Béniqué; le soir, frisson, épistaxis et douleurs de tête, élévation de la température, #1 degrés.

La diarrhée, les épistaxis et la fièvre continuent, des râles s'entendent à la base des deux poumons. Rien du côté des organes urinaires.

Le 28, deux petites ulcérations sur le voile du palais, dont l’une guérit, tandis que l’autre aboutit à une perforation le 1° février.

La voix est enrouée; sensation douloureuse au larynx, sans gonflement.

La congestion pulmonaire et la diarrhée ne font qu'augmenter; seule, la langue reste humide, quoique blanche, les urines sont moins abondantes et enfin le malade meurt le 10 février avec une dyspnée extrême.

Autopsie. — Intestin, rien. Rate diffluente et volumineuse et foie volumineux.

Poumons, congestion énorme de la base et de toute la partie postérieure.

Nécrose de la partie latérale droite du cartilage thyroïde.

Le périnée présente, sur la ligne médiane, en arrière des bourses, une plaie longue de 3 centimètres sur 1 centimètre et demi de largeur, en voie de cicatrisation, trace de l’incision faite pour combattre l’abcès urineux. Par l'extrémité supérieure de l’incision, on peut engager une sonde cannelée, qui pénètre à une profondeur de 2 centimètres environ dans la direction de la racine de la verge. Mais ce trajet ne dépasse pas l’aponévrose moyenne du : périnée qui le limite de toutes parts. En bas, l’incision médiane se termine en cul-de-sac; mais sur la partie latérale gauche, au niveau du point où l’incision transversale vient rejoindre l’incision longitudinale, il existe un trajet où la sonde cannelée pénètre, el, par un canal tortueux, pratiqué au milieu des tissus indurés, gagne l’urèthre vers l'entrée de la portion membraneuse.

204 RÉTRÉCISSEMENTS BLENNORRHAGIQUES.

De ce trajet, partent d’autres canaux sinueux, dont l’un remonte à gauche vers la racine des bourses, dont l’autre, très large, se dirige vers l'anus et s'étend jusque près de la tubérosité de l’ischion du côté droit. Les tissus, que traversent ces trajets fistuleux, sont durs, lardacés, criant sous le scalpel; leur surface interne présente l'aspect lisse d’une muqueuse. Toute celte masse indurée s'attache sur la partie latérale droite de l’urèthre.

L’urèthre, du méat au col vésical, mesure 18 centimètres, il présente à 6 centimètres en arrière du méat un premier rélrécissement, au niveau duquel le tissu spongieux a complètement disparu et est remplacé par du tissu fibreux. On voit très bien, en ce point, l’incision faite par l’uréthrotome, qui mesure d'avant en arrière une étendue de 3 centimètres. Plus loin, et sur une longueur égale environ, se voit une petite dépression linéaire, très superficielle, produite aussi par la lame de l'instrument. En arrière de ce point, la muqueuse est saine; puis, au niveau de la portion bulbaire, nouvelle incision, longue aussi de 3 centimètres et paraissant avoir intéressé toute l’épaisseur de la paroi supérieure du canal, où l’on voit un tissu de cicatrice très mince, mesurant À demi-centimètre de largeur dans son point le plus large. A 1 demi-centimètre en avant de l'extrémité la plus profonde de l’incision et à 3 centimètres en avant du col vésical, se voit une perforation arrondie de l’urèthre, livrant facilement passage à la sonde cannelée, et communiquant avec un foyer purulent très étendu qui siège au-dessous du péritoine entre la face postérieure de la symphyse pubienne et la face antérieure de la vessie. Du côté droit, ce foyer purulent s’étend inférieurement jusqu’à la vésicule séminale, dont il tapisse toute la partie de la face antérieure qui se trouve en rapport avec le bas-fond vésical. De la partie inférieure du foyer, part aussi un trajet fistuleux qui gagne la face postérieure de la tubérosité ischiatique du côté droit. Mais il n’existe aucune communication entre le foyer purulent prévésical et les trajets fistuleux du périnée précédemment décrits. Il en est complètement séparé par l’aponévrose moyenne; aussi comprend-on que le pus situé à la face antérieure de la vessie n’ait pu s’écouler au dehors.

La vessie, la prostate et les vésicules séminales sont saines; les wrelères sont légèrement dilatés.

URÉTHROTOMIE INTERNE

rn

Les pièces qui précèdent ont été recueillies sur des sujets morts plus ou moins tardivement à la suite de l’uréthrotomie interne. Elles nous fourniront l’occasion d'étudier les résultats de cette opération et les complications auxquelles elle peut donner lieu. Elles sont d’autant plus intéressantes qu’on à plus rarement l’occasion d’en recueillir; car la mort à la suite de l’uréthrotomie interne est très exceptionnelle.

La première planche (pl. 24) a été recueillie sur un individu mort d’infection purulente au dix-seplième jour de l’opération.

La deuxième (pl. 25) vient d’un homme encore jeune qui est mort rapidement (au sixième jour) avec des lésions rénales très peu accentuées et une congestion intense des deux poumons.

La troisième se rapporte à un homme âgé, présentant des lésions rénales très avancées et chez lequel une infiltration d'urine est survenue au bout de trente-six jours après l'opération (mort au quarante-quatrième jour).

Le sujet qui a fourni la quatrième planche (pl. 29) est mort de lésions complexes. Nous n’en dirons qu’un mot, parce qu’on ne pourrait qu’émeltre des hypothèses. L'état des reins n’est pas noté dans l'observation, mais la congestion intense et totale des deux poumons nous fait supposer que les reins étaient très altérés.

Nous noterons simplement ce fait, c’est qu’un des abcès urineux trouvés à l’autopsie a pu communiquer avec la cicatrice résultant de l’uréthrotomie. De ces abcès urineux, l’un siégeait dans la loge inférieure du périnée, et envoyait un prolongement vers la tubérosité ischiatique du côté droit, où il était contigu avec le prolongement de l’autre abeës, dont le foyer principal

était derrière la symphyse pubienne, au niveau du plexus de Santorini. Les GUYON ET BAY. 14

206 URÉTHROTOMIE INTERNE.

deux abcès, périnéal et rétro-pubien,aboutissaient à la perforation (0. A. U.) située sur la cicatrice de l’uréthrotomie.

Il est possible que l’uréthrotomie ait été le point de départ de l’abcès périnéal, mais rien ne le prouve, car la perforation peut être la conséquence de l’abcès rétro-pubien. Quant à celui-ci, si nous comparons la pièce à celle de la planche 24, où il existait une phlébite du plexus de Santorini, nous pouvons admettre qu’il est le résultat d’une phlébite suppurée du plexus de Santorini : la démonstration nous manque pour affirmer le fait.

Enfin, nous rapprocherons ces cas de celui auquel se rapporte la planche 30, qui est un exemple de divulsion, et nous tâcherons de tirer quelques conclusions de cette comparaison.

L'étude de ces pièces gagne à être faite d'ensemble, et tout d’abord, nous nous occuperons des résultats de l’uréthrotomie interne.

Nous pouvons les indiquer d’une façon sommaire, en reproduisant la phrase si connue de Reybard : « C’est une pièce nouvelle qu’on ajoute à une doublure trop étroite. »

Un simple coup d’œil, jeté sur les planches que nous avons fait dessiner, sulfit à montrer la justesse de cette comparaison. Il semble qu’on ait greflé sur le canal un losange de muqueuse d’une coloration et d’une épaisseur différentes de celles de la muqueuse voisine.

La forme de l’incision est aussi en rapport avec ce que l’on sait sur la forme des rétrécissements. On a souvent comparé l’urèthre rétréci à un canal formé de deux cônes se touchant par leur sommet. Or c’est précisément l'inverse qu’on observe dans la configuration de l’incision : ce sont deux cônes se touchant par leurs bases. Il est évident que l'instrument tranchant s’enfoncera d’autant plus dans les tissus que la voie qu’il parcourt est plus étroite.

Ce qui maintient l’écartement des bords de lincision, ce n’est pas la sonde à demeure, puisqu'elle n’est habituellement laissée en place que quarante-huit heures au plus : or les pièces ont été prises, dans un cas, dix-sept jours après l'opération (pl. 24), dans les deux autres (pl. 28 et 29), quarante-quatre et quarante-six jours après.

Si l’on compare les deux planches 24 et 98, on peut être frappé de la différence que présentent les deux surfaces de section : l’une est très large, l'autre au contraire est moins étendue. Cette différence n’est pas due au retrait de la cicatrice. Elle peut tenir à deux causes principales : au degré

URÉTHROTOMIE INTERNE. 907

de tension plus ou moins grand de la pièce et au degré plus ou moins marqué de la stricture. En effet, tandis que le malade de la planche 24 a été opéré alors qu’on ne pouvait passer que le n° 10 de la filière Charrière et que l’uréthrotomie a été indiquée par l'impossibilité d’aller au delà, le malade de la planche 98 laissait passer dans son canal une bougie 15, assez facilement. On pourrait en dire autant du malade de la planche 26 dont la plaie est si peu large. On lui avait facilement passé le n° 12, et l'indication de l’opération résidait dans les accès de fièvre que déterminait chaque cathétérisme dilatateur. On a donc, d’un côlé, un canal très élastique et dur, de l’autre, un canal assez facilement dilatable. Les conditions sont différentes, les résultats doivent l’être aussi. La conclusion de ces faits, c’est que les rétrécissements très étroits, très serrés, doivent être incisés avec une petite lame pour qu’on ne soit pas exposé à intéresser trop profondément les tissus, et qu'une lame plus large convient aux cas où la dilatation est déjà en partie obtenue.

Nous avons insisté ainsi, parce qu’on pourrait supposer que la cicatrice de l’uréthrotomie revient rapidement sur elle-même, et que le malade perd rapidement les bénéfices de l’opéralion. Il n’en est rien cependant, car il peut arriver qu’une complication, telle qu’une cystite, une épididymite, etc., fasse ajourner, pendant un temps plus ou moins long, la dilatation consécutive à l'opération; néanmoins, malgré cette perte de temps, on s’aperçoit bien vite qu’on n’a pas perdu de terrain. La dilatation faite dans ces conditions est, le plus souvent, tout aussi facile que si on l’eût faite dans les délais habituels.

Nous dirons même plus. Quoique nous ayons enregistré quelques cas où l’uréthrotomie a été pratiquée deux ou plusieurs fois (30 cas sur 500), les malades, qui se négligent, ne perdent pas toujours le bénéfice de l’opération. La dilatation chez les uréthrotomisés est facile encore deux, quatre, cinq et six ans après l'opération; en d’autres termes, les résultats éloignés sont, dans un grand nombre de cas, très satisfaisants. Nous n’insisterons pas sur ce sujet, nous nous contenterons de renvoyer le lecteur à la thèse de Martinet (1876) et surtout à celle plus récente d'Eugène Monod (1880) qui, parue plus récemment, contient plus de documents.

Mais revenons à l’incision. Nous avons dit qu’on ne pouvait pas attribuer l’écartement des bords de la plaie au contact de la sonde à demeure, parce qu’elle restait trop peu de temps dans le canal; et en effet, les résultats, à

208 URÉTHROTOMIE INTERNE,

ce point de vue, sont les mêmes, qu’on mette ou non une sonde à demeure. Elle ne peut pas être attribuée non plus au passage de l’urine, qui ne se produit que d’une manière intermiltente, et qui n’agirait qu’en détruisant la cicatrice au fur et à mesure qu'elle se produit; et on aurait ainsi à chaque miction un écoulement sanguin ; or il n’en est-rien. Cet écartement est dû à une autre condition, qui est anatomique el qui réside dans la constitution mème de la paroi uréthrale. La forme de l’incision est, en effet, maintenue par le retrait des fibres élastiques transversales qui sont en si grande abondance dans la paroi uréthrale, et qui, fait intéressant à constater, paraissent être plus nombreuses au niveau du rétrécissement, que dans les points qui ne sont pas le siège de l’induration. Ces faits ont été mis en lumière par les coupes microscopiques de Brissaud et Segond (voy. Gaz. hebd., 10 sept. 1881).

Aussitôt qu’une solution de continuité longitudinale atteindra l’urèthre, on verra les deux lèvres de lincision s’écarter, et cela, par le fait seul de l’élasticité de la paroi; il ne sera pas nécessaire d’exercer de traction pour obtenir cet écartement, dont la condition est la présence de ces fibres élastiques.

Pour que l’uréthrotomie puisse avoir pour résultat de meltre une pièce à l’urèthre trop étroit, il faut seclionner dans un point où existent des fibres élastiques : de là cette conclusion en apparence paradoxale, c’est que l’uréthrotomie aura des effets d'autant meilleurs qu’on aura agi sur un tissu plus sain.

Les uréthrotomies internes, faites pour des rétrécissements traumatiques consécutifs à des chutes à califourchon ou à des coups sur le périnée, seraient pour nous d’un grand enseignement à cet égard, si le plus souvent la muqueuse de la paroi supérieure n’était réduite à un étroit lambeau, et si le processus cicatriciel, dont on connaît l'intensité et la rapidité, ne modifiait bien plus profondément les parois du canal que l’évolution graduelle et lente qui se produit sous l'influence de la blennorrhagie. Malgré cela, les résultats sont encore assez satisfaisants; ils le sont évidemment moins que pour les rétrécissements blennorhagiques purs, dont le tissu occupe surtoul la paroi inférieure : à ce point de vue, ces rétrécissements traumatiques se rapprochent des rétrécissements péniens dont la rétraclilité est si grande.

L’uréthrotomie externe non plus ne donne pas de résultats satisfaisants

URÉTHROTOMIE INTERNE. 209

dans les ruptures périnéales. Nous avons amélioré le bénéfice qu’elle accorde en y joignant l’üréthrotomie interne : mais, même alors, ses résultats sont loin d’être durables et ne sont jamais très satisfaisants. Il y a une différence très grande entre les résultats de l’uréthrotomie externe pratiquée immédiatement après l'accident et celle qui n’est faite qu'après la constitution du tissu cicatriciel.

Ainsi, la section dans des tissus normaux convient mieux que dans des tissus malades. Si l’on sectionne dans le tissu scléreux du rétrécissement, l'effet sera tout différent (nous le verrons du reste à propos des rétrécissements péniens). Or nous savons maintenant, grâce à un certain nombre d'examens microscopiques, grâce surtout à la clinique (voy. pl. 1 et 2 et p. 10-et 82), que dans l’immense majorité des cas, le tissu qui constitue le rétrécissement bulbaire siège surtout à la face inférieure et est beaucoup moins prononcé à la paroi supérieure (voir pl. 27, fig. 1); d’où cette conclusion, c’est que, d’une manière générale, le meilleur uréthrotome est celui qui agira sur la face supérieure.

D’autres raisons plaident encore en faveur de Puréthrotomie sur la paroi supérieure (c’est ce qui contribue à donner à cette paroi le nom de paroi chirurgicale, voy. p. 82). Elle est le plus court chemin, elle est le mieux soutenue, c’est elle qui, par conséquent, fuit le moins devant l'instrument ; de plus la section se fait au niveau de la cloison qui sépare les deux corps caverneux, de sorte qu’on n’a pas à craindre de couper les aréoles du tissu érectile (cela est surtout vrai au niveau du bulbe).

Cette crainte est, du reste, croyons-nous, peu fondée, car c’est à peine si la section dépasse les limites de la muqueuse; souvent même elle ne les dépasse pas. M. Cadiat, professeur agrégé d'anatomie à la Faculté, dont la compétence en ceite matière est très connue, et qui a bien voulu examiner la pièce dessinée page 26, a constaté Rue la section n'allait pas au delà de la muqueuse du canal.

Quand nous avons dit que l’uréthrotomie interne a des résultats d'autant meilleurs qu’on coupe un tissu plus sain, nous n’avons pas voulu prétendre que la section d’un tissu sclérosé n’aura aucun résultat ; telle n’est pas notre pensée. Nous n’en voulons pour preuve que ce qui se passe pour les rétrécissements péniens. Ceux-ci retirent un véritable bénéfice de la section par l’uréthrotome, mais il est moins certain et moins complet qu'avec les rétrécissements périnéo-bulbaires (voy. pl..8, p. 60 et pl. 10). Nous

210 URÉTHROTOMIE INTERNE.

avons l'explication de cette différence en comparant les résultats de la section de chacune de ces variétés de rétrécissement.

Les planches 10 et 26 qui présentent des rétrécissements péniens en même temps que bulbaires vont nous permettre de les apprécier. La surface de section au niveau du bulbe (pl. 26) est plane et se continue sans saillie d'aucune sorte avec le reste de la muqueuse uréthrale, soit en avant et en arrière, soit sur les côtés; elle ne s’en distingue que par la coloration différente : au contraire, la surface de section des rétrécissements péniens, représentés planches 10 et 26, est tout autre; sur la planche 10 elle ressemble à un fossé creusé dans l’épaisseur de la paroi uréthrale, et dont les deux versants remontent vers cette paroi pour se continuer ensuite avec elle. Sur la planche 26, le versant droit de l’incision est vertical et taillé à pic, le versant gauche va rejoindre le fond, en quelque sorte en pente douce. Dans les deux cas, l’écartement des bords de la plaie est relativement minime. Dans ces conditions, on comprend combien la dilatation devient difficile au delà d’un certain degré. Aussi, quand on se trouve en présence de rétrécissements à la fois péniens et périnéo-bulbaires, n’est-il pas rare de voir la dilatation devenir difficile par le fait de ces rétrécissements péniens, alors que la stricture périnéo-bulbaire est facilement dilatable, et alors on est assez souvent obligé de dilater préalablement la portion pénienne avec des instruments droits pour pouvoir ensuite introduire facilement ceux qui doivent dilater la portion bulbeuse.

Nous avons développé ces points à propos de la planche 8; nous devions y revenir ici parce que l'anatomie pathologique nous donne l'explication de ces différences.

Ces faits semblent indiquer que dans un grand nombre de cas, le tissu pathologique, qui constitue le rétrécissement pénien, occupe au moins autant la face supérieure que la face inférieure du canal. La raison de cette diffusion des lésions dans la portion pénienne du canal nous échappe en partie. Mais nous ne croyons pas trop nous avancer en disant que la clinique arrivera à démontrer que les rétrécissements péniens sont presque tous, sinon tous, d’origine traumatique. Le malade de la planche 29 est un exemple de cette origine traumatique des rétrécissements péniens : il a eu une chaudepisse cordée, et il a rompu la corde. Ceux qui ne reconnaissent pas d'autre origine que la blennorrhagie sont d’ailieurs la consé-

URÉTHROTOMIE INTERNE. 211

quence de ces inflammations particulièrement intenses qui déterminent la forme, dite cordée, de la chaudepisse.

L’intensité de l’inflammation nous explique sa diffusion, de même qu’elle nous expliquera la diffusion des lésions dans le rétrécissement qui en est la conséquence.

La localisation à la face inférieure dans la portion périnéo-bulbaire nous est au contraire expliquée par l'anatomie pathologique, qui nous montre (pl. 1 et 2) les lésions de l’uréthrite chronique localisées surtout à cette face inférieure. Ces rétrécissements périnéo-bulbaires sont nés, contrairement aux péniens, d’une inflammation moins intense, qui, si nous pouvons ainsi dire, a eu un cours plus paisible et plus régulier.

Quoi qu’il en soit, ces faits ont une grande importance pratique, nonseulement au point de vue de la dilatabilité pour traiter un rétrécissement, mais aussi au point de vue de l’introduction des instruments pour la lithotritie. Il nous est arrivé de pouvoir introduire de gros instruments (le lithotriteur fenêtré n° 2 et la grosse sonde évacuatrice n° 25) dans des canaux qui avaient des rétrécissements bulbaires suffisamment dilatés. La même manœuvre est très difficile, sinon impossible, avec des rétrécissements péniens, dilatés autant que possible : la portion pénienne indurée ne s’accommode pas aux courbures brusques des lithotriteurs.

CompzicaTions. — La plaie faite par l’urèthrotome peut être le point de départ des complications communes à toutes les plaies; l'opération peut être aussi la cause d’affections spéciales aux voies d’excrétion de l'urine. Inutile d'ajouter, puisque les faits le démontrent surabondamment, que ces deux ordres de complications sont exceptionnels.

Hémorrhagie. — On sait qu’on a beaucoup reproché à l’uréthrotomie de donner lieu à des hémorrhagies. Or sur 500 uréthrotomies, nous la trouvons à peine signalée 5 fois, et encore dans ces cinq cas n’a-t-elle donné lieu à aucun accident ; à peine, au moment du passage de la lame coupante, s’écoule-t-il quelques gouttes de sang mélangées à l'urine, qui filtre le long de la rainure du conducteur. La rareté de cette hémorrhagie est du reste facilement expliquée par ce fait, que la section ne paraît pas dépasser les limites de la muqueuse, el qu’en tous cas elle porte le plus souvent sur du tissu fibreux et non sur le tissu érectile, Les hémorrhagies se montrent de préférence, non au moment de la section, mais lors de l’introduction de la sonde à bout coupé, quand celle-ci est volumineuse et entre

912 URÉTHROTOMIE INTERNE,

à frottement dur; dans ce cas elle agit en déchirant, et produit le même effet qu’un instrument qui ferait fausse route : or on sait combien sont quelquefois graves les uréthrorrhagies dans ces conditions; d’où l'indication d'employer une sonde plutôt d’un calibre plus petit que d’un calibre trop fort. Nous savons d'autre part que cette sonde n’a aucune influence sur le mode de cicatrisation de la plaie, ou mieux ne contribue en rien à maintenir écartées les lèvres de la plaie. Aussi, n’est-ce pas la crainte de voir l'urèthre revenir sur lui-même qui doit guider dans le choix du calibre.de la sonde, mais bien l’usage auquel on la destine et la crainte des accidents qu’elle peut provoquer.

Une grande sonde pouvant déterminer des uréthrorrhagies, il vaut mieux employer un calibre moyen : une sonde n° 15 ou 16 suffit dans l'immense majorité des cas. Nous verrons qu’il y a encore d’autres raisons dans ce choix.

Infection purulente. — Dans notre relevé statistique, nous avons noté 9 fois l'infection purulente, Il est assurément bien difficile de tirer des conclusions de deux faits. Ils ont été observés à l'hôpital, par conséquent dans un milieu relativement défavorable. L'un d’eux même a été observé en 1871, alors que les hôpitaux étaient encore encombrés des blessés de la guerre de 1870 et de la Commune.

Nous signalerons cependant deux circonstances : les cas d'infection puru-

lente n’ont pas coïncidé avec des hémorrhagies, par conséquent avec l’ouverture de vaisseaux qui puissent déterminer l'absorption de matières putrides. D'autre part, le malade qui a fourni la planche 24, était atteint de prostatite avec périprostatite suppurée (phlébite suppurée) et on est en droit de se demander si le point de départ de l'infection purulente est, non pas dans la plaie de l’uréthrotomie, mais dans l’abcès et la phlébite prostatiques, d'autant plus que, d’unepart, il répugne un peu d'admettre qu’une plaie, où si peu de vaisseaux ont été ouverts, ait pu être l’origine d’une absorption purulente et que, d'autre part, il est assez commun (vingt-trois fois sur quatre-vingt-six cas, thèse de Segond, 1880) d'observer des abcès de la prostate compliquant des rétrécissements anciens. (Nous pourrions ajouter que la statistique de Segond nous paraît être au-dessous de la réalité, car elle ne tient compte que des abcès volumineux, susceptibles d’être diagnostiqués; or.il est un certain nombre d’abcès qui sont trop petits el donnent lieu à trop peu de symptômes pour pouvoir être reconnus; presque toutes nos pièces de rélrécissement contiennent de petits abcès de la prostate.)

URÉTHROTOMIE INTERNE. 243

Prostatile. — Quoi qu'il en soit, la prostatite suppurée peut être consécutive à l’uréthrotomie (la thèse de Segond en contient cinq cas) : elle se termine par la guérison, avec ouverture chirurgicale ou spontanée de l’abcès. IL est remarquable, qu'avec la prédisposition déjà existante du côté de la prostate, cette complication ne s'observe pas plus souvent. On peut s’en rendre compte, en songeant que l’irritation, causée par le contact permanent de l’urine altérée, cesse par le fait de la section du rétrécissement. En réalité, on ne peut pas toujours invoquer l’uréthrotomie comme cause de cette prostatite; car dans un cas, la suppuration prostatique, ou mieux le moment où l’abcès s’est manifesté, a été trop voisin du moment de l’uréthrotomie, pour nous faire penser qu’on püt incriminer la sonde à demeure.

Nous ajouterons qu'aucun des cas ne s’est terminé par fistule.

Infiltration. Abcès urineux. — Les accidents spéciaux, c’est-à-dire propres aux voies urinaires, auxquels a pu donner lieu luréthrotomie interne, sont absolument exceptionnels. Nous n’avons pu trouver qu’un cas de mort par infiltration d'urine, ou mieux coïncidant avec une infiltration d’urine, survenue au trente-sixième jour; mais les reins étaient tellement atrophiés, que la mortest au moins autant le fait dc la lésion rénale que de l’infiltration.

Le cas de mort par abcès urineux est beaucoup trop complexe pour que nous y insistions, nous en avons du reste parlé au début.

Néphrile. — La mort, dans les autres cas, est due au progrès des lésions rénales déjà anciennes que portaient les malades et pour lesquelles l’uréthrotomie a peut-être été l’occasion d’une poussée aiguë. C’est l’histoire de ces vieux urinaires arrivés aux dernières limites, chez lesquels une simple rétention d'urine, une cystite légère font l’effet de la goutte d’eau qui fait déborder le vase.

Nous ferons néanmoins exceplion pour le sujet qui nous a fourni les planches 95 et 26 et qui est mort d'une néphrite diffuse déjà en voie de suppuration, avec anurie.

Nous avons fait une remarque, c’est que sur les quinze cas de mort pris’ indistinctement, sans tenir compte des circonstances au milieu desquelles l'opération a été faite, le plus grand nombre avait dépassé l’âge moyen de la vie. Deux avaient dépassé la soixantaine, quatre, cinquante ans, quatre, quarante ans, un seul avait vingt-el-un ans, il est mort de néphrite ancienne avec poussée aiguë consécutive à un rétrécissement traumatique. Tous, sauf

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un, avaient les reins depuis longtemps très altérés. Il est remarquable (mais c’est un fait qui ne doit pas nous étonner) de voir le rôle important que joue l'organe sécréteur en pareille circonstance.

L’uréthrotomie est une opération de nécessité. Ce fait est indiscuté; or il est étonnant de voir combien est faible la mortalité, étant données les conditions au milieu desquelles on opère (3 pour 100 seulement, en tenant compte des plus mauvais cas). Ces mauvais cas, nous devons en tenir compte cependant; car, à l'inverse de beaucoup d’autres opérations, l’uréthrotomie est une de celles qu’on n’est pas en droit de refuser aux malades : en un mot elle est une nécessité.

Elle arrache, on peut le dire sans crainte, tant de malades à la mort, que même, dans les cas presque désespérés, on a, nous ne disons pas le droit, mais le devoir de la faire. Trop d'observations concluantes ont été publiées pour que nous croyions devoir insister plus longtemps. Ce n’est pas la compromettre que la pratiquer dans tous les cas où elle a une indication; car le rétrécissement est la cause de tous les accidents et il importe de le supprimer. À ce point de vue, nous ne saurions mieux la comparer qu'à la trachéotomie, nous ne disons pas dans le croup, mais dans le cas de corps étranger des voies aériennes ; pour rester dans notre sujet, nous pourrions dire que l’uréthrotomie peut être comparée au cathétérisme évacualeur, qui toutes les fois qu’il peut être fait, doit être pratiqué. Envisageant ici la question à un point de vue général, c’est-à-dire parlant de la section tant interne qu’externe de l’urèthre, nous pourrions presque dire que l’uréthrotomie n’a pas de contre-indication. Tant qu’il reste de l'espoir, on doit opérer: bien différentes pourraient être à ce point de vue les autres grandes opérations qu’on peut pratiquer sur les voies urinaires; comme la taille ou la lithotritie.

Quand nous disons que l’uréthrotomie n’a pas de contre-indication, nous ne voulons pas dire qu’il ne puisse se rencontrer tel ou tel cas où elle ne doive pas être pratiquée. Ainsi, dans un cas d'infiltration purulente du petit bassin, elle est absolument contre-indiquée; car ce n’est plus alors le rétrécissement qui est le danger; elle n’a plus alors son caractère d'urgence, et elle cesse d’être indiquée. Elle n’est, nous le répétons, indiquée que dans les cas où le rétrécissement constitue le seul danger, ou mieux, dans les cas où il faut évacuer d’une façon urgente le liquide contenu dans la vessie, quand en un mot, elle agit comme cathétérisme évacuateur, et alors

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elle n’a pas de contre-indication. Toutes les fois que l’idée d'évacuation peut être écartée, l’uréthrotomie peut être retardée : tels sont, par exemple, les cas d'infiltration d'urine dans la loge inférieure du périnée. lei la vessie se vide, si on a soin d’inciser largement le foyer d'infiltration : la soupape de. sûreté est ouverte en quelque sorte, el l’uréthrotomie n’a plus sa raison d’être; bien mieux, elle est nuisible et par suite contre-indiquée. Une observation citée dans la thèse de Martinet (p. 9) est bien démonstrative à cet égard. En effet, l’uréthrotomie interne ne fera qu’ouvrir, en plein foyer septicémique, une plaie qui échappe à tout pansement.

Nous ne voulons pas entreprendre iei une étude complète de l’uréthrotomie interne; ce serait sortir de notre cadre; nous ne ferons que signaler les accidents qui peuvent la compliquer, telles que la rétention d’urine, les douleurs rénales, l’épididymite : toutes complications dont il faut tenir compte au point de vue du pronostic, mais qui s’effacent devant cette simple notion, que l’uréthrotomie interne est une opération de nécessité, nous allions dire d'urgence.

Urélhrile. — Nous nous arrêterons un peu sur l’uréthrite pour montrer qu’elle est une conséquence, nécessaire en quelque sorte, de la section; mais elle doit être pour nous un avertissement de ne pas laisser trop longtemps la sonde à demeure, parce que l’inflammation pourrait entraver la cicatrisation.

Fièvre. — Nous parlerons aussi de la fièvre pour indiquer la nécessité de la sonde à demeure pendant trente-six ou quarante-huit heures, et pour signaler ce fait que la sonde à demeure dait jouer librement, pour qu’elle W'irrite pas la plaie uréthrale, et afin que, si les œils viennent à se boucher, l’urine puisse passer librement entre l’urèthre et la sonde, et que les efforts de la vessie n’aient pas pour résultat de chasser l’urine dans cette plaie béante. Ces faits ont été assez longuement étudiés ailleurs par l’un de nous (F. Guyon, Leçons cliniques, etc., p. 302 et suiv.) pour que nous w’ayons pas à y revenir ici. Nous avons simplement voulu indiquer une autre des raisons qui devaient nous faire préférer une petite sonde à une grosse; nous irons même plus loin, et nous dirons que, si on ne peut pas passer une sonde à bout coupé, il vaut mieux-laisser une petite bougie à demeure qu’essayer de forcer : Une manœuvre de force n'aurait d'autre résultat que de déchirer une plaie dont la section est nette, et celte déchirure, dont il est difficile d'apprécier l'étendue, serait une nouvelle porte d’entrée