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qui faciliterait l'absorption de l'urine et déterminerait une hémorrhagie.

On a vu que, dans le cours de ces lignes destinées à montrer l'utilité ou’ mieux la nécessité, dans certains cas déterminés, de la section uréthrale, nous avons envisagé celle-ci à un point de vue général, comprenant à la fois dans notre démonstration l’uréthrotomie interne et l’externe. Nous pourrions comparer ces deux méthodes opératoires : cette étude a été faite avec beaucoup de soin (voy. la th. d’'E. Monod, 1880), et en France du moins, on s’est habitué à considérer l’uréthrotomie externe comme applicable seulement à certains cas déterminés; la section externe et la section interne n’y sont pas envisagées comme deux méthodes rivales, mais comme deux modes de section ayant chacun ses indications. On a voulu établir une comparaison entre eux : c’est un tort selon nous. Mais dans les statistiques comparatives on n’a pas suffisamment tenu compte peut-être de certaines conditions. En France, et à l'hôpital Necker en particulier, on pratique l’uréthrotomie interne de préférence à l’externe, et cela quand la dilatation a été reconnue impossible ou dangereuse, et non de parti pris, avant des tentatives de dilatation. Or luréthrotomie a été pratiquée souvent à des malades porteurs de lésions rénales avancées. Quelques-uns sont morts à la suite de l'opération, et sont venus grossir la statistique des décès à la suite de cette méthode opératoire. Attribuer la mort dans ces cas-là à l'opération, parait assurément très logique, mais n’esl pas très exact; car certains sont morts assez longtemps après l’uréthrotomie, et il est permis de se demander si la moindre introduction de bougie dans l’urèthre n’eût pas conduit au mème résultat. Il paraît, disons-nous, très logique de compter ces cas dans la statistique, mais ils ne prouvent qu’une chose, c’est que l’uréthrotomie a été impuissaute à enrayer des lésions déjà trop avancées.

Il nous reste maintenant à faire ressortir quelques points de l’histoire de chacun de nos malades, et tout d'abord parlons de celui qui nous à fourni la planche 24.

Il est mort, au dix-septième jour de l'opération de l’uréthrotomie interne, avec des signes d'infection purulente. Les lésions constatées à l’autopsie sont des collections purulentes situées dans le plexus de Santorini, dans les parties postérieure et latérale de ia prostate et dans son parenchyme. D'autre part, il y avait une arthrile suppurée de l’épaule droite et une pleurésie double suppurée avec un tout petit abcès à la surface du poumon droit et vers sa base.

URÉTHROTOMIE INTERNE. 217

L'examen de la pièce nous présente encore des particularités intéressantes à signaler : d’abord la localisation de la section dans les points rétrécis. La section faite avec l’uréthrotome de Maisonneuve n’a guère porté que sur deux points : la partie moyenne de la portion antérieure du, canal et la région périnéo-bulbaire; le reste du canal est intact.

De plus, cette section date de dix-sept jours, et malgré le mauvais état général dans lequel se trouvait le malade, on voit que la cicatrisation est complète. On peut donc, dès la fin de la deuxième semaine, commencer le traitement complémentaire par la dilatation, sans craindre de provoquer des accidents, pourvu qu’on marche avec prudence.

Nous noterons aussi les altérations qui existent du côté de l’uretère et du rein gauche (dilatation notable de l’uretère et des calices et du bassinet). Or le malade nous a dit avoir rendu un calcul du volume d’un pois, et iln’a accusé dans ses antécédents aucune colique néphrétique. Ce fait peut servir à montrer que l'affection calculeuse peut donner lieu à des désordres étendus sans éveiller de symptômes et même qu’un seul gravier peut suffire à les déterminer.

La pièce n° 25 est aussi très instructive, non seulement au point de vue des lésions constatées du côté de l’urèthre et sur lesquelles nous avons ‘insisté, mais aussi au point de vue des altérations des reins et de la mort rapide qui s’en est suivie. C’est de celte dernière surtout que nous voulons parler, laissant un peu de côté les lésions anatomiques sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir quand nous donnerons une vue d’ensemble des néphrites. Nous verrons plus tard un cas de néphrite aiguë moins avancé et par suite moins démonstratif, mais qui sera éclairé par l'étude de celui-ci.

Pour suivre l’évolution de la néphrite, il n’y a qu’à lire la courbe thermométrique de la maladie.

Pendant les tentatives de dilatation qui furent faites, le malade fut sujet à des pousses fébriles peu accusées, mais nettes néanmoins, puisque le thermomètre est monté jusqu’à 38°,6. Ces accès de fièvre constituent, comme on le sait, une contre-indication de ce mode de traitement, et il est indiqué dans ces cas de faire l’uréthrotomie.

L'opération chez notre malade a été faite, alors qu’il était apyrétique depuis quelques jours : car (pour le dire en passant) c’est le moment où l’apyrexie est complète et persistante qu'il faut choisir, chez les malades

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dont la fièvre n’est pas causée par la rétention incomplète. C'était le cas pour le malade : car nous ne croyons pas que les accès aient eu pour cause une poussée aiguë du côté du rein; rien ne l’indiquait; c’était une fièvre d'absorption urineuse.

La néphrite ne paraît pas avoir évolué, à partir du jour de l’opération; car, si le soir la température s’est élevée à 38 degrés, elle est retombée le lendemain à 37°,4. D'une manière générale, cette élévation thermique du soir ne doit pas beaucoup inquiéter; elle peut être mise sur le compte du traumatisme.

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La sonde à demeure est enlevée par erreur après vingt-quatre heures; dans la nuit qui suit, il survient un violent frisson. Cependant, le lendemain (14) le thermomètre n’est qu'à 38°,4, il s'élève, il est vrai, le soir à 99°,2. Peut-on mettre ce violent frisson sur le compte de l'enlèvement de la

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sonde ? On pourrait le supposer, surtout après ce que nous avons dit sur l'utilité de la sonde à demeure : nous ne le croyons pas cependant; car le frisson qui suit l'entrée dans l'organisme d’une certaine quantité d'urine, qui indique en un mot son absorption, est beaucoup plus précoce, et suit de beaucoup plus près la première émission d'urine. Ce frisson indiquait donc l’apparition de la néphrite.

On pourrait ici se poser une question, à savoir, si la présence dans le sang d’un excès des principes excrémentitiels de l’urine ne serait pas capable de déterminer une néphrite; en un mot, si les principes toxiques de l'urine, absorbés par la plaie, n’agiraient pas comme des irritants sur le

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rein à travers lequel ils doivent être éliminés. Cette théorie est, on le sait, soutenue, non pas sous cette forme peut-être, mais sur cette donnée générale que les néphrites suppurées secondaires sont des lésions nées à distance et non des lésions de propagation. Or elle nous paraît être détruite . par les résultats de l’expérimentation pathologique. Nous ne pouvons mieux faire, pour le prouver, que nous reporter à l'ouvrage déjà cité de MM. Feltz et Ritter.

Les résultats expérimentaux qu'ils ont obtenus sont, comme nous l’avons vu, tellement conformes à ceux que nous fournit la clinique, qu’ils doivent nous inspirer pleine confiance. Or, dans aucune de leurs expériences si bien conduites, ils n’ont trouvé d’altérations des reins. Le poison urineux agirait donc directement et non par l'intermédiaire des reins. Dans notre cas, commesur les animaux en expérience, les reins étaient primitivement sains; le parallèle est donc possible et l’analogie complète. De tout ceci nous. pouvons donc conclure que l’altération rénale est primitive et non consécutive à l'introduction dans le torrent circulatoire d’une certaine quantité d'urine, c’est-à-dire à la surcharge du sang par les principes excrémentitiels de l’urine, et, pour en revenir à notre malade, il est probable que le frisson, qui a succédé à l'enlèvement de la sonde à demeure, marquait le début de la néphrite.

Néanmoins, le15, après cetteélévation de la température, le thermomètre restait toute la journée à 38°,2, à un degré au-dessous de la température constatée la veille au soir. Cette défervescence est assurément bonne à constater; mais elle ne doit pas donner d’illusion; elle ne peut être un signe de bon augure que lorsqu’elle est complète, que lorsque la température descend jusqu’à la normale, et même au-dessous; en un mot, que lorsque, suivant l'expression employée par un de nous (F. Guyon, loc. cit., p. 453), celte défervescence est sincère. C’est surtout dans des formes rapides de la fièvre urineuse que cette défervescence complète est bonne à constater, et permet un pronostic favorable. Dans les formes lentes, dans les néphrites à marche chronique au contraire, la température peut descendre au-dessous de la normale, sans que le pronostic cesse d’être grave.

Donc cette défervescence incomplète n’a pas de valeur dans les cas analogues à celui dont nous nous occupons, c’est-à-dire dans les cas aigus, et en effet, le lendemain (16), le thermomètre remontait à 39°,2 et après un violent frisson atteignait 40 degrés. Un troisième frisson survient dans la

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nuit, les urines deviennent très rares; il y a une anurie presque complète, puisqu'on ne peut parvenir à recueillir que 20 à 25 grammes d'urine; les poumons se congestionnent, la température monte toujours, l'urine devient plus rare encore, si c’est possible, et le malade meurt, après une marche ascensionnelle de la température jusqu’à 400,4.

Ces morts, avec des températures élevées el avec des congestions pulmonaires très étendues, s’observent presque toujours dans les néphrites aiguës et bien souvent, dans ce cas, les altérations des reins sont si peu accusées qu’on peut se demander quelle est la lésion qui a tué le malade, si c’est la lésion rénale ou lalésion pulmonaire; et même, la lésion rénale peut passer inaperçue à une observation un peu superficielle.

Assurément dans ce cas, la lésion pulmonaire, qui est de beaucoup la plus étendue, a peut-être joué le plus grand rôle dans le mécanisme de cette mort rapide, mais on ne doit pas perdre de vue qu’elle est consécutive à la lésion rénale. Or, si celle-ci est encore au premier degré de son évolution, si les abcès miliaires n’ont pas encore eu le temps de se bien former, elle peut passer inaperçue, comme nous venons de le dire, et certainement, ces cas, examinés peut-être un peu superficiellement, n’ont pas toujours été bien compris, bien interprétés; c’est ce qui nous explique pourquoi certains auteurs n’admeltent qu’une cause univoque de mort : intoxication urineuse directe. Nous avons vu que cette cause de mort rapide peut exister (pl. 11), mais, somme {oute, nous la croyonsrare, exceptionnelle même, et c’estlintoxication urineuse indirecte, c’est-à-dire consécutive à des lésions rénales, qu’on observe le plus souvent. Ce malade en est un exemple, et certainement sans un examen attentif des reins, les lésions eussent passé inaperçues. Or, par l'examen microscopique, nous voyons que si elles ne sont pas bien profondes, elles sont très étendues, et que, par leur diffusion et leur soudaineté, elles ont pu suffire à amener la mort. Du reste, l’observation clinique pouvait faire pressentir ces lésions : la très faible quantité d’urine rendue par le malade indiquait une altération très étendue du filtre rénal.

Cette anurie, nous avons eu assez rarement l’occasion de la constater, dans les cas de néphrites suppuratives secondaires ; elle ne se montre guère que le dernier jour : iei au contraire, elle s’est montrée quatre jours avant la mort, et ce n’a pas été un des phénomènes les moins remarquables dans l’évolution de la maladie. C’est du reste le seul cas où nous l’ayons observée dans ces conditions. |

URÉTHROTOMIE INTERNE. 221

Cette anurie appartient plutôt aux lésions d’origine calculeuse ou mieux aux obstructions des uretères, soit par des calculs, soit par des néoplasmes ou des néoplasies inflammatoires. Elle peut être rapprochée de l’anurie qu’on observe dans les néphrites épithéliales ou parenchymateuses étendues, et, même dans ces cas, l’anurie est peut-être moindre.

Quoi qu'il en soit, elle est bien en rapport avec les lésions constatées à l’autopsie, et cependant ces lésions du côté de l’épithélium sont relativement peu avancées. En somme, cette oligurie est un signe de mauvais augure, lorsqu'elle ne coïncide pas avec des sueurs abondantes, et un état général relativement bon, et quand elle apparaît brusquement, elle indique la mort à bref délai.

Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que ceslésionsrénales entraînent aucun des troubles qu’on observe, dans les néphrites d'ordre médical, à la période dite urémique. Le malade s'éteint dans le coma, après une agonie plus ou moins longue, comme on peut le voir dans beaucoup de maladies infectieuses. Il n’y a ici ni œdème, ni contracture, ni convulsions. [l y a donc autre chose qu’un empoisonnement urémique. Nous devons tenir compte en effet de l'élément inflammatoire dont les manifestations sont nettement constatées à l’autopsie, et peut-être aussi de l'élément infectieux dont le principe n’est pas encore suffisamment connu pour que nous puissions nous y étendre longuement.

GUYON ET BAZY. 15

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Réduction de #5.