C. Pr. Cicatrice préputiale

La verge est relevée sur l’abdomen.

La cicatrice, résultant de l'opération, forme une ligne transversale sinueuse, mesurant 3 cent. 1/2 de longueur.

Elle est encore récente, quoique définitive.

L'opération a consisté dans un avivement du prépuce et du fourreau de la verge s'étendant à plus de 1 centimètre autour de la fistule; les surfaces ont été affrontées de haut en bas, d’après le même procédé que pour la fistule vésico-vaginale par le procédé américain.

Comme résultat, on voit que le gland a été découvert et que la peau de la verge, tirant un peu sur le scrotum, a déterminé un pli vertical médian assez saillant.

La fistule était le résultat d’un eschare, déterminée par la striction très énergique de la verge au moyen d’une ficelle.

Dessinée d’après nature dans le service de M. F. Guyon (Hôp. Necker), salle Saint-Vincent, lit ne 19.

Nous donnons ici deux exemples de fistules péniennes : l’une opérée et guérie, l’autre vierge encore de toute opération.

Nous n'avons pas l'intention d'entrer ici dans de longs détails au sujet de ces fistules. Nous nous contenterons d’indiquer la cause de celles que nous avons sous les yeux et d’esquisser le procédé opératoire suivi dans un

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de ces deux cas et qui a donné un bon résultat : ce résultat doit donc encourager à employer ce mode opératoire dans des circonstances semblables.

La première de ces fistules est consécutive à un chancre syphilitique, que l'homme, qui le portait, avait contracté pendant son service militaire.

Quand il entra à l’hôpital Necker, ce jeune homme nous dit qu’il portait celte fistule depuis six mois environ : le chancre qui l’avait déterminée avait apparu un mois auparavant. à

Ce chancre avait été suivi d'accidents secondaires du côté de la peau et de la gorge (roséole, papules, plaques muqueuses). C’était bien donc un chancre infectant. Actuellement le malade n’a aucune manifestation syphilitique sur le corps (il avait du reste été soigné par la liqueur de Van Swieten).

L'aspect de la fistule est celle qu’on voit sur la planche 31 : elle se présentait sous l'apparence d’une plaie infundibuliforme : son sommet correspondail au canal de l’urèthre, dont on pouvait apercevoir nettement la face supérieure ; l’orifice de communication permettait de voir très nettement une sonde introduite dans l’urèthre. Cet orifice était large et séparé en deux parties inégales par une bride, par un pont de muqueuse assez étroit.

La surface est granuleuse et bourgeonnante et rappelle celle d’une plaie de bonne nature : elle n’a pas le caractère ulcéreux qu’on peut trouver dans une ulcération chancreuse en voie d'évolution. Néanmoins nous devons dire que la tendance à la réparation et à la cicatrisation ne s’accentuait guère : ce qui pouvait tenir, soit au passage de l’urine au moment des miclions, soil, ce qui est plus probable, aux alternatives de distension ou de relächement par lesquelles passait la verge, sous l'influence des érections, rien dans l’état général du sujet n’autorisant une autre hypothèse.

Nous insisterons sur celte tendance ulcéreuse qu’a pris chez ce malade ce chancre syphilitique et qui n’est pas habituelle. L’ulcération du chancre infectant est plutôt une ulcération en surface qu’une ulcération de profondeur, contrairement à ce qu’on observe dans le chancre simple ou mou, qui a au contraire une tendance ulcérative très marquée. Cette action destructive du chancre syphilitique ne s’observe que dans le cas où il a été enflammé, irrité par un traitement intempestif ou par le défaut de soins, ou bien quand, par exception, il revêtu le caractère phagédénique : nous ne savons trop à laquelle de ces causes attribuer l'extension de l’ulcère chez

FISTULES PÉNIENNES. 233 notre malade. Contentons-nous de signaler le fait el d'indiquer sa rareté relative.

A défaut d’autre preuve de ce qui vient d’être dit, nous pourrions citer celle qui résulte de l’examen de la fistule : dans le chancre syphilitique, le point le plus profond étant le centre de l’ulcération, c’est à ce niveau que devrait correspondre l’orifice uréthral de la fistule; celui-ci peut ensuite s'étendre plus loin, de façon à prendre une position plus ou moins excentrique ; mais on ne devrait pas observer, comme dans le cas présent, deux orifices séparés par une bride, un pont de muqueuse saine; ceux-ci au contraire peuvent exister avec un travail ulcératif irrégulier, lequel nous donne l'explication de cette disposition anormale.

Ajoutons que ces faits de perforation du canal par des chancres et surtout par des chancres syphilitiques sont rares. À ce titre, celui-ci mérite d’être noté.

La planche 32 nous représente le résultat d’une opération pratiquée sur une fistule, située un peu en arrière du gland. La cause de cette fistule était traumatique, et remontait à un grand nombre d’années. Le malade était âgé de trente-cinq ans et racontait, qu'alors qu'il était enfant, un de ses frères lui avait passé autour de la verge une ficelle, qu’il avait fortement serrée. Il en était résulté une eschare, à la suite de laquelle s’était établie une fistule urinaire.

Cette fistule, il ne s’en était occupé qu’assez tardivement et s’était adressé à divers chirurgiens qui avaient tenté inutilement de la fermer. Les opérations l’avaient diminuée, mais n'avaient pu l’oblitérer complètement. La dernière opération, en particulier, n'avait déterminé aucune amélioration.

Quand il entra à l'hôpital Necker (salle Saint-Vincent), la fistule mesurait 3 millimètres de diamètre; son pourtour, sur une assez grande étendue, était bordé par du tissu cicatriciel. On voyait encore une cicatrice quasilinéaire et circulaire, indiquant bien le lieu où avait porté la striction par la ficelle.

L'opération a consisté dans un avivement très superficiel de la peau, sur une étendue de plus d’un centimètre autour de la fistule. Cet avivement, analogue à celui qu’on fait dans la fistule vésico-vaginale par le procédé américain, a déterminé ainsi la formation d’une large surface cruentée, dont une moitié a été appliquée sur l’autre au moyen de six points de suture au fil d'argent.

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La ligne de réunion des bords de l’incision a une direction transversale. Ce mode de placement des fils nous paraît avoir un avantage sur celui que nécessiterait une plaie réunie dans le sens de la longueur. La peau de la verge est en effet plus mobilisable et plus extensible dans le sens longitudinal que dans le sens transversal; on peut utiliser ainsi la peau qui forme le prépuce et celle qui recouvre le scrotum, car elles obéissent facilement aux tractions qu’on exerce sur elles: il n’en serait pas de même, si on voulait réunir dans le sens longitudinal; on déterminerait très facilement, au niveau de la fistule, un étranglement assez prononcé, qui gênerait la circulation en retour et nuirait à la prompte cicatrisation, qu’il faut avant tout obtenir. De plus les bords de ia plaie seraient très fortement tiraillés, si on en juge par ce qu’on voit sur la planche : le gland est en effet à découvert et un repli longitudinal s’étend de la cicatrice au scrotum, indiquant bien combien il a fallu mettre en jeu la mobilité de la peau à ce niveau.

C’est pour cela que Dieffenbach avait, dans son procédé, conseillé de faire des incisions libératrices de chaque côté, en même temps qu’il mobilisait la peau de façon à faire un double pont. Nélaton avait modifié ce procédé en faisant la suture en sens inverse, c’est-à-dire en la faisant transversalement; mais il faisait, lui aussi, les incisions libératrices en avant et en arrière de la fistule ; il décollait, lui aussi, la peau entre la fistule et les incisions libératrices, et au lieu des ponts latéraux que faisait Dieffenbach, il faisait deux ponts, l’un antérieur, l’autre postérieur.

La mobilité, suffisamment grande de la peau dans cette région, nous paraît auloriser et indiquer, comme pour la fistule vésico-vaginale, l’avivement et la réunion de surfaces étendues, conditions qui nous paraissent, sinon indispensables, du moins très utiles pour une guérison rapide et complète.

Pour cela, il ne faudra pas craindre de multiplier les points de suture : chez le malade de la planche 32, où la ligne cicatricielle mesurait trois centimètres et demi environ, il y avait six points de suture, c’est dire qu’ils étaient placés à un demi-centimètre l’un de l’autre.

Il faut, en effet, que l’occlusion soit aussi complète que possible pour que la plus petite gouttelette de pus et d'urine ne puisse filtrer entre les lèvres de la plaie. Il suffit, en effet, pour que tout soit, pour ainsi dire, remis en cause, que la réunion échoue en un seul point. C’est pourquoi il faut s’entourer de toutes les précautions : l’avivement sur une large surface, la

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multiplication des points de suture constituent de bonnes conditions de succès : l'établissement d’une sonde à demeure en est une troisième qu’il ne faudra pas négliger, pendant les cinq ou six jours qui suivront l’opération. Il ne faudra pas prolonger outre mesure le séjour de cette sonde, parce qu’elle pourrait être l’occasion d’une uréthrite, par conséquent d’un écoulement purulent qui pourrait nuire à la prompte cicatrisation de la plaie. Aussi sera-t-il bon de mettre une sonde de moyen calibre, plutôt petite que grosse; car une sonde petite est moins irritante pour le canal, elle laisse facilement écouler le pus entre elle et la paroi de l’urèthre et ne le retient pas comme le ferait une grosse sonde.

Cette rétention du pus entre la sonde et la paroi uréthrale serait d'autant pius nuisible, qu’au niveau de la fistule il existe toujours un rétrécissement plus ou moins marqué de l’urèthre, et c’est en arrière de cette coarctation, c’est-à-dire dans le point le plus défavorable, que s’accumulerait le pus.

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