L. M. Lambeau de muqueuse

D. Traces de la divulsion.

Vessie et urèthre ouverts par leur face supérieure.

La vessie a ses parois épaissies. Colonnes peu marquées.

La prostate est un peu volumineuse. Au niveau du veru-montanum, petit lambeau de muqueuse (L. M.) flottant dans le canal. Portion prostatique légèrement dilatée.

Dans la région du bulbe de l’urèthre existe une surface plane D n’offrant pas la moindre apparence de cicatrisation, quoique nous soyons au dix-huitième jour de l'opération, et dont les bords sont légèrement déchiquetés et décollés: il en est de même pour la rupture de la portion pénienne.

Les limites de cette déchirure ne sont pas faciles à préciser, elles ne paraissent pas dépasser la muqueuse.

Pièce n° 50 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

OBSERVATION. — Ch., cinquante-trois ans, colleur de papier, entré à l’hôpital Necker, salle Saint-Vincent, le 14 décembre 1871.

Est atteint depuis déjà longtemps d’un rétrécissement, pour lequel il a été soigné plusieurs fois. Il a notamment subi plusieurs uréthrotomies internes, et, il y a un an, a été divulsé à l'Hôtel-Dicu par M. Voillemier. Comme il paraît avoir tiré de la divulsion un bénéfice plus durable que de l'uréthrotomie, il est décidé qu’il sera divulsé.

Le rétrécissement est très étroit, et, comme le conducteur du divulseur,

224 RÉTRÉCISSEMENT DE L'URÈTHRE

ni même celui de l’uréthrotome ne peuvent passer, on met, du 8 au 19, une bougie à demeure qui est facilement supportée, et ne donne lieu à aucun accident.

Le 12 janvier, M. Voillemier, à la requête de M. Guyon, pratique la divulsion qui est assez aisée : il y a un très léger écoulement de sang. M. Voillemier place une grosse sonde n° 26, dont l'introduction est beaucoup plus douloureuse que l’opération elle-même.

Dès le soir, une légère élévation de température précédée de frissons; urine légèrement teintée de sang.

13. — Verge un peu œdématiée, langue sèche, fièvre, assoupissement, vomissements : ces accidents persislent pendant trois jours; puis, pendant trois jours, légère détente dans tous les symptômes et écoulement uréthral assez abondant.

Le 19 janvier, les frissons se montrent de nouveau, il survient de la diarrhée, les vomissements reparaissent, l’amaigrissement fait des progrès énormes, le malade prend une teinte cachectique de mauvais augure; l’affaiblissement est de plus en plus grand; tremblements dans les mains; enfin, la mort survient le 28 janvier, avec un pouls très rapide et un refroidissement marqué : l’état de faiblesse du malade a empêché de prendre la température dans les derniers jours.

Autopsie. — Nous ne relaterons que les particularités relatives aux voies urinaires : car les autres organes n’offraient rien de spécial.

L’urèthre parait être rétréci dans toute son étendue : vers l'angle pénoscrotal et dans la région périnéo-bulbaire, se voit la trace des déchirures produites par le divulseur, dont les bords sont comme déchiquetés. La muqueuse, tout autour, est blanchâtre et fibroïde, plus dense, mais plus friable que partout ailleurs.

Au niveau de la portion prostatique, se trouve un corps polypiforme qui paraît être un lambeau de muqueuse.

La vessie est petite, épaisse; les faisceaux musculaires forment de légères colonnes sous la muqueuse qui est d’un gris ardoisé; un peu d’urine purulente dans le réservoir.

Reins. —Ils sont petits, surtout le gauche; leur atmosphère celluleuse est épaissie et indurée.

Le rein gauche, de moitié plus petit qu’un rein normal, présente à sa surface externe des saillies mamelonnées, blanchâtres, constituées par des

DIVULSION. 225

abcès, le reste äu rein est vascularisé, arborisé, et plus ferme qu’à l’état normal; la substance corticale est diminuée de volume; la muqueuse des calices et des bassinets est congestionnée et très vasculaire.

Rein droit, plus volumineux, est farci d’abcès variant du volume d’un grain de chènevis à celui d’une noisette; les uns ont une consistance demimolle, les autres contiennent un pus crémeux. Quelques-uns de ces abcès sont ouverts, quand on enlève la capsule du rein.

Les autopsies de divulsion de l’urèthre sont rares, de même, du reste, que les autopsies d’uréthrotomie interne. Cette rareté tient à ce que la divulsion tend de plus en plus à tomber en désuétude, surtout depuis que le chirurgien qui a le plus contribué à la mettre en honneur, est mort, nous voulons parler de Voillemier.

On a voulu faire de la divulsion une méthode rival de l’uréthrotomie interne, et le professeur Gosselin n’a pas peu contribué, dans ses Leçons cliniques, à accréditer cette manière de voir, puisqu'il dit qu’il ne voit pas de raison pour préférer l’une à l’autre, et que l’avenir seul peut permettre de porter un jugement. Assurément, la divulsion a donné des succès, et en donnera probablement encore à ses rares adeptes; est-ce une raison pour la pratiquer et pour l’opposer à l’uréthrotomie interne? nous ne le croyons pas, à cause des lésions que détermine celte opération. Si l’on s’en rapporte à celte pièce et aussi à la pièce n° 8 qui est un exemple de divulsion, si nous nous en rapportons aux faits expérimentaux, observés sur des cadavres sains auxquels on a fait la divulsion, nous voyons que la divulsion porte, dans l’immense majorité des cas, son action sur la paroi inférieure du canal, que celui-ci soit sain, qu'il soit malade ; du reste l'anatomie le faisait prévoir (voy. F. Guyon, Leçons cliniques, p. 682 et suiv.). La déchirure atteindra d'autant mieux la paroi inférieure que celle-ci sera formée d’un tissu plus friable, moins élastique, comme l’est le tissu qui constitue le rétrécissement; de plus la déchirure portera dans un point où le tissu

- spongieux est plus abondant, où les chances d'infiltration et d'intoxication: urineuses seront par conséquent plus grandes.

D'un autre côté, nous avons vu que la section dans les cas d’uréthrotomie, à quelques exceptions près, agit d'autant mieux et est d'autant plus efficace qu’elle porte sur un tissu plus sain; or c’est le tissu morbide qu’on altaque par la divulsion.

226 RÉTRÉCISSEMENT DE L'URÊTHRE.

De plus, avec l’uréthrotomie, on peut faire une section nette, bien régulière et bien limitée de la paroi uréthrale, ne dépassant pas habituellement la face externe dela muqueuse. Avec la divulsion, au contraire, la déchirure peut aller bien au delà des limites de la muqueuse, comme on peut le voir sur la planche 8, où la divulsion du rétrécissement pénien a créé une espèce de fausse route, beaucoup plus large que l’urèthre lui-même, dans laquelle s’engageait la bougie à bout coupé, plus facilement que dans le canal, dont les bords durs et rigides ne s'étaient pas écartés l’un de l’autre et ne permettaient l'entrée d’aucun instrument un peu volumineux. Le résultat a été la formation de deux canaux parallèles dont l’un, le plus large, se terminait par un cul-de-sac, l’autre, le plus étroit, était le canal de l’urèthre. En réalité celui-ci n’a pas élé ou n’a presque pas été modifié.

Bien plus, cette déchirure s’étend au delà du rétrécissement et cela, en pure perte, puisque le canal n’est pas élargi. L'obstacle reste en grande partie avec un danger de plus, celui d’une infiltration d’urine, par cette voie large placée à côté de lui, et d’une intoxication urineuse, grâce à une porte d’entrée considérable. Dans ce cas, elle a joué le rèle d’une fausse route au niveau d’un rétrécissement.

On voit que, tout en évitant dans un certain nombre de cas les inconvénients de la dilatation brusque, telle que la pratiquait Perrève, la divulsion peut cependant y exposer les malades. Si la méthode de Perrève a été abandonnée, c’est que les déchirures du canal qu’elle déterminait avaient tous les inconvénients de ces lésions, sans en avoir les avantages, c’est-à-dire que, comme toutes les déchirures, elle expose à l’infiltration d'urine et à l’intoxication urineuse, et qu’elle n’assure pas au canal une perméabilité assez grande, pour que l’on puisse introduire une sonde d’un calibre suffisant, et pour que, quand il n’y a pas de sonde, l’urine puisse s’écouler facilement au dehors.

C’est surtout dans les rétrécissements péniens que ces accidents sont à redouter : nous le voyons pour le cas représenté planche 8, et cela à cause de la constitution anatomique de ce rétrécissement, c’est-à-dire de la: diffusion des lésions du tissu de nouvelle formation.

Nous avons vu la résistance qu’opposaient ces rétrécissements à la dilatation, la prudence qu’il fallait apporter dans les tentatives d’élargissement et les conséquences sérieuses des ruptures en pareille circonstance. Aussi dans ces cas comme dans tous, du reste, mais surtout dans ces cas,

DIVULSION. 227

vaut-il mieux une section nette, franche, qu'une rupture dont on ne peut préjuger l'étendue et les limites à l'avance.

La pièce n° 8 est d’un grand enseignement à cet égard. On voit en effet, par la lecture de l’observation que la sonde à bout coupé, de même que les autres instruments, s’engageant dans la fausse route, étaient sentis par le doigt, immédiatement sous la peau. Évidemment dans ces cas, la rupture avait de beaucoup dépassé les limites du tissu morbide et avait rompu les aréoles du tissu spongieux, ainsi que le prouvent, d’une part l'écoulement sanguin abondant qui a suivi la divulsion, et d'autre part le trajet et la situation des instruments qui s’engageaient dans la fausse route. Ce fait montre qu’un instrument comme le divulseur, ne permet pas de mesurer l'étendue de la lésion chirurgicale que subit le canal, et qu’il peut être l'agent d'accidents qu’on voulait éviter en pratiquant la divulsion, sans compter qu'il ne remplit pas toujours le but, comme nous l'avons vu plus haut.

Bien différente est évidemment l’action du divulseur dans les cas de rétrécissement localisé au bulbe. Dans ces cas, nous savons, surtout quand la portion périnéo-bulbaire seule est atteinte, que le tissu pathologique est à peu près exclusivement limité à la paroi inférieure, et que la paroi supérieure est saine ou à peu près; dès lors, la portion restée saine du canal pourra encore .. distendre suffisamment par le divulseur, pour que celui-ci n’ait qu’à agir très peu sur la paroi inférieure; par conséquent, la déchirure sera de minime importance, tout en permettant cependant au canal d’avoir une largeur suffisante pour rendre facile le passage de la sonde à bout coupé.

C’est aussi à ces rétrécissements, dont beaucoup sont éminemment dilatables, que conviennent les procédés dits de dilatation progressive instantanée qui n’ont sur la dilatation temporaire progressive lente qu’un avantage, celui de permettre la guérison en moins de temps, tout en ayant les inconvénients des dilatations plus ou moins forcées, c’est-à-dire accès de fièvre, intoxication et infiltration ou abcès urineux.

Cette pièce nous offre encore une autre particularité intéressante que nous ne voudrions pas pourtant généraliser, mais dont nous devons parler néanmoins. En effet, si on considère cette pièce qui a été prise au dix-huitième jour de l'opération, on voit qu’il n’y a, sur les plaies résultant de la divulsion, aucune trace de cicatrisation. Or sur la pièce du n° 24 qui a

228 RÉTRÉCISSEMENT DE L'URÈTHRE. — DIVULSION

été prise au dix-septième jour de l’uréthrotomie interne, la cicatrisation est complète et solide.

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Les conditions d’état général, dans lesquelles se trouvaient ces deux malades, sont assurément dissemblables. L'un éfa't stteint de néphrite suppurative, l’autre d'infection purulente; las, cuacun en somme était atteint d’une affection qui a pour effet de ralentir et même d'empêcher le travail d'organisation des plaies ; néanmoins, malgré l'infection purulente, la plaie de l’uréthrotomie s’est cicatrisée ; la plaie de la divulsion est restée stationnaire chez le malade atteint de néphrite.

La courbe de ce malade est intéressante à consulter, et vient confirmer ce que nous disions plus haut (p. 219), à propos de la chute de la température dans les affections des reins. Pendant trois jours (les 16, 17, 18 janvier), le thermomètre est resté aux environs de 37 degrés et est même descendu au-dessous : deux jours après il remontait, pour s’abaisser définilivement. Cet exemple prouve encore une fois que la fièvre n’est pas tout dans l’empoisonnement urineux à marche lente; il faut encore tenir compte des autres manifestations.

Nous signalerons enfin cet écoulement abondant, que nous croyons pouvoir mettre, non peut-être sur le compte de la divulsion, mais sur celui de l'irritation causée par la présence d’une grosse sonde à demeure.

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