V. Vessie
P. Pr. Portion prostatique.
P. M. Portion membraneuse.
Vessie et urèthre ouverts par leur face antérieure.
La vessie est spacieuse, à parois minces.
Nombreuses colonnes soulevant la muqueuse.
Prostate énormément hypertrophiée; l’hypertrophie est totale et détermine la formation d’un énorme bas-fond vésical.
Au niveau du col de la vessie existe une petite excroissance ou tumeur prostatique, légèrement pédiculée, du volume d’un petit pois.
Le rétrécissement, qu’on avait cru exister pendant la vie n’est pas visible sur la pièce, pas plus que l’éraillure du canal faite en dehors de l'hôpital. +
Le canal est sain dans tout le reste de son étendue.
Pièce n° 95 de la collection anatomo-pathologique de M. F. Guyon à : l'hôpital Necker.
M..., quarante-six ans, entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Vincent, lit n° 3, entré le 5 février 1878, mort le 8 février.
Cet homme a eu une légère chaudepisse à l’âge de vingt ans. En 1846, le malade commence à uriner plus souvent ; les mictions étaient longues et douloureuses et les dernières gouttes d’urine tombaient dans son pantalon.
a été rendu impossible et ce malade a succombé aux suites d’une rétention d'urine, c’est-à-dire est mort d'intoxication urineuse par défaut d’excrétion de l'urine contenue dans la vessie. On n’a pu passer à travers le prétendu rétrécissement qu'une bougie filiforme et celle-ci n’a pu être ensuite conduite jusque dans la vessie; elle s’est arrêtée dans la portion prostatique et n’a pu aller plus loin.
Voilà les résultats cliniques. Eût-il été possible d'éviter ces causes d'erreur et les écueils que nous montre l’autopsie ? Il nous semble qu’on peut répondre par l’affirmalive et, pour cela, qu'on nous permette de faire un traitement en quelque sorte rétrospeclif, et de montrer comment, en pareille circonstance, il faudrait agir pour triompher des difficultés qui se sont présentées. C’est en effet le but de l'anatomie pathologique d’instruire et de guider la clinique et de servir à l’une de ses parties les plus imporlantes, nous voulons parler du traitement. L'histoire des erreurs est souvent plus utile à connaître que celle des traitements bien conduits.
Reprenons un à un tous les symptômes observés chez ce malade, analysons-les et voyons comment on aurait dû les interpréter.
L'examen du malade par le toucher rectal ne permettait aucun doute sur l'existence d’une hypertrophie de la prostate. D’un autre côté, l’histoire des antécédents faisait songer à un rétrécissement, mais l’interrogatoire du malade montrait que les bénéfices de la dilatation faite en 1865 s'étaient conservés jusqu’en 1869,sans qu'il ait eu recours au cathétérisme. Ce fait, sans être très important, avait néanmoins une cerlaine valeur.
Un autre qui avait plus de valeur, à notre avis, c’est le résultat de l'exploration du canal.
Cette exploration démontrait que le canal était absolument libre depuis le méat jusqu’à la fin de la portion périnéo-bulbaire. Or il est assez rare qu'une blennorrhagie, qui a été assez intense ou assez prolongée pour donner lieu à un rétrécissement périnéo-bulbaire serré, n’ait pas laissé des traces de son ExStense dans un autre point du canal, qu’on n’observe pas quelques légères coarctations, soit dans la portion pénienne, soit dans la portion a ou dans les deux à la fois. Or l’explorateur n° 21 parcourait, sans rencontrer d’obstacle, toute la partie antérieure du canal; il ne s’arrêtait qu'à la fin de la portion périnéo-bulbaire.
De même tous les autres explorateurs ont été arrêtés dans ce point. Seule, une petite bougie filiforme, tortillée et collodionnée, a pu passer après
DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME. 275 quelques difficultés. Comment concevoir de pareilles difficultés pour la bougie tortillée et impossibilité du passage pour les autres bougies exploratrices, alors qu’il n'existait qu’un très léger degré de rétrécissement, rétrécissement négligeable après tout? Nous n’admettrons pas ici l'existence d’un spasme au niveau du rétrécissement, spasme sur lequel nous nous sommes expliqués déjà et qui ne saurait exister que dans les points où il existe des fibres musculaires circulaires. Des phénomènes congestifs au niveau du rétrécissement (seule explication rationnelle dans le cas où le rétrécissement est passagèrement infranchissable) n'auraient jamais pu arriver à en diminuer le calibre au point de ne permettre l'introduction que d’une petite bougie tortillée.
Le rétrécissement (nous raisonnons ici à posteriori) n’était donc pas l'obstacle qui s’opposait à l’entrée des bougies exploratrices. On pouvait arriver à s’en assurer par l'exploration et la recherche de la boule exploraurice à travers le périnée ; nous avons insisté ailleurs (pages 18 et suiv.) sur l'utilité et la nécessité de cette recherche, nous avons montré qu’elle était possible et même facile; nous n’y reviendrons pas.
Cette exploration à travers le périnée nous eût montré que la boule s’arrêtait à la partie postérieure du périnée, tout à fait à l'entrée de la portion membraneuse. On ne pouvait pas par conséquent songer à un rétrécissement, ou du moins à un rétrécissement capable d'arrêter les explorations, car (et c’est un fait qui résulte de nos recherches ! et de l’examen des planches qui ont été précédemment dessinées), il n’est pas commun d’observer un rétrécissement TRÈS SERRÉ de la fin de la portion périnéo-bulbaire
1. Nous n'avons relevé dans le tableau suivant que les rétrécissements d’origine blennorrhagique : les rétrécissements traumatiques, en effet, si le canal est vierge de toute blennorrhagie, sont uniques; mais même dans ce cas leur longueur est toujours très appréciable.
Sur les pièces, dont nous donnons les numéros ci-après, une seule, celle du n° 19, offre un type de rétrécissement périnéo-bulbaire isolé, avec intégrité absolue de tout l’urèthre antérieur. Il offre encore cette particularité que le rétrécissement siègo à la fin de la portion périnéo-bulbaire, mais comme on le voit il mesure {5 millimètres de longueur dans sa portion la plus rétrécie, longueur qui serait évidemment plus grande si au lieu de tenir compte seulement de cette portion uniformément rétrécie, on y ajoutait toute la partie de l’entonnoir qui la précède. C’est en somme le résultat qu'on aurait avec des bougies exploratrices un peu fortes.
Pour les besoins de notre démonstration, nous n'avons à lenir compte des autres régions de l’urèthre antérieur et de la longueur du rétrécissement que quand celui-ci occupe la portion périnéo-bulbaire. Nous n'avons voulu donner dans ce tableau que le relevé des rétrécissements dessinés dans cet ouvrage. Les résultats sont absolument conformes à ceux des recherches que nous avons faites dans la collection des observations de l'hôpital Necker (salle Saint-Vincent). Nos lecteurs pourront s’en faire une idée en consultant la statistique de celles qui ont été publiées dans la traduction française du Yrailé des maladies des voies urinaires, de sir H. Thompson.
sans trouver, sur le reste de la partie antérieure du canal, des degrés plus ou moins prononcés de stricture, ou bien une certaine étroitesse et une certaine dureté de l'urèthre antérieur; dans les cas où le rétrécissement périnéo-bulbaire est unique, où tout le reste de l’urèthre antérieur est sain,
NUMÉROS SIÈGE É s LONGUEUR. DES AUTRES RÉGIONS DES PLANCHES. DU RÉTRÉCISSEMENT,
de l'urèthre antérieur.
3 Périnéo-bulbaire. 4 centimètres. Rétréci dans toute
sa longueur.
8 Région pénienne.
9 Partie moyenne dela | 3 centimètres. Rétréci dans toute région périnéo-bul- sa longueur.
baire.
11 Partie antérieure de | 1 centimètre. Brides. la région périnéobulbaire.
12 Partie postérieure de | 13 mm.
la région périnéobulbaire.
13 Fosse naviculaire, régions scrotale et bulbaire.
15 Régions scrotale et 2 centim. 1/2.
bulbaire.
17 Xégions pénienne et scrotale.
93 Région périnéo-bulbaire.
24 Régions pénienne,
scrotale et bulbaire.
25 Régions pénienne et bulbaire.
28 Régions pénienne et bulbaire.
29 Régions pénienne, scrotale et bulbaire.
90 Régions pénienne et bulbaire.
oo Régions scrotale et bulbaire.
souple et normal, le rétrécissement, quandil esttrès étroit, mesure au moins un centimètre détendue, c’est-à-dire a une longueur très appréciable.
[ci les résultats de l'exploration du canal pouvaient faire supposer un rétrécissement très étroit, c’est donc à une certaine distance (1 centimètre
DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME. 277 et même plus) en avant de la portion membraneuse qu'on eût dû sentir la boule de l'explorateur olivaire. Or, certainement sur le vivant, si celle exploration eût été faite, elle eût montré que la boule arrivait jusqu’au fond de la région périnéale, et par suite toute idée de rétrécissement eût élé écartée : elle eût été écartée d'autant mieux, qu'on aurait vu toutes les boules s'arrêter, ou peu s’en faut, au mème point, ce qui n’a pas lieu avec un rétrécissement serré : on sait en effet que l’entrée du rétrécissement est un entonnoir, et que les boules s’enfoncent d’autant plus dans le périnée qu’elles sont plus pelites.
Cette idée de rétrécissement serré écartée, il fallait donc admettre que l'extrémité de l’explorateur venait se loger, soit dans une pelite fausse route faite par le médecin en ville, soit se coiffer de la muqueuse du cul-de-sac du bulbe, ou s'arrêter devant un spasme de la portion membraneuse.
Dans le cas de spasme, la portion membraneuse cède assez facilement et s’entr'ouvre devant une pression douce et modérée mais soutenue, et dans tous les cas l’idée d’un spasme ne se concilie guère avec celle d’une miction par regorgement.
C’est donc par une fausse roule ou par le cul-de-sac du bulbe qu'était arrêtée l’extrémité de l'instrument; mais la fausse route (de même que les brides fibreuses d’un rétrécissement), siégeant sur la paroi inférieure du canal, le cul-de-sac du bulbe se développant aussi aux dépens de cette paroi inférieure, on voit que c’est à suivre la paroi supérieure du canal qu’il eût fallu s'appliquer, et alors la sonde en gomme, bicoudée ou courbe, armée d’un mandrin, eut suffi et eut même élé nécessaire, et comme nous le disions plus haut à propos de la planche 33, elle eut parfaitement convenu pour franchir le canal prostatique.
Car,remarquons-le bien, et c’est un fait sur lequel nous désirons appeler l'attention, les petites bougies souples, filiformes, sont facilement arrêtées dans une prostate médiocrement déformée. Le fait n’est pas constant, mais il est assez fréquent pour mériter d’être signalé. Il n’est pas nécessaire, pour arrêter une bougie, que le plancher du canal prostatique soit parsemée de saillies, de brides, de valvules comme les planches 8, 33, 34 nous en offrent des exemples suffisamment explicatifs; une simple coudure de la portion prostatique du canal, même avec un état lisse de sa muqueuse, suffisent pour arrêler la marche de la bougie. Il n’est pas nécessaire que- cette bougie
soit filiforme, c’est-à-dire puisse s’accrocher aux moindres replis, aux GUYON ET BAZY. 19
moindres saillies de la muqueuse; il peut en être de mème avec les sondes à bout olivaire : c’est pourquoi, quand la sonde de caoutchouc ne passe pas, on peut dire que la sonde béquille est la sonde par excellence des rétentions d'urine de cause prostatique; elle oppose en effet à la paroi inférieure du canal, non plus une pointe plus ou moins arrondie, mais une surface lisse constituée par le talon de l’instrument. C’est pourquoi aussi le cathétérisme sur conducteur peut être rarement employé dans ces cas.
Nous avons tenu à nous appesantir longuement sur celte pièce et sur l'observation, car nous sommes convaincus que la connaissance de nos propres erreurs et de celles des autres est utile, surtout quand ces erreurs ont été commises par des personnes déjà un peu habituées aux manœuvres du cathétérisme, et s’il peut quelquefois paraître consolant de se dire que les plus habiles ne réussissent pas toujours, il est encore bien plus utile de connaître la cause de leurs insuccès.
Nous ne quitterons pas le sujet sans faire remarquer que notre malade est mort d’une intoxication urineuse sans fièvre : ce qui montre que la fièvre n’est pas caractéristique de l’intoxication urineuse. C’est d’ailleurs un point sur lequel l’un de nous insiste ailleurs (F. Guyon, Leçons cliniques, ete.).
L'absence de fièvre tient à l'absence de toute lésion inflammatoire et du côté de la vessie et du côté des reins. En somme le malade est mort, si nous pouvons nous exprimer ainsi, d'urémie médicale, en d’autres termes comme meurent les malades atteints de lésions primitives des reins. C’est un fait assez rare : car les malades atteints de néphrite secondaire à une eystile ont presque toujours du pus ou au moins des leucocytes infiltrés dans le parenchyme rénal.
Nous signalerons, mais pour y revenir ultérieurement, l’existence de calculs nés et développés dans la prostate. Ce sont des cas assez rares sur lequels nous insisterons davantage.
EEE) . = D ne LH L nn. A7
Latieur ie LUTTE LATE | LR EU je tv désas AT"Der. ‘8 F3
IDR ee At a -
SE
Réduction de 3.
