L. A. Limites de l’abcès

Vessie et urèthre ouverts par leur face antérieure.

La vessie est petite et ratatinée. Quelques colonnes soulèvent la muqueuse.

Au niveau de la prostate, on voit trois orifices de dimensions différentes, faisant communiquer l’abcès de la prostate avec l’urèthre.

Une sonde, passée à travers le plus grand des orifices, entre dans l’urêthre et se dirige vers le côté gauche, dépassant dans ce point les limites de la prostate et indiquant que le pus s’est surtout dirigé de côté, pour aller s'ouvrir du côté de la fesse à travers l'échancrure sciatique. :

Pièce n° 19 de la collection anatomo-pathologique de M. F. Guyon à l'hôpital Necker.

CG... François, quarante-six ans, taiileur, entré le 27 décembre 1868, salle Saint-Vincent, n° 5, décédé le 14 janvier 1869.

Toutes les lésions établies par le diagnostic, sauf l’abcès de la cuisse, * datent de plusieurs mois, mais on ne peut obtenir du malade aucun rensei-

enement exact. Plusieurs tentatives de cathétérisme, ont été faites à l’entrée du malade, mais on ne dépasse pas la région prostatique et on n’amène que du pus. Avec une sonde à grande courbure, on arrive dans la vessie et il s'écoule de larine claire jusqu'aux dernières gouttes; la vessie contenait peu d'urine. Par le toucher rectal, on sent le bec de la sonde sous la muqueuse; elle semble s'engager dans une cavité. Les parois du rectum ne sont pas épaissies.

30 décembre. — M. Guyon incise largement l’abcès de la cuisse et y passe un tube à drainage. Issue d’une grande quantité de pus fétide.

31 décembre. — Pouls — 130. Injection dans la plaie d’eau, additionnée d’eau-de-vie camphrée.

Les jours suivants, le malade a des frissons répétés. Il demande souvent qu'on le sonde, parce qu'il éprouve en urinant une sensation de brûlure dans le canal.

3 janvier. — Pouls — 108.

9 janvier. — Frisson et fièvre hier ; la fièvre persiste aujourd’hui, pus très odorant.

8 janvier. — Accès de fièvre.

Le malade meurt le 14 janvier.

Autopsie le 16 janvier. Le crâne n’est pas ouvert.

Les organes {horaciques ne présentent aucune lésion, sauf quelques adhérences des deux poumons.

Le foie est volumineux et paraît un peu gras.

La rale est grosse, son parenchyme est ferme.

Les intestins ne sont pas ouverts, mais ils paraissent sains.

Le périloine ne présente ni épanchement, ni fausses membranes.

La vessie est petite, revenue sur elle-même et appliquée contre la symphyse. On l’enlève avec les reins et la verge.

Une sonde est d’abord introduite dans l’urèthre, elle pénètre jusque sous la symphyse ; on fend l’urèthre dans toute cette étendue et on n’y rencontre aucune lésion; faisant alors un peu basculer le bec de la sonde du côté droit, on pénètre dans la vessie et on continue à sectionner l’urèthre; on découvre alors sur le côté gauche et postérieur du canal, au niveau de sa portion prostatique, trois ouvertures ovalaires séparées par de petits ponts de la muqueuse. Ces ouvertures conduisent dans une cavité remplie de pus qui occupe la région prostatique ; la glande est complètement détruite ; on

ABCÈS DE LA PROSTATE. 257 n’en retrouve aucune portion; le pus de l’abcès est en contiguité avec le rectum. Cet abcès de la prostate communique à gauche avec le petit bassin ; les muscles obturateur interne et pyramidal de ce côté baignent dans un pus grisâtre, fétide et leur fibres sont en partie détruites.

Au niveau de la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, le pus à fusé en dehors du bassin ; une sonde, conduite dans ce trajet, pénètre dans la fesse et vient ressortir par l’incision de la cuisse en contournant le grand trochanter : ce dernier baigne dans le pus; il est à nu, sa surface est rugueuse. On rencontre encore une pelite collection purulente dans la gaine du psoas en dehors des vaisseaux iliaques. L'urine contenue dans la vessie est purulente.

Les reins sont gros, pâles ; la substance corticale est jaunâtre ; au microscope, on ne constate que de l’anémie.

Les vésicules séminales sont englobées dans un tissu cellulaire induré et épaissi ; on ne peut les isoler complètement.

La prostatite suppurée ou non constitue une des complications les plus fréquentes des rétrécissements un tant soit peu anciens et serrés, et, à ce litre, elle aurait pu prendre place immédiatement à côté des abcès urineux, de l'infiltration d’urine, de la dilatation du canal, de l'hypertrophie vésicale, etc., lésions dont nous avons parlé, plus ou moins longuement, dans nos précédents articles.

Nous ne voulons pas dire, en commençant ainsi, que les abcès de la prostate ne s’observent que chez les individus porteurs de rétrécissements : on l’observe dans bien d’autres conditions; mais il nous a paru que l’existence des lésions proslatiques chez les rétrécis n'avait pas suffisamment attiré l'attention des auteurs, qu’on ne leur avait pas accordé l’importance que méritent leur fréquence et quelquefois leur gravité : c’est pourquoi nous étudierons surtoutles abcès qui surviennent chez les malades porteurs de rétrécissements. — Aussi bien l’abcès de la prostate dessiné sur la planche 35 est survenu chez un rétréci, à l’occasion d’une uréthrotomie.

Si nous examinons les planches que nous avons déjà fait paraitre et les observations qui s’y rattachent, nous verrons, signalés dans toutes ou presque toutes, des abcès de la prostate, sinon très volumineux et faciles à reconnaître pendant la vie, du moins visibles à l’autopsie, sous la forme de noyaux purulents plus ou moins gros, le plus souvent circon-

serits et séparés par des intervalles de tissu sain, au moins en apparence.

Les planches 5, 10, 12, 13, 17, 23, 24, 29, nous offrent des exemples de ces abcès de la prostate ou de la région prostatique, qu'aucun signe ne révélait pendant la vie, et dont les symplèmes étaient en tout cas assez peu marqués, pour être dissimulés par ceux de la lésion principale, rétrécissement ou néphrite suppurative.

Les planches 24 et 29 sont des exemples de prostatite avec periproslatite suppurées; ni l’une ni l’autre n’ont donné lieu à des phénomènes locaux bien marqués et cependant le malade de la planche 24 est mort d'infection purulente.

La suppuration dela prostate est, on peut le dire, un fait presque normal dans les vieux rétrécissements, et comme nous le disions plus haut (page 215), il y a lieu de s'étonner que les tentatives de dilatation, que l’uréthrotomie et la présence d’une sonde à demeure ne donnent pas lieu plus souvent à des manifestations aiguës et sérieuses du côté de la prostate.

Nous avons noté (page 219) la fréquence relative des abcëès à la prostate consécutifs à des rétrécissements (23 sur 86, Th. Segond, 1880) ; mais nous avons fait observer en même temps que, dans cette catégorie, il n’était fait mention que,des abcès vrais, diagnostiqués cliniquement, c’est-à-dire suffisamment volumineux, pour donner la sensation de fluctuation au doigt qui explore, ou pour donner issue à une quantité appréciable de pus; dans tous ces faits, on n’a pas tenu compte des abcès, miliaires en quelque sorte, plüs ou moins nombreux, répandus dans toute l’épaisseur du parenchyme glandulaire, ne donnant lieu à aucune sensation franche, ni aux malades, ni aux chirurgiens. Et cependant il est bien important, nous ne disons pas de savoir reconnaître ces lésions (car il est très difficile, sinon impossible, de le faire), mais d’avoir toujours présente à l’esprit la possibilité de leur existence, pour n'être pas ultérieurement surpris par des accidents graves qui, si on n’est pas bien édifié sur l'anatomie pathologique des rétrécissements de l’urèthre et de leurs conséquences, seront tout à fail imprévus.

Nous citerons, pour servir d'exemple, le fait suivant, qui est tout récent et que l’un de nous vient d'observer.

Un homme detrente-trois ans, C..., cuisinier, vient à l'Hôtel-Dieu, le 4 mars 1883, atteint de rétention complète d'urine. L'interne de garde appelé ne peut le sonder, et fait la ponction de la vessie. Le lendemain

ABCÈS DE LA PROSTATE. 259 matin, à la visite, le malade n'avait pas encore uriné, On essaye de franchir avec des petites bougies filiformes, tortillées : impossibilité absolue de passer. Le malade est envoyé au bain, et, chose prévue et bonne à noter, il urine tout seul dans son bain. À partir de ce moment, la miction se rétablit, mais le rétrécissement reste infranchissable ; pendant ce temps, absence absolue de fièvre. On arrive à franchir le rétrécissement après deux séances de vingt minutes chacune avec l’appareil à pression de Duchastelet. On laisse à demeure une petite bougie filiforme; elle est gardée huit jours et très bien supportée ; le malade n’accuse aucune sensation pénible; il urine facilement le long de sa bougie. Au bout de huit jours, la petite bougie est retirée et on commence la dilatation temporaire progressive du canal à partir du n° 10, qui passe avec la plus grande facilité.

On passe ainsi tous les deux jours deux bougies, suivant la méthode que nous employons habituellement ; les bougies passent sans la moindre difficulté. On avait atteint le n° 17, lorsque le malade accuse un petit malaise, etune sensation de lourdeur au périnée : la dilatation est immédiatement suspendue. La douleur au périnée devient très intense ; cependant il n’existe dans ce point aucune rougeur, aucune tuméfaction. Le toucher prostatique occasionne de la douleur, mais n’est pas très démonstratif. On sent seulement un peu d’empâtement dans la région prostatique et surtout du côté gauche ; le lendemain frisson violent, douleur périnéale plus vive. Rien encore au périnée. Le toucher prostatique donne encore cette sensation d’empâtement diffus, douloureux en arrière et sur le côté gauche de la prostate; mais la prostate elle-même, contrairement aux prévisions, n’est pas augmentée de volume. Le diagnostic de périprostatile, et probablement de phlébite prostatique n’était pas douteux, On en avait malheureusement la conviction quelques jours après, en voyant survenir un grand frisson et, bientôt après, une douleur violente dans le poignet droit, suivie de rougeur, de tuméfaction intense, signes précurseurs d’une arthrite purulente qui s’est terminée par l’amputation de l’avant-bras, le 19 mai (le malade a guéri). Nul doute pour nous que cette phlébite n’ait eu son point de départ’ dans une suppuration plus ou moins étendue, mais à foyers circonscrits, siégeant dans l’intérieur de la prostate, suppuration qui a, sous l'influence du cathétérisme ou de toute autre condition, donné lieu à une phlébite périprostatique, dont les conséquences ont été si désastreuses.

Assurément on ne saurait accuser seul ici le traumatisme causé par le

cathétérisme, car 1l était réduit à son minimum, passage simple (aller et retour) de deux bougies qui pénétraient avec la plus grande facilité. Il faut donc une autre cause bien plus réelle et efficace, et cette cause, l'anatomie pathologique nous la montre, elle réside dans l’inflammation sourde, insaisissable de la prostate, qui accompagne les rétrécissements anciens et serrés de l’urèthre.

Le malade qui nous a fourni la planche 24 est aussi un exemple de Ja gravité que peuvent avoir les lésions prostatiques les plus petites en apparence. En effet, en examinant la pièce, nous avons noté l’existence de petits abcès dans. l’épaisseur de la prostate coïncidant avec des abcès périprostatiques et une phlébite suppurée. Les abcès périprostatiques ne communiquaient pas avec les abcès intra-prostatiques, le transport de l’inflammation et du pus a été fait par les veines de la prostate, comme le prouvent les conséquences malheureuses de l'affection, à savoir l’infection purulente.

Nous citons ces faits, et il ne serait pas très difficile de donner d’autres exemples, pour bien montrer l'importance qu'ont les lésions de la prostate sur la marche d’un traitement ou d’une opération, quelque prudemment qu'ils aient été conduits. Ces faits sont l'exception, nous le reconnaissons, mais ils acquièrent une importance considérable par la gravité qu’ils peuvent revêtir. C’est ce qui justifiera, nous l’espérons, la longueur de nos considérations.

Nous ne voulons pas faire ici l’anatomie pathologique complète des abcès de la prostate ; nous ne voulons pas indiquer quel en est le point de départ, ni discuter le rôle que joue l'élément glandulaire ou le tissu conjonctif interstitiel dans cette inflammation. Nous nous bornerons à certains points spéciaux. ;

La marche des abcès est très variable suivant les sujets et suivant leur âge, l’état antérieur de la prostate, l’élat du canal de l’urèthre. Il en est de même du volume et du siège. Tantôt l’abcès vient proéminer du côté du canal de l’urèthre, tantôt au contraire, il proémine du côté de la face rectale de la prostate.

Il peut détruire tout l’organe, comme sur la planche 55, ou occuper seulement une partie de la glande, et être limité à l’un des lobes, soit le droit, soit le gauche; tantôt il paraît situé sur la ligne médiane. Il est presque toujours en arrière de l’urèthre : on ne l’a observé qu’une seule fois en avant (cas de Heath, Med. Times and Gazelle, oct. 1875).

L’abcès peut être unique et le pus être contenu dans une cavité plus ou moins régulière, comme dans le cas de la planche 36; d’autres fois, la cavité de Fabcès est plus ou moins cloisonnée, comme dans l'observation 35, par des brides de tissu en apparence sain. Ce cloisonnement est le vestige d’une disposition qu’on peut observer quelquefois dans le cas d’abcès multiples, qui sont séparés les uns des autres par des cloisons plus ou moins épaisses, mais complètes. Ces cloisons finissent par se perforer : l’abcès est alors alvéolaire, pour ainsi dire. Cette apparence concorde bien, du reste, avec ce qu’on rencontre souvent dans les autopsies de vieux rétrécis, à savoir, une quantité, quelquefois assez considérable, d’abcès de volume variable, qui laissent échapper à la coupe une goutte de pus; celle-ci, après s'être écoulée, laisse voir une cavité en général arrondie : c’est un lobule glandulaire qui a suppuré et disparu.

On peut donc observer toutesles variétés: abcès miliaires assez peu volumineux et multiples, se touchant, mais indépendants les uns des autres; abcès plus volumineux etindépendants; abcèscloisonnés par des membranes incom- - plètes; abcès avec brides dansla cavité ; abcès à cavité plus ou moinsrégulière.

Les planches, que nous avons fait dessiner, nous offrent des exemples de chacune de ces dispositions. Ainsi, sur la pièce 13, la prostate contenait de nombreux petits abcès; sur la pièce n° 10, il y avait des foyers multiples ; la pièce 23 contenait un abcès assez volumineux (noisette) et d’autres plus petits; sur la pièce n° 5, il existait deux poches ; sur la pièce 35, la cavité de l’abcès était cloisonnée ; sur la planche 36, la paroi de la cavité est lisse.

Il semblerait que loutes ces variétés ne sont que les étapes successives, par lesquelles passe la suppuration de la prostate, pour arriver à former un abcès un peu-volumineux et susceptible d’être reconnu pendant la vie.

Nous ne prétendons pas que les choses se passent toujours ainsi, et qu'un abcès prostatique soit formé par la réunion d’un nombre plus ou moins grand d’abcès voisins. Cette supposition n’a rien d’invraisemblable, mais elle n’est pas démontrée; de même que pour les abcès du sein, même volumineux, on peut penser et dire que l’abcès a été primitivement unique, et que son volume n’est dû qu’à son extension et non à la juxtaposition et à la réunion d’abcès voisins. La constitution anatomique de la prostate, formée d’un grand nombre de glandes, indépendantes les unes des autres, et les résultats des autopsies, légitimeraient cette dernière hypo-

thèse, mais la clinique ne l’a pas sanctionnée. GUYON ET BAZY. 18

Au point de vue clinique, il vaut mieux accepter l’hypothèse que l’abcès s’accroit par la diffusion du pus entre et dans les acini-glandulaires ; car elle conduit à une thérapeutique plus utile, l’incision précoce des abcès. On peut éviter ainsi des désordres étendus et une fistule uréthro-rectale.

Cette ouverture, quand elle est faite par le chirurgien, est pratiquée le plus souvent du côté du rectum, quelquefois du côté du périnée, et enfin d’une façon tout à fait exceptionnelle par l’urèthre, et dans ce dernier cas, c’est accidentellement et sans intention qu’elle est faite. L'ouverture spontanée se fait plutôt du côté de lurèthre.

Dans la thèse de Segond nous relevons sur 102 observations :

99 abcès ouverts dans l’urèthre seul ;

18 — le rectum seul ; 91 — lurèthre et le rectum; 7 — au-devant de l'anus; D — au-devant de l’anus et dans l’urèthre.

Dans d’autres cas, il s’agissait de fusées dans les régions que nous indiquerons plus loin, avec ouverture rectale ou uréthrale,

En résumé, on trouve soixante-quatre cas d'ouverture uréthrale. Ainsi, d'une manière générale, la tendance des abcès est de se porter du côté de l’urèthre : il n’est donc pas étonnant qu’on trouve signalée aussi souvent la rétention d'urine et que celle-ci soit un signe important de prostatite.

L'ouverture uréthrale seule ne paraît pas plus grave que l’ouverture par le rectum ou par le périnée. Il ne semble pas que le contact de l'urine avec le foyer de l’abcès soit plus préjudiciable que le contact des gaz intestinaux, dans le cas d'ouverture rectale.

Il résulte aussi de ce fait que l’ouverture par le rectum ne doit être faite par le chirurgien que quand elle est bien indiquée. Car, en voulant à tout prix ouvrir du côté du rectum une collection purulente, qui en est séparée par une épaisseur notable de tissus et qui a de la tendance à s'ouvrir par l’urèthre, on s’expose à créer une fistule uréthro-reclale, qui aurait pu ne pas exister sans cette intervention intempestive; sans compter qu’on peut s’exposer ainsi à des hémorrhagies et à d’autres accidents sérieux.

Revenons sur les altérations de la prostate. La destruction totale de la glande n’est pas rare chez les individus qui succombent : elle est beaucoup moins fréquente, au contraire, chez ceux qui guérissent. Les observations que nous avons relevées ne laissent aucun doute à cet égard.

Dans ces cas, comme dans ceux où les altérations sont moins étendues, les désordres du côté de lurèthre ou du rectum sont très variables.

Du côté du rectum, il est rare, dans le cas, bien entendu, d'ouverture spontanée, de constater plus d’un orifice; du côté de lurèthre, au contraire, le nombre des orifices peut être variable; tantôt on n’en observe qu’un, dont les dimensions sont ou non en rapport avec celles de labcès qui lui a donné naissance ; il peut être étroit ou bien être étendu; dans quelques cas la presque totalité du canal peut être détruite; tantôt, au contraire, on en observe plusieurs, comme sur la planche 56, où il ÿ en a trois, dont un a des dimensions considérables. Quelquefois les orifices sont plus nombreux, et il est des observations, où l’on a comparé la portion prostatique de l’urèthre à une écumoire, dont les trous laissaient passer le pus contenu dans une foule d’abcès intra-glandulaires (les planches 10 et 13 en sont des exemples). Cette disposition montre que, dans certaines circonstances, les abcès prostatiques peuvent évoluer indépendamment l’un de l’autre; de même, dans le cas où il existe seulement deux ou trois orifices, volumineux ou non, il semble qu’au début la prostate contenait plusieurs abcès : ceuxci se sont ouverts séparément dans l’urèthre; ils se sont ensuite réunis pour ne former qu'une cavité unique.

Les deux planches 35 et 306 et les observations qui s’y rattachent, nous offrent un grand intérêt, au point de vue des lésions de la prostatite suppurée et aussi des fusées purulentes qui peuvent en être la conséquence et qui font rentrer ces suppurations, au moins celles du premier malade, dans la catégorie des prostatites phlegmoneuses diffuses.

L'origine éliologique nous manque pour un de ces malades chez lequel la dépression, la cachexie étaient trop avancées et le système nerveux trop atteint, pour qu’il ait été possible d’en tirer le plus petit renseignement. L'autopsie elle-même ne nous a donné que des renseignements incomplets à ce sujet. Le canal paraît normal ou à peu près.

L'autre planche, au contraire, est bien plus démonstrative, de mème que l'observation : ici, c’est bien le rétrécissement qui est en cause, ce sont les manœuvres, qu'a nécessitées son traitement, qui ont déterminé l'apparition de l’abcès prostatique avec toutes ses conséquences. Gette origine des lésions prostatiques est en effet assez commune : c’est tantôt le rétrécissement lui-même, tantôt le contact plus ou moins prolongé des instruments destinés à le guérir, qui le déterminent. Loin de nous la

pensée de vouloir attacher une trop grande importance à cette étiologie. Nous ne voulons pas dire que les abcès de la prostate et la prostatite ne reconnaissent pas d’autres clauses indépendantes des rétrécissements et mème, pour moins spécifier, des lésions uréthrales; mais nous croyons devoir insister sur cette circonstance étiologique, surtout quand il s’agit de vieux rélrécis. Le danger chez eux vient assez souvent de la prostate pour que nous y insistions, ou du moins l'existence des lésions prostatiques vient trop, sinon trop souvent, assombrir le pronostic, pour que nous croyions devoir consacrer quelques lignes à ce poiut spécial. Nous ne voudrions pas exagérer néanmoins et faire de la lésion prostatique le bouc émissaire de toutes les complications survenant, soit spontanément dans le cours des rétrécissements, soit pendant leur traitement. Nous avons pris soin de dire plus haut qu’il est remarquable de voir combien le traitement des rétrécissements exerce une action peu nocive sur la prostate : mais il faut aussi se souvenir que chez les sujets malades depuis iongtemps, dont les reins sont altérés, dont l'organisme est délabré, la moindre poussée inflammatoire peut prendre des proportions inquiétantes, la moindre cause occasionnelle peut faire apparaître de ces suppurations diffuses qu'on n’observe pas en général chez les individus jeunes, ou du moins chez ceux dont les organes urinaires ou l’état général ne sont pas profondément atteints.

Nous avons dit plus haut que les petits abcès prostatiques, qu’on observe chez les vieuxrétrécis, pouvaient être l’origine de suppurations étendues de la glande; mais ces suppurations étendues peuvent apparaître d'emblée chez des individus dont le canal est peu altéré ou est le siége d’une lésion récente et aiguë (chaudepisse, par exemple).

L'inflammation peut rester localisée aux glandules prostatiques. Mais elle peutaussi envahir la région périproslatique, soit d'emblée, soit consécutivement à la suppuration du tissu glandulaire : on se trouve alors en présence d’une périprostatite. Cette périprostatite, à cause de la présence de nombreux canaux veineux qui entourent la prostate, se complique presque toujours, sinon toujours, d’une phlébite, de sorte qu’on pourrait dire que le mot phlébite périprostatique est synonyme de phlegmon périprostatique. Cependant le mot phlegmon périprostatique doit être maintenu, parce qu'il exprime mieux, au point de vue clinique, les lésions qu’on observe; l’expression de « phlébite » serait peut-être plus en rapport avec l’idée qu'on

ABCÈS DE LA PROSTATE. 265 peut se faire du siège primitif, du point de départ du phlegmon périprostatique.

Quoi qu’il en soit, et qu’elle soit primitive, ou bien consécutive à l’inflammation du tissu cellulaire intermédiaire, cette phlébite est presque constante dans le phlegmon périprostatique, mais son évolution diffère suivant le cas: tantôt elle est adhésive et aboutit à l’oblitération de quelques-unes des mailles du plexus prostatique ambiant et à la sclérose du tissu conjonctif, tantôt, au contraire, elle donne lieu à des abcès.

L'existence de cette phlébite adhésive n’est pas une vue de l'esprit, mais est prouvée par les examens nécroscopiques. Quelques relations d’autopsies de prostatites aiguës signalent en effet des phlébolithes dans les veines du plexus prostatique. Or l’existence de ces phlébolithes n’est pas en rapport avec celle d’une suppuration à marche rapide, elles supposent une inflammation ancienne et de longue durée (Voir Obs. XXVIIT et XXIX de la Thèse de Segond). Disons aussi que ces résidus d’une inflammation ancienne prédisposenmt à de nouvelles poussées inflammatoires et, après une ou plusieurs de ces poussées, la suppuration peut s'emparer destissus de la région et donner lieu à des abcès.

Ces abcès peuvent rester localisés à la région périprostatique, ils peuvent être uniques ou multiples, occuper seulement la face postérieure et les faces latérales de la prostate ; mais il peuvent quelquefois dépasser ces limites et donner lieu à des suppurations diffuses ou à des fusées purulentes. Celles-ci peuvent se faire de divers côtés : tantôt, et c’est relativement fréquent, au moins dans les cas terminés par la mort, lasuppuration contourne la prostate en avant etil n’est pas rare de voir le plexus de Santorini en pleine suppuration et la veine dorsale de la verge oblitérée par un caillot. Gette fusée n’a rien de surprenant, étant données les connexions intimes du plexus de Santorini avec les plexus des faces postérieure et latérales de la prostate : Dans ces cas, c’est plutôt à une des formes de la phlébite périprostatique qu’à une fusée purulente qu’on a affaire. Les malades qui ont fourni les planches 24, 29, 35, nous offrent des exemples de ces suppurations prostatiques ou périprostatiques ayant envahi le plexus de Santorini, en même temps que les plexus des faces latérales et postérieure de la prostate. On pourrait certainement multiplier ces exemples et trouver dans les recueils un assez grand nombre de cas semblables.

La localisation systématique des lésions en pareille circonstance ne peut,

croyons-nous, laisser aucun doute sur la nature et l’origine de la lésion; il s’agit, bien évidemment, dans ces cas, de phlébites périprostatiques et non de lymphangites, quelle que soit, du reste, la richesse de la prostate en vaisseaux lymphatiques (Sappey).

Nous trouverions du reste une autre preuve de cette origine phlébitique des abcès, dans les complications graves qu’ils peuvent présenter, à savoir l'infection purulente, avec son cortège d’abcès plus ou moins nombreux, qui peut ou non guérir.

Les observations d'infection purulente à la suite de suppuration prostatique et surtout périprostatique, sont assez nombreuses pour que nous n’insistions pas davantage.

Ces phlébites peuvent apparaître d'emblée ou se montrer consécutivement aux abcès de la prostate ou tout au moins à la prostatite aiguë. Dans le cas où il existe une prostatite, très nelte, l’attention est tout de suite attirée du côté de la prostate, parce qu’il existe de la rétention d'urine et on peut percevoir nettement les caractères de l'affection. Dans le cas où cette phlébite estau contraire primitive, ou quand elle est consécutive à des lésions peu étendues de la prostate, comme dans l’observation citée plus haut (p.258) et comme sur celle de la planche 24, elle peut passer inaperçue, ses caractères pouvant se confondre avec ceux de la maladie dont elle est la conséquence ou avec une néphrite suppurative. Cela est d'autant plus vrai que la périprostatite ou mieux la phlébite périprostatique ne s’accompagne pas de rétention d'urine, comme cela arrive quand la prostate est manifestement prise. Les observations 24, 29 de cet ouvrage (pages 183 et 202) en sont des exemples. |

La rélention d'urine serait donc le signe qui permettrait de distinguer du phlegmon périprostatique suppuré ou non, la prostalite aiguë simple ou accompagnée de phlébite périprostatique ; car les autres signes, quand ils existent, sont les mêmes. Fièvre, señsation de chaleur, de poids au périnée, douleurs plus ou moins vives, élancements, quelquefois ténesme rectal : on retrouve tous ces symptômes, avec des degrés différents, il est vrai, dans les deux affections.

Il faudrait peut-être de nouvelles recherches pour établir nettement ce point de diagnostic; mais jusqu'ici nous nous croyons autorisés à indiquer l'absence de la rétention d'urine comme un signe de grande importance. C’est à faire ressortir cette importance que nous voulons nous attacher :

ABCÈS DE LA PROSTATE. 267 car l’attention n'étant pas immédiatement attirée du côté de la prostate, on peut laisser passer inaperçue une lésion, dont les conséquences peuvent être redoutables, Aussi, quand on se trouvera en présence d’un malade atteint de fièvre avec frissons, quand on ne trouvera pas de côté de l’urèthre ou du côté des reins des raisons suffisantes pour l'expliquer, pourra-t-on incriminer la prostate; aussi faudra-t-il toujours l’explorer. Cette exploration de la prostate est utile, nous dirons même indispensable, dans les cas de lésions anciennes et avancées de lurèthre; elle peut quelquefois faire prévoir les accidents dont nous avons parlé plus haut. Cette exploration ne révèle pas des signes d’une grande netteté, d’une grande précision, mais elle sera cependant suffisante pour mettre l’esprit en éveil et même quelquefois pour permeltre de porter un diagnostic précis. Quand la lésion débute, ces signes consistent dans un empâtement occupant la face postérieure el les faces latérales de la prostate, plus ou moins limité, quelquefois plus marqué d’un côté que de l’autre. Cet empâtement est douloureux, il est à peu près uniforme; il masque un peu la saillie prostatique, qui se confond en quelque sorte avec les tissus ambiants ; plus tard, quand des points de suppuration ont apparu, au milieu de points résistants, on trouve de petites saillies plus ou moins étendues, donnant une sensation de mollesse plus grande : quand la prostate est indemne, la sensation qu’elle donne au toucher reste avec ses caractères habituels, un peu masqués il est vrai, par l’empâtement des tissus qui l'entourent. Dans beaucoup de cas, la prostate est elle-même le siège d’un foyer de suppuration plus ou moins étendu, mais alors nous rentrons dans les cas des prostatites franches et les symptômes en sont suffisamment caractéristiques pour avoir attiré l'attention depuis longtemps et permis d’éviter toute méprise.

Cette phlébite périprostatique est très probablement l’origine des propagations inflammatoires, des fusées purulentes et des suppurations diffuses observées dans le cours de la prostatite ou de la périprostatite. Nous avons déjà parlé des abcès situés derrière le pubis, au niveau du plexus de Santorini et nous avons dit que nous ne les considérions pas comme le résultat d’une fusée inflammatoire à proprement parler, mais plutôt comme un degré, comme une des formes de la phlébite périprostatique, le plexus de Santorini faisant en quelque sorte partie du plexus périprostatique (voir Mémoire de Gillelte, Journal d'anat. et phys. de Robin, 1869); cette inflammation mérite cependant une place à part à cause du siège de la suppu-

ration qui peut en être la conséquence. Les fusées dans la fosse ischio-rectale ont aussi très probablement cette origine qui n’est cependant pas absolument démontrée, mais que les recherches anatomiques et les anastomoses des plexus périprostatiques avec les plexus hémorroïdaux semblent justifier. Il est probable que certaines fistules à l'anus, sus-sphinctériennes, reconnaissent cette origine, qu'on ne recherche pas toujours peut-être suffisamment. Ge serait une catégorie de fistules d’origine prostatique à ajouter à celles que Bérard a mentionnées et dont l’orifice siège en avant de l’anus.

Au reste, nous ne voudrions pas généraliser outre mesure celte théorie de l’origine veineuse des abcès périprostatiques et des fusées purulentes : certaines de ces fusées se font peut-être tout simplement à travers les mailles du tissu conjonctif; mais il en est d’autres qui pourraient avoir pour origine une lympho-adénite. Les fusées à travers le trou sous-pubien, notées dans quelques observations avec aulopsie, ont peut-être pour origine une adénite du ganglion signalé par M. Sappey entre la branche du pubis et le trou sous-pubien. Ce n’est là qu’une hypothèse, nous le concédons, mais qui cadre bien avec les données de l’anatomie normale. Nous n’insisterons pas davantage, et nous nous contenterons de signaler les fusées purulentes vers d’autres régions, fusées qui se font avec une telle rapidité et qui ont une si grande étendue qu’elles ressemblent à celles de l’infiltration urineuse (témoin le malade de la planche 35, où le pus a décollé les muscles grands droits de l'abdomen, le transverse et est allé jusqu’au rebord des fausses côtes). D’autres fois, mais le cas est presque aussi exceptionnel que le précédent, le pus, après avoir décollé une partie du péritoine du petit bassin, peut passer par la grande échancrure sciatique et apparaître sur la fesse et sur la partie externe du grand trochanter (c’est le cas du malade 36).

Il peut aussi remonter dans la fosse iliaque et baigner le psoas sur une assez grande étendue (Obs. 36, p. 255).

On a cité quelques observations de fusées purulentes dans le canal inguinal et même jusque dans les bourses.

La perforation par le pus de l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne n’est pas très rare, et chez le malade de la planche 35, cette fusée a été observée. Mais l’aponévrose n’est pas toujours perforée et le pus peut venir faire saillie au périnée, après être passé derrière le muscle transverse du périnée.

En terminant, nous pourrions poser une question, que des recherches ultérieures pourront résoudre. Quelle influence exerce une lésion prostatique chronique à marche sourde, sur l’état du muscle vésical? En d’autres termes, ne pourrait-on pas trouver une relation entre les prostatites chroniques consécutives aux rétrécissements et la rétention incomplète qu’on observe chez un certain nombre de vieux rétrécis ? N’observerait-on pas plus souvent cette rétention incomplète chez les malades qui ont été sujets à des poussées de prostatite, de préférence à ceux chez lesquels la prostate est restée toujours indemne ? La question est beaucoup trop complexe et, ajouterons-nous, trop nouvelle, pour que nous cherchions à la résoudre.

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