GC. V. Orifices des cellules vésicales

V. M. Valvule musculaire du col de la vessie. P. Pr. Portion prostatique.

P. M. Portion membraneuse.

Même pièce que la précédente, maïs dessinée après ouverture de la vessie et de lurèthre par leur face antérieure, pour montrer les particularités.

La vessie, vidée de l’urine qu’elle contenait, comme cela a été représenté planche 38, est revenue considérablement sur elle-même.

Aussi voit-on à la surface de nombreux replis qui ne sont pas tous des colonnes vésicales, mais qui sont formés par le rapprochement et l’adossement de deux parties de la paroi vésicale, voisines l’une de l’autre.

Dans les interstices, on voit de nombreuses petites dépressions (cachées sur le dessin) qui sont des cellules vésicales en miniature.

En O. C. V. se voient les orifices des cellules vésicales dont nous avons vu les saillies G. V. et C/. V’. sur la planche 38.

L’orifice supérieur paraît unique ; mais, quand on écarte ses bords, on distingue en réalité trois orifices qui correspondent aux trois bosselures de la saillie supérieure GC. V. de la

Comme nous le disions à propos de la planche 38, le bas-fond vésical n’est pas aussi profond que semblait l’indiquer l’aspect de la vessie avant l'ouverture.

Ce bas-fond n’a que juste la profondeur que lui donne la saillie de la valvule musculaire V. M.

Cette saillie qui mesure à peine trois quarts de centimètre est loin d’être aussi appréciable que le dit Mercier.

Cette valvule fait aussi une légère saillie à l’entrée du canal prostatique mais ne paraît

pas capable d'arrêter les instruments. Le canal présente un léger rétrécissement à la fin de Ja portion périnéo-bulbaire. En arrière le canal est très modérément dilaté; le reste du canal est libre.

Q..., Auguste, quarante-sept ans. Entré le 22 novembre 1879, salle Saint-Vincent, lit n° 12, mort le 24 novembre.

Il'entre avec tous les symptômes d’une rétention d'urine avec distension.

La vessie, fortement distendue, remontait jusqu’à l’ombilic; l’urine, très fétide, s’écoulait par regorgement ; l’état général était grave; en un mot, le malade offrait tous les caractères d’un cachectique urinaire. Le visage très amaigri présentait une coloration terreuse, la peau était chaude et sèche, le pouls filiforme, dépressible, difficile à sentir, battait cent quarante fois par minute; la température axillaire montait à 39°,6, la langue était sèche et brunâtre. Le rythme respiratoire paraissait normal. Il n’y avait pas de vomissements. Les garde-robes faisaient défaut depuis plusieurs jours. L’anorexie était complète et la soif très vive. Il n’y avait aucun symptôme du côté des membres inférieurs permettant de songer à une lésion médullaire. Enfin l'intelligence paraissait à peu près conservée. Il n'y avait ni délire ni convulsions. Les réponses étaient cependant lentes, confuses el difficiles à obtenir, si bien que la marche exacte de la maladie et la succession précise des symptômes nous ont en grande partie éehappé.

Au dire du malade, les antécédents pathologiques étaient seulement consütués par une chaudepisse contractée il y a vingt ans. L’écoulement, non traité, avait cédé au bout de cinq ou six mois et, depuis, le malade s'était toujours bien porté. Les premières difficultés de la miction dataient de deux ans et les phénomènes de rétention avec miction par regorgement remontaient à cinq ou six mois seulement. Depuis quatre mois environ, toute espèce de travail était devenu impossible et le malade était resté couché sans soins, au milieu de conditions hygiéniques déplorables.

L'examen direct des organes génilo-urinaires nous a fourni les renseignements suivants :

La vessie très distendue remontait jusqu’à l’ombilie, le ventre était souple et la palpation abdominale n’éveillait aucune douleur.

Les dimensions et la consistance de la prostate étaient parfaitement normales. Le toucher rectal ne faisait percevoir autre chose que la saillie fluc-

tuante formée par la vessie distendue et permettait de penser à unedilatation considérable du bas fond vésical.

L’exploration de l’urèthre démontrait l’existence d’un ‘rétrécissement bulbaire assez dur, mais peu serré et laissant passer l'explorateur 14. En retirant cel explorateur, on ramenait une assez grande quantité de pus de la région prostatique. Ilexistait en outre quelques points faiblement rétrécis dans la portion pénienne. L’explorateur 20 était arrêté en arrière de la fosse naviculaire. Le n° 17 passait et laissait percevoir des ressauts péniens avant d’aller butter contre le rétrécissement bulbaire.

Enfin, l'examen du thorax ne révélait aucune altération du cœur ou des poumons.

En présence de ces différents signes, il était rationnel de considérer le rétrécissement uréthral comme la cause première de la distension vésicale et des conséquences graves qu’elle avait à son tour entrainées.

Je pus avec une sonde n° 12 retirer 1 litre d’urine trouble, fétide, purulente, alcaline et pratiquer un lavage de la vessie avec une solution à 4 p. 100 d'acide borique. On évacua les scybales qui encombraient le rectum à l’aide d’un lavement glycériné et l’on tenta de relever les forces du malade avec une potion de quinquina. Les lavages de la vessie furent continués le lendemain, mais sans résultat. Dans la soirée du 23 il y avait une aggravation considérable de tous les symptômes. La température axillaire — 40°,5. Le pouls filiforme, rapide — 150 pulsations par minute, présentait de fréquentes intermittences.

Mort le 24, à quatre heures du matin.

Autopsie. — Le %5, à huit heures du matin, vingt-huit heures après la mort.

Nous n’avons trouvé aucune altération de la moelle ou du cerveau. La moelle, examinée par M. Brissaud au microscope, a été trouvée indemne de toute lésion ancienne. |

Le tube digestif n’offrait aucune altération.

La rate était petite, non diffluente.

Cœur et foie absolument sains.

La base des deux poumons était congestionnée. Nous avons trouvé les traces d’une pleurésie ancienne à la base du poumon droit, mais en définitive il n'existait du côté des organes thoraciques aucune lésion susceptible

d'expliquer la mort.

Toutes les lésions étaient localisées à l'appareil urinaire, et nous pourrions mème dire qu’elles étaient presque exclusivement vésicales.

L’urèthre incisé par sa face supérieure ne présente pas de trace appréciable des points rétrécis que l’exploration, faite pendant la vie, avait révélés dans la portion pénienne du canal. (C’est là d’ailleurs un fait bien connu dans l’histoire anatomo-pathologique du rétrécissement uréthral). La coarctation bulbaire est en revanche parfaitement nette; elle mesure 1 centimètre de longueur. L'épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux au niveau du rétrécissement est peu considérable, mais facile à reconnaître. La muqueuse uréthrale est saine dans toute sa longueur. Il y a peu de dilatation du canal en arrière du point rétréci. Enfin au niveau du col vésical, sur sa lèvre postérieure, il existe une sorte de bride transversale épaisse de 3 millimètres, transversale après incision de l’urèthre, offrant en un mot tous les caractères de la valvule deMercier.

Prostate saine.

La vessie examinée pleine d'urine, avant l’incision de sa paroi, se présente sous la forme d’une tumeur ovoiïde ne mesurant pas moins de 98 centimètres de hauteur. Le tissu cellulaire péri-vésical est souple et n’offre pas trace de ces lésions inflammatoires chroniques qui peuvent, dans certains cas, empeser pour ainsi dire les parois vésicales et les immobiliser.

Les fibres musculaires sont pâles, mais très hypertrophiées.

Immédiatement en arrière de la prostate, on voit une saillie globuleuse, grosse comme une orange et simulant un agrandissement du bas-fond. Mais si l’on vient à déprimer les parois de cette partie dilatée, on constate facilement, par ia lenteur que met le liquide à fuir sous la pression, qu'il s’agit là d’une vaste cellule vésicale et non d’une dilatation du bas-fond, ainsi que les renseignements fournis par le toucher avaient permis de le supposer. Au-dessus de cette cellule on voit trois hosselures à parois minces correspondant à trois cellules présentant environ le volume d’une noix.

La capacité de la vessie peut être évaluée à 3 litres 1/2 environ. La paroi incisée présente une épaisseur moyenne de 1 centimètre. Au voisinage de la prostate, l’épaississement est plus marqué et s'élève à 12 ou 14 millimètres. Le fait de l’épaississement des parois est important à noter et doit être opposé à l’amincissement que Giviale voulait ériger en principe dans le cas de stagnation. La face interne de la vessie, à peu près lisse et régulière dans la partie supérieure, est remarquable vers le segment inférieur, par l’hyper-

trophie des fibres musculaires de la couche profonde qui fait saillie sous la muqueuse, et donne des colonnes diversement entre-croisées. Au niveau de ces entrecroisements, il existe de petites dépressions capables de loger un gros pois et tapissées par la muqueuse. Ce sont en définitive de véritables hernies interstitielles de la muqueuse, s’insinuant entre deux faisceaux charnus hypertrophiées, et chacune de ces petites vacuoles montre bien ce qu'est la cellule vésicale à sa première période de formation. On en compte plus de cinquante au niveau du bas-fond vésical. À 5 centimètres en arrière du col et un peu à gauche de la ligne médiane, se voit un orifice admettant facilement l'index et conduisant dans l’intérieur de la grande cellule dont nous avons signalé l’existence en arrière de la prostate. Les parois de cette cellule très amincies mesurent 4 millimètres d'épaisseur et paraissent constituées par la muqueuse herniée et quelques rares fibres musculaires de la couche externe. Au-dessus de l’orifice de la grande cellule se voient trois orifices plus petits, admettant seulement l'extrémité du petit doigt et conduisant dans les trois petites cellules dont nous avons parlé. Les quatre cellules sont indépendantes les unes des autres. Les parois des petites cellules sont très minces et mesurent à peine 2 millimètres d'épaisseur. Les dimensions de l’orifice vésical des deux uretères sont normales. La muqueuse vésicale est partout pâle et décolorée’et paraît indemne de toute lésion profonde. Il existe cependant un état rugueux très manifeste au niveau du trigone. Enfin dans l’intérieur de la grande cellule, les altérations paraissent plus profondes. La muqueuse y est injectée, manifestement dépolie et l'urine qui stagne dans sa cavité est fortement chargée de pus.

Les urelères sont relativement peu dilatés; ils ont 1 centimètre de diamètre dans leur partie moyenne. Leurs parois ne sont pas épaissies et leur muqueuse est parfaitement saine. ‘

Les bassinets, considérablement dilatés, ont le volume d’un petit œuf de poule et n’offrent pas trace de lésions inflammatoires.

Les deux reins sont normaux en volume, en consistance, en coloration. Leur capsule n’est ni épaissie, ni adhérente. Les calices sont lègérement dilatés. À la coupe, les deux substances paraissent saines et, bien que l'examen microscopique ait fait défaut, on peut assurer que le retentissement rénal fait défaut.

S'il est une question controversée dans la pathologie urinaire, s'il en est

une qui n’ait pas encore reçu sa solution, c’est assurément celle de la valvule du col de la vessie, dénomination que nous empruntons à Mercier, qui a beaucoup étudié la question, sans l’avoir cependant résolue ni malheureusement beaucoup éclaircie.

Cette lésion est encore désignée sous le nom de barre au col de la vessie (Guthrie et les Anglais), de barrière uréthro-prostatique (Civiale), de rétrécissement du col (Voillemier et Ledentu).

On sait que Mercier et même Guthrie avaient distingué deux sortes de valvules, l’une formée par le tissu prostatique, et qui n’est qu’une forme particulière de l’hypertrophie du lobe moyen de la prostate (la planche 40 en est un exemple), l’autre, constituée par des fibres musculaires du colet du tissu fibreux, étendus en arc de cercle sur la partie inférieure du col vésical.

C’est de cette dernière seule que nous nous occuperons. Aussi bien la pièce que nous avons fait dessiner a-t-elle trait à la vraie valvule musculaire : car il n'existe pas d’hypertrophie de la prostate.

D’après Mercier la valvule serait « Une saillie anormale du bord postérieur » ou rectal du col de la vessie, saillie telle qu’elle vient recouvrir le bord » antérieur ets’oppose, comme le ferait une soupape, à la sortie de l’urine.… » L'auteur distingue les valvules en musculaires et en prostatiques, comme nous venons de le dire.

Nous n’avons pas la prétention, dans cette étude, et à propos d’un cas unique, d'éclairer complètement la question : nous nous contenterons de donner un exemple de cette lésion exceptionnelle (au moins à l’état isolé, sans modifications notables du côté du canal), d'étudier les conditions au milieu desquelles on la rencontre et nous essaierons de montrer la valeur qu'il faut lui attribuer.

Le malade qui nous a fourni les pièces n° 37 et 38 était porteur d’un rétrécissement léger qu'expliquait une blennorrhagie antérieure de longue durée : c’est là, comme le faisait remarquer Mercier, une des conditions de l'existence de la valvule musculaire. Mais c’est une cause trop banale pour qu’on puisse insister plus longtemps.

Ce rétrécissement n'expliquait certainement pas la distension énorme de la vessie qui mesurait à l’autopsie 28 centimètres de hauteur du bas-fond au sommet et était capable de contenir plus de 3 litres d'urine. N fallait donc chercher ailleurs la cause de cette distension. Nul doute que Mercier, en voyant au niveau du col de la vessie une saillie rappelant la valvule, n’eût

mis celle rétention d'urine sur le compte de celte valvule, et n’y eût vu la démonstration éclatante de sa théorie. Nous voyons bien qu’il existe une bride, c’est le fait qui saute aux yeux immédiatement; c’est la seule modification notable que l’on observe : car la prostate n’est pas augmentée de volume, Néanmoins, cette particularité n’est pas faite pour nous convaincre, et nous ne pouvons encore admettre que cette bride ait été la cause de la rétention. En effet, nous le retrouvons dans bien d’autres circonstances et avec des caractères au moins aussi accentués qu'ici, comme sur la pièce n° 5 (rupture traumatique de l’urèthre), et néanmoins, nous ne l’avons jamais vu jouer le rôle que Mercier lui accordait si volontiers.

En effet, dans tous les cas où la vessie est hypertrophiée, par le fait d’un rétrécissement ancien, on observe, en même temps que l’hypertrophie des couches musculaires du corps de la vessie, l’hypertrophie de celles du col, qui ne sont, pour la plupart, que la continuation des premières. C’est, du reste, ce que Mercier avait vu, et parfaitement décrit. Il insiste même sur la disposition anatomique de ces fibres musculaires, qui va lui permettre de faire la pathogénie de sa lésion, pathogénie sur laquelle nous reviendrons.

Or, si l'existence de la valvule musculaire est un fait aussi fréquent chez les malades atteints de rétrécissement ancien, comment se fait-il qu’elle donne lieu à si peu de symptômes, comment se fait-il que, le rétrécissement traité, on n’ait pas à s'occuper de la valvule prostatique, que celle-ci ne donne plus de symptômes, que des malades, qui ne vidaient qu'incomplètement leur vessie avant l'opération qui a dilaté le rétrécissement, la vident complètement après l'opération? L’uréthrotomie ou la dilatation n’ont pas fait disparaître cette valvule, et cependant les symptômes qu’on aurait pu lui attribuer ne persistent plus.

Nous devons reconnaître, cependant, un fait, c’est que les cas où l’on rencontre, à l’autopsie, cette hypertrophie de la lèvre postérieure du col chez les rétrécis, coïncident avec des rétentions incomplètes. Y a-t-il une relation de cause à efet entre la lésion et le symptôme, ou bien n’y a-t-il qu’une coïncidence ? Si l'on veut bien admettre pour un instant la théorie , de l’occlusion du col par la valvule, telle que l’a formulée Mercier, on s’éton- -nera que les malades, porteurs de valvules, contmuent encore à uriner seuls, en partie du moins. Car si, dès que la vessie se contracte, la valvule vient fermer l’orifice de l’urèthre, il doit s’ensuivre une rétention absolue. Or, ce n’est pas ainsi que les choses se passent, car les malades ont la faculté de

vider spontanément une partie de leur vessie. On est, par suite, conduit à admettre que la lésion, constituée par la valvule du col et le symnplôme, constitué par la rétention incomplète, ne sont unis entre eux que par le rapport de la coïncidence : Lous deux dépendent de la mème cause, mais il nya pas entre eux la relation de cause à effet. Ceci demande explication.

La rétention incomplète chez les rétrécis et même chez les prostatiques coïncide avec une hypertrophie plus ou moins considérable de la tunique musculaire de la vessie. Cette hyperthrophie porte sur le corps, d’où épaississement des parois de l’organc et aussi sur le col, d’où valvule ou barre.

Mais cette hypertrophie ne reste pas toujours bornée à la fibre muscalaire; elle s'étend aussi au tissu conjonctif interstitiel, d’où sclérose, c’està-dire, d’une part, impuissance de la fibre musculaire, et par suite, rétention incomplète, d'autre part, barre ou valvule au col de la vessie. Voilà comment on rencontre ensemble la rétention incomplète et la valvule du col. Il serait donc un peu téméraire de vouloir faire de l’une la cause de l’autre.

Un autre point mérite aussi de fixer l’attention, c’est l’influence qu’exerce le traitement sur la lésion. Si Mercier a pu citer quelques observations dans lesquelles, soit l’incision, soit l’excision avec broiement de la valvule, a pu donner de bons résultats, nous en connaissons beaucoup d’autres, dans lesquelles l'opération n’a rien donné, bien plus, paraît avoir aggravé l’état du patient. C’est ainsi que nous avons vu des malades porteurs de valvule du col ou d’affection diagnostiquée telle par Mercier, dont la rétention incomplète a été transformée en rétention complète par le seul fait du traitement.

Nous pouvons ajouter que cet accident n’est malheureusement pas le seul que l’on puisse reprocher à la méthode de Mercier : les opérations d’incision ou d’excision étaient très souvent suivies d’hémorrhagies formidables, qu’on avait beaucoup de peine à arrêter. Si on ajoute à cela les cas de mort à la suite de eystite et de néphrite, on comprend qu'on aura quelque peine à imiter la conduite de ce chirurgien, d’ailleurs habile, et, dans tous les cas, on ne le ferait qu'après s'être bien assuré de la nature et de la réalité de l'obstacle, Or nous venons de voir que la valvule musculaire est bien souvent, mème toujours, une lésion tout à fait secondaire, qui n’est que la manifeslation dans un point spécial de la vessie d’une lésion qui atteint tout le corps de l'organe. S'adresser à elle, la traiter, c’est, qu’on nous pardonne l'expression, prendre la question par son tout petit côté.

Dans notre étude, nous n'avons pas l'intention de nier les effets du trai-

VALVULE DU COL DE LA VESSIE. 289 tement, ni les résultats annoncés par Mercier. Mais nous croyons (et nous sommes certains, au moins pour quelques malades) que ces résultats n’ont élé que temporaires. On ne peut néanmoins nier-qu'’ils n’aient disparu pour un certain temps.

Quel à été le mécanisme de la cure? Nous l'ignorons, d'autant plus que nous avons la conviction que le diagnostic de la barre au niveau du col de la vessie est chose bien difficile, sinon impossible; il en résulle qu’en faisant le broiement ou l’incision de la valvule, on agit un peu à l’aveugle. Il est certain que, dans ces cas, on détermine du côté du col de la vessie des modifications qui rendent la miction plus facile, mais dire qu’on a excisé une valvule, nous parait beaucoup moins certain.

Le diagnostic de cette valvule est en effet bien difficile : Il nous est arrivé, en effet, dans les cas de rétention incomplète, où l’hypertrophie prostatique ne nous paraissait pas être suffisante pour expliquer cette rétention, de chercher la valvule de Mercier, et dans tous les cas, il nous à été absolument impossible de l’affirmer, quelques soins que nous ayons apportés dans nos recherches.

Mercier dit bien que dans les cas de valvule, le bec de l'instrument explorateur de la vessie peut être retourné facilement et vient, quand on le relire, buter contre le col où il est arrêté. Mais ce signe est loin d’être pathognomonique : car on peut l’observer dans l’hypertrophie simple de la prostate sans barre ou valvule : il suffit pour cela que le lobe moyen soit plus développé et plus élevé que de coutume. Il suffit même que le malade soit atteint de rétention incomplète pour qu’il soit possible de faire exécuter au bec de l'instrument ce mouvement de rotation en bas; car le basfond de la vessie et même le trigone peuvent être déprimés en pareille circonstance. Mercier du reste reconnait que dans quelques cas ce diagnoslic est impossible.

Quant à la pathogénie de cette valvule, nous ne faisons nulle difficulté pour admettre celle qui a été formulée par Mercier; c’est-à-dire qu’elle est le résultat d’une rétraction avec sclérose interstitielle de la lèvre postérieure du col. Gette rétraction serait le dernier terme d’une série de modifications des fibres. musculaires de cette lèvre postérieure, modifications consistant d’abord dans l’hypertrophie simple, s’accompagnant plus tard de sclérose du tissu conjonctif interslitiel. Cette rétraction aurait succédé elle-même au spasme, aux contractions répétées du col, suivies plus tard de contracture.

Ce spasme et celte contracture seraient le résultat d’une irritation de la vessie due à la présence, soit d’une uréthrite profonde, soit d’un rétrécissement, soit d’un calcul. Dans d’autres circonstances, la notion étiologique fait défaut, c’est un peu le cas du malade qui nous fournit les deux planches 37 et 38.

Nous ne pouvons certainement pas mettre sur le compte d’un rétrécissement aussi peu marqué l’énorme distension de la vessie, qu’on ne rencontre guère à ce degré que chez les prostatiques : cependant cette distension n’est certainement pas récente : une vessie saine d’ailleurs n’eût pas supporté, sans réagir énergiquement et sans s’enflammer, une dilatation aussi considérable. Elle s’est faite lentement, et encore devons-nous ajouter qu’elle s’est faite après un temps de lutte assez longue et assez énergique : la planche 38 eneliet montre, nettement dessinés, les faisceaux musculaires de la couche externe de la vessie; ceux-ci sont augmentés de volume au lieu d’être amincis. Cette hypertrophie de la couche musculeuse du corps explique très bien la valvule par l’hypertrophie collatérale des fibres musculaires du col. À

Les dimensions relativement considérables de la portion rétrécie n’expliquent pas suffisamment la lutte qu'a eu à subir la vessie. D’un autre côté, nous avons montré que la valvule musculaire ne pouvait pas être un obstacle à l'émission de l'urine. Il faut donc chercher ailleurs. Dans ces cas où on ne rencontre d’autres lésions que cette valvule du col, on doit porter ailleurs ses investigations, et en cherchant du côté du système nerveux, peut-être découvrirait-on, de ce côté, des lésions qui expliqueraient cette distension vésicale. Notre malade était arrivé à l'hôpital dans un état de dépression beaucoup trop grand, et pendant les quelques jours qu’il a passé dans le service, nous n'avons pu en tirer aucun renseignement sérieux : la sensibilité et la motilité des membres inférieurs paraissait intacte. L'examen microscopique du renflement lombaire de la moelle n’a pas donné non plus de résultat. Néanmoins quel qu'ait été le résultat de cetexamen et quelle que soit la difficulté d’une pareille étude, c’est, croyons, de ce côté qu’il faut dans des cas semblables porter son attention : peut-être y trouverons-nous des renseignements précieux tant au point de vue analomiqueé, qu’au point de vue diagnostique et thérapeutique. C’est là, nous le concédons, une simple hypothèse, mais encore a-t-elle besoin d’être infirmée.

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HÉMORRHAGIE VÉSICALE

CONSÉCUTIVE AU CATHÉTÉRISME