V. Vessie

P. Pr. Portion prostatique.

P. M. Portion membraneuse.

La vessie est très vaste : elle est, sur le dessin, flasque; d’où les plis, en forme de draperie, qu'on voit sur les parties latérales.

La surface interne de la vessie offre de nombreuses colonnes.

Toute cette surface interne est rouge : larougeur est, il est vrai, beaucoup plus marquée au niveau du col et sur les parties latérales et antérieure de celui-ci, et un peu moins prononcée au niveau de son bas-fond : cela indique bien que le point de départ de cette hémorrhagie interstitielle est dans toute l'étendue de la vessie et non dans un point. Dans cette dernière hypothèse en effet, le sang, suivant les lois de la pesanteur, serait venu s’accumuler au niveau du bas-fond.

Le sang n’était pas déposé en caillot à la surface de la vessie, mais situé dans l'épaisseur de ses parois.

La prostate est volumineuse.

L’hypertrophie est totale; le lobe moyen est développé autant que les lobes latéraux, sans faire une saillie considérable ; cependant il forme une petite saillie médiane de façon à déterminer de chaque côté, entre lui et les lobes latéraux, une gouttière.

Le canal prostatique est fortement coudé; cependant la sonde béquille a pu facilement: passer.

Le reste du canal est très large et n’offre aucune particularité.

Pièce n° 112 de la collection anatomo-pathologique de M. F. Guyon à l'hôpital Necker.

292 HÉMORRHAGIE VÉSICALE

Le nommé L..., Antoine, âgé de soixante-douze ans, est entré salle Saint-Vincent le 9 décembre 1879 avec une rétention complète d'urine qui dalait de plus de trente-six heures. On avait essayé le cathétérisme en ville avec une sonde d'argent. Le canal avait saigné, mais l'instrument n’était pas entré dans la vessie.

Le malade souffrait beaucoup : sa vessie, considérablement distendue, remontait jusqu’à l'ombilic. Son pouls était régulier. La température axillaire montait à 58°, la langue était un peu sèche vers la pointe.

L’explorateur 22 parcourait librement le canal et le toucher rectal faisait percevoir une hypertrophie notable de la prostate. Le diagnostic était simple. Les troubles de la miction remontaient à plus de deux ans et depuis longtemps déjà le malade ne vidait certainement plus sa vessie. Au début, le symptôme fréquence avait seul attiré l'attention du malade; il pissait dix à douze fois dans le jour et souvent douze à quinze fois la nuit. Peu à peu les difficultés de la miction s'étaient montrées ; elles apparaissaient toujours à la suite d’un excès de boisson (Le malade était d’ailleurs coutumier du fait). Depuis cinq ou six mois, les phénomènes de rétention s’élaient accusés davantage et plusieurs fois le cathétérisme avait été pratiqué en ville.

À l’aide d’une sonde béquille, l’interne du service retira, dès l’arrivée du malade, un litre d'urine (la moilié environ de ce que la vessie pouvait contenir). Cette urine un peu foncée en couleur, neutre, légèrement fétide, n’était pas trouble et ne contenait pas de pus. Notons ici l’extrème facilité du cathétérisme. La sonde béquille volumineuse (n° 25) était pour ainsi dire trop à l'aise dans le canal. L’extrémité coudée de l'instrument se recourbail dès qu'on cessait de la diriger et venait attester un calibre uréthral exceptionnel.

Le 10 décembre, le cathétérisme fut renouvelé deux fois dans la journée par linterne. On prit encore le soin de ne pas vider complètement la vessie, L'urine offrait les mêmes caractères que la veille. Le malade se trouvait mieux. (Température axillaire 37° le matin, 38° le soir.) On prescrivit une potion de quinquina. Il n’y avait pas de douleurs rénales. La langue était beaucoup plus sèche que la veille.

Le 11 décembre au malin, on vida la vessie plus complétement que la veille, Le cathétérisme fut suivi de quelques douleurs vésicales affectant la forme de coliques légères. Le pouls offrait quelques intermittences. La température axillaire — 37°,6. Le soir, l’état général s'était considérablement agoravé, Les intermiltences du pouls élaient plus accusées. Le malade ré-

Le

CONSÉCUTIVE AU CATHÉTÉRISME. 293

pondait peu ou pas aux questions. Température axillaire — 35°,4. Le cathétérisme donna issue à de l'urine rouge foncé. L’hémorrhagie vésicale avait été assez abondante pour donner à l’urine la coloration du sang pur.

Le malade est mort dans la nuit.

Aulopsie 15 décembre, vingt-huit heures après la mort.

Cœur, tube digestif, foie, rate sains.

Toutes les lésions chez ce malade étaient localisées aux reins et à la vessie.

Le rein droit, long de 11 centimètres, épais de 3 centimètres, ne présentait pas d’altération notable de consistance. La surface de coloration était normale et ne présentait ni kystes, ni bosselures; à la coupe, la substance médullaire, un peu päle, paraissait diminuée d'épaisseur. Les pyramides offraient de petits tracitus grisâtres qui se séparaient des tubes collecteurs ct gagnaient Ja substance médullaire. Les calices et le bassinet étaient très dilatés; ils ne contenaient pas de pus. La muqueuse n’était pas épaissie el présentait seulement une vascularisation exagérée. L’atmosphére graisseuse du rein droit avait subi des modifications importantes. Elle s'était tassée pour ainsi dire, et formait une capsule dure, lardacée, jaune, épaisse de 3 centimètres, au sein de laquelle le rein était enfoui. Ce bloc graisseux adhérait intimement à la capsule du rein. Il était difficile de les séparer, tandis que la capsule se détachait très facilement du parenchyme rénal.

Le rein gauche était moins volumineux que le droit. Il mesurait 10 centimètres dans son plus grand diamètre. Sa surface lisse adhérait faiblement à la capsule et n’offrait pas de coloration anormale. Le parenchyme rénal, un peu pâle à la coupe, paraissait moins souple que du côté opposé. Les deux substances étaient amincies et la coupe des pyramides, montrait ces tractus que nous avons décrits. Les calices et le bassinet étaient très dilatés. Les parois n'étaient pas épaissies, mais la muqueuse était injectée. L'atmosphère graisseuse normale ne présentait pas les altérations que nous avons signalées du côté droit.

Les deux uretères étaient modérément dilatés sans épaississement des parois, ni injection notable de la muqueuse.

Ea vessie, la prostate et l’urèthre ont été déposés au musée sous le n° 112. — On peut à l'examen de cette pièce se rendre compte de la distension vésicale, de l’hypertrophie prostatique et des dimensions exception-

nelles de l’urèthre.

294 HÉMORRHAGIE VÉSICALE

La vessie formait une tumeur ovoïde de 20 centimètres de hauteur et de 19 centimètres de largeur. Elle contenait deux litres d’un liquide noir, consitué par un mélange de sang et d'urine. Les altérations de la muqueuse étaient caractéristiques. Elle paraissait un peu épaissie, mollasse et comme ridée en certains points. Sur toute son étendue, elle présentait une coloration noirâtre des plus accentuées. On se trouvait en présence d’une véritable ecchymose, recouvrant toute l'étendue, de la face interne de la vessie.

L’hypertrophie prostatique porte surtout sur les lobes latéraux, longs de 3 centimètres, épais de 2 centimètres. [ls formaient, avant l’incision de la portion prostatique du canal, deux véritables murs verticaux, hauts de 2 centimètres 1/2, presque contigus à leur partie supérieure et séparés vers la paroi inférieure du canal par un intervalle de 15 millimètres. Le lobe moyen est moins développé. Il fait une saillie légère au niveau de la lèvre postérieure du col, et mesure seulement 15 millimètres d'épaisseur.

L’urèthre offre un calibre exceptionnel (le malade était un homme très grand et fortement musclé). La longueur du canal est de 23 centimètres, la circonférence de 23 millimètres au niveau de la portion membraneuse et de 3 centimètres au niveau du cul-de-sac du bulbe. Elle diminue ensuite graduellement et insensiblement jusqu’à l’orifice postérieur de la fosse naviculaire où elle mesure encore ? centimètres 1/2. Ces mensurations montrent que le calibre du canal avait 8 millimètres de diamètre environ dans la région pénienne, 1 centimètre au cul-de-sac du bulbe et 7 millimètres dans la portion membraneuse.

L'observation qu’on vient de lire est un exemple des accidents qu’on peut observer, à la suite du cathétérisme, chez les malades atteints de rétention incomplète ancienne avec distension.

Il y a déjà longtemps qu’on a signalé le danger de vider complètement la vessie chez des malades qui l’ont habituellement distendue : Les cas de syncope, survenant chez des vieillards auxquels on pratique pour la première fois le cathétérisme, dans la position debout, ne sont pas absolument rares. La mort subite a même été observée dans ces conditions. Mais à côté de ces accidents graves, on peut en observer un autre plus fréquent, quoique moins sérieux, sinon dans des conséquences ultérieures, du moins dans des conséquences immédiates, à savoir la sortie d’une quantité plus ou moins considérable de sang venant colorer les dernières parties de

CONSÉCUTIVE AU CATHÉTÉRISME. 295 l'urine, extraite de la vessie par le cathétérisme. Voici en quoi consiste le: phénomène.

Un malade est atteint de rétention incomplète avec distension ou de réten- : tion complète. On le sonde, l'urine s'écoule d’abord claire : on évacue ainsi les deux tiers, les trois quarts, quelquefois une plus grande quantité de l'urine contenue dans la vessie ; l’urine reste toujours claire, mais à ce moment elle commence à se colorer en rose; la teinte d’abord peu accentuée, deviont de plus en plus foncée. Si on continue le cathétérisme, l'urine devient tout à fait rouge, et parfois il peut s’écouler par la sonde du sang pur ou presque pur. Ces hémorrhagies sont connues depuis longtemps, elles ont été rangées dans la catégorie des hémorrhagies ex-vacuo.

La déplétion plus ou moins brusque de la vessie abaisse et fait cesser la compression que supportaient les vaisseaux sanguins rampant dans ses parois; il se fait immédiatement dans leur intérieur un afflux rapide de sang. La tension s’élève rapidement; sous l'influence de cette tension exagérée, ils se rompent et versent leur eontenu dans la cavité vésicale. Au début, ces ruptures sont bornés à quelques capillaires superficiels et isolés; au fur et à mesure que la vessie se vide, d’autres capillaires se rompent, les ruptures vasculaires se généralisent : ilen résulte une véritable pluie de sang à la surface de la muqueuse vésicale.

Cette explication est celle qui a été donné depuis longtemps et que l’examen de la planche 40 vient confirmer dans tous ses points. Il n’est pas nécessaire dans ces cas d’invoquer l’existence de fongus, de varices, de déchirure vasculaire par le bec de linstrument : l’hémorrhagie paraît bien-se produire par le mécanisme indiqué plus haut.

La taille hypogastrique nous fournit à ce sujet des renseignements précieux. L'un de nous (F. Guyon), dans un mémoire sur la taille hypogastrique, (Voir Annales des maladies des organes génito-urinaires, n°1 et 2 — décembre 1882 et janvier 1883), a insisté sur la congestion énorme des plexus veineux périvésicaux, consécutifs à la distension de la vessie par l'injection opératoire. Cette distension veineuse a même, dans un cas (obs. IT du mémoire précité), gêné beaucoup la manœuvre opératoire et a amené l’opérateur à préconiser la manœuvre de refoulement du tissu cellulaire prévésical, manœuvre qui évite la lésion de ces troncs veineux.

La constatation de ce trouble circulatoire dans la taille hypogastrique est pour nous, au point de vue spécial où nous plaçons, d’un grand intérêt; cela

206 HÉMORRHAGIE VÉSICALE

nous montre qu'elle peutet doit même exister dans le cas de distension pathologique de la vessie, où les conditions sont sinon les mêmes, du moins analogues. Nous voyons en d’autres termes une congestion vasculaire énorme occuper toute la zone de la vessie autour et en dehors de ses parois. IL y a là une masse de sang assez considérable, dont la circulation est gènée et entravée par la disteñsion de la vessie, et qui du moment où celte distension cessera, où la gène circulatoire disparaîtra, fera irruption dans les voies nouvelles que lui laissera la déplétion vésicale.

Sous l'influence de la distension vésicale, les parois de la vessie comprimées sont anémiées; le sang circule avec peine dans leur intérieur, non seulement le sang veineux, mais encore le sang artériel. La vessie vidée, et brusquement vidée, il se fait un afflux de sang artériel; de plus le sang veineux des veines périvésicales se précipite dans les veines flasques et vides des parois vésicales elles-mêmes, où la tension est beaucoup moindre que dans les veines périvésicales.

Cet afflux de sang, dans les parois anémiées de la vessie, pourrait être comparé, toutes proportions gardées bien entendu, à celui qui se produit dans un membre, après qu’on a enlevé la bande d’Esmarch, préalablement appliquée pour assurer l’hémostase.

Sans vouloir insister plus qu’il ne convient en pareille circonstance sur celte comparaison, ni sur la paralysie vaso-motrice qui serait la conséquence de celte décompression subite, l'abondance de l'hémorrhagie et la manière dont elle se produit, de même que l’aspect de la surface interne de la vessie, autorisent pleinement cette hypothèse.

En effet, comme on le voit par la planche 40, cette hémorrhagie s’est faite par toute l’étendue de la surface vésicale. La teinte de la face interne de la vessie est uniforme ou à peu près uniforme sur tous les points. Cette teinte, rouge plus ou moins foncé, est due à l’existence d’une véritable ecchymose sous-muqueuse. Îl s’est fait sous cette muqueuse et peut-être mème dans son épaisseur une hémorrhagie interstitielle, qu’on peut opposer à l’hémorrhagie à ciel ouvert, dont l’hématurie a été la conséquence.

Cette ecchymose ou hémorrhagie interstitielle s'étend -à toute la surface interne de la vessie. Elle est plus foncée au voisinage du col; elle paraît s'être faite avec une plus grande abondance dans ce point que dans les autres, ce qui tient à la plus grande vascularité de la région : mais ce n’est évidemment pas le col de la vessie qui a été le point de départ de l’hémor-

CONSÉCUTIVE AU CATRÉTÉRISME. 297 rbagie interstitielle; car, dans ce cas, l’épanchement sanguin se serait montré avec des caractères différents. Du col de la vessie nous aurions vu l'ecchymose s'étendre plus ou moins loin dans le tissu cellulaire sousmuqueux, en se dégradant, et diminuer de teinte et d'épaisseur en s’éloignant de son point de départ, où certainement on aurait pu constater un véritable thrombus. Or la pièce ne nous présente rien de semblable : la teinte est uniforme et générale et son intensité plus grande au niveau du col tient uniquement à la vascularité plus grande de cette portion de la vessie.

Ces ecchymoses vésicales, ces hématuries ex-vacuo ne se montrent pas dans tous les cas de déplétion rapide d’une vessie distendue. Elles exigent en effet pour se produire certaines conditions, sur lesquelles nous devons insister.

Les plus importantes, à notre avis, sont l’âge de la distension et l'âge du malade. Nous nous expliquons. Il est rare, et même exceptionnel, d'observer une hémorrhagie, un tant soit peu notable, chez un homme jeune, qui a une rétention complète datant d’un ou deux jours, causée soit par une prostatite dans le cours d’une blennorrhagie ou survenue à la suite de telle ou telle autre cause locale ou générale. Il n’en est pas de même chez les sujets âgés comme le sont les prostatiques, chez ceux qui depuis longtemps ne vident pas leur vessie : c’est surtout chez eux qu’on observe le phénomène de l’hématurie.

Une distension ancienne s'accompagne souvent, sinon presque toujours, de désordres fonctionnels ou physiques du côté de la vessie; un sujet âgé est presque toujours atteint de lésions vasculaires.

Ce sont ces différents éléments, troubles vésicaux, lésions vasculaires, qui entrent en jeu dans la production de l’hématurie.

Nous avons avons dit que le changement brusque dans l'équilibre cireulatoire, qui se produit à la suite de la déplétion brusque de la vessie, est un fait commun à tous les sujets atteints de rétention d'urine avec distension. C’est là la condition primordiale d’une hématurie, mais on conçoit que cette hématurie se produira avec d'autant plus de facilité que les tissus réagiront : moins, que les organes auront moins de vitalité, que la tonicité vasculaire sera moins grande, que les contractions des vaisseaux, pour rétablir l’équilibre circulatoire rompu, s’exécuteront avec moins d'énergie. Ge sont là des désordres fonclionnels qu’on observera surtout chezles vieillards et dans les cas de distension ancienne.

298 HÉMORRHAGIE VÉSICALE

On conçoitencore que cette hématurie sera d'autant plus faci e que cetafflux sanguin se produira dans des vaisseaux déjà altérés par l’inflammation. Or il n’est malheureusement que trop fréquent de constater l'existence de la cystite, chez des individus atteints depuis longtemps de rétention incomplète. La prolifération embryonnaire, qui en est la conséquence, atteintnon seulement le tissu conjonctif de la muqueuse, mais encore les parois des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur : elle les rend par suite plus faibles et incapables de résister au moindre afflux de sang. Nousne parlerons pas ici des vaisseaux de nouvelle formation qu’on peut observer dans les cas de cystite : ce n’est que dans les cystites anciennes et fongueuses qu’on peut les rencontrer; ces faits sont relativement rares, dans la série de cas qui nous occupent. Tels sont les désordres physiques qu’on peut observer dans les rétentions incomplètes datant de longtemps.

L'existence de la cystite n’est pas une condition indispensable pour la production de l’hémorrhagie; celle-ci peut se produire sur une vessie dont la muqueuse n’est pas enflammée; mais, même dans ces cas, elle est singulièrement favorisée par les lésions vasculaires qu’on observe chez presque tous les vicillards (athérome, dégénérescence graisseuse et stéatomateuse des artères et des capillaires); il en résulte une perte de la contractilité artérielle, qui ne peut plus régulariser le cours du sang dans les vaisseaux, et une diminution de la solidité des paroiïs vasculaires elles-mêmes : celles-ci ne peuvent plus supporter l’augmentation rapide de la pression intravasculaire, qui se produit par le fait de l’abaissement de la pression extravasculaire.

Ainsi donc ces deux conditions, l’âge du malade et l’âge de la rétention sont des conditions pathogéniques de premier ordre; à elles seules, elles ne suffisent pas pour expliquer et produire l’hémorrhagie : l’abaissement de la pression extravasculaire est le facteur le plus important, mais ils la favorisent singulièrement.

L'hémorrhagie vésicale dans ces conditions est un phénomène de même ordre que les hémorrhagies par les autres voies, qu’on observe dans certaines conditions : épislaxis, hémoptysie, etc., dans les ascensions sur les montagnes élevées ou en ballon. La raréfaction de l'air extérieur abaisse de la même façon la pression que supportent normalement les vaisseaux de la pituitaire et de la muqueuse bronchique.

La manière dont on produit l’abaissement de la pression extra-vasculaire

CONSÉCUTIVE AU CATHÉTÉRISME. 299

doit, comme on le pense, avoir une grande importance sur le phénomène hémorrhagie.

Une déplétion brusque et complète, comme celle que produirait une grande sonde en argent, nous donnera en quelque sorte le maximum de sang : au contraire une déplétion lente, comme celle que donnerait une petite sonde en gomme ou en caoutchouc n° 15 ou 16 exposera beaucoup moins à l’hémorrhagie. Celle-ci sera réduite au minimum ou même pourra être évitée si, à la précaution de vider lentement la vessie, on joint celle, non moins importante, de n’en retirer qu'une partie de l’urine qui y est contenue. De cette manière, le malade est soulagé et on n’a pas à craindre de voir se produire d’hémorrhagie ni même de congestion de la muqueuse vésicale. Ce n’est que progressivement, lentement qu’on arrivera à vider complètement la vessie, et quand celle-ci sera habituée à cette décompression, qui résulte de son évacuation. La quantité d’urine, qu’on doit retirer, varie évidemment suivant les cas ; on doit quelquefois se borner à n’en retirer que la moitié, d’autres fois on peut en retirer un peu plus. Dans tous les cas, on doit s’arrêter dès que l’urine commence à prendre une légère teinte rosée. Ceci est une règle absolue. Quand il existera en même temps de la cystite, on pourra procéder au lavage de la vessie, lavage incomplet, il est vrai, mais utile néanmoins. On remplacera une partie de l’urine évacuée par une solution tiède d’acide borique à 4 p. 100 qui brassera l'urine, agitera les mucosités : celles-ci pourront alors sortir par la sonde. En renouvelant cette injection plusieurs fois, on pourra arriver à ne laisser dans la vessie qu’un liquide légèrement trouble et dans tous les cas moins septique.

Le point capital néanmoins est l'évacuation lente et incomplète, c’est-àdire l'évacuation qui doit prévenir toute congestion de la muqueuse vésicale : car cette congestion ne tarde pas à dégénérer en inflammation, surtout si l’on considère l’état de susceptibilité morbide de la vessie en pareille circonstance. Il suffit en effet de la moindre cause occasionnelle pour voir éclater des cystites graves chez des malades atteints de rétention incomplète ancienne. Si l’on réfléchit que ces malades ont depuis longtemps les reins altérés, les uretères dilatés, de même que les calices et les bassinets, on conçoit que ces cystites ne soient que le prélude d’une inflammation plus générale et plus grave, qui atteindra les voies urinaires supérieures et déterminera rapidement la mort. Il n’est pas nécessaire dans ce

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cas que l’inflammation des calices et des reins atteigne une acuité bien grande et ait une durée bien longue : Avec des reins déjà profondément altérés par la néphrite interstitielle, dont la sécrétion est déjà ralentie et suffit à peine à l'élimination de ses produits, une simple poussée congestive suffit pour supprimer cette sécrétion et déterminer la mort. C’est en quelque sorte la goutte d’eau qui fait déborder le vase.

C’est ce qui est arrivé chez notre malade, où l’autopsie n’a révélé aucune lésion profonde, mais simplement un état congeslif, surajouté à une lésion ancienne, mais très accusée.

Cette exsudation sanguine, à la surface de la muqueuse vésicale, peut survenir chez les anciens prostatiques, même quand on a, comme chez notre malade, pris la précaution de n’évacuer que partiellement et progressivement la vessie, et elle peut survenir au bout de deux ou troisjours. Il est vrai que, dans notre cas, on s'était servi d’une sonde trop volumineuse (n° 25) que le calibre exceptionnel du canal autorisait, mais que par contre défendait l’état de distension de la vessie. Cette distension, nous devons en tenir compte pour expliquer la facilité de l’hémorrhagie et donner une idée de l'étendue des lésions que cet organe avait subies; mais c’est précisément sur ce fait qu’on devait se fonder pour se servir d'une sonde de petit calibre. C’est pour avoir dérogé à une règle, que nous nous sommes depuis longtemps imposée, qu'est survenue cétte hémorrhagie grave et terminale. L'âge du malade et les dimensions exceptionnelles de la vessie qui pendant la vie remontait jusqu’à l’ombilic et qui, à l’autopsie, mesurait 0",20 de hauteur sur 49 de largeur, commandaient une extrème prudence dans le cathétérisme.

Ce fait malheureux prouve que non seulement il est utile et indispensable de procéder progressivement à l'évacuation de la vessie, mais qu’on doit encore, à chaque cathétérisme, retirer lentement la quantité jugée nécessaire. I ne suffit donc pas de ne pas vider complètement la vessie; il faut encore la vider avec une sonde de calibre moyen, et, comme nous l'avons dit plus haut, une sonde n° 15 ou 16 suffit largement.

Plus tard, quand l’évacuation peut être faite jusqu’au bout; et que les lavages seront jugés nécessaires, on pourra se servir de sondes de plus grandes dimensions, qui permettront un nettoiement plus complet.

Outre le danger de la cystite et d’une cystite grave qui est la conséquence de cette congestion extrème, ou de cette hémorrhagie de la muqueuse vési-