Circonférence du bassin

Sur le vivant : 90 centim.

On là détermine en mettant autour du bassin un ruban métrique qui rejoint la symphyse et le milieu du sacrum en passant au-dessous des os iliaques.

Ces différentes mesures n’ont qu’une valeur relative à l’exception de celle du diamètre transverse du détroit inférieur. C’est ainsi, par exemple, que dans le bassin normal, la distance des crêtes iliaques est plus grande que celle dès épines, et que c’est l’inverse dans le bassin rachitique. Mais, à l’aide d’une simple soustraction, nous pouvons déduire approximativement, de la mensuration des diamètres externes, les diamètres internes correspondants qui seuls ont de l importance.

Du diamètre bis-iliaque, retranchez 14 centim., 1 à 15 centim. (11 centim., 5 à 12 centim., 5 seulement dans les bassins plats) et vous obtenez la longueur du diamètre transverse du détroit supérieur, soit 13 centim., 5.

Du diamètre oblique externe, retranchez 10 centim. et il reste 12 centim., 5 pour le diamètre oblique du détroit supérieur. Rappelez-vous que le diamètre oblique gauche est un peu plus grand que le diamètre oblique droit à l’état normal (1).

(I)' Le bassin normal est légèrement dévié vers la gauche (scoliose gauche); c’est pourquoi les diamètres obliques gauches, c’est-à-dire

Du diamètre de Baudelocque ou conjugué, externe, re- tranchez8à 9 centirn., et vous obtenez 11 centim. pour lé» conjugué vrai du détroit supérieur. Si le diamètre de Baudelocque mesure seulement 16 centim., il s’agit d’un bassin plat ; si ce diamètre a 18 centim., le bassin doit être considéré comme suspect dans la moitié dés cas.

N. A . — [Nous considérons les déductions tirées de la mensuration externe du bassin comme tout à fait approximatives, et incapables en aucune façon de donner une idée quelconquedes dimensionsdes diamètres internes du bassin et, en particulier, du diamètre le plus important à connaître, le diamètre promonto-pubien minimum. C’est pour ce motif qu’en France nous ne mesurons guère les diamètres externes du bassin, sans en excepter le diamètre de Baudelocque. Que penser, en effet, des résultats fournis par la mensuration de ce dernier diamètre, dont Baudelocque retranchait 81 millimètres chez les femmes maigres et 83 à 86 millimètres chez les femmes grasses pour avoir la longueur du sacro-pubien, alors que Litzmann a montré qu’on pouvait commettre, en procédant ainsi, des erreurs allant jusqu’à 4 cm. et demi !

La mensuration interne du bassin qui expose pourtant à des erreurs, est autrement moins infidèle],

IL — Mensuration interne du bassin. — La mensuration interne du bassin se fait avec le doigt ou avec des instruments. On détermine surtout le

Diamètre conjugué diagonal (1) :

sur le vivant : 12 centim., S

ceux qui partent de la partie postérieure et droite du bassin pour aboutir en avant et à gauche, sont, déjà au détroit supérieur, un peu plus grands que les droits. La moitié droite du bassin est un peu plus aplatie que la moitié gauche et le diamètre sacro-cotyloïdien droit plus petit que le gauche. Le rapport entre les deux >ii;i inûlri'-s obliques externes correspond à peu près à Celui qui existe entre les ..' diamètres obliques internes, mais ce n’est pas constant.

(1) Le conjugué diagonal est la distance du bord inférieur1 de la symphyse pubienne au promontoire. Le conjugué vrai qu'on en ' déduit n’est pas situé exactement dans le plan du détroit supérieur,® car ce plan coupe le sacrum au-dessous du promontoire. Si on examine une femme enceinte dans le décubitus dorsal (fig. 39 et ,58) et que le promontoire ne soit pas accessible au toucher, c'est

Si nous en retranchons 1 centim., 5 dans les bassins normaux et 2 centim. à 2 centim., o dans les bassins plats rachitiques, nous obtenons le diamètre conjugué vrai qui mesure 11 cenLim. du bord supérieur de la symphyse pubienne au promontoire.

On mesure le conjugué diagonal directement par le toucher. Pour cela, on introduit dans le vagin simultanément l’index et le médius accolés, le pouce reposant sur la partie antérieure de lasymphyse, les autres doigts fléchis appuyant sur le périnée. La pointe du médius est portée en haut et mise au contact du promontoire (fig. 39). Le doigt qui touche s’oriente alors en s’infléchissant latéralement pour explorer le contour du bassin à droite et à gauche du promontoire, et s’assurer qu’il est bien sur l’angle sacro-vertébral et non sur un faux promontoire. Ensuite l’accoucheur parcourt la ligne innominée, il recherche s’il n’y a pas d’obstacle anormal, d’asymétrie, d’exostose, lésions que l’on sait être dues fréquemment soit à des ankylosés, soit à la fusion prématurée des points d’ossification.

Les dimensions du détroit supérieur peuvent se mesurer très exactement à l’aide d’instruments (par exemple, celui de Skutsch) (fig. 44 et 56).

Note additionnelle.

[Le diamètre conjugué vrai ou antéro-postérieur du détroit supérieur ou promonto-sus-pubien est plus grand qu’un diamètre. promonto-pubien situé un peu au-dessous de lui et qui aboutit à la partie la plus saillante du bord postérieur de la symphyse pubienne. Ce point saillant est, en général, à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de lasymphyse. Le diamètre qui y aboutit est donc seul intéressantàconnaître, ainsi que l’a montré Pinard qui

que- le conjugué diagonal a plus de 11 cent, et demi. Si l’on fait alors soulever le siège delà femme (fig. 61) et que le promontoire reste encore inaccessible, c’est que le conjugué diagonal atteint 1 2,2 à. 13 centim. Un agrandissement du diamètre conjugué se produit quand, la femme étant dans le décubitus dorsal, on lui laisse pendre les jambes en dehors du lit , position suspendue de Walcher, ou position de Walcher (fig. 62). Cette position est à utiliser pendant le travail en cas de rétrécissement du bassin.

De conjugué du détroit inférieur est au contraire diminué dans la position de Walcher, et agrandi dans la position de la taille (fig. 61).

<1 attiré l’allention sur lui et lui a donné le nom de diamètre utile; on l’appelle aussi diamètre promonto-pubien minimum. Il mesure quelques millimètres de moins que le diamètre promonto-sus-pubien.

Quand on a mesuré le diamètre conjugué diagonal ou; diamètre promonto-sous-pubien, on en déduit le promontopubien minimum par une simple soustraction comme cela, a été indiqué tout à l’heure. Toutefois, le chiffre à retrancher varie forcément avec les bassins. Pinard a établi que, suivant l’épaisseur de la symphyse, suivant sa hauteur, et suivant son inclinaison, la différence entre les deux diamètres peut osciller entre 1 cm. et 2 cm. et demi. 11 a montré aussi que la déduction à faire est d’autant plus grande que le promontoire est plus élevé par rapport à la symphyse. Dans l’évaluation du diamètre utile, on devra donc tenir compte de ces variétés.

De l’examen de 51 bassins rétrécis, Tarnier a conclu que la différence qui existe entre le diamètre que l’on mesure, c’est-à-dire le diamètre promonto-sou$-pubien,et celui qu’il importe d’évaluer, c’est-à-dire le diamètre promonto-pubien minimum, varie avec les dimensions qu’on a trouvées pour, le premier deces diamètres. C’est ainsi, par exemple, que si on trouve au toucher pour le diamètre promonto-sous-pubien :

6 cm. il faut en retrancher 1 cm.

6 à 8 cm. — 1 cm. 1/2.

8 1/2 à 10 cm. — lcm. 1/2.

plus de 10 cm. — • 2 cm.

pour obtenir la longueûr du diamètre promonto-pubien mini m u ni .

L’évaluation n’est donc qu’approximative. Aussi a-t-on cherché à mesurer directement le diamètre utile. Crouzat a construit dans ce but un pelvimètre dérivé du pelvi mètre très ancien de Coutouly. Farabeuf a imaginé un pelvimètre irréprochable au point de vue théorique. Une des extrémités de l’instrument, munie d’un doigtier, appuie sur le promontoire, et én même temps un curseur, introduit dans la vessie, est appliqué contre la face postérieu re de la symphyse; au niveau de sa partie la plus saillante. La distance qui sépare ces deux points représente donc le diamètre pro-. monto-pubien minimum, et sa mesure exacte se trouvç

indiquée sur la tige de l’instrument qui est graduée. Cepelvimètre est à la fois vaginal et vésical, et il n’offre par conséquent aucune cause d’erreur tenant à la plus ou moins grande épaisseur de la paroi vaginale.

La connaissance du diamètre promonto-pubien minimum est à elle seule insuffisante pour caractériser un bassin rétréci, car il est encore nécessaire de savoir si le promontoire est la seule partie anormalement saillante du sacrum. Il faut reconnaître, en un mot, si le bassin est annelé ou canaliculé, s’il y a ou non un faux 'promontoire . L'exploration digitale du bassin nous renseignera à ce sujet. Si on constate que le sacrum est concave et que le seul point proémiment de cet os est l’angle sacro-vertébral, c’est que le bassin est annelé. Si on trouve, au contraire, que le sacrum est plan ou convexe en avant, ou qu’il existe une saillie de cet os à l’union de la première et de la deuxième pièce sacrée (faux promontoire sacré), c’est que le bassin est canaliculé.

On comprend l’importance de ces constatations. Lorsque le bassin est annelé, le seul obstacle à la descente de la tête fœtale se trouve, en effet, au niveau de l’angle sacro-vertébral, d’où il résulte que la dystocie disparaît dès que le diamètre bipariétal a franchi le promontoire. Les bassins annelés ont donc un pronostic relativement favorable. Si, au contraire, le bassin est canaliculé, il présente à l’engagement de la tête un obstacle sans cesse renaissant, il y a pour ainsi dire une succession de détroits rétrécis, et finalement la tête est dans l’impossibilité d’exécuter son mouvement de bascule en arrière pourloger sa bosse pariétale postérieure dans la concavité sacrée, comme elle le fait dans le mécanisme normal de l’accouchement. Le pronostic est donc autrement grave.

Il est utile de mesurer directement avec le doigt le diamètre qui va du milieu du sacrum au sous-pubis, diamètre mi-sacro-sous-pubien, car il renseignera sur l’étendue de l’excavation.]

Il serait intéressant aussi de pouvoir utiliser, pour la mensuration du bassin, la radiographie à l’aide des rayons X ; aujourd’hui, du reste, la durée de l’exposition pour obtenir une bonne image n’est plus que de quelques minutes [et n’expose, par conséquent, à aucun danger.]

On obtient par la radiographie une image suffisamment

94 PHYSIOLOGIE ET HYGiÈNE DE LA GROSSESSE

nette du bassin, sur laquelle on peut même mesurer cer-, laines dimensions. La radioscopie à l’écran ne fait voir nettement le bassin qu’en dehors de la grossesse, de sorte que le mieux est d’obtenir des plaques photographiques qu’on étudiera ensuite à loisir dans la chambre noire, La plaque sensible [enveloppée de papier noir] est placée symétriquement sous le siège de la femme couchée horizontalement sur le dos, de telle façon que cette plaque dépasse la''; vulve de 5 centim. environ.

Pour le diagnostic et la mensuration des bassins asymétriques, ces images radiographiques sont excellentes. Elles donnent en effet exactement les dimensions suivantes [qui, étant parallèles à la plaque et presque directement appliquées sur elle pendant la pose, sont projetées sur la plaque en grandeur naturelle sans subir de déformation]: 1° la distance des épines iliaques postérieuresetsupérieures; 2° la largeur du sacrum; 3° la distance de la crête épineuse lombo-sacrée à l’épine iliaque postérieure et supérieure;’ 4° la distance du milieu du promontoire à la symphyse sacroiliaque.

Parmi les autres diamètres, il en est un très important, c’est le diamètre transverse du détroit inférieur, que l’on obtient en retranchant 2 centim. de la longueur correspond dan te prise sur une photographie aux rayons X de la femme assise. Enfin, on peut aussi déterminer approximativement' l’écartement de l’arcade pubienne et le diamètre transverse du détroit supérieur.

•. N. A. — [On n’a pu encore déduire lediamètre promontopubien réel du diamètre promonto-pubien mesuré sur la photographie du bassin obtenue à l’aide des rayons de Roentgen. Cela tient à ladéformation de l’image qui est due à deux causes : 1° à l’inclinaison du plan du détroit supérieur par rapport à la plaque sensible, 2° à la distance qui le sépare de cette plaque. La déformation varie donc essentiellement suivant les cas, et sans qu’il soit possible d’en calculer la valeur, puisqu’on ne connaît pas l’inclinaison du bassin. On a donc cherché à tourner la difficulté en marquant à l’aide de petites plaques métalliques des points de repère autour du bassin, et en examinant leurs images sur la photographie. Mais on n’en a pu tirer aucune donnée utile. La question est donc à reprendre à ce point de vue].

Dimensions relatives des différentes parties du bassin normal de la femme.

Le squelette du grand bassin se compose des deux fosses iliaques internes et des deux dernières vertèbres lombaires ; ses dimensions ont été indiquées plus haut; elles se résument dans l'écartement des os iliaques. Le grand bassin sert de soutien à i’intestin, et à partir du 4' mois de la. grossesse^, au corps de l’utérus.

Le petit bassin commence au détroit supérieur entre le promontoire et lebord supérieurde la symphyse, d’une part, et les lignes innominées ou ilio-pectinées, d’autre part. La paroi postérieure du petit bassin est formée par le sacrum ; les parois latérales et antérieures parles ischions et les pubis.

Ces deux derniers os encadrent le trou obturateur par. leurs branches, la branche ascendante de l’ischion et la branche descendante du pubis, et concourent avec l’os iliaque à former l’acétabulum ou cavité cotyloïde destinée à recevoir ladete du fémur. Chez les jeunes filles de 12 à 14 ans, on voit encore au fond de la cavité cotyloïde la figure étoilée formée par les cartilages d’union de ces trois os.

L’espace libre laissé entre lesacrumet l’ischion, et appelé grande échancrure sciatique, est en partie rempli par les forts ligaments sacro-sciatiques, qui se détachent de la tubérosité de l’ischion et de l’épine sciatique pour aboutir au sacrum, d’où leurs noms de sacro-tubérositaires et de sacrosciatiques ou sacro-épineux. Une capsule et des ligaments solides entourent l’articulation sacro-iliaque, formée par les surfaces auriculaires du sacrum et de l’os iliaque, recouvertes de cartilage. La symphyse pubienne qui forme la paroi antérieure et inférieure du bassin est également entourée de ligaments puissants. Au-dessous de la symphyse, les branches du pubis et de l’ischion limitent l’arcade pubienne.

Le petit bassin ainsi limité présente des plans ou sections de différentes largeurs suivant la hauteur à laquelle on les considère (fig. 48, 55, 70, 71 et 72). Ce sont : 1° le plan du détroit supérieur; 2° le plan de l’excavation dans sa partie large (Beckenweite), qui passe par le milieu du corps de la 3e vertèbre sacrée, et le milieu de la symphyse, le long de la grande échancrure sciatique et de l’acéta-

Fig. 46. — Recherche de l'épine sciatique au toucher dans le cas d’engagement profond de la tête (fig.orig.). La tête est tout-" 4 entière descendue dans le petit bassin ; elle y est fixée. Le canal cervical est effacé, et occupé par la tête qui le remplit, l'orifice ex- ■ terne est grand comme une pièce de deux francs. La suture sagittale est dans le diamètre oblique gauche. La circonférence maxima de la tête est située au-dessous du détroit supérieur du bassin,- . c’est-à-dire dans l’excavation pelvienne. (Les lignes rouges indiquent' les contours du bassin ; les chiffres correspondent à ceux durépeiv/ ’ toire).

Fig. 47. — Coupe sagittale d’un bassin de fœtus du sexe féminin. Les lignes rouges indiquent les parties molles.

Fig. 48. — Coupe sagittale à travers une filière pelvi-géni- t taie complètement dilatée. Les parties molles sont distendues.- I au maximum, comme par exemple 14, le périnée. Les résistances I opposées par les parties osseuses et par les parties molles sont I représentées par des flèches. Laligne de descente de la tête est une | ligne courbe, représentée également par des flèches, c’est la ligne I axile du bassin.

Le coccyx 3, est rétropulsé comme le périnée. L’axe de la filière pelvienne passe par le milieu des diamètres conjugués de tous les;, plans du bassin. Sa courbure est due à la concavité antérieure de la colonne sacro-coccygienne, et à la grande différence d’étendue, très nette sur la figure, entre la paroi postérieure du bassin et sa paroi antérieure représentée seulement par la symphyse pubienne. . 40 et 41, grand et petit ligaments sacro-sciatiques.

bulum ; 3° le plan de l'excavation dans sa partie étroite (Beckenenge), qui passe par la pointe fixe du sacrum et le bord inférieur de la symphyse, et rencontre les épines sciatiques, entre lesquelles précisément est le plus petit diamètre du bassin, le diamètre inter-épineux ; 4° le plan du détroit inférieur qui n’est pas un plan à proprement parler, mais une surface concave en haut, parce que les points par lesquels il passe sont situés à des hauteurs inégales : ce sont, en effet, en haut, la pointe mobile du coccyx et le bord inférieur de la symphyse pubienne, en bas, les tubérosités de l’ischion.

Les diamètres correspondants de l’excavation varient comme dimensions suivant les hauteurs auxquelles on les considèrent les divers diamètres d’un même plan ont également des longueurs différentes ; il en résulte que les coupes de l’excavation présentent des formes très variables. Il y a aussi des différences très notables quant aux dimensions et !

Fig. 46. Fig 48

à la forme du bassin, non seulement entre les races et les peuples, mais encore entre les individus. Le diamètre le plus constant est le diamètre oblique du détroit supérieur. On trouve dans. tous les pays des bassins généralement rétrécis et, en particulier, des bassins aplatis, non causés par le rachitisme et dont on ne peut découvrir la cause.

Le tableau suivant donne les limites et les dimensions des diamètres du bassin :

Diamètre conjugué vrai :

Détroit supérieur.