HYGIÈNE

'accouchement

I. Engagement. — La description du mécanisme désengagement suppose connue la situation de la tête avant le début du travail, quand elle est encore au niveau du détroit supériéur du bassin.

Avant tout début du travail, la tète est à Ventrée du

1° En position transversale, la suture sagittale étant orientée suivant le diamètre transverse praticable ;

2° Fléchie, à ce point que le menton est appliqué contre le sternum et que la présentation est déjà nettement une présentation du sommet;

3° Asynclitique, et inclinée sur le pariétal postérieur. Lë pariétal postérieur peut être presque en entier descendu dans le bassin alors que le pariétal antérieur s’y présente à peine. C’est ainsi que la bosse pariétale postérieure peut être déjà en regard de la 2e ou de la 3e vertèbre sacrée, la bosse pariétale antérieure étant encore au-dessus du pubis.

Enfin, l’axe de l’utérus et l’axe du fœtus ne concordent pas avec l’axe du détroit supérieur du bassin, et sont situés en rétroversion par rappportàce dernier dans l’attitude couchée de la femme.

La tête a été trouvée fléchie sur toutes les coupes pratiquées dans des utérus de femmes mortes pendant la grossesse. Il est donc inexact de dire que la tète au détroit supérieur est dans une attitude intermédiaire à la flexion et à l’extension, et que la flexion doit être le premier temps du mécanisme de l’accouchement. En réalité, la flexion est bien antérieure au travail, elle existe toujours dès le 5e mois, et résulte du développement naturel du fœtus.

La doctrine de l’inclinaison habituelle de la tète sur le pariétal postérieur a succédé, en 1886, à la doctrine de l’inclinaison de Nægele, remplacée elle-même, en 1865,' par celle du synclitisme.

En 1819, Nægele, s’appuyant sur les simples constatations qu’il pouvait faire au toucher digital, déclara que la tête s’engage par le pariétal antérieur, et que la suture sagittale, orientée suivant le diamètre oblique du détroit supérieur, estsituée au voisinage du promontoire. 11 admettait aussi que la tète ne peut s’engager si son diamètre bipariétal est dirigé suivant le diamètre antéro-postérieur du bassin, ce qui est du reste inexact, puisque les 9 cent. 1/2

du diamètre BP. peuvent évidemment passer dans les 1 1 centim. du conjugué.

La doctrine de Nægele, inclinaison sur le pariétal antérieur, asynclitisme antérieur, a été adoptée en France jusqu’en 1865. A partir de cette époque, elle fut remplacée, avec Cazeaux, par la doctrine du synclitisme, compliquée forcément de la notion fausse de la coïncidence de l’axe de l’utérus et du .fœtus avec l’axe du détroit supérieur. La tète qui, avec Nægele, s’engageait par le pariétal antérieur, s’engage maintenant d'aplomb. La doctrine du synclitisme régna chez nous jusqu’en 1886, mais elle fut remplacée, comme jeviensde le dire, par celle de Y asynclitisme postérieur.

En 1886, en effet, Farabeuf, anatomiste pourtant et non accoucheur, mais observateur sagace et critique avisé, se Saut plus à ce qu’il voit qu’aux enseignements erronés Bdèlement transmis par la tradition, déclare qu’à la réflexion le synclitisme aussi bien que l’asynclitisme de Nægele ne sont ni rationnels ni possibles. « La tête, ditil, doit se présenter par son pariétal postérieur, le pariétal antérieur arrêté par le pubis, la suture sagittale en avant de l’axe. La têle doit s’engager par un mouvement de battant de cloche qui porte le pariétal postérieur dans la concavité sacrée. » Cette proposition a été vérifiée ensuite et. solidement établie p$r Pinard et Varnier au cours de leurs recherches cliniques et anatomiques.

Mais, déjà au siècle dernier, pareille proposition avait été formulée par un accoucheur, Smellie, qui avait également pour collaborateur un anatomiste, Camper. Tous deux, étudiant sur nature, avaient décrit et figuré sur des planches qui peuventencore aujourd’hui servirde modèles : la flexion etl’orientation transversale de la tête au détroit supérieur, son inclinaison sur le pariétal postérieur, l’obliquité postérieure de l’utérus et du fœtus par rapport à l’axe du détroit supérieur, quand la femme est couchée.

Maintenant que nous savons comment la tête est orientée àla fin de la grossesse, quel sera l’effet du travail? Il est bien facile de le comprendre. Les contractions auront simplement pour office de produire ou de compléter l’engagement par correction progressive de l’inclinaison sur le pariétal postérieur et par descente du pariétal antérieur attardé. C’est en cela que consiste tout l’engagement.

En s’inclinant ainsi en arrière, là tète s’arc-boute contre

le promontoire et le pariétal postérieur vient se loger dans la concavité sacrée, ce qui ne souffre aucun obstacle quand le bassin est normal. Mais si le bassin est rétréci, surtout dans le cas où le sacrum est plan ou convexe, on comprend que le mouvement de bascule soit rendu impossible, et que pour ce motif l’engagement ne puisse se faire.

La suture sagittale s'éloigne donc du pubis, mais elle n’atteint l’axe du détroit supérieur qu’une fois l’engagement terminé, c’est-à-dire quand la bosse pariétaleanlérieure est entréedans l’excavation. A ce moment précis, la tèteeslsyncli tique. Puis, la tète descend dans l’excavation en poursuivant son mouvement d’inclinaison et, quand elle arrive sur le plancher périnéal, elle est inclinée sur le pariétal antérieur, par conséquent en asynclitisme de Nægele. Les trois variétés d’inclinaison de la tête se succèdent donc pendant le travail, mais à des époques différentes de celui-ci etdans l’ordre que je viens d’indiquer.

On désigne sous des noms différents la situation de la tète dans les diverses phases de son engagement au détroit supérieur et de sa descente dans l’excavation ; on dit suivant le cas : tète amorcée, tète enclavée, tête engagée. La tête est amorcée, quand la bosse pariétale antérieure est encore au-dessus du pubis ; elle est enclavée, quand cette bosse pariétale est descendue derrière le pubis; enfin l’engagement est terminé, lorsque la bosse pariétaleanlérieure est au niveau du soüs-pubis.

Farabeuf se rend compte du degré d’inclinaison et de descente de la tête en mesurant, sur la ligne médiane, les distances qui séparent la suture sagittale : l°du sous-pubis, 2° de la pointe du sacrum et du coccyx. Les variations de la première distance indiquent les progrès de l’inclinaison; celles de la seconde distance, les progrès de l’engagement.

Voici les chiffres qu’indique Farabeuf :

Tête amorcée.

— enclavée

— engagée.

Distance de la suture sagittale

Distance de la tète au plan

. 35 millim.

3 travers de doigts.

IL Rotation de descente. — Au détroit supérieur, les diamètres obliques sont plus praticables que les diamètres transverses ; aussi, en s’engageant dans l’orifice de l’excava-

lion, la tête s’oriente-t-elle suivant un diamètre oblique en tournant autour de son axe longitudinal. L’occiput reste du même côté du bassin, mais il se place à l’une des extrémités d’un des diamètres obliques, le gauche ou le droit (obliquité de Solayrès).

lit. Rotation finale ou de dégagement. — Quelle que soit l’orientation primitivede la tète, celle-ci sedégage tou-1 jours avec l’occiput directementen avant ou directement en arrière, c’est-à-dire en :

Position oecipito-pubienne ou antérieure directe dans 99,46 0/0 i — — sacrée ou postérieure — — 0,56 0/0

Il y a donc un mouvement de rotation finale qui se place entre la descente de la tête dans l’excavation et son expulsion.

C’est Nægele qui, en 1819, a établi la loi de cette rotation eti montrant que la tête tourne pour orienter l’occiput en avant, non seulement dans les positions obliques antérieures, mais encore dans les obliques postérieures; il a prouvé que la rotation en occipito-sacrée est une exception, et doit être considérée comme une anomalie.

Avant Nægele, on pensait, avec Smellie, Solayrès, Baudelocque, que les obliques postérieures tournaient toujours en postérieures directes, ou occipito-sacrées, ou face en dessus, tandis que les obliques antérieures tournaient en antérieures directes, occipito-pubiennes, ou face en dessous. Jusqu’au milieu du xvme siècle, les positions face en dessous et face en dessus étaient, du reste, les seules positions que connussent les accoucheurs qui les considéraient comme primitives; ils pensaient, en effet, que le fœtus s’engageait au détroit supérieur comme il se dégageait à la vulve. Ce fut seulement, en 1750, que Smellie démontra que la tète s’engage obliquement dans le bassin et que les positions directes, face en dessous et face en dessus, étaient secondaires et résultaient de la transformation des positions gauche et droite du détroit supérieur.

Pour expliquer la rotation de la tête, on a invoqué nombre de théories ; les plus en vogue ont été celle des plans inclinés et celle des épines sciaticjues. La vérité, c’estFarabeuf et Varnier qui nous l’ont fait connaître : la tête tourne parce qu’elle est obligée d’adapter sa forme à la forme de