L ACCOUCHEMENT

Les muscles de l’abdomen, et particulièrement le droit antérieur, présentent une hypertrophie physiologique nécessitée par la tumeur utérine qu’ils doivent maintenir. Ces muscles, contrairement à ceux qui sont soulevés par des tumeurs de voisinage,ne subissent pas de phénomènes de dégénérescence.

Sur les coupes on trouve en très grande abondance des divisions longitudinales des fibres striées donnantnaissance, lorsqu’elles sont en évolution, à des fibres en V, en M, en N, qui constituent un véritable réseau musculaire à larges mailles losangiques. Le processus débute par une hyperplasie locale du sareoplasma au niveau duquel les noyaux se multiplient et se disposent en série linéaire. La fissure qui se produit est toujours disposée dans l’épaisseur de ce sareoplasma hyperplasié, de façon à ce que chacune des lèvres de cette fissure reste tapissée d’une mince couche de sareoplasma contenant une partie des noyaux. Le sarcolemme se complète ultérieurement par sécrétion du sareoplasma, autour de chacune des fibres filles.

Les phénomènes de division peuvent se multiplier sur la même fibre, mais sans entraîner d’atrophie, chaque élément jeune reprenant bientôt le diamètre d’une fibre striée normale.

Ces divisions longitudinales en se complétant entraînent une hypertrophie musculaire par augmentation du nombre des éléments, véritable hypertrophie numérique, dont jusqu’ici l’existenca avait été niée.

1 Le processus qui régit- cette division relève d’une hypertrophie locale et limitée du seul sareoplasma qui, tout en agissant comme le ferait un élément embryonnaire, ne reprend qu’incomplètement son individualité cellulaire.

M. Durante a rassemblé sous le terme de régression cellulaire complète et totale ou de retour à l’état embryonnaire une série de modifications de la fibre musculaire, dans lesquelles celle-ci se transforme en cellules indépendantes identiques à celles que l’on observe chez l’embryon. En rapprochant les phénomènes précédents de ce qui se passe dans l’hypertrophie numérique, et en faisant ressortir le rôle joué ici par le sareoplasma seul, il rapporte cette multiplication physiologique des fibres musculaires adultes, en dehors de toute dégénérescence, à une régression cellulaire partielle et incomplète , à un retour à l’état embryonnaire partiel et incomplet, déterminé par la suractivité fonctionnelle, que l’état de gravidité produit dans ces muscles.]

Tout ce plancher périnéal compliqué, que concourent à former les appareils plus ou moins élastiques qui occupent l’excavation et le détroit inférieur, oppose dans son ensemble, à la progression de la tête, une résistance dirigée en avant et. en haut qui est la cause de la rotation (fig. 48). La tète fléchie ou sommet, obéissant aux contractions utérines

et aux efforts de la femme, distend et repousse les parties ' molles en bas et en arrière ; il en résulte que la ligne qui réunit la commissure antérieure du périnée au bord inférieur de la symphyse, forme alors avec le diamètre conjugué du détroit inférieur un angle droit, au lieu de l’angle aigu qu’elle formait avant l’accouchement. Le sommet a tout d’abord rencontré de la résistance de la part du coccyx; maintenant, il en éprouve de la part du périnée postérieur qui se distend fortement et s’allonge. La fontanelle postérieure est repoussée en avant au-dessous de la symphyse, pendant que les fibres du releveur de l’anus et du transverse du périnée extrêmement distendues laissent l’anus largement béant, et se retirent en arrière de la tête qui traverse ces muscles.

Le sommet exécute autour de la partie inférieure de la symphyse son troisième mouvement de rotation, la rotation autour de son axe transversal, par laquelle le menton s’éloigne du thorax. Le sommet se déroule autour de la symphyse, de telle façon que la fontanelle postérieure apparaît la première au dehors, qu’ensuite vient la nuque qui s’y arrête, et enfin le vertex, le front et la face qui se dégagent successivement. Il en est ainsi parce que la tête, pressée de tous côtés, se dirige forcément du côté où elle éprouve la moindre résistance, c’est-à-dire au-dessous de la symphyse pubienne.

Les efforts d’expulsion se transmettent à la colonne vertébrale si flexible du fœtus; mais ils exercent aussi leur action sur la totalité du tronc qui est soumis du fait de ces efforts à une véritable compression qu’augmente encore la résistance du bassin et du plancher pelvien. La colonne vertébrale de l'enfant n’intervient donc réellement dans le mécanisme de l’accouchement que lorsqu’elle est devenue en quelque sorte rigide, comme c’est le cas dans les présentations de la face ou du front, et qu’elle peut alors s’exposer sans plier à la résistance du sacrum et du coccyx de la mère.

Dans la présentation du sommet, le cou du fœtus est à ce point flexibleque la tète conserve une mobilitéentous sens, ce qui lui permet de s’adapter à la courbure du sacrum et du coccyx, et de se dégager avec la plus grande facilité à la vulve, grâce au redressement de la nuque. Mais dans la présentation de la face, la colonne vertébrale estdéjàen extension quand la tète ne fait encore que d’arriver dans la concavité sacro-coccygienne, c’est-à-dire qu’à ce moment

du travail la nuque du fœtus appuie déjà fortement en arrière contre sa colonne dorsale. Si donc le menton est en avant, contre la symphyse, et s’il descend, il peut exécuter un mouvement de flexion autour de la partie inférieure de la symphyse, pendant que le front et l’occiput glissent sur le périnée. Il en est tout différemment quand le menton regarde en arrière et est enclavé dans la concavité sacrée ; une extension plus forte de la tête sur la nuque n’est plus possible à cause de l 'hyperextension delà colonne vertébrale (Kaltenbach) et le travail s’arrête.

Dans la présentation du sommet, il nous faut donc distinguer trois mouvements de rotation : 1° flexion de la tête autour de son axe transversal. Il en résulte que le menton du fœtus s’applique contre sa poitrine, et que la fontanelle postérieure s’abaisse, ce qui a pour effet l’engagement dans le petit bassin. Ces mouvements sont la conséquence de l’extension du tronc et de la pression exercée sur la tête par la colonne vertébrale de l’enfant ; 2° rotation de la tète autour de son axe vertical, la fontanelle postérieure venant se placer en avant. Ce mouvement est la résultante de l’adaptation du grand diamètre de la tête au grand diamètre du détroit inférieur qui est le diamètre antéro-postérieur ; 3° extension de la tête autour de son axe transversal. Elle est consécutive à l’application de la nuque contre le dessous de la symphyse, à la rotation de l’occiput autour de celle-ci, et résulte de la résistance du plancher pelvien .

La tête étant dégagée, le cou et l’épaule antérieure s’arcboutent sous la symphyse, l’épaule droite par exemple, dans la première position du sommet; puis ordinaire ment l’épaule antérieure se dégage la première, tandis que la postérieure glisse sur le périnée et se dégage ensuite. La tête entièrement sortie tourne de façon à ce que la face regarde la cuisse de la mère, la cuisse droite dans la première position du sommet.

Dans toutes les autres présentations longitudinales, les grosses parties fœtales exécutent des mouvements de rotation à peu près semblables. Quant aux autres particularités et à la conduite à tenir pendant l’accouchement, je renvoie à l’atlas I.

Note additionnelle.

Engagement, descente et dégagement de la tête (d’après l’Ecole de Paris).

[Tandis que la dilatation de l’orifice utérin progresse, la tète du fœtus descend. Mais elle ne descend pas simplement dans la situation où elle se trouvait au-dessus du détroit supérieur; elle est, au contraire, comme il vient d’être dit, obligée d’exécuter des mouvements accessoires le long du trajet pelvien, telle une barque qui suit le fil de l’eau : elle glisse parallèle aux rives, mais dès qu’elle rencontre un obstacle, elle s’incline à droite ou à gauche pour le tourner. Il en est de même de la tète.

L’ensemble des mouvements accessoires qu’exécute la tête pendant qu’elle obéit au mouvement général de descente ou de progression constitue le mécanisme de l’accouchement.

Dans l’étude de ce mécanisme, Tarnier a décrit quatre mouvements ou temps exécutés par la tète quand elle se présente par le sommet :

1° La flexion ;

2° L’engagement ou descente ;

3° La rotation ;

4° L’extension ou dégagement ;

L’étude du mécanisme de l’engagement et de la rotation est arrivée aujourd’hui à un haut degré de perfection, grâce aux beaux et consciencieux travaux de Farabeuf, de Pinard et de Varnier. C’est le résumé de ces travaux qu’on trouvera dans les lignes qui vont suivre, et qui sont en partie inspiréespar le chapitre récemment consacré à ce sujet par Varnier dans son « Obstétrique journalière ».

Pendant le travail de l’accouchement, la tête exécute les mouvements suivants que nous allons étudier successivement :

1° Engagement ;

2° Rotation de descente;

3° Rotation finale ou de dégagement.

Ces mouvements sont facilités par la réductibilité de la tête, modelage accommodateur de Varnier.