IV. - DES SUITES DE COUCHES ET DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

§ 8. — Physiologie des suites de couches.

Les suites de couches, appelées encore état puerpéral ou puerpérium, comprennent tout le temps nécessaire au retour à l’état normal, non seulement des organes génitaux, mais encore de tous les organes qui ont éprouvé des modifications du fait de la grossesse (voy. § 2, tableau, p. 80).

La véritable période de l’état puerpéral à laquelle il soit nécessaire de prendre particulièrement garde, est celle pendant laquelle se produit un phénomène très important, l 'écoulement des lochies. Celles-ci représentent la sécrétion de la plaie utérine, mise à nu par le décollement dugâteau placentaire et de la plus grande partie de la caduque, et dont l’épithélium ainsi que les plans superficiels formés de tissu conjonctif sous-muqueux ont disparu.

Mécanisme de la délivrance physiologique. — Le

décollement et l’expulsion du placenta ont lieu ordinairement dans la première demi-heure qui suit la naissance de l’enfant ; les membranes fœtales se détachent aussi de la paroi utérine avec le placenta. Nous avons vu (§ 1) que les colonnes de cellules déciduales et les villosités

choriales se pénètrent intimement les unes les autres. Pour que la délivrance soit complète, il est donc nécessaire que toutes les formations fœtales et maternelles, qui se sont emboîtées réciproquement, se détachent en même temps ; c’est ce qui arrive, en effet, car les villosités choriales sont expulsées entièrement avec les cloisons déciduales qu’elles séparent. Voilà pourquoi la surface maternelle du placenta est relativement lisse ; on y trouve seulement quelques sillons plus larges à la périphérie des cotylédons ; les cotylédons sontdes amas de villosités qui font partie d’un même système villeux (fig. 20, 23 et 25).

Le plus souvent l’expulsion du placenta se fait de la façon suivante. C’est un bord ou une partie de la circonférence du placenta qui se décolle en premier lieu, puis le centre du gâteau placentaire se détache à son tour ; plus rarement ce dernier se décolle seul. Ce décollement est produit par les contractions utérines (1). Dans l’espace devenu libre entre le placenta et l’utérus, il s’écoule du sang qui provient des vaisseaux maternels ouverts : il se forme ainsi un hématome rétroplacentaire qui contient environ 225 grammes de sang. Pendant que les autres bords du placenta restent encore adhérents, la partie déjà décollée pénètre dans l’orifice interne (fig. 27) ; mais, dans la plupart des cas, c’est la face fœtale du placenta qui descend la première dans le vagin en entraînant le cordon et qui apparaît à la vulve. Les membranes se retournent ensuite sur le bord du placenta et recouvrent la face maternelle de celui-ci après son expulsion. Tel est le mode d’expulsion du placenta décrit par Schultze (fig. 26).

Rarement l'expulsion complète du placenta a lieu pàr le mécanisme imaginé par Duncan (2), et d’après lequel le bord décollé le premier précède le reste du placenta pendant toute la durée de la délivrance ; les membranes sont alors appliquées sur la face fœtale du placenta.

Il n’est pas rare que le placenta, après être sorti en totalité de l’utérus, séjourne encore dans le vagin. Mais, iten est entièrement et facilement expulsé, soit que la femme fasse un effort, soit qu’elle s’asseye sur son lit, soit enfin que l’accoucheur procède à l’expression de Gredé (3). Si

(1) Atlas der Geburtshülfe, I, fig. 15, 16.

(2) Atlas der Geburtshülfe I, fig. 17.

(3) Atlas der Geburtshülfe I, fig. 18.

'mécanisme de là délivrance

l’expulsion ne se produit pas ainsi, c’est que le placenta est retenu par une contraction spasmodique de l’orifice interne, ou du constricteur du vagin, ou encore, mais exceptionnellement, par des adhérences conjonctives inflammatoires. Si les contractions utérines sont trop faibles -par elles-mêmes pour provoquer le décollement du placenta, il se produit alors habituellement des hémorrhagies par inertie utérine.

Après l'évacuation complète de l’utérus, celui-ci revient sur lui-même et reprend sa forme aplatie d’avant en arrière. On sent alors les faisceaux des fibres musculaires longitudinales former sur ses deux faces des cordons durs. L’utérus n’est pas rond, car sa face postérieure est aplatie. II est en antéllexion et son fond remonte à peu près jusqu’à l’ombilic. C’est seulement quand l’utérus se relâche qu’il s’allonge, se met en rétroversion et se trouve repoussé en bas parlesanses intestinales ; il peut encore, dans ce cas, s’abaisser en totalité, et se laisser distendre par le sang qui s’y accumule. Les hémorragies post partum par inertie utérine sont très graves ; elles le sont même d’autant plus qu’elles se produisent ordinairement chez des femmes déjà affaiblies.

Grâce à leur disposition décrite au § 5, les fibres musculaires de l’utérus, quand elles se contractent avec énergie, ferment complètement les orifices des vaisseaux utérins, elles empêchent ainsi tout écoulement de sang, jusqu’à ce que les orifices vasculaires de la zone placentaire soient obstrués par des thrombus solides. Lacavité utérine, qui est très petite, est donc entièrement occupée par les replis de la muqueuse avec les vaisseaux thrombosés de la surface placentaire et les sécrétions lochiales. Quant au canal cervical, il forme un sac mollasse que surmonte le corps de l’utérus avec ses parois épaisses. Il est important de reconnaître ces particularités au toucher, si l’on est appelé à pratiquer des interventions intra-utérines pendant la période puerpérale.

Note additionnelle»1

[Dans ces dernières années, l’étude de la délivrance a été l’objet de nombreux travaux, parmi lesquels ceux de Pinard et de Varnier tiennent la première place. Leurs recherches anatomiques ont mis en lumière bien des points restés jusqu'alors obscurs, elles ont éclairé d’un jour nouveau le mécanisme de la délivrance et„ grâce à elles, la conduite à tenir

Schaeffer. — Atlas-man. d’obstétr. 12

pendant cette période si importante du travail a été établie sur des bases scientifiques indiscutables. C’est le résumé de ces travaux que je crois utile de donner ici.

Si on réfléchit, d’une part, au nombre et à l’intensité des contractions utérines du travail et, d’autre part, au défaut de rétractililé du placenta, on est étonné que cet organe' ne se décolle pas pendant le travail de l’accouchement, et qu’il reste au contraire adhérent pendant tout le temps que le fœtus est encore contenu dans la cavité utérine. Les coupes de femmes mortes pendant le travail montrent cependant que le placenta est plissé sur sa face fœtale et un peu saillant au niveau de sa circonférence, au lieu de se continuer par transition insensible avec la paroi utérine. 11 est vraisemblable que la force de restitution de forme du fœtus et de l’œuf doit intervenir pour appliquer fortement le placenta contre la paroi utérine dans le cours du travail et mairitenirson adhérence. Le placenta est donc en mesure de s’accommoder aux changements de consistance et de tension, qui se produisent dans la portion de paroi utérine sur laquelle il s’insère.

L’accouchement étant terminé et le fœtus expulsé, l’utérus revient sur lui-même en vertu de son élasticité et emprisonne le placenta dans sa cavité. Mais la rétraction utérine consécutive à l’accouchement ne produit pas le décollement du placenta, comme le pensaient Baudelocque ét Duncan ; car, Schrœder, Barbour, Pinard etVarnier, Peslalozza ont examiné des utérus de femmes mortes après l’expulsion ou l’extraction du fœtus et ils ont trouvé le placenta encore adhérent. Pourtant, dans ces cas, l’utérus était parfaitement rétracté. Le placenlan’est donc pas décollé immédiatement après l’accouchement, il est seulement plustassé et plus plissé que pendant le travail, et son bord est plus saillant et plus épais.

. Donc la rétraction utérine qui. suit l’expulsion du fœlus: est insuffisante à elle seule pour produire le décollement placentaire, mais elle le prépare. Elle commence à disjoindre les adhérences du placenta à l’utérus, sans ^'détruire complètement.

Ce travail préparatoire consiste en une sorte de glissement partiel du placenta sur la portion de paroi utérine sur laquelle il prend insertion. Le glissement se produite la face profonde de la caduque où on voit, sur les coupes, sedessiner des espaces clairs, correspondant à des solutions de