ANOMALIES DE POSITION ET DE DIRECTION DE I.’ UTÉRUS

Quand le fond de l’utérus, tout en étan( au-dessous du promontoire, est situé plus haut que l’orifice externe du col, on dit que la rétroversion est du 1er degré ; elle est du 2e degré, quand le fond de l’utérus est au même niveau que l’orifice externe ; enfin elleest du 3e degré quand le fond de l’ulérusestplusbas que l’orifice externe. L'ulérus peut même être complètement retourné.

Vers latin du 3emois, ou bien l’utérus remonte au-devant et au-dessus du promontoire, ou bien la rétroversion se complique d’enclavement et rarement alors la grossesse peut aller jusqu’à terme. Si, en se développant, le fœtus arrive, par l’un de ses pôles, à dépasser l’angle sacro-vertébral etàsortir du bassin, il y a rétroversion partielle de l’utérus gravide (fig. 103). Alors, sous l’influence des contractions utérines delà grossesse, il peut se produire une réduction spontanée et totale de la rétroversion par suite d’un double mouvement qui porte en avant et en bas la partie supérieure de l’ulérus et en haut ses parties postérieures.

11 faut entendre par rétroflexion partielle ces cas dans lesquels l’utérus, quoique en antéflexion, présente une dilatation sacciforme de sa paroi postérieure, particularité qui se rencontre, soit dans l’utérus bicorne lorsque la cornegravide est déviée en arrière, soit dans l’utérus normalement conformé lorsqu’il existe des adhérences périmétritiques, ou des myomes de la partie postérieure de l’utérus (Dührssen).

La partie fœtale, qui est contenue primitivement dans la concavité du sacrum (c’est ordinairement la tête), peut, au lieu de se porter vers le haut, descendre vers le bas. et finalement faire saillir le périnée (fig. 10S), ou la paroi rectale, ou encore, après avoir perforé la paroi postérieure du vagin, apparaître au dehors en même temps que l’utérus rétrofléchi etprôlabé(fig. 109).

Outre la réduction spontanée de la rétroversion de l’utérus gravide, suivie ou non d’avortement, on peut observer encore les phénomènes suivants comme conséquence de la rétro-déviation de l’utérus : les vomissements incoercibles, le ptyalisme, la cystite accompagnée de rétention d’urine; cette cystite peut même se compliquer de sphacèle de la muqueuse vésicale qui se détache et tombe dans la vessie où elle se putréfie (fig. 102). On voit encore quelquefois la vessie se diviser en deux parties, dont l’une reste située en avant de l’utérus et dont l’autre, entraînée en arrière par la matrice, se développe au-dessüs de cet organe

278 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 102. — Rétroflexion de l’utérus gravide. — La totalité de la muqueuse vésicale est nécrosée et s’est ..détachée de la paroi de lavessie sous forme d’un véritable sac revenu sur lui-même et . libre dans la cavité de l’organe ; il y avait en outre une ischurie très prononcée et l’urine retenue dans la vessie était putréfiée. Figure modifiée d’après Schatz.

Fig. 103. — Rétroflexion partielle de l’utérus gravide, consécutive à une incarcération complète.

où elle devient perceptible au palper quand elle est distendue par l’urine. Enfin dans les cas les plus graves, on peut observer la perforation du rectum ou du vagin ou la rupture de la vessie, qui est ordinairement mortelle, ainsi que l’urémie. Parfois le fœtus succombe.

Au point de vue du diagnostic, l’ischurie paradoxale, avec suppression des règles, est une indication formelle à examiner l’utérus et à déterminer sa situation et son volume. La constatation d’un angle de flexion entre le col utérin el la tumeur globuleuse qui se continue avec lui et qui est située dans le cul-de-sac postérieur qu’elle fait bomber, assure le diagnostic, car elle montre que cette tumeur est l’utérus augmenté de volume et par conséquent gravide.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec la grossesse tubaire, compliquée de péritonite chronique adhésive et de rétroflexion del’utérus; il doi t être fait également avec l’hématocèle rétro-utérine.

Dans un cas de grossesse tubaire accompagné de rétroversion utérine, il m’a été impossible de faire le diagnostic au 2e mois ; mais, quand, au 3e mois, j’ai eu réduit l’utérus déjà mollasse et légèrement hypertrophié et qu’il aeu repris une direction normale, j’ai pu percevoir cette fois très nettement à la palpation la présence d’un kyste tubaire accolé à l’utérus, constater par la suite que cette tumeur augmentait de volume et diagnostiquer une grossesse extra-utérine. Toutefois dans un cas semblable, si on était certain du diagnostic, il faudrait bien se garder de réduire l’utérus, par crainte de produire une rupture de la trompe.

Etiologie. — Les adhérences solides de l’utérus en arrière, le bassin aplati avec forte saillie du promontoire, les tumeurs utérines ou annexielles, la rétroversion ou la rétroflexion préexistant à la grossesse, avec un utérus à parois flasques ou épaissies par la métrite chronique, telles sont les causes prédisposantes de la rétroversion de l’utérus gravide.

Fig. 103